Giang mai thần kinh ở bệnh nhân nhiễm HIV

ICD-10 · A52.1, B20.8Truyền nhiễm, Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Giang mai thần kinh (GMATK) là tình trạng xoắn khuẩn Treponema pallidum xâm nhập hệ thần kinh trung ương, có thể xảy ra ở bất kỳ giaiạn nào của bệnh giang mai. Ở bệnh nhân nhiễm HIV, GMATK thường có biểu hiện không điển hình, tiến triển nhanh và khó điều trị hơn.

Dịch tễ: Tần suất mắc giang mai và GMATK cao hơn đáng kể ở người nhiễm HIV so với người không nhiễm. GMATK có thể xuất hiện sớm hơn, ngay cả trong giai đoạn giang mai nguyên phát hoặc thứ phát, và thường gặp ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM).

Cơ chế bệnh sinh: Xoắn khuẩn Treponema pallidum xâm nhập hệ thần kinh trung ương sớm trong quá trình nhiễm bệnh. Tình trạng suy giảm miễn dịch do HIV (đặc biệt là giảm tế bào CD4+) làm suy yếu khả năng loại bỏ xoắn khuẩn khỏi dịch não tủy và mô não. Điều này dẫn đến sự nhân lên không kiểm soát của vi khuẩn, gây viêm và tổn thương thần kinh nghiêm trọng hơn, thúc đẩy tiến triển nhanh của GMATK.

Phân loại: GMATK được phân loại thành thể sớm (giang mai thần kinh không triệu chứng, viêm màng não giang mai, giang mai mạch máu não) và thể muộn (bại liệt toàn thể, bệnh tabes tủy, giang mai thể u). Ở bệnh nhân nhiễm HIV, các thể này có thể chồng chéo, biểu hiện không điển hình và tiến triển nhanh hơn.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau đầu, nôn, buồn nôn, rối loạn tri giác, cổ gượng (gợi ý viêm màng não)
- Giảm thị lực, ù tai, chóng mặt, giảm thính lực (gợi ý giang mai mắt/tai)
- Đột ngột yếu liệt, thay đổi tính cách, chóng mặt (gợi ý giang mai mạch máu não)
- Suy giảm trí nhớ, thay đổi tính cách, sa sút trí tuệ, run (gợi ý liệt toàn thể)
- Đau dữ dội ở lưng và chân, thất điều, rối loạn chức năng bàng quang/cương dương (gợi ý tabes tủy sống)
Bệnh sử/diễn tiến
- Giang mai thần kinh thể sớm: xảy ra trong vòng vài tuần đến vài năm sau nhiễm giang mai
- Viêm màng não do giang mai không triệu chứng: xảy ra trong vòng vài tuần đến vài tháng sau nhiễm giang mai, có thể đi kèm các biểu hiện giang mai thời kỳ 1 hoặc giang mai thời kỳ 2, không biểu hiện rõ triệu chứng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
- Viêm màng não do giang mai có triệu chứng: thường gặp nhất, xảy ra trong vòng năm đầu tiên sau nhiễm giang mai.
- Giang mai mạch máu não: xảy ra sau nhiều tuần đến nhiều năm sau nhiễm giang mai, thường xuất hiện các tiền triệu bao gồm đau đầu, chóng mặt, thay đổi tính cách trong nhiều ngày hoặc vài tuần trước khi xảy ra nhồi máu não.
- Giang mai thần kinh thể muộn: thường xuất hiện sau nhiễm giang mai tiên phát 15 - 30 năm
- Liệt toàn thể: thường xuất hiện sau nhiễm giang mai tiên phát 15 - 20 năm.
- Tabes tủy sống: thường xuất hiện sau nhiễm giang mai tiên phát 25 - 30 năm.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử nhiễm HIV
- Giang mai thần kinh thường gặp nhất ở người nhiễm HIV.
- Đặc biệt người bệnh có số lượng tế bào TCD4+ thấp.
- HIV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc chưa điều trị ARV.
Tiền sử giang mai
- Giang mai thần kinh là tình trạng xâm nhập của xoắn khuẩn Treponema pallidum vào hệ thần kinh trung ương và có thể xảy ra bất cứ giai đoạn nào sau khi nhiễm bệnh.
Các yếu tố nguy cơ khác
- Hiệu giá RPR huyết thanh ≥1:32.
- Lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM).

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Giang mai thần kinh thể sớm
- Viêm màng não do giang mai không triệu chứng: không biểu hiện rõ các triệu chứng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
- Viêm màng não do giang mai có triệu chứng: đau đầu, nôn, buồn nôn, rối loạn tri giác, cổ gượng.
- Giang mai mạch máu não: đau đầu, chóng mặt, thay đổi tính cách (tiền triệu), thiếu máu não, nhồi máu não.
Giang mai thần kinh thể muộn
- Liệt toàn thể: suy giảm trí nhớ, thay đổi tính cách, sa sút trí tuệ trầm trọng, giảm trương lực cơ mặt và chi, run chủ ý ở mặt, lưỡi, tay.
- Tabes tủy sống: đau dữ dội ở lưng và chân, thất điều, liệt nhãn cầu, rối loạn chức năng bàng quang (bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ), rối loạn chức năng cương dương.
Các biểu hiện khác đi kèm
- Giang mai mắt: suy giảm thị lực tiến triển do viêm màng bồ đào sau hoặc viêm màng bồ đào toàn bộ.
- Giang mai tai: ù tai, chóng mặt, giảm thính lực một bên hoặc hai bên do nhiễm trùng hệ tiền đình ốc tai.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Viêm màng não do giang mai không triệu chứng: không biểu hiện rõ các triệu chứng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Viêm màng não do giang mai có triệu chứng: đau đầu, nôn, buồn nôn, rối loạn tri giác, cổ gượng, giảm thị lực (nếu đi kèm viêm màng bồ đào, viêm thủy tinh thể, viêm võng mạc hoặc tổn thương thần kinh thị giác).
Giang mai mạch máu não: viêm động mạch nhiễm trùng ở mạch máu khoang dưới nhện tạo huyết khối, thiếu máu não, nhồi máu não, đau đầu, chóng mặt, thay đổi tính cách (tiền triệu).
Liệt toàn thể (General paresis): suy giảm trí nhớ, thay đổi tính cách, sa sút trí tuệ trầm trọng, giảm trương lực cơ mặt và chi, run chủ ý ở mặt, lưỡi, tay.
Tabes tủy sống (Tabes dorsalis): thoái hóa rễ thần kinh sau cột sống, đau dữ dội ở lưng và chân, thất điều, liệt nhãn cầu, rối loạn chức năng bàng quang (bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ), rối loạn chức năng cương dương.
Giang mai mắt: suy giảm thị lực tiến triển do viêm màng bồ đào sau hoặc viêm màng bồ đào toàn bộ.
Giang mai tai: ù tai, chóng mặt, giảm thính lực một bên hoặc hai bên do nhiễm trùng hệ tiền đình ốc tai.

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán phân biệt thay đổi tùy theo thể giang mai thần kinh.

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm màng não do lao — Thường có tiền sử tiếp xúc lao, triệu chứng bán cấp/mạn tính, dịch não tủy có thể có glucose thấp, protein cao, AFB dương tính.

Viêm não HSV — Khởi phát cấp tính, thường có sốt, co giật, rối loạn ý thức, tổn thương thùy thái dương trên MRI, PCR HSV trong dịch não tủy dương tính.

Tai biến mạch máu não (nhồi máu não) — Khởi phát đột ngột, yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu), không có tiền triệu thay đổi tính cách kéo dài như giang mai mạch máu não.

Đa xơ cứng (multiple sclerosis) — Triệu chứng thần kinh khu trú tái phát, có thể có tổn thương chất trắng trên MRI nhưng phân bố khác, có dải oligoclonal trong dịch não tủy.

Bệnh não Wernicke — Tiền sử nghiện rượu, thiếu vitamin B1 (thiamine), tam chứng kinh điển (rối loạn ý thức, liệt vận nhãn, thất điều).

Bệnh lý tâm thần kinh — Chẩn đoán loại trừ, không có bằng chứng tổn thương thực thể trên cận lâm sàng, không đáp ứng với điều trị kháng sinh đặc hiệu.

📚 Theo Y văn

Viêm màng não giang mai cần phân biệt với:

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Khảo sát dịch não tủy (DNT)
- Cần xem xét khảo sát DNT ở bệnh nhân giang mai có triệu chứng lâm sàng gợi ý (viêm màng não, suy giảm chức năng vận động, cảm giác tiến triển, suy giảm thị lực và thính lực).
- Bệnh nhân nhiễm HIV lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới có hiệu giá RPR huyết thanh ≥1:32, số lượng tế bào TCD4+ ≤350/mm3, HIVRNA trên ngưỡng phát hiện hoặc chưa điều trị ARV cần xem xét khảo sát DNT để chẩn đoán sớm viêm màng não do giang mai không triệu chứng.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

VDRL dịch não tủy

Dương tính — Có đặc hiệu cao trong chẩn đoán giang mai thần kinh. Khi âm tính nhưng lâm sàng gợi ý kèm bất thường tế bào, sinh hóa và xét nghiệm đặc hiệu giang mai dương tính vẫn cần xem xét điều trị.

🔬 Đặc hiệu cao

Xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu giang mai

Dương tính — Chẩn đoán xác định nhiễm giang mai. Bao gồm TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay), TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay), FTA-ABS (Fluorescent treponema antibody absorption test), TP syphilis-EIA (T. pallidum enzyme immunoassay), CIA (Chemiluminescence immunoassay).

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu giang mai

Dương tính — Chẩn đoán nhiễm giang mai và theo dõi đáp ứng điều trị. Bao gồm RPR (Rapid plasma reagin card test) và VDRL (Venereal disease research laboratory).

Số lượng tế bào TCD4+

≤350/mm3 — Yếu tố nguy cơ cần khảo sát DNT để tầm soát viêm màng não do giang mai không triệu chứng ở bệnh nhân HIV.

HIV RNA

Trên ngưỡng phát hiện — Yếu tố nguy cơ cần khảo sát DNT để tầm soát viêm màng não do giang mai không triệu chứng ở bệnh nhân HIV.

Bạch cầu dịch não tủy

>5 bạch cầu/mm3 (theo Y văn) — Tăng bạch cầu trong DNT gợi ý viêm màng não. Bệnh nhân nhiễm HIV chưa điều trị ARV, tải lượng vi rút trên ngưỡng phát hiện và số lượng tế bào TCD4+ > 200/mm3 cũng làm bạch cầu DNT gia tăng có ý nghĩa.

Tế bào lymphô dịch não tủy

Ưu thế — Tăng tế bào lympho trong DNT gợi ý viêm màng não do giang mai.

Đạm dịch não tủy

>45 mg/dL (theo Y văn) — Tăng đạm trong DNT gợi ý viêm màng não.

Hình ảnh học thần kinh (MRI/CT)

Không có ngưỡng cụ thể — Không đặc hiệu, có thể ghi nhận teo não vùng trán và thái dương-đỉnh, tổn thương chất trắng không đặc hiệu (trong tabes tủy sống), hoặc hình ảnh nhồi máu não (trong giang mai mạch máu não).

🔍 Tầm soát

Hiệu giá RPR huyết thanh

≥1:32 — Yếu tố nguy cơ cần khảo sát DNT để tầm soát viêm màng não do giang mai không triệu chứng ở bệnh nhân HIV.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán giang mai thần kinh dựa trên sự kết hợp của:
- Triệu chứng lâm sàng gợi ý giang mai thần kinh.
- Kết quả dương tính với 01 xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu (TPHA, TPPA, FTA-ABS, TP syphilis-EIA, CIA) và 01 xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu (RPR, VDRL).
- Bất thường dịch não tủy: bạch cầu tăng, tế bào lymphô ưu thế, đạm tăng, VDRL dịch não tủy dương tính.
Trường hợp đặc biệt:
- Khi VDRL dịch não tủy âm tính nhưng triệu chứng lâm sàng gợi ý kèm bất thường tế bào, sinh hóa và xét nghiệm đặc hiệu giang mai (TPHA, TTPA, FTA-ABS,…) dương tính, vẫn cần được xem xét điều trị giang mai thần kinh.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại theo giai đoạn bệnh giang mai
- Giang mai thần kinh thể sớm: xảy ra trong vòng vài tuần đến vài năm sau nhiễm giang mai.
- Giang mai thần kinh thể muộn: thường xuất hiện sau nhiễm giang mai tiên phát 15 - 30 năm.
Phân loại theo biểu hiện lâm sàng
- Viêm màng não do giang mai không triệu chứng.
- Viêm màng não do giang mai có triệu chứng.
- Giang mai mạch máu não.
- Liệt toàn thể.
- Tabes tủy sống.
- Giang mai mắt.
- Giang mai tai.
Thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Đánh giá lâm sàng chi tiết các triệu chứng thần kinh, thị giác, thính giác.
- Phân tích dịch não tủy (bạch cầu, đạm, VDRL DNT) để đánh giá mức độ viêm và sự hiện diện của xoắn khuẩn trong hệ thần kinh trung ương.
- Hình ảnh học thần kinh (MRI/CT) để đánh giá tổn thương nhu mô não, tủy sống, mạch máu não.

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân trực tiếp
- Xoắn khuẩn Treponema pallidum xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương.
Yếu tố thuận lợi
- Nhiễm HIV, đặc biệt người bệnh có số lượng tế bào TCD4+ thấp, HIV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc chưa điều trị ARV.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Không trì hoãn khởi động điều trị ARV ở bệnh nhân giang mai thần kinh do hội chứng viêm phục hồi miễn dịch ở bệnh giang mai chưa được ghi nhận. Điều trị giang mai thần kinh cần sử dụng kháng sinh có khả năng thâm nhập tốt vào hệ thần kinh trung ương.

Penicillin (Lựa chọn đầu tay)

⚙ Kháng sinh diệt khuẩn, ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Penicillin là lựa chọn ưu tiên do hiệu quả cao và khả năng thâm nhập tốt vào dịch não tủy.

💊 Aqueous crystalline Penicillin G

18 - 24 triệu đơn vị/ngày · Tiêm mạch hoặc truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ trong 10 - 14 ngày

↔ Đây là phác đồ chuẩn vàng cho giang mai thần kinh.

Penicillin (Lựa chọn thay thế)

⚙ Procaine Penicillin G có tác dụng kéo dài hơn, Probenecid ức chế bài tiết Penicillin qua thận, giúp duy trì nồng độ kháng sinh cao hơn trong huyết thanh và dịch não tủy.

💊 Procaine penicillin G

2.4 triệu đơn vị · Tiêm bắp 1 lần/ngày phối hợp Probenecid 500 mg uống 4 lần/ngày trong 10 - 14 ngày

↔ Phác đồ thay thế khi không thể sử dụng Penicillin G đường tĩnh mạch.

Cephalosporin thế hệ 3 (Lựa chọn thay thế)

⚙ Ceftriaxone là kháng sinh beta-lactam, ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, có khả năng thâm nhập tốt vào dịch não tủy.

💊 Ceftriaxone

2 gram · Tiêm mạch/ngày trong 10 - 14 ngày

↔ Có thể sử dụng cho bệnh nhân không dị ứng Penicillin nhưng không thể dùng phác đồ Penicillin.

Tetracycline (Dị ứng Penicillin)

⚙ Doxycycline là kháng sinh kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Được sử dụng khi giải mẫn cảm Penicillin thất bại.

💊 Doxycycline

100 mg x 2 · Uống/ngày trong 21 - 28 ngày

↔ Chỉ dùng khi giải mẫn cảm Penicillin thất bại hoặc không khả thi.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Dị ứng với Penicillin
- Giải mẫn cảm Penicillin, sau đó sử dụng phác đồ đầu tay.
- Nếu giải mẫn cảm thất bại, có thể thay thế bằng Doxycycline 100 mg x 2 uống/ngày trong 21 - 28 ngày.
Bệnh nhân nhiễm HIV
- Không trì hoãn khởi động điều trị ARV ở bệnh nhân giang mai thần kinh do hội chứng viêm phục hồi miễn dịch ở bệnh giang mai chưa được ghi nhận.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Phản ứng Jarisch-Herxheimer
- Một số trường hợp xảy ra phản ứng Jarisch-Herxheimer liên quan đến phóng thích endotoxin của xoắn khuẩn giang mai.
- Biểu hiện: sốt, đau đầu, đau cơ, đỏ bừng mặt do dãn mạch.
- Thời gian: xảy ra trong 2 - 6 giờ điều trị kháng sinh và thường tự giới hạn trong vòng 12 - 24 giờ.
Theo dõi dịch não tủy (DNT)
- Khảo sát DNT 3 - 6 tháng sau điều trị và mỗi 6 tháng cho đến khi bạch cầu DNT bình thường và VDRL âm tính.
- Xem xét tái điều trị nếu bạch cầu DNT không giảm sau điều trị 6 tháng hoặc hiệu giá VDRL không giảm 4 lần sau 1 năm điều trị.
- Ngoài ra, cần xem xét tái điều trị nếu bạch cầu DNT tăng hoặc hiệu giá VDRL tăng 4 lần ở bất kỳ thời điểm theo dõi.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng thần kinh
- Liệt vĩnh viễn (thường gặp trong Giang mai mạch máu não, giang mai thần kinh thể muộn).
- Sa sút trí tuệ không hồi phục (thường gặp trong giang mai thần kinh thể muộn, đặc biệt liệt toàn thể).
Biến chứng mắt
- Mù lòa vĩnh viễn (do suy giảm thị lực tiến triển trong giang mai mắt).
Biến chứng tai
- Mất thính lực vĩnh viễn (do nhiễm trùng hệ tiền đình ốc tai trong giang mai tai).
Biến chứng liên quan điều trị
- Phản ứng Jarisch-Herxheimer: sốt, đau đầu, đau cơ, đỏ bừng mặt do dãn mạch.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Bệnh nhân giang mai thần kinh cần được quản lý và điều trị tại các cơ sở y tế có chuyên khoa truyền nhiễm và thần kinh do tính chất phức tạp của bệnh và sự cần thiết của các xét nghiệm chuyên sâu (DNT, hình ảnh học).
- Trường hợp có biến chứng nặng (liệt, sa sút trí tuệ, mù lòa) cần chuyển đến các trung tâm phục hồi chức năng hoặc chuyên khoa sâu để quản lý di chứng.
Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc tái đánh giá)
- Triệu chứng thần kinh mới xuất hiện hoặc diễn tiến nặng hơn trong quá trình điều trị, gợi ý thất bại điều trị hoặc biến chứng mới.
- Không đáp ứng với phác đồ điều trị ban đầu (dựa trên theo dõi dịch não tủy không cải thiện hoặc xấu đi).
- Phản ứng Jarisch-Herxheimer nặng, không tự giới hạn, cần theo dõi sát và xử trí kịp thời.
- Dị ứng Penicillin nghiêm trọng cần giải mẫn cảm hoặc phác đồ thay thế khẩn cấp.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này