📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Co giật ở trẻ em là tình trạng rối loạn chức năng não cấp tính do sự phóng điện bất thường, đột ngột và quá mức của các tế bào thần kinh vỏ não, biểu hiện bằng các thay đổi về vận động, cảm giác, hành vi hoặc ý thức.
Dịch tễ: Co giật là một trong những cấp cứu thần kinh thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là dưới 5 tuổi. Co giật do sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (2-5% trẻ em), trong khi tỷ lệ động kinh ở trẻ em khoảng 0.5-1%.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là sự mất cân bằng giữa các chất dẫn truyền thần kinh kích thích (glutamate) và ức chế (GABA), dẫn đến tình trạng phóng điện quá mức và đồng bộ của một nhóm neuron vỏ não. Não bộ trẻ em chưa trưởng thành có ngưỡng co giật thấp hơn, dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như sốt cao, rối loạn chuyển hóa, tổn thương cấu trúc hoặc yếu tố di truyền.
Phân loại: Co giật có thể được phân loại theo nguyên nhân (ví dụ: co giật do sốt, co giật không do sốt do rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng, chấn thương, hoặc động kinh) và theo biểu hiện lâm sàng (khởi phát cục bộ, khởi phát toàn thể, khởi phát không rõ).
🔍 Triệu chứng đi kèm cần hỏi & khám
- Sốt
- Nôn, đau đầu
- Thay đổi ý thức trước/sau co giật
- Yếu liệt khu trú sau co giật (liệt Todd)
- Tiền sử chấn thương đầu
- Tiền sử sản khoa bất thường (ngạt, vàng da nặng)
- Tiền sử gia đình có người co giật/động kinh
- Phát ban, ban xuất huyết
- Rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (ví dụ: nhìn đôi, méo miệng)
- Dấu hiệu màng não (cổ cứng, Kernig, Brudzinski)
- Tiền sử dùng thuốc/tiếp xúc độc chất
🧩 Ghép triệu chứng thành hội chứng
- Hội chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương
- Gồm: Sốt + Co giật + Đau đầu + Nôn + Dấu hiệu màng não + Thay đổi ý thức
- → Gợi ý bệnh: Viêm màng não ⏳ · Viêm não · Áp xe não
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Gồm: Đau đầu dữ dội + Nôn vọt + Co giật + Thay đổi ý thức + Phù gai thị (khám mắt) + Liệt dây thần kinh sọ VI
- → Gợi ý bệnh: U não · Xuất huyết não · Áp xe não · Viêm não nặng · Huyết khối xoang tĩnh mạch
- Hội chứng rối loạn chuyển hóa cấp
- Gồm: Co giật + Thay đổi ý thức + Nôn + Bú kém/ăn kém + Li bì + Hạ đường huyết + Rối loạn điện giải + Toan chuyển hóa
- → Gợi ý bệnh: Hạ đường huyết · Hạ natri máu · Hạ canxi máu · Rối loạn chu trình ure
- Hội chứng động kinh
- Gồm: Co giật tái diễn không có yếu tố khởi phát cấp tính rõ ràng + Có thể có tiền triệu + Sau co giật có thể có yếu liệt Todd + EEG có sóng động kinh
- → Gợi ý bệnh: Động kinh vô căn · Động kinh cục bộ · Động kinh toàn thể · Hội chứng West · Hội chứng Lennox-Gastaut
🔬 Cận lâm sàng định hướng
- Điện não đồ (EEG)
- Phát hiện sóng động kinh, định khu ổ động kinh, phân loại thể động kinh, đánh giá tiên lượng.
- Chụp cộng hưởng từ não (MRI não)
- Phát hiện tổn thương cấu trúc não (u, dị dạng mạch máu, xuất huyết, viêm, nhồi máu, dị tật bẩm sinh).
- Chọc dò tủy sống (CSF analysis)
- Chẩn đoán viêm màng não, viêm não, xuất huyết dưới nhện, các bệnh lý chuyển hóa.
- Xét nghiệm máu cấp cứu (Đường huyết, Điện giải đồ, Chức năng gan thận, Khí máu)
- Phát hiện rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, hạ natri, hạ canxi, toan chuyển hóa).
- Xét nghiệm độc chất (nếu nghi ngờ)
- Phát hiện ngộ độc thuốc, hóa chất.
- Siêu âm thóp (trẻ nhỏ)
- Sàng lọc nhanh các tổn thương cấu trúc lớn (xuất huyết, não úng thủy) ở trẻ có thóp chưa đóng.
- Xét nghiệm gen (nếu nghi ngờ bệnh lý di truyền)
- Chẩn đoán các hội chứng động kinh phức tạp, bệnh lý chuyển hóa di truyền.
⚖️ Chẩn đoán phân biệt — bấm tên bệnh để mở bài
- Thần kinh - Nhiễm trùng
- Viêm màng não ⏳ — Sốt, đau đầu, nôn, cổ cứng, Kernig/Brudzinski (+), dịch não tủy bất thường.
- Viêm não — Sốt, co giật, rối loạn ý thức, thay đổi hành vi, dấu hiệu thần kinh khu trú, MRI có tổn thương nhu mô não.
- Áp xe não — Sốt, đau đầu khu trú, co giật cục bộ, dấu hiệu thần kinh khu trú, MRI có khối tổn thương dạng nang có viền bắt thuốc.
- Thần kinh - Cấu trúc/Tổn thương
- U não — Co giật cục bộ, đau đầu tăng dần, nôn vọt, dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, phù gai thị, MRI có khối u.
- Xuất huyết não/Màng não — Khởi phát đột ngột, đau đầu dữ dội, nôn, co giật, rối loạn ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú, CT/MRI có hình ảnh xuất huyết.
- Dị dạng mạch máu não (AVM, cavernoma) — Co giật tái diễn, xuất huyết não, MRI có hình ảnh dị dạng mạch máu.
- Chấn thương sọ não — Tiền sử chấn thương, co giật, rối loạn ý thức, CT/MRI có tổn thương (tụ máu, dập não).
- Thần kinh - Động kinh
- Động kinh vô căn/không rõ nguyên nhân — Co giật tái diễn không có yếu tố khởi phát cấp tính, EEG có sóng động kinh đặc trưng, MRI não bình thường.
- Động kinh cục bộ — Co giật khởi phát từ một vùng não, biểu hiện triệu chứng khu trú (vận động, cảm giác, tâm thần), EEG có ổ động kinh khu trú.
- Động kinh toàn thể — Co giật ảnh hưởng cả hai bán cầu não ngay từ đầu (cơn vắng ý thức, giật rung toàn thể), EEG có phóng điện toàn thể.
- Rối loạn chuyển hóa
- Hạ đường huyết — Co giật, li bì, vã mồ hôi, đói, đường huyết mao mạch thấp.
- Rối loạn điện giải (Hạ natri máu, Hạ canxi máu, Hạ magie máu) — Co giật, thay đổi ý thức, xét nghiệm điện giải bất thường.
- Bệnh lý chuyển hóa bẩm sinh (Rối loạn chu trình ure, Bệnh acid hữu cơ) — Co giật tái diễn, nôn, bú kém, li bì, toan chuyển hóa, tăng amoniac máu, xét nghiệm sàng lọc chuyển hóa bất thường.
- Độc chất/Thuốc
- Ngộ độc thuốc/hóa chất — Tiền sử tiếp xúc, co giật, rối loạn ý thức, các triệu chứng đặc trưng của chất độc, xét nghiệm độc chất dương tính.
- Hội chứng cai thuốc (benzodiazepine, rượu) — Tiền sử sử dụng và ngừng thuốc đột ngột, co giật, kích thích, run.
- Tim mạch
- Rối loạn nhịp tim (ngất do tim) — Mất ý thức đột ngột, co giật ngắn, không có giai đoạn sau co giật điển hình, tiền sử bệnh tim, ECG bất thường.
- Khác
- Co giật do sốt cao (Sốt cao co giật) — Xảy ra ở trẻ 6 tháng - 5 tuổi, sốt cao (>38.5°C), co giật toàn thể ngắn (<15 phút), không có tiền sử động kinh, không có nhiễm trùng thần kinh trung ương.
- Giật mình (startle reflex) — Phản ứng với kích thích đột ngột, không mất ý thức, không có giai đoạn sau co giật.
- Rối loạn vận động không phải động kinh (non-epileptic seizures) — Thường do tâm lý, không có thay đổi EEG trong cơn, biểu hiện không điển hình của co giật động kinh.
🔴 Cờ đỏ — nguy hiểm, loại trừ/xử trí ngay
- Co giật liên tục hoặc kéo dài (>5 phút) (Trạng thái động kinh)
- Co giật kèm sốt cao và dấu hiệu màng não/thần kinh khu trú
- Co giật kèm rối loạn ý thức nhanh chóng, hôn mê
- Co giật kèm suy hô hấp, tím tái
- Co giật ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ dưới 6 tháng tuổi
- Co giật kèm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nôn vọt, đau đầu dữ dội, thóp phồng ở trẻ nhỏ)
- Co giật kèm yếu liệt khu trú mới xuất hiện
- Co giật sau chấn thương đầu