← Trang chủ

Biến chứng sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (Bệnh ghép chống chủ cấp)

ICD-10 · D89.810Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Chảy máu mũi (máu cam)
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD) là một biến chứng miễn dịch nghiêm trọng sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, xảy ra khi các tế bào lympho T của người hiến tấn công các mô và cơ quan của người nhận.
Dịch tễ: Tần suất aGVHD dao động từ 30-70% ở bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, phụ thuộc vào mức độ tương hợp HLA, nguồn tế bào gốc và phác đồ dự phòng.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính liên quan đến sự nhận diện các kháng nguyên không tương hợp (chủ yếu là kháng nguyên hòa hợp mô chính - HLA) trên bề mặt tế bào của người nhận bởi các tế bào lympho T của người hiến. Sau khi được hoạt hóa, các tế bào T này tăng sinh và giải phóng các cytokine gây viêm, dẫn đến tổn thương trực tiếp các mô đích như da, gan và đường tiêu hóa.
Phân loại: aGVHD được phân loại theo mức độ nặng (độ I-IV) dựa trên mức độ tổn thương của ba cơ quan đích chính: da, gan và đường tiêu hóa.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Sốt, phát ban da, ngứa da
    • Tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn
    • Vàng da, mệt mỏi, chán ăn
    • Chảy máu bất thường (mũi, chân răng, dưới da)
    • Đau đầu, nhìn mờ, chóng mặt, mất thị lực/thính lực đột ngột
    • Đau (tùy vị trí và mức độ)
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thời điểm xuất hiện triệu chứng sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài hoặc truyền chế phẩm máu không chiếu xạ
    • Diễn tiến của các triệu chứng (mức độ nặng, tần suất, ảnh hưởng đến sinh hoạt)
    • Các điều trị đã thực hiện và đáp ứng
    • Tiền sử bệnh lý nền, các đợt hóa trị/xạ trị trước đó
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
  • Tiền sử truyền chế phẩm máu không được chiếu xạ
    • Cho người bệnh bị suy giảm miễn dịch
📚 Theo Y văn
  • Các yếu tố nguy cơ khác của aGVHD
    • Mức độ không tương hợp HLA giữa người cho và người nhận
    • Nguồn tế bào gốc (tủy xương, máu ngoại vi, máu dây rốn)
    • Tuổi của người nhận (người lớn có nguy cơ cao hơn trẻ em)
    • Tình trạng bệnh lý nền của người nhận
    • Phác đồ điều hòa miễn dịch trước ghép
    • Dự phòng GVHD không đầy đủ hoặc thất bại
📖 Nguồn: Hướng dẫn quốc tế về ghép tế bào gốc
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng lâm sàng của Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
    • Biểu hiện ở da (thường gặp nhất, >75% người bệnh):
    • Sớm: nốt sẩn nhỏ, đỏ và ngứa ở lòng bàn tay và bàn chân
    • Nặng: xơ cứng da hoặc tróc vảy
    • Biểu hiện ở ống tiêu hóa:
    • Buồn nôn, nôn, đau bụng
    • Rối loạn tiêu hóa, đi ngoài phân lỏng như nước
    • Biểu hiện ở gan (ít gặp, 20%):
    • Vàng da
    • Gan to
  • Triệu chứng lâm sàng của Hội chứng tăng độ quánh huyết tương (trong bệnh Waldenström macroglobulinemia)
    • Đau đầu, nhìn mờ, chóng mặt
    • Mất thị lực hoặc thính lực đột ngột (thường là 1 bên)
    • Chảy máu mũi, chảy máu chân răng
    • Soi đáy mắt: ứ máu trong các tĩnh mạch võng mạc, xuất huyết võng mạc, phù gai thị
  • Triệu chứng lâm sàng của Viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và tiêu chảy
    • Tổn thương viêm, loét, chảy máu niêm mạc miệng và/hoặc ống tiêu hóa
    • Đi ngoài phân lỏng nhiều lần
    • Buồn nôn
  • Dấu hiệu Sốt giảm bạch cầu hạt
    • Nhiệt độ cơ thể > 38,3 oC hoặc có 2 lần đo nhiệt độ > 38oC
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng tăng độ quánh huyết tương
    • Gặp trong bệnh Waldenström macroglobulinemia
  • Hội chứng viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và tiêu chảy
  • Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
  • Hội chứng sốt giảm bạch cầu hạt
  • Hội chứng ATRA
    • Có thể gây ra bởi thuốc hóa chất ATRA
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán phân biệt Viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa
    • Nội soi và sinh thiết niêm mạc ống tiêu hóa giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác (bệnh ghép chống chủ, nhiễm trùng).
  • Chẩn đoán phân biệt Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
    • Sinh thiết tổn thương giúp chẩn đoán phân biệt aGVHD với các bệnh lý khác.
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Phát ban do thuốc (Drug rash) — Thường xuất hiện sớm hơn aGVHD, không có tổn thương gan/tiêu hóa đặc trưng, không có bằng chứng mô học của GVHD trên sinh thiết da. Tiền sử dùng thuốc mới.
Nhiễm trùng virus (Viral exanthem/enteritis) — Có thể có triệu chứng tương tự (sốt, phát ban, tiêu chảy). Cần xét nghiệm PCR virus (CMV, Adenovirus, Norovirus) và cấy phân. Sinh thiết có thể cho thấy bằng chứng nhiễm virus thay vì tổn thương do GVHD.
Viêm ruột do Clostridium difficile — Tiêu chảy nặng, đau bụng. Chẩn đoán bằng xét nghiệm độc tố C. difficile trong phân. Sinh thiết ruột có thể phân biệt với viêm ruột do GVHD.
Bệnh tắc nghẽn xoang gan (Sinusoidal obstruction syndrome - SOS/VOD) — Gây vàng da, gan to, tăng men gan tương tự GVHD gan. Thường xuất hiện sớm hơn (trong 3 tuần đầu sau ghép). Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng (Seattle hoặc Baltimore) và siêu âm Doppler gan. Sinh thiết gan có thể phân biệt.
Hội chứng trước ghép (Pre-engraftment syndrome) — Xảy ra trước khi mảnh ghép mọc, thường có sốt, phát ban, phù, nhưng không có bằng chứng tổn thương mô do tế bào T của người cho. Thường tự giới hạn.
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán phân biệt Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
📖 Nguồn: Hướng dẫn quốc tế về ghép tế bào gốc (EBMT, ASH)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Nội soi và sinh thiết niêm mạc ống tiêu hóa
Tổn thương viêm, loét, chảy máu niêm mạc; niêm mạc phù nề hoặc tạo thành mảng cứng — Giúp chẩn đoán viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và phân biệt với các nguyên nhân khác (bệnh ghép chống chủ, nhiễm trùng).
Sinh thiết tổn thương (da, gan, ống tiêu hóa)
Bằng chứng mô học của aGVHD — Giúp chẩn đoán phân biệt aGVHD với các bệnh lý khác.
Số lượng bạch cầu hạt
< 0,5 G/l hoặc có nguy cơ sẽ hạ xuống dưới mức 0,5 G/l — Tiêu chuẩn xác định tình trạng giảm bạch cầu hạt, yếu tố nguy cơ chính của sốt nhiễm trùng.
🔬 Đặc hiệu cao
Độ quánh huyết tương
> 1,8 mPas/giây — Tăng độ quánh huyết tương, mức độ càng tăng cao thì mức độ triệu chứng càng nặng (bình thường 1,6 -1,8 mPas/giây). Gặp trong bệnh Waldenström macroglobulinemia.
D-dimer
Tăng — Là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán DIC, phản ánh quá trình tiêu sợi huyết thứ phát.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Protein máu
Tăng cao — Phản ánh tình trạng tăng globulin máu, đặc biệt là IgM trong Waldenström macroglobulinemia.
Hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền
Hình ảnh — Do tăng protein máu làm thay đổi điện tích bề mặt hồng cầu, gây kết dính thành chuỗi.
Men gan (AST, ALT, Bilirubin)
Tăng — Phản ánh tổn thương gan trong aGVHD gan.
Số lượng tiểu cầu
Giảm — Là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán DIC.
Fibrinogen
Giảm — Là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán DIC.
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)
Kéo dài — Là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán DIC.
PT (Prothrombin Time)
Kéo dài — Là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán DIC.
ROTEM (Rotational Thromboelastometry)
Thay đổi đặc trưng của DIC — Đánh giá toàn diện quá trình đông máu và tiêu sợi huyết.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
    • Dựa vào các triệu chứng lâm sàng ở da, gan và ống tiêu hóa
    • Xác nhận bằng sinh thiết tổn thương (da, gan, ống tiêu hóa)
  • Chẩn đoán Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
    • Theo tiêu chuẩn của Hội đông máu tắc mạch quốc tế
    • Có tính đến đặc thù của DIC gặp trong lơ xê mi cấp
    • Theo dõi xét nghiệm có tính động học
  • Chẩn đoán Hội chứng tăng độ quánh huyết tương
    • Dựa vào triệu chứng lâm sàng (đau đầu, nhìn mờ, chảy máu...)
    • Xác nhận bằng xét nghiệm tăng độ quánh huyết tương và tăng protein máu, hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại mức độ tổn thương của Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
    • Dựa trên hệ thống tính điểm của Glucksberg
    • Đánh giá mức độ tổn thương ở da, gan và ống tiêu hóa
  • Đánh giá mức độ nặng của Hội chứng tăng độ quánh huyết tương
    • Độ quánh huyết tương càng tăng cao thì mức độ triệu chứng càng nặng
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân Bệnh ghép chống chủ (GVHD)
    • Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
    • Truyền chế phẩm máu không được chiếu xạ cho người bệnh bị suy giảm miễn dịch
  • Nguyên nhân Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
    • Bệnh lý nền gây DIC (ví dụ lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào)
  • Nguyên nhân Hội chứng tăng độ quánh huyết tương
    • Bệnh lý chính gây ra tình trạng tăng độ quánh huyết tương (ví dụ bệnh Waldenström macroglobulinemia)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc điều trị Hội chứng tăng độ quánh huyết tương
    • Trao đổi huyết tương càng sớm càng tốt, đặc biệt ở những người bệnh có triệu chứng lâm sàng
    • Điều trị bệnh lý chính gây ra tình trạng tăng độ quánh huyết tương
  • Nguyên tắc điều trị Viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa và tiêu chảy
    • Nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng tĩnh mạch
  • Nguyên tắc điều trị Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
    • Điều trị bệnh lý là nguyên nhân gây DIC (ví dụ lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào)
  • Điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng
    • Bảo đảm cân bằng và đủ chất dinh dưỡng (chất đạm, chất béo, tinh bột)
    • Thức ăn cho người bệnh suy giảm miễn dịch cần vô trùng tối đa (ăn thức ăn mềm, nấu chín, hoa quả rửa sạch và gọt vỏ, nhúng qua nước sôi nếu cần)
    • Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nếu người bệnh tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa không nuốt được hoặc không hấp thu được
  • Điều trị hỗ trợ bảo vệ gan và thận
    • Bù dịch bằng cách uống nhiều nước hoặc bù dịch đường tĩnh mạch
  • Điều trị hỗ trợ bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa
    • Dự phòng loét dạ dày do stress bằng thuốc bọc niêm mạc và thuốc giảm tiết acid
    • Vệ sinh miệng họng bằng cách đánh răng sạch, súc miệng bằng dung dịch sát khuẩn, điều trị kháng sinh và thuốc chống viêm giảm đau dạng gel
    • Bổ sung vitamin C
    • Dùng thuốc bọc niêm mạc, điều trị kháng sinh đường ruột nếu có nhiễm trùng kèm theo
    • Chỉ định nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nếu tổn thương viêm loét nặng
  • Điều trị hỗ trợ chống độc tính của thuốc hóa chất
    • Tác dụng phụ huyết học: suy tủy (thiếu máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu, nhiễm trùng cơ hội do giảm bạch cầu hạt); lưu ý phòng và dùng chế phẩm máu nếu cần
    • Tác dụng phụ không phải huyết học: Anthracyclin gây độc cơ tim (ví dụ Daunorubicin khi tổng liều vượt quá 550 mg/m2)
  • Điều trị giảm đau
    • Mang tính cá thể hóa rất cao, tùy thuộc vào đáp ứng của từng người bệnh
    • Các biện pháp chính: Điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, điều trị tâm lý
  • Điều trị giảm nhẹ một số triệu chứng đường tiêu hóa (Táo bón)
    • Hỗ trợ nhu động ruột: vận động nhẹ, tăng dần tùy theo thể trạng, giữ vệ sinh sau khi đi ngoài, ăn thức ăn có nhiều rau quả
  • Điều trị giảm nhẹ một số triệu chứng đường tiêu hóa (Chướng bụng)
    • Điều trị tình trạng chướng hơi, khó tiêu, cổ trướng tùy theo nguyên nhân
  • Điều trị giảm nhẹ một số triệu chứng đường tiêu hóa (Khô miệng)
    • Đánh răng, súc miệng với nước súc miệng có soda hay bicarbonate
    • Chà rửa lưỡi bẩn bằng dung dịch sát khuẩn
    • Bôi môi bằng kem vaselin hay dầu thực vật
  • Điều trị kháng sinh cho người bệnh giảm bạch cầu hạt
    • Giảm bạch cầu hạt nhưng chưa có sốt cần điều trị kháng sinh dự phòng
    • Sốt do giảm bạch cầu hạt điều trị bằng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm
    • Điều chỉnh kháng sinh dựa theo đáp ứng điều trị và kết quả xác định tác nhân nhiễm khuẩn
  • Điều trị hỗ trợ bằng truyền máu
    • Các chế phẩm máu thường dùng: Khối hồng cầu; Khối tiểu cầu; Huyết tương tươi đông lạnh; Tủa lạnh; Chế phẩm máu chiếu xạ
    • Biện pháp truyền máu phenotype: truyền chế phẩm máu hòa hợp không chỉ hệ nhóm máu ABO và Rh mà còn phù hợp với các hệ nhóm máu khác
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị biến chứng sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài và các tình trạng liên quan đòi hỏi một cách tiếp cận đa chiều, bao gồm điều trị đặc hiệu cho từng biến chứng, điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng, dự phòng và xử trí các tác dụng phụ của hóa chất, cũng như kiểm soát triệu chứng. Mục tiêu là giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.
Thủ thuật loại bỏ huyết tương (cho Hội chứng tăng độ quánh huyết tương)
⚙ Loại bỏ trực tiếp các protein gây tăng độ quánh (ví dụ IgM trong Waldenström macroglobulinemia) khỏi tuần hoàn, giúp giảm nhanh các triệu chứng cấp tính.
↔ Đây là một thủ thuật cấp cứu, cần thực hiện càng sớm càng tốt khi có triệu chứng lâm sàng nặng.
Thuốc giảm đau opioid (cho tiêu chảy nặng, đau)
⚙ Tác động lên thụ thể opioid trong đường tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương, làm giảm nhu động ruột và giảm cảm giác đau.
💊 Morphin
10 - 20 mg/ngày · Uống
↔ Liều Morphin cần được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng của người bệnh.
Dung dịch súc miệng giảm viêm và gây tê tại chỗ (cho viêm loét niêm mạc miệng)
⚙ Giảm viêm và gây tê tại chỗ, giúp giảm đau và khó chịu do tổn thương niêm mạc miệng.
💊 Natri gualenate hydrate + Lidocain
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Súc miệng
↔ Sử dụng khi cần để giảm triệu chứng viêm và đau.
Thuốc giảm tiết acid và thuốc bọc niêm mạc (cho loét dạ dày)
⚙ Giảm sản xuất acid dạ dày và tạo lớp màng bảo vệ niêm mạc, giúp làm lành vết loét và dự phòng loét do stress.
💊 Thuốc giảm tiết acid
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Thuốc bọc niêm mạc
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Sử dụng khi có loét dạ dày hoặc để dự phòng loét do stress.
Corticosteroid (cho Bệnh ghép chống chủ cấp)
⚙ Ức chế miễn dịch mạnh, giảm phản ứng viêm và hoạt động của tế bào T gây tổn thương mô trong GVHD.
💊 Methylprednisolone
2 mg/kg/ngày · Uống/Tĩnh mạch
↔ Liều tấn công trong 1-2 tuần, sau đó giảm liều chậm dưới 10% mỗi tuần để tránh tái phát và tác dụng phụ.
Thuốc ức chế miễn dịch khác (cho aGVHD kháng corticoid)
⚙ Ức chế các con đường miễn dịch khác nhau, được sử dụng khi aGVHD kháng trị với corticosteroid.
💊 Cyclosporine A (CSA)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Tacrolimus
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Mycophenolate Mofetil (MMF)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Anti-thymocyte globulin (ATG)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch
💊 Infliximab
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch
↔ Các thuốc này được sử dụng phối hợp với corticoid trong các trường hợp aGVHD kháng trị, tiên lượng xấu. Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng và phác đồ của từng trung tâm.
Chế phẩm máu (cho DIC)
⚙ Bù đắp các yếu tố đông máu, tiểu cầu và các thành phần máu khác bị tiêu thụ hoặc thiếu hụt trong DIC.
↔ Bao gồm khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh. Liều lượng và loại chế phẩm máu được chỉ định dựa trên tình trạng lâm sàng và kết quả xét nghiệm đông máu.
Thuốc chống đông (cho DIC)
⚙ Ngăn chặn quá trình đông máu vi mạch đang diễn ra trong DIC, giúp cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ và giảm tiêu thụ yếu tố đông máu.
💊 Heparin tiêu chuẩn
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch/Tiêm dưới da
💊 LMWH (Low Molecular Weight Heparin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
↔ Sử dụng thận trọng, cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và huyết khối.
Thuốc bảo vệ bàng quang (chống độc tính hóa chất)
⚙ Trung hòa các chất chuyển hóa độc của Cyclophosphamid và Ifosfamid trong nước tiểu, ngăn ngừa viêm bàng quang chảy máu.
💊 Mesna
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch/Uống
↔ Sử dụng đồng thời với Cyclophosphamid và Ifosfamid liều cao.
Thuốc giải độc Methotrexat
⚙ Cung cấp acid folic, giúp bảo vệ tế bào bình thường khỏi độc tính của Methotrexat liều cao.
💊 Calcifolinat (acid folinic)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch/Uống
↔ Sử dụng theo phác đồ giải cứu sau khi dùng Methotrexat liều cao.
Corticosteroid (cho Hội chứng ATRA)
⚙ Chống viêm và ức chế miễn dịch, giúp kiểm soát các triệu chứng của Hội chứng ATRA.
💊 Dexamethasone
10 mg mỗi 12 giờ · Tĩnh mạch
↔ Điều trị ít nhất 3 ngày hoặc cho đến khi các triệu chứng của hội chứng ATRA được kiểm soát.
Thuốc giảm đau không opioid (cho đau nhẹ hoặc vừa)
⚙ Giảm đau thông qua các cơ chế khác nhau (ức chế COX, tác động lên hệ thần kinh trung ương), cũng có tác dụng hạ sốt.
💊 Aspirin
Lên đến 1000 mg/4 giờ · Uống
💊 Paracetamol
Lên đến 1000 mg/4 giờ · Uống
💊 Ibuprofen
200-400 mg x 3 lần/ngày · Uống
💊 Diclofenac
100-150 mg x 3 lần/ngày · Uống
↔ Các thuốc này có thể thay thế nhau tùy theo đáp ứng và dung nạp của người bệnh. Cần thận trọng với tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và thận của NSAIDs.
Thuốc giảm đau opioid yếu (cho đau nhẹ hoặc vừa)
⚙ Tác động lên thụ thể opioid, có tác dụng giảm đau mạnh hơn thuốc không opioid.
💊 Paracetamol phối hợp Codein
30 mg Codein + 500 mg Paracetamol · Uống
💊 Tramadol
50 mg · Uống
↔ Tramadol mạnh gấp 2 lần codein và ít gây táo bón hơn. Sử dụng khi thuốc giảm đau không opioid không đủ hiệu quả.
Thuốc giảm đau opioid mạnh (cho đau nặng, dữ dội)
⚙ Tác động mạnh lên thụ thể opioid trong hệ thần kinh trung ương, mang lại hiệu quả giảm đau mạnh nhất.
💊 Morphin sulfat phóng thích có kiểm soát
30-60 mg/chia 2 lần/ngày · Uống hoặc bơm qua sonde dạ dày
💊 Morphin tiêm
5-10 mg/lần · Tiêm dưới da 4 giờ/lần
💊 Fentanyl
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Dạng dán
↔ Morphin là lựa chọn hàng đầu cho đau nặng. Fentanyl dạng dán tiện lợi cho giảm đau kéo dài. Cần theo dõi sát tác dụng phụ (táo bón, buồn nôn, suy hô hấp).
Thuốc chống nôn
⚙ Metoclopramide tác động lên thụ thể dopamine, Ondansetron là thuốc kháng thụ thể 5-HT3 chọn lọc, cả hai đều giúp kiểm soát buồn nôn và nôn.
💊 Metoclopramide
10 mg x 1-3 lần/ngày · Uống
💊 Ondansetron
4 mg x 2 lần/ngày · Uống
↔ Ondansetron thường được ưu tiên cho nôn do hóa trị liệu.
Thuốc nhuận tràng (cho táo bón)
⚙ Tăng khối lượng phân, làm mềm phân hoặc kích thích nhu động ruột để hỗ trợ đại tiện.
💊 Polynu
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Bisacodyl
5-15 mg/ngày · Viên uống hoặc viên đặt hậu môn
💊 Dầu paraffin
10-20 ml · Uống (buổi tối)
💊 Glycerol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Viên đặt hậu môn
↔ Polynu làm tăng khối lượng phân. Bisacodyl và Glycerol là thuốc kích thích. Dầu paraffin làm mềm phân. Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ táo bón.
Thuốc lợi tiểu (cho chướng bụng, cổ trướng)
⚙ Tăng thải natri và nước qua thận, giúp giảm phù và cổ trướng.
💊 Furosemide
40-120 mg/ngày · Uống/Tĩnh mạch
↔ Liều lượng cần được điều chỉnh theo đáp ứng và chức năng thận của người bệnh.
Albumin người (cho cổ trướng)
⚙ Tăng áp lực keo trong lòng mạch, giúp kéo dịch từ khoang gian bào vào lòng mạch, giảm cổ trướng.
💊 Albumin người
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch
↔ Thường được sử dụng khi có giảm albumin máu kèm cổ trướng.
Thuốc kháng nấm (cho nhiễm nấm Candida miệng)
⚙ Diệt nấm Candida tại chỗ hoặc toàn thân.
💊 Kháng sinh chống nấm nhóm azole
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tại chỗ
↔ Sử dụng khi có bằng chứng nhiễm nấm Candida vùng miệng.
Kháng sinh dự phòng (cho giảm bạch cầu hạt chưa sốt)
⚙ Ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
💊 Ciprofloxacin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Acyclovir
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Kháng sinh chống nấm nhóm azole
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Dự phòng cho bệnh nhân giảm bạch cầu hạt chưa sốt để giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Kháng sinh phổ rộng (cho sốt giảm bạch cầu hạt)
⚙ Diệt khuẩn phổ rộng, bao phủ các tác nhân gây bệnh thường gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt.
💊 Cephalosporin thế hệ 3-4
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch
💊 Carbapenem
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch
↔ Điều trị theo kinh nghiệm ban đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả cấy vi khuẩn.
Chế phẩm máu (hỗ trợ)
⚙ Bù đắp các thành phần máu thiếu hụt do suy tủy, chảy máu hoặc các nguyên nhân khác.
↔ Bao gồm khối hồng cầu, khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh, chế phẩm máu chiếu xạ. Truyền máu phenotype được sử dụng để giảm nguy cơ phản ứng truyền máu ở bệnh nhân đa truyền máu. Chỉ định dựa trên tình trạng lâm sàng và xét nghiệm.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định và thận trọng với Corticosteroid
    • Thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường (có thể làm tăng đường huyết), loãng xương (tăng nguy cơ gãy xương), tăng huyết áp (làm nặng thêm tình trạng), nhiễm trùng đang hoạt động (có thể làm trầm trọng thêm nhiễm trùng)
    • Không nên ngừng đột ngột sau thời gian dài sử dụng liều cao (nguy cơ suy vỏ thượng thận cấp)
  • Chống chỉ định và thận trọng với Thuốc ức chế miễn dịch (CSA, Tacrolimus, MMF, ATG, Infliximab)
    • Điều chỉnh liều theo chức năng thận và gan (đặc biệt với CSA, Tacrolimus)
    • Theo dõi nồng độ thuốc trong máu để duy trì hiệu quả và giảm độc tính
    • Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có nhiễm trùng đang hoạt động hoặc suy tủy nặng
  • Chống chỉ định và thận trọng với Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)
    • Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng, loét dạ dày tá tràng tiến triển, rối loạn đông máu nặng
    • Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch (tăng nguy cơ biến cố tim mạch)
  • Chống chỉ định và thận trọng với Thuốc giảm đau opioid
    • Thận trọng ở bệnh nhân suy hô hấp, táo bón nặng, suy gan/thận nặng (cần điều chỉnh liều)
    • Nguy cơ phụ thuộc thuốc và hội chứng cai khi ngừng đột ngột
  • Chống chỉ định và thận trọng với Trao đổi huyết tương
    • Thận trọng ở bệnh nhân huyết động không ổn định, rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn, Hướng dẫn điều trị dược lý
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi đáp ứng điều trị Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
    • Giảm liều Methylprednisolone chậm dưới 10% mỗi tuần dựa trên đáp ứng lâm sàng
  • Theo dõi đáp ứng điều trị tiêu chảy
    • Điều chỉnh liều Morphin theo đáp ứng lâm sàng
  • Theo dõi đáp ứng điều trị Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
    • Theo dõi xét nghiệm có tính động học (tiểu cầu, fibrinogen, APTT, PT, D-dimer, ROTEM)
  • Theo dõi đáp ứng điều trị Sốt giảm bạch cầu hạt
    • Điều chỉnh kháng sinh dựa theo đáp ứng điều trị và kết quả xác định tác nhân nhiễm khuẩn
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi đáp ứng điều trị aGVHD
    • Đánh giá lại mức độ tổn thương da, tiêu hóa, gan theo thang điểm Glucksberg định kỳ
    • Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, lượng nước tiểu, chức năng gan thận
  • Theo dõi độc tính hóa chất
    • Độc tính cơ tim do Anthracyclin: Siêu âm tim định kỳ để đánh giá chức năng tim
    • Viêm bàng quang chảy máu do Cyclophosphamid/Ifosfamid: Theo dõi nước tiểu, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
    • Độc tính Methotrexat: Theo dõi nồng độ Methotrexat trong máu
  • Theo dõi điều trị giảm đau
    • Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm (VAS, NRS) định kỳ
    • Theo dõi tác dụng phụ của opioid (táo bón, buồn nôn, suy hô hấp)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng của Bệnh ghép chống chủ (GVHD)
    • Là một biến chứng thường gặp sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
    • Các trường hợp kháng điều trị corticoid thường có tiên lượng xấu
  • Tác dụng phụ huyết học của thuốc hóa chất
    • Suy tủy sau điều trị
    • Thiếu máu
    • Xuất huyết do giảm tiểu cầu
    • Nhiễm trùng cơ hội do giảm bạch cầu hạt
  • Tác dụng phụ không phải huyết học của thuốc hóa chất
    • Viêm bàng quang chảy máu (do Cyclophosphamid và Ifosfamid liều cao)
    • Độc cơ tim (do Anthracyclin, ví dụ Daunorubicin khi tổng liều vượt quá 550 mg/m2)
    • Hội chứng ATRA (do ATRA)
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng của Hội chứng Đông máu rải rác trong lòng mạch ⏳ (DIC)
    • Chảy máu nặng (do tiêu thụ yếu tố đông máu và tiểu cầu)
    • Huyết khối (do hình thành cục máu đông vi mạch)
  • Biến chứng của Hội chứng tăng độ quánh huyết tương
    • Đột quỵ, Thiếu máu não cục bộ
    • Suy tim, suy thận
  • Biến chứng của Viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa
    • Nhiễm trùng thứ phát
    • Chảy máu tiêu hóa, thủng ruột
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Tình huống cần can thiệp khẩn cấp)
    • Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD) nặng độ III-IV hoặc kháng trị với điều trị ban đầu
    • Sốc nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt
    • Chảy máu nặng không kiểm soát được do giảm tiểu cầu hoặc DIC
    • Suy tạng cấp tính (suy hô hấp, suy gan cấp, suy thận cấp)
    • Triệu chứng thần kinh cấp tính (đột quỵ, co giật) do hội chứng tăng độ quánh huyết tương hoặc các biến chứng khác
    • Thủng tạng rỗng hoặc chảy máu tiêu hóa ồ ạt do viêm loét niêm mạc
  • Chuyển tuyến (Khi cần điều trị chuyên sâu hơn)
    • Bệnh nhân aGVHD cần các liệu pháp ức chế miễn dịch thế hệ mới hoặc thử nghiệm lâm sàng không có sẵn tại tuyến dưới
    • Bệnh nhân cần các thủ thuật can thiệp phức tạp (ví dụ: lọc máu liên tục, hỗ trợ hô hấp chuyên sâu) mà tuyến dưới không đáp ứng được
    • Bệnh nhân cần đánh giá và điều trị các biến chứng hiếm gặp hoặc phức tạp đòi hỏi chuyên gia đa ngành
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn, Hướng dẫn quản lý biến chứng sau ghép
💬 Góp ý bước này