Hội chứng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối - tan máu ure tăng (TTP-HUS)

ICD-10 · —Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Hội chứng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và Hội chứng tan máu ure huyết cao (HUS) là các thể chính của bệnh vi mạch huyết khối (TMA), đặc trưng bởi thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu và tổn thương cơ quan do huyết khối vi mạch.

Dịch tễ: TTP là bệnh hiếm gặp ở người lớn (1-13 ca/triệu người/năm), thường gặp ở nữ giới. HUS phổ biến hơn ở trẻ em, đặc biệt là thể liên quan đến nhiễm trùng đường ruột do Shiga toxin (STEC-HUS).

Cơ chế bệnh sinh: TTP do thiếu hụt nghiêm trọng hoạt tính enzyme ADAMTS13 (<10%), dẫn đến tích tụ các multimer yếu tố von Willebrand siêu lớn, gây kết tập tiểu cầu tự phát và hình thành huyết khối vi mạch. HUS thường do tổn thương nội mạc mạch máu trực tiếp (STEC-HUS) hoặc rối loạn điều hòa con đường bổ thể thay thế (aHUS), dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối.

Phân loại: TTP: Mắc phải (do tự kháng thể kháng ADAMTS13) và Bẩm sinh (do đột biến gen ADAMTS13). HUS: Điển hình (STEC-HUS) và Không điển hình (aHUS, do rối loạn bổ thể); Ngoài ra còn có TMA thứ phát do các nguyên nhân khác.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt
- Mệt mỏi
- Đau đầu
- Buồn nôn
- Nôn
- Tiêu chảy
Bệnh sử/diễn tiến
- Thiếu máu
- Xuất huyết
- Rối loạn thần kinh (nhức đầu, lú lẫn, hôn mê)
- Đau ngực (hiếm gặp nhồi máu cơ tim)
- Suy thận
- Đối với HUS:
- Tiêu chảy (thường phân có máu)
- Đau bụng, quặn và đầy hơi
- Nôn
- Sốt
- Tiểu sẫm
- Phù
- Tăng huyết áp

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

TTP
- Thiếu hụt yếu tố ADAMTS13 (di truyền hay mắc phải)
- Mắc phải xác định được nguyên nhân:
- Do thuốc (thuốc tránh thai, ticlopidine, cyclosporin…)
- Sau truyền tuỷ, ghép tạng
- Thai nghén (sau đẻ và nhiễm độc thai nghén nặng)
HUS
- Liên quan đến độc tố của vi khuẩn (E.coli, Salmonella, vi khuẩn Gram âm)
- Rối loạn quá trình điều hòa bổ thể ở thể không điển hình (aHUS): do đột biến gen hoặc sự xuất hiện của các tự kháng thể, khởi phát do nhiễm trùng, ung thư, vắc xin, bệnh tự miễn
TMA thứ phát
- Do thuốc (quinine, cyclosporine, tacrolimus, estrogen, mitomycin, gemcitabine)
- Sau ghép (nhiễm trùng, ghép chống chủ, thải ghép, thuốc)
- Liên quan đến ung thư (dạ dày, vú, phổi, tuyến tiền liệt... di căn)
- Liên quan đến tăng huyết áp ác tính

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

TTP
- Ngũ chứng điển hình: Thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu, rối loạn thần kinh, sốt và suy thận
- Giai đoạn sớm, các triệu chứng không đặc hiệu: Sốt, mệt mỏi, đau đầu, buồn nôn, nôn, tiêu chảy
- Khi bệnh tiến triển:
- Thiếu máu, xuất huyết
- Rối loạn thần kinh (nhức đầu, lú lẫn, hôn mê)
- Đau ngực (hiếm gặp nhồi máu cơ tim)
- Suy thận
HUS
- Đặc trưng bởi 3 triệu chứng: Huyết khối vi mạch, giảm tiểu cầu và tổn thương thận
- Thường gặp ở trẻ em
- Tiêu chảy, thường phân có máu
- Đau bụng, quặn và đầy hơi
- Nôn
- Sốt
- Các triệu chứng tùy theo mức độ bệnh: Thiếu máu, tiểu sẫm, phù, tăng huyết áp

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng chính
- Huyết khối vi mạch (Thrombotic microangiopathy - TMAs)
Hội chứng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)
- Ngũ chứng: Thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu, rối loạn thần kinh, sốt và suy thận
Hội chứng tan máu ure tăng (HUS)
- Tam chứng: Huyết khối vi mạch, giảm tiểu cầu và tổn thương thận

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ⏳ — Lâm sàng: Khó phân biệt, nhất là khi DIC có suy đa phủ tạng. · Bệnh nền: Bệnh nhân DIC có thể xuất hiện TMA cùng với các bệnh lý nền như chảy máu, nhiễm trùng, ung thư… · Xét nghiệm: PT, APTT kéo dài, fibrinogen giảm, D-dimer tăng cao (do tình trạng tiêu thụ yếu tố đông máu). Trong TTP-HUS, PT, APTT, fibrinogen thường trong giới hạn bình thường.

Hội chứng tan máu tăng men gan và giảm tiểu cầu (HELLP) — Bối cảnh: Thường xảy ra ở thai phụ có nhiễm độc thai nghén và thường xảy ra ở giai đoạn 3 tháng cuối của thai kỳ. TTP có thể xảy ra ở mọi thời điểm trong quá trình mang thai. · Biểu hiện chính: HELLP thường có biểu hiện chính là suy gan, men gan tăng cao. TTP thường gặp chủ yếu là biểu hiện rối loạn thần kinh.

TMA do thuốc — Ticlodipine: Bệnh nhân thường giảm nặng ADAMTS13 do kháng thể kháng ADAMTS13, đáp ứng với trao đổi huyết tương. · Clopidogrel: TMA thường xuất hiện trong tuần đầu tiên, không liên quan đến giảm ADAMTS13 và kháng thể kháng ADAMTS13. · Một số thuốc khác: quinine, cyclosporine, tacrolimus, estrogen… · Mitomycin, gemcitabine: Gây TMA, nồng độ ADAMTS13 thường bình thường hoặc giảm nhẹ.

TMA sau ghép — Xảy ra ở bệnh nhân ghép tạng, ghép tế bào gốc tạo máu. · Nguyên nhân: Có thể do nhiễm trùng, ghép chống chủ, thải ghép, thuốc.

TMA liên quan đến ung thư — Xảy ra ở bệnh nhân ung thư dạ dày, vú, phổi, tuyến tiền liệt... và thường xảy ra ở bệnh nhân di căn. · Cơ chế: Do sự tắc nghẽn vi tuần hoàn bởi tế bào ung thư, huyết khối vi mạch, DIC, hóa trị liệu. · Xét nghiệm: Phần lớn bệnh nhân có ADAMTS13 bình thường hoặc giảm nhẹ.

TMA liên quan đến tăng huyết áp ác tính — Bệnh nhân tăng huyết áp ác tính có thể có tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu, suy thận. · Kiểm soát huyết áp ổn định sẽ cải thiện tình trạng tan máu vi mạch.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm chẩn đoán TTP
Xét nghiệm chẩn đoán HUS

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Số lượng tiểu cầu (TC)

< 30G/l (TTP), < 150G/l (HUS), thường < 40G/l (HUS) — Giảm tiểu cầu là một trong các tiêu chí chính của TTP-HUS

Coombs trực tiếp

Âm tính — Loại trừ tan máu miễn dịch

APTT, PT, Fibrinogen

Bình thường — Phân biệt với DIC

Hoạt tính ADAMTS13

< 10% (TTP), < 20% (TTP), > 10% (HUS) — Đặc hiệu cao trong chẩn đoán TTP; phân biệt TTP với HUS

Kháng thể kháng ADAMTS13

Dương tính — Xác định TTP mắc phải

Bằng chứng E. Coli sinh độc tố Shiga

Dương tính — Xác định nguyên nhân STEC-HUS

C3, C4, yếu tố H bổ thể, kháng thể kháng yếu tố H, B, I; Xét nghiệm đột biến gen

C3: Giảm (<90 mg/dL); C4: Bình thường (10-40 mg/dL); Yếu tố H: Giảm (<200 µg/mL); Kháng thể kháng yếu tố H: Dương tính (>100-200 AU/mL); Yếu tố B, I: Giảm; Đột biến gen: Phát hiện đột biến gen liên quan bổ thể (CFH, CFI, MCP, C3, CFB, DGKE, THBD) - Các bất thường này giúp xác định nguyên nhân aHUS (theo Y văn) — Xác định nguyên nhân aHUS

🔬 Đặc hiệu cao

Haptoglobin

Giảm — Bằng chứng tan máu vi mạch không do miễn dịch

Mảnh hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi

> 1% (gợi ý TMA), > 4% (TMA liên quan ghép tế bào gốc) — Bằng chứng tan máu vi mạch

LDH (Lactate Dehydrogenase)

Tăng — Bằng chứng tan máu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Huyết sắc tố (Hb), Hematocrit

Giảm (TTP), thường < 10g/l (HUS) — Bằng chứng thiếu máu do tan máu

Bilirubin toàn phần và gián tiếp

Tăng — Bằng chứng tan máu

D-Dimer và/hoặc FDP

Tăng — Bằng chứng huyết khối vi mạch

Ure, Creatinine

Tăng — Bằng chứng suy thận

Hồng cầu và protein trong nước tiểu

Có — Bằng chứng tổn thương thận

🔍 Tầm soát

Kháng thể tự miễn (ANA, LA)

ANA: Dương tính (titer ≥ 1:80 hoặc ≥ 1:160); LA: Dương tính (ví dụ: dRVVT ratio > 1.2-1.5) - Các kết quả này giúp tìm nguyên nhân tự miễn (theo Y văn) — Tìm nguyên nhân tự miễn

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

TTP
- Ít nhất 3/5 triệu chứng (thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu, rối loạn thần kinh, sốt, suy thận) và ADAMTS13 < 10%
HUS
- Xét nghiệm ADAMTS13 hoạt tính > 10%
- STEC-HUS: Dựa vào lâm sàng, có tiền sử tiêu chảy khoảng 2 tuần trước đó, thiếu máu tan máu không do miễn dịch, suy thận. Xét nghiệm thấy độc tố vi khuẩn hoặc nuôi cấy có vi khuẩn trong phân. Có thể dựa vào sinh thiết thận.
- aHUS: Chẩn đoán sau khi loại trừ TTP, STEC-HUS và TMA thứ phát khác.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Các thăm dò xác định mức độ nặng/giai đoạn
- Đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh (nhức đầu, lú lẫn, hôn mê)
- Đánh giá mức độ thiếu máu (lượng huyết sắc tố)
- Đánh giá mức độ giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu)
- Đánh giá mức độ tan máu (nồng độ LDH)
- Đánh giá chức năng thận (ure, creatinin máu, protein niệu, hồng cầu niệu)
- Chụp CT, MRI sọ não (nếu có rối loạn thần kinh)
- Chức năng gan (nếu có nghi ngờ tổn thương gan, đặc biệt trong HELLP)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

TTP
- Di truyền (Hội chứng Upshaw - Schulman): Đột biến gen mã hóa tổng hợp ADAMTS13 nằm trên nhiễm sắc thể 9q34
- Mắc phải:
- Xác định được nguyên nhân: Do thuốc (thuốc tránh thai, ticlopidine, cyclosporin…), Sau truyền tuỷ, ghép tạng, Thai nghén (sau đẻ và nhiễm độc thai nghén nặng)
- Không xác định được nguyên nhân: TTP kinh điển ở người lớn và TTP-HUS không liên quan độc tố của E.coli 0157:H7 ở trẻ em
HUS
- STEC-HUS: Do độc tố của vi khuẩn (Shiga-toxin (Stx) producing Escherichia Coli-STEC)
- aHUS: Là hậu quả của sự rối loạn điều hòa hệ thống bổ thể do đột biến gen hoặc sự xuất hiện của các tự kháng thể, và bệnh thường khởi phát do những tác nhân như nhiễm trùng, ung thư, vắc xin, bệnh tự miễn…

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Trước khi điều trị cần làm đầy đủ các xét nghiệm đánh giá như phần phác đồ xét nghiệm và các xét nghiệm tìm nguyên nhân, như: chụp CT, MRI sọ não, chức năng gan, thận, các xét nghiệm tìm bệnh lý tự miễn, xét nghiệm tìm ổ ung thư, xét nghiệm gen (nếu có)… Làm các xét nghiệm về tế bào máu, đông máu, sinh hóa và ADAMTS13 trong quá trình điều trị để theo dõi và đánh giá.

Trao đổi huyết tương (Plasma Exchange - PEX)

⚙ Loại bỏ kháng thể (trong trường hợp TTP) và cung cấp ADAMTS13.

↔ Thường sử dụng huyết tương tươi đông lạnh hoặc huyết tương đã tách tủa (cryosupernatant). Phải bắt đầu ngay khi có các biểu hiện: Giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán vi quản và không tìm được nguyên nhân khác gây nên những bất thường này. Trao đổi huyết tương sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong của TTP từ 90% xuống còn khoảng 10-30%. Liều lượng: 40 - 60 ml/kg cân nặng (1,0 - 1,5 thể tích huyết tương), tiến hành ngày 1 lần, kéo dài tối thiểu thêm 2 ngày sau khi số lượng tiểu cầu và LDH về bình thường. Nếu sau 7 ngày không đáp ứng: Tăng tần số lên 2 lần/ngày. Đối với TTP dai dẳng, tiến hành trao đổi huyết tương với liều gấp đôi: 80ml/kg cân nặng/lần hoặc 40ml/kg cân nặng 2 lần mỗi ngày và trao đổi huyết tương bằng huyết tương đã tách tủa (cryosupernatant).

Truyền huyết tương tươi

⚙ Cung cấp yếu tố đông máu, bao gồm ADAMTS13.

↔ Chỉ định: Trường hợp không thể tiến hành trao đổi huyết tương được hoặc thời gian chờ để trao đổi huyết tương ≥ 12 giờ. Liều lượng: 20 - 40ml/kg cân nặng/ 24 giờ. Cần lưu ý tình trạng quá tải. Đối với TTP di truyền, chỉ truyền huyết tương tươi; điều trị dự phòng bằng truyền huyết tương 3-4 tuần/lần. Đối với aHUS, trao đổi huyết tương liều 60-75ml/kg hoặc truyền huyết tương liều 10-20 ml/kg với bệnh nhân nghi ngờ aHUS khi không có Eculizumab.

Truyền khối hồng cầu

⚙ Bù đắp thiếu máu nặng.

↔ Chỉ định khi thiếu máu nặng.

Truyền tiểu cầu

⚙ Bù đắp tiểu cầu.

↔ Chỉ truyền tiểu cầu khi chảy máu nặng đe dọa tính mạng người bệnh.

Corticosteroid

⚙ Ức chế miễn dịch, giảm sản xuất kháng thể kháng ADAMTS13.

💊 Methylprednisolone

2mg/kg cân nặng/ 24 giờ · Truyền tĩnh mạch

↔ Kết hợp với trao đổi huyết tương. Trong trường hợp TTP tái phát, có thể kết hợp corticoid với cắt lách hoặc dùng rituximab. Trong aHUS, corticoid được sử dụng trong trường hợp có kháng thể chống yếu tố H bổ thể.

Thuốc hỗ trợ tạo hồng cầu

⚙ Hỗ trợ quá trình tạo hồng cầu, bù đắp do tan máu.

💊 Acid folic

3-5mg/24 giờ · Uống

↔ Tất cả người bệnh TTP thứ phát đều được điều trị.

Thuốc kháng tiểu cầu

⚙ Ngăn ngừa hình thành huyết khối.

💊 Aspirin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Sử dụng liều thấp khi số lượng tiểu cầu > 50G/L.

Thuốc chống đông

⚙ Ngăn ngừa huyết khối.

💊 Heparin trọng lượng phân tử thấp

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm

↔ Sử dụng khi người bệnh có nguy cơ huyết khối và số lượng tiểu cầu > 50G/L.

Globulin miễn dịch

⚙ Điều hòa miễn dịch.

💊 Gammaglobulin

2g/kg cân nặng/ 24 giờ · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định trong trường hợp TTP dai dẳng.

Thuốc hóa trị/ức chế miễn dịch

⚙ Ức chế miễn dịch, chống tăng sinh tế bào.

💊 Vincristin

1mg/ 24 giờ · Tiêm tĩnh mạch

💊 Cyclophosphamid

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

↔ Vincristin dùng trong TTP dai dẳng. Cyclophosphamid phối hợp trao đổi huyết tương trong aHUS có kháng thể chống yếu tố H bổ thể.

Kháng thể đơn dòng kháng CD20

⚙ Ức chế tế bào B sản xuất kháng thể.

💊 Rituximab

375mg/ lần/ tuần x 4 tuần · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định trong TTP tái phát (kết hợp corticoid) hoặc không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường.

Phẫu thuật cắt lách

⚙ Loại bỏ nơi sản xuất kháng thể và phá hủy tiểu cầu.

↔ Có thể kết hợp corticoid với cắt lách trong những trường hợp TTP tái phát.

Thuốc ức chế bổ thể

⚙ Ức chế hoạt hóa và sản xuất bổ thể C5a, C5b do gắn với C5.

💊 Eculizumab

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

↔ Khuyến cáo hàng đầu trong điều trị aHUS.

Ghép thận

⚙ Thay thế thận bị tổn thương nặng do HUS.

↔ Một lựa chọn điều trị cho HUS khi có suy thận nặng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định
- Truyền tiểu cầu trong TTP: Chỉ truyền khi chảy máu nặng đe dọa tính mạng người bệnh.
- Sử dụng kháng sinh, Eculizumab và PEX, truyền huyết tương, ức chế miễn dịch trong STEC-HUS: Thường không được khuyến cáo.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Cần lưu ý tình trạng quá tải khi truyền huyết tương tươi.
- Sử dụng thuốc kháng tiểu cầu/chống đông khi SLTC > 50G/L để giảm nguy cơ huyết khối.
- Kiểm soát huyết áp ổn định sẽ cải thiện tình trạng tan máu vi mạch trong TMA liên quan tăng huyết áp ác tính.
- Điều trị bệnh chính trong TTP thứ phát.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi, đánh giá tiến triển qua các chỉ số
- Tình trạng tổn thương thần kinh
- Lượng huyết sắc tố
- Số lượng tiểu cầu
- Nồng độ LDH, ure, creatinin máu
Xét nghiệm trong quá trình điều trị
- Tế bào máu
- Đông máu
- Sinh hóa
- ADAMTS13
Đáp ứng điều trị
- Số lượng tiểu cầu và LDH về bình thường (để ngừng trao đổi huyết tương)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của TTP-HUS
- Suy chức năng cơ quan (do sự hình thành huyết khối vi mạch)
- Rối loạn thần kinh (nhức đầu, lú lẫn, hôn mê)
- Nhồi máu cơ tim (hiếm gặp)
- Suy thận
- Chảy máu nặng đe dọa tính mạng
- Quá tải dịch (do truyền huyết tương)
- Huyết khối (do bệnh lý hoặc điều trị)
- Tử vong (tỷ lệ rất cao nếu không được điều trị)
- Tái phát (TTP)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
- Biểu hiện của tan máu huyết khối vi mạch và giảm tiểu cầu trên lâm sàng và xét nghiệm mà không xác định được nguyên nhân (nghĩ đến TTP)
- Chảy máu nặng đe dọa tính mạng
- Rối loạn thần kinh nặng (lú lẫn, hôn mê)
- Suy thận tiến triển
- Không đáp ứng với điều trị ban đầu (sau 7 ngày trao đổi huyết tương)
Chuyển tuyến
- Chuyển đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện trao đổi huyết tương, xét nghiệm chuyên sâu (ADAMTS13, gen) và điều trị các biến chứng nặng.

💬 Góp ý bước này