Dị ứng do côn trùng đốt (Venom Hypersensitivity)

ICD-10 · T63.4Dị ứng - Miễn dịch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3942/QĐ-BYT — Một số bệnh dị ứng miễn dịch

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

🟡 Khó thở 🧩 Hội chứng ngoại tháp (Parkinson)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Dị ứng do côn trùng đốt là phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể với nọc độc côn trùng, chủ yếu từ bộ Cánh màng (Hymenoptera). Phản ứng này có thể từ nhẹ tại chỗ đến đe dọa tính mạng.

Dịch tễ: Phản ứng tại chỗ rất phổ biến, trong khi phản ứng toàn thân nghiêm trọng xảy ra ở 0,4-5% người lớn và 0,3-1% trẻ em. Người có tiền sử phản ứng toàn thân hoặc bệnh tế bào mast có nguy cơ cao hơn.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là phản ứng quá mẫn type I qua trung gian IgE. Lần tiếp xúc đầu tiên gây sản xuất IgE đặc hiệu; khi tái phơi nhiễm, IgE gắn trên dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm sẽ liên kết chéo, giải phóng các chất trung gian hóa học (histamine, leukotriene), gây ra các triệu chứng lâm sàng.

Phân loại: Phân loại gồm: phản ứng tại chỗ thông thường, phản ứng tại chỗ lan tỏa (LLR), phản ứng dị ứng toàn thân (SR) với các mức độ từ nhẹ đến sốc phản vệ, và các phản ứng bất thường khác như phản ứng độc toàn thân.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Phản ứng dị ứng cấp tính toàn thân sau vết đốt của côn trùng thuộc bộ cánh màng (Hymenoptera) như: ong, ong bắp cày, kiến.
Bệnh sử/diễn tiến
- Ngày tháng, số lượng và hoàn cảnh (môi trường, hoạt động) bị đốt
- Loại và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng
- Vị trí vết đốt
- Ngòi vẫn còn hay đã loại bỏ
- Thời gian khởi phát triệu chứng
- Điều trị cấp cứu đã thực hiện

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Các yếu tố nguy cơ
- Bệnh đang mắc (đặc biệt bệnh tim mạch)
- Thuốc đang sử dụng
- Các bệnh dị ứng khác
- Tuổi trên 45 tuổi

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Phản ứng thông thường tại chỗ
- Đau, đôi khi ngứa, sưng nề tại chỗ, đường kính sẩn có thể lên đến 5-10 cm
- Thường tự hết trong vòng vài giờ, hết hẳn sau 24 giờ
- Kiến lửa đốt có thể gây ra các bọng nước nhỏ, sau thành mụn mủ và mất đi sau 1-2 tuần
Phản ứng tại chỗ lan tỏa (LLR)
- Mảng sưng tấy quanh vết đốt, đường kính > 10 cm
- Tiến triển vài phút đến vài giờ sau khi bị đốt và kéo dài trên 24 giờ
- Có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần và lan ra khắp chân tay, mí mắt hoặc môi
- Đôi khi đi kèm sưng hạch lympho hoặc viêm mạch bạch huyết
- Có thể đi kèm với các triệu chứng viêm toàn thân: mệt mỏi, sốt, run, đau đầu
Phản ứng dị ứng toàn thân (Systemic Reactions- SR)
- Thường qua trung gian IgE, xuất hiện thường xuyên nhất trong vòng vài phút đến 1 giờ sau khi bị đốt
- Da: ngứa, nổi mày đay, ban đỏ, phù mạch
- Đường tiêu hóa: đau bụng, nôn mửa hoặc tiêu chảy, khó nuốt
- Đường hô hấp: phù thanh quản, tắc nghẽn phế quản, phù phổi
- Hệ thống tim mạch: hạ huyết áp động mạch, sốc, loạn nhịp tim, mất ý thức kèm theo đại tiểu tiện mất tự chủ
- Hiếm khi kéo dài hơn một ngày hoặc một đợt hai pha
- Có thể gặp các biểu hiện nặng như nhồi máu cơ tim hay nhồi máu não, hoặc thậm chí gây tử vong
Phản ứng độc toàn thân
- Thường gặp trong trường hợp bị nhiều vết đốt (từ 50 đến vài trăm vết)
- Biểu hiện độc tiến triển trong vài giờ đến vài ngày
- Myoglobin niệu kịch phát, tan máu nội mạch dẫn đến suy thận cấp với hoại tử ống thận
- Tổn thương cơ tim, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu
- Phù và/hoặc hoại tử não có thể xảy ra
- Số lượng vết đốt có thể gây phản ứng chết người là từ 200 đến 1000 vết ở người lớn; trẻ nhỏ, dưới 50 vết đốt có thể gây chết người
- Hầu hết trường hợp, tử vong xảy ra chỉ sau vài ngày
Các phản ứng bất thường
- Rất hiếm gặp và xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày, hơn một nửa số đó xảy ra sau phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân
- Hội chứng giống bệnh huyết thanh với sốt, đau khớp, ban ngoài da và nổi hạch lympho
- Các bệnh lý thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, viêm đa rễ thần kinh, hội chứng ngoại tháp, viêm não tủy cấp tính lan tỏa)
- Bệnh thận (viêm cầu thận, viêm thận kẽ)
- Bệnh máu và mạch máu (thiếu máu huyết tán, thiếu máu giảm tiểu cầu, hội chứng Henoch-Schönlein và các dạng viêm mạch khác)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng giống bệnh huyết thanh: sốt, đau khớp, ban ngoài da, nổi hạch lympho

📚 Theo Y văn

Hội chứng ngoại tháp: run, cứng đờ, chậm vận động (bradykinesia), loạn trương lực cơ, múa giật, múa vờn
Hội chứng Henoch-Schönlein: ban xuất huyết sờ thấy được (thường ở chi dưới), đau khớp, đau bụng, bệnh thận (viêm cầu thận)
Sốc phản vệ: tụt huyết áp, suy sụp, bất tỉnh, tiểu không tự chủ, xanh tím, khó thở, khò khè, tức ngực, nói khó, giọng khàn, yếu mệt, lú lẫn, cảm thấy như tai họa sắp xảy đến, mày đay, ngứa, phù mạch, co thắt ngực, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, chóng mặt

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: UpToDate, Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm mô tế bào (Cellulitis)/Viêm quầng (Erysipelas) — Nhiễm trùng tại chỗ, khởi phát chậm hơn (vài ngày), thường có sốt, ớn lạnh, đau nhức, không có các triệu chứng dị ứng toàn thân (mày đay, phù mạch, co thắt phế quản). Vết đốt có thể là cửa ngõ nhưng phản ứng viêm nhiễm trội hơn.

Viêm da tiếp xúc (Contact Dermatitis) — Phát ban tại chỗ, ngứa, đỏ, sưng, nhưng thường do tiếp xúc với chất gây dị ứng hoặc kích ứng, không phải do vết đốt côn trùng. Không có triệu chứng toàn thân.

Phù mạch di truyền/mắc phải (Hereditary/Acquired Angioedema) — Sưng phù, thường không ngứa, có thể ảnh hưởng đường thở/tiêu hóa, nhưng thường tái phát và không có yếu tố khởi phát rõ ràng như vết đốt côn trùng. Không có mày đay hoặc co thắt phế quản.

Ngất do phản xạ phế vị (Vasovagal Syncope) — Ngất, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, nhưng không có phát ban, co thắt phế quản hoặc triệu chứng tiêu hóa. Thường hồi phục nhanh chóng sau khi nằm xuống.

Bệnh tế bào mast/Hội chứng hoạt hóa tế bào mast (Mastocytosis/Mast Cell Activation Syndrome) — Có thể biểu hiện các triệu chứng giống sốc phản vệ, nhưng thường là bệnh mạn tính, có các triệu chứng khác do giải phóng chất trung gian từ tế bào mast (ví dụ: đỏ bừng mặt, tiêu chảy, đau xương). Mức tryptase có thể tăng mạn tính.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Test da
Các kháng thể IgE đặc hiệu với nọc độc (sIgE)
Xét nghiệm tế bào
- Giải phóng histamine của bạch cầu ái kiềm
- Kích thích kháng nguyên tế bào (CAST)
- Hoạt hóa bạch cầu ái kiềm
IgG đặc hiệu (sIgG)
Tryptase huyết thanh
Test kích thích với vết đốt

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Test da (tiêm trong da/lẩy da)

Dương tính khi sẩn > 3mm so với chứng âm (theo Y văn) — Xác định sự mẫn cảm với nọc độc, nên thực hiện ít nhất 3 tuần sau SR để tránh âm tính giả.

Kháng thể IgE đặc hiệu với nọc độc (sIgE)

> 0.35 kU/L (theo Y văn) — Xác định sự mẫn cảm với nọc độc. Có thể thấp hoặc không phát hiện được ngay sau khi bị đốt, thường tăng trong vài ngày hoặc vài tuần sau SR. Nếu âm tính, nên làm lại sau 2-4 tuần.

Test kích thích với vết đốt

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Hữu ích cho việc đánh giá hiệu quả của liệu pháp miễn dịch với nọc độc.

🔬 Đặc hiệu cao

Tryptase huyết thanh

> 11.4 ng/mL hoặc tăng > 20% + 2 ng/mL so với nền (theo Y văn) — Chỉ điểm hoạt hóa dưỡng bào (mast cell activation), khuyến cáo đo ở tất cả người bệnh có tiền sử bị SR.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Xét nghiệm tế bào (giải phóng histamine của bạch cầu ái kiềm, CAST, hoạt hóa bạch cầu ái kiềm)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Có giá trị với những người bệnh có tiền sử bị SR nhưng các xét nghiệm thường quy âm tính.

IgG đặc hiệu (sIgG)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Phản ánh sự tiếp xúc với loại nọc độc tương ứng, tăng sau khi đốt bất kể có phản ứng dị ứng hay không.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa trên tiền sử lâm sàng
- Tiền sử lâm sàng là cơ sở cho chẩn đoán.
Kết hợp với các xét nghiệm chẩn đoán
- Test da dương tính
- Kháng thể IgE đặc hiệu với nọc độc (sIgE) dương tính

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định dị ứng nọc côn trùng khi có tiền sử phản ứng dị ứng toàn thân sau vết đốt của côn trùng Hymenoptera, kết hợp với bằng chứng mẫn cảm (test da dương tính hoặc sIgE dương tính với nọc độc tương ứng).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: EAACI guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại phản ứng dị ứng toàn thân do vết đốt của Hymenoptera (theo Mueller có sửa đổi [4])
- Độ I: thường mày đay, ngứa, khó chịu, lo âu
- Độ II: bất kỳ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: phù mạch, co thắt ngực, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, chóng mặt
- Độ III: bất kỳ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: khó thở, khò khè, tức ngực, nói khó, giọng khàn, yếu mệt, lú lẫn, cảm thấy như tai họa sắp xảy đến
- Độ IV: bất kỳ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: tụt huyết áp, suy sụp, bất tỉnh, tiểu không tự chủ, xanh tím

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Đánh giá lâm sàng: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2), tình trạng da (mày đay, phù mạch), hô hấp (khò khè, ran), tiêu hóa (đau bụng, nôn), thần kinh (ý thức, lú lẫn).
- Xét nghiệm: Tryptase huyết thanh (để xác nhận hoạt hóa dưỡng bào và mức độ nặng của phản ứng).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: World Allergy Organization guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Côn trùng thuộc bộ cánh màng (Hymenoptera)
- Họ Apideae (ong)
- Họ Vespidae (ong bắp cày)
- Họ Formicidae (kiến)
- Họ Myrmicidae (kiến lửa)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị dị ứng do côn trùng đốt bao gồm điều trị cấp cứu phản ứng tại chỗ và toàn thân, dự phòng tái phát, và liệu pháp miễn dịch nọc độc cho các trường hợp nặng. Điều trị cấp cứu phản ứng toàn thân (sốc phản vệ) cần ưu tiên đảm bảo đường thở, hô hấp, tuần hoàn và sử dụng epinephrine sớm.

Điều trị phản ứng tại chỗ lan tỏa

⚙ Giảm viêm, sưng, đau và ngứa tại chỗ.

💊 Kháng histamine uống

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Kem chống viêm hoặc Corticosteroids tại chỗ

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Bôi tại chỗ

💊 Corticosteroid uống

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Chườm lạnh cũng là biện pháp hỗ trợ giảm sưng, đau, ngứa.

Điều trị cấp cứu phản ứng dị ứng toàn thân (SR)

⚙ Kiểm soát các triệu chứng dị ứng cấp tính, đặc biệt là sốc phản vệ, bằng cách ổn định huyết áp, hỗ trợ hô hấp và giảm phản ứng viêm.

💊 Epinephrine

Người lớn: 0,3-0,5 mg; Trẻ em: 0,01 mg/kg · Tiêm bắp (TB), hít (phù thanh quản)

💊 Kháng histamine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống (mày đay, phù mạch nhẹ), tiêm tĩnh mạch (SPV)

💊 Corticosteroid

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống (mày đay, phù mạch nặng), tiêm tĩnh mạch (SPV)

💊 Đồng vận β2

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít

💊 Dopamine hoặc Norepinephrine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch liên tục

💊 Glucagon

0,1 mg/kg · Tiêm tĩnh mạch

↔ Các biện pháp hỗ trợ khác: Thở oxy, bù dịch, đặt nội khí quản/mở khí quản (nếu phù thanh quản nặng), đặt bệnh nhân ở tư thế nằm.

Hộp thuốc cấp cứu tự dùng

⚙ Cung cấp thuốc cấp cứu để bệnh nhân tự dùng ngay khi có phản ứng dị ứng toàn thân trước khi đến cơ sở y tế.

💊 Epinephrine tiêm tự động (ví dụ epipen)

Người lớn: 0,3 mg; Trẻ em < 30 kg: 0,15 mg · Tiêm bắp đùi

💊 Thuốc kháng histamine viên tác dụng nhanh

Cetirizine 2 × 10 mg; Fexofenadine 2 x 180 mg · Uống

💊 Corticosteroid viên

Prednisolone 2 × 50 mg · Uống

↔ Tất cả người bệnh có tiền sử SR nên mang theo hộp thuốc cấp cứu. Sau khi tự dùng, phải đến ngay cơ sở y tế.

Liệu pháp miễn dịch với nọc côn trùng (VIT)

⚙ Giảm mẫn cảm của hệ miễn dịch với nọc độc bằng cách tiêm nọc độc với liều tăng dần, giúp cơ thể dung nạp và giảm phản ứng dị ứng.

💊 Nọc độc (Venom)

Liều duy trì khuyến nghị: 100μg (trẻ em và người lớn); 200μg (người phơi nhiễm cao). Liều khởi đầu tăng dần theo phương thức thông thường hoặc cực gấp (xem bảng 5). · Tiêm dưới da

↔ Chỉ định cho người có tiền sử SR nặng (độ III/IV) và mẫn cảm đã xác định, hoặc phản ứng tái lại nhẹ nhưng nguy cơ tái phơi nhiễm cao, hoặc có bệnh tim mạch/tăng dưỡng bào/giảm chất lượng sống. Thời gian điều trị ít nhất 5 năm, có thể suốt đời.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định của Liệu pháp miễn dịch với nọc côn trùng (VIT)
- Giống như dùng liệu pháp miễn dịch với các dị nguyên khác.
- Chống chỉ định tương đối với điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc ức chế ACE: nên dùng các thuốc khác thay thế.
- Không dùng VIT cho trường hợp phản ứng tại chỗ lan tỏa (LLR) hoặc các phản ứng bất thường.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung của liệu pháp miễn dịch
- Hen suyễn không kiểm soát
- Bệnh tim mạch nặng không ổn định
- Mang thai (thường không khởi đầu VIT trong thai kỳ, nhưng có thể tiếp tục nếu đã ổn định)
- Bệnh ác tính đang hoạt động
- Bệnh tự miễn đang hoạt động hoặc nặng

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: EAACI guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi phản ứng dị ứng toàn thân (SR)
- Theo dõi lâm sàng cho đến khi giải quyết được các triệu chứng và huyết áp ổn định.
- Kiểm tra huyết áp, lưu lượng đỉnh hoặc FEV1, theo dõi 1-2h/lần.
- Nhập viện trong 24h (nguy cơ phản ứng 2 pha).
Theo dõi liệu pháp miễn dịch với nọc côn trùng (VIT)
- Khoảng thời gian giữa các mũi tiêm VIT duy trì là 4 tuần trong năm đầu tiên.
- Khoảng thời gian sau đó có thể kéo dài đến 6 tuần nếu VIT được dung nạp tốt.
- Điều trị suốt đời có thể là khuyến nghị an toàn nhất. Tại hầu hết các trung tâm dị ứng, VIT được khuyên dùng ít nhất 5 năm.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của phản ứng dị ứng toàn thân (SR)
- Phản ứng hai pha (tái phát triệu chứng sau khi đã hồi phục)
- Nhồi máu cơ tim
- Nhồi máu não
- Tử vong
Biến chứng của phản ứng độc toàn thân (do nhiều vết đốt)
- Suy thận cấp với hoại tử ống thận (do myoglobin niệu kịch phát, tan máu nội mạch)
- Tổn thương cơ tim
- Rối loạn chức năng gan
- Rối loạn đông máu
- Phù và/hoặc hoại tử não
- Tử vong
Các phản ứng bất thường (có thể coi là biến chứng muộn)
- Hội chứng giống bệnh huyết thanh
- Bệnh lý thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, viêm đa rễ thần kinh, hội chứng ngoại tháp, viêm não tủy cấp tính lan tỏa)
- Bệnh thận (viêm cầu thận, viêm thận kẽ)
- Bệnh máu và mạch máu (Thiếu máu huyết tán, thiếu máu giảm tiểu cầu, hội chứng Henoch-Schönlein và các dạng viêm mạch khác)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến
- Nếu SR xảy ra, phải đến ngay cơ sở y tế.
- Nhập viện trong 24h (nguy cơ phản ứng 2 pha).
- Trường hợp phù thanh quản nặng hơn có thể cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cần cấp cứu khẩn cấp)
- Hạ huyết áp, sốc, suy sụp, bất tỉnh.
- Khó thở nặng, khò khè, thở rít, phù thanh quản.
- Đau ngực, loạn nhịp tim.
- Lú lẫn, mất ý thức.
Chỉ định chuyển tuyến chuyên khoa
- Bệnh nhân có tiền sử phản ứng dị ứng toàn thân nặng (độ III/IV) cần đánh giá và điều trị chuyên sâu.
- Bệnh nhân có chỉ định liệu pháp miễn dịch với nọc côn trùng (VIT) cần được thực hiện tại các trung tâm dị ứng miễn dịch.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: World Allergy Organization guidelines)

💬 Góp ý bước này