📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh tả là một bệnh nhiễm trùng cấp tính ở ruột non do vi khuẩn Vibrio cholerae gây ra, đặc trưng bởi tiêu chảy nước ồ ạt, nôn mửa và mất nước, điện giải nghiêm trọng.
Dịch tễ: Bệnh tả thường xảy ra ở các vùng có điều kiện vệ sinh kém, nguồn nước không đảm bảo, đặc biệt là sau thiên tai. Bệnh ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi nhưng trẻ em và người suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao hơn.
Cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn Vibrio cholerae bám vào niêm mạc ruột non và sản xuất độc tố tả (CT). CT kích hoạt adenylate cyclase trong tế bào biểu mô ruột, làm tăng cAMP, gây bài tiết ồ ạt Cl-, HCO3- và nước vào lòng ruột, đồng thời ức chế hấp thu Na+. Điều này dẫn đến tiêu chảy nước dữ dội, gây mất nước và điện giải nghiêm trọng.
Phân loại: Phân loại theo mức độ mất nước (không mất nước, mất nước nhẹ và vừa, mất nước nặng) hoặc theo thể lâm sàng (thể điển hình và thể không điển hình).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
- Lý do đến khám
- Tiêu chảy ồ ạt, xối xả toàn nước, giống như nước vo gạo, mùi tanh nồng.
- Bệnh sử/diễn tiến
- Thường không đau bụng, không sốt.
- Ói mửa thường chỉ sau khi đã tiêu chảy nhiều lần (do toan huyết).
- Có thể xuất hiện vọp bẻ (chuột rút) ở cơ bắp chân, cơ bụng.
- Dấu hiệu tiền sốc hoặc sốc với thân thể giá lạnh.
- Tiểu ít hoặc vô niệu.
- Người lớn: mệt lả, nói thều thào nhưng luôn luôn tỉnh táo.
- Trẻ em: có thể rối loạn tri giác, sốt, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
- Dịch tễ
- Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang xảy ra dịch tả.
- Vùng có nguồn nước (uống, sinh hoạt) kém vệ sinh.
- Tiếp xúc với người bệnh tiêu chảy cấp đã xác định hoặc nghi ngờ tả.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
- Thể không điển hình
- Thể điển hình
- Tiêu chảy: đi tiêu ồ ạt, xối xả toàn nước, giống như nước vo gạo, mùi tanh nồng.
- Không đau bụng, không sốt.
- Ói mửa: thường chỉ sau khi đã tiêu chảy nhiều lần (do toan huyết).
- Vọp bẻ (chuột rút): cơ bắp chân, cơ bụng.
- Dấu hiệu tiền sốc hoặc sốc: thân thể giá lạnh.
- Tiểu ít hoặc vô niệu.
- Thăm khám: biểu hiện mất nước, điện giải trầm trọng.
- Người lớn: mệt lả, nói thều thào nhưng luôn luôn tỉnh táo.
- Trẻ em: có thể rối loạn tri giác, sốt, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết,…
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
- Hội chứng mất nước cấp
- Khát nước dữ dội, môi khô, mắt trũng, da khô, mất đàn hồi da (dấu véo da mất chậm), tiểu ít hoặc vô niệu, mạch nhanh, huyết áp tụt (tư thế), tri giác có thể bình thường hoặc lơ mơ.
- Hội chứng sốc giảm thể tích
- Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt; huyết áp tụt; da lạnh, ẩm; thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (>2 giây); tri giác lơ mơ hoặc hôn mê; tiểu ít hoặc vô niệu.
- Hội chứng rối loạn điện giải và toan chuyển hóa
- Yếu cơ, vọp bẻ (do hạ K+), thở nhanh sâu (Kussmaul) do toan chuyển hóa, rối loạn nhịp tim.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (WHO guidelines for cholera treatment, general medical knowledge)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Tiêu chảy do ETEC (Enterotoxigenic E. coli) — Thường nhẹ hơn tả, không gây mất nước nặng nhanh chóng như tả. Phân không đặc trưng "nước vo gạo". Cấy phân âm tính với Vibrio cholerae.
Tiêu chảy do Rotavirus — Thường gặp ở trẻ em, có thể kèm sốt, nôn nhiều. Phân lỏng, không có mùi tanh nồng đặc trưng của tả. Test nhanh Rotavirus dương tính.
Tiêu chảy do Shigella (Lỵ trực khuẩn) — Thường có sốt, đau quặn bụng, mót rặn. Phân có nhầy máu. Soi phân có nhiều bạch cầu, hồng cầu.
Ngộ độc thực phẩm (do độc tố tụ cầu, Clostridium perfringens) — Khởi phát đột ngột sau ăn thực phẩm nghi ngờ. Thời gian ủ bệnh ngắn. Thường có nôn ói nhiều hơn tiêu chảy. Không có yếu tố dịch tễ tả rõ ràng.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Cấy phân
Phát hiện Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139. — Chẩn đoán xác định bệnh tả.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Dung tích hồng cầu (Hematocrit)
Tăng > 45% (người lớn nam), > 42% (người lớn nữ) (theo Y văn) — Dấu hiệu cô đặc máu do mất nước.
Bạch cầu
Tăng > 10 G/L (theo Y văn) — Dấu hiệu cô đặc máu.
Hồng cầu
Tăng (theo Y văn) — Dấu hiệu cô đặc máu.
Kali máu (K+)
Giảm < 3.5 mmol/L (theo Y văn) — Rối loạn điện giải do mất qua phân.
Bicarbonate máu (HCO3-)
Giảm < 22 mmol/L (theo Y văn) — Rối loạn điện giải, toan chuyển hóa.
Ure máu (BUN)
Tăng > 7.1 mmol/L (20 mg/dL) (theo Y văn) — Suy thận cấp tiền thận do giảm thể tích tuần hoàn.
Creatinin máu
Tăng > 106 µmol/L (1.2 mg/dL) (theo Y văn) — Suy thận cấp tiền thận do giảm thể tích tuần hoàn.
Đường huyết
Giảm < 3.9 mmol/L (70 mg/dL) (theo Y văn) — Hạ đường huyết (thường gặp ở trẻ em).
Soi phân
Không có hồng cầu, bạch cầu. Có thể thấy phẩy trùng. — Gợi ý tác nhân không xâm lấn, có thể thấy trực tiếp vi khuẩn.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
- Cấy phân
- Phát hiện Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139.
- Phải lấy phân trước khi điều trị và kết quả cấy phân có thể có sau 24 giờ.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
- Đánh giá tình trạng mất nước (Theo hướng dẫn của Bộ Y tế kèm theo Quyết định 4178/QĐ-BYT)
- Dịch tả nhẹ hoặc trung bình: Bệnh nhân chưa có hoặc có mất nước. Đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng như khát, số lượng nước tiểu, dấu hiệu da ấm, đàn hồi da.
- Dịch tả mất nước nặng: Có sốc. Đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng của sốc (mạch, huyết áp, tri giác, thân thể giá lạnh, tiểu ít hoặc vô niệu).
- Theo dõi số lượng nước mất
- Trong thời gian điều trị bằng cách cho bệnh nhân nằm giường lỗ, có bô chứa phân, nước tiểu, chất ói để định lượng chính xác lượng dịch mất.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
- Nguyên nhân gây bệnh tả
- Do nhiễm vi khuẩn Vibrio cholerae, đặc biệt là các nhóm huyết thanh O1 hoặc O139.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Cần điều trị khẩn cấp và báo dịch khi lâm sàng nghi ngờ bệnh tả. Cách ly bệnh nhân. Bồi hoàn nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ. Sử dụng kháng sinh để diệt vi trùng.
Dung dịch bồi hoàn nước và điện giải
⚙ Bù lại lượng nước và điện giải đã mất do tiêu chảy và nôn ói, duy trì thể tích tuần hoàn và cân bằng nội môi.
💊 Oresol (ORS)
Dịch tả nhẹ hoặc trung bình: 5 - 20 ml/kg/giờ. Lượng nước uống (ml) mỗi 4 giờ = cân nặng (kg) x 75. Có thể uống phối hợp 5 ml/kg/giờ khi bù dịch tĩnh mạch cho mất nước nặng. Pha 1 lít nước với gói 3,5g NaCl, 2,5g Natri bicarbonat hay 2,9g Natri citrat, 1,5g KCl. · Uống
💊 Ringer Lactate
Người lớn và trẻ >= 1 tuổi: 100 ml/kg trong 3 giờ (30 ml/kg trong 30 phút đầu tiên, 70 ml/kg trong 2 giờ 30 tiếp theo). Trẻ < 1 tuổi: 100 ml/kg trong 6 giờ (30 ml/kg trong 1 giờ đầu tiên, 70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo). Dịch truyền chảy nhanh tối đa, 50 – 70 ml/phút cho đến khi mạch cổ tay mạnh, rõ. · Truyền tĩnh mạch
↔ Cần lưu ý bồi hoàn K+ và HCO3- vì các điện giải này trong Ringer Lactate thấp hơn nhiều so với trong phân tả.
Kháng sinh
⚙ Diệt vi khuẩn Vibrio cholerae, giảm thời gian và mức độ nặng của tiêu chảy, giảm thải vi khuẩn ra môi trường.
💊 Ciprofloxacin
1g/ngày · Uống, chia hai lần/ngày, trong 3 ngày
💊 Norfloxacin
800 mg/ngày · Uống, chia hai lần/ngày, trong 3 ngày
💊 Ofloxacin
400 mg/ngày · Uống, chia hai lần/ngày, trong 3 ngày
💊 Doxycyclin
300 mg · Uống 1 liều duy nhất
💊 Azithromycin
10 mg/kg/ngày · Uống trong 3 ngày
💊 Tetracyclin
50 mg/kg/ngày · Uống chia 4 lần, trong 3 ngày
💊 Cloramphenicol
30 mg/kg/ngày · Uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày
💊 Erythromycin
1g/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày) · Uống chia 4 lần/ngày, dùng trong 3 ngày
↔ Các thuốc trong nhóm Fluoroquinolon có thể thay thế nhau. Azithromycin và Erythromycin là lựa chọn ưu tiên cho trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú. Tetracyclin và Cloramphenicol chỉ dùng trong trường hợp vi trùng còn nhạy cảm. Không dùng các loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột như Loperamid, Diphenoxylate.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
- Chống chỉ định
- Không dùng các loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột như Loperamid, Diphenoxylate.
- Điều chỉnh theo đối tượng đặc biệt
- Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng Azithromycin hoặc Erythromycin.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
- Đánh giá tình trạng bệnh nhân
- Trong thời gian sốc: ít nhất mỗi giờ.
- Sau khi truyền 30 ml/kg đầu tiên: mạch cổ tay phải mạnh, rõ. Nếu không, tiếp tục bù dịch nhanh.
- Dịch tả nhẹ hoặc trung bình: sau mỗi 4 giờ.
- Theo dõi lâm sàng
- Sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vẻ bề ngoài, tri giác, mức độ khát.
- Dấu hiệu da ấm, đàn hồi da (dấu véo da).
- Số lượng nước xuất nhập (tiêu, tiểu, chất ói) để điều chỉnh lượng dịch bù.
- Theo dõi cận lâm sàng
- BUN, creatinin máu.
- Ion đồ máu (K+, Na+, Cl-).
- Dự trữ kiềm (HCO3-).
- Cấy phân (kiểm tra âm tính 3 lần liên tiếp trước khi ra viện).
- Đường huyết (đặc biệt ở trẻ em để đề phòng hạ đường huyết).
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
- Sốc giảm thể tích tuần hoàn
- Do mất nước và điện giải ồ ạt không được bù đắp kịp thời.
- Suy thận cấp tiền thận
- Do giảm tưới máu thận kéo dài.
- Rối loạn điện giải nặng
- Hạ kali máu, hạ bicarbonate máu dẫn đến toan chuyển hóa nặng, có thể gây rối loạn nhịp tim.
- Hạ đường huyết
- Thường gặp ở trẻ em, có thể gây rối loạn tri giác.
- Rối loạn tri giác, hôn mê
- Do mất nước nặng, rối loạn điện giải, hạ đường huyết hoặc sốc.
- Liệt ruột
- Tử vong
- Nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (WHO guidelines for cholera treatment, general medical knowledge)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
- Cờ đỏ (cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Dấu hiệu sốc giảm thể tích tuần hoàn (mạch nhanh, huyết áp tụt, da lạnh ẩm, tri giác lơ mơ).
- Mất nước nặng không đáp ứng với bù dịch ban đầu.
- Tiểu ít hoặc vô niệu kéo dài, gợi ý suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác, co giật (đặc biệt ở trẻ em).
- Hạ đường huyết nặng không cải thiện.
- Rối loạn điện giải nặng đe dọa tính mạng (ví dụ: hạ kali máu nặng gây loạn nhịp).
- Không có khả năng bù dịch đầy đủ tại cơ sở y tế hiện tại.
- Chuyển tuyến
- Bệnh nhân có các dấu hiệu cờ đỏ hoặc biến chứng nặng cần được chuyển đến cơ sở y tế có khả năng hồi sức tích cực và điều trị chuyên sâu hơn.
- Báo dịch
- Cần báo cáo ngay cho cơ quan y tế dự phòng khi lâm sàng nghi ngờ bệnh tả để triển khai các biện pháp phòng chống dịch.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (WHO guidelines for cholera treatment, general medical knowledge)
💬 Góp ý bước này