Đột quỵ

ICD-10 · I64Thần kinh✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3879/QĐ-BYT (30/09/2014) — Bệnh Nội tiết - Chuyển hóa

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Đột quỵ là tình trạng thiếu hụt chức năng thần kinh cấp tính do gián đoạn đột ngột dòng máu lên não (nhồi máu) hoặc chảy máu trong não (xuất huyết), dẫn đến tổn thương và chết tế bào não.

Dịch tễ: Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật lâu dài trên toàn cầu, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và rung nhĩ.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính gồm đột quỵ nhồi máu do tắc nghẽn mạch máu não (huyết khối hoặc thuyên tắc) gây thiếu máu cục bộ và nhồi máu mô não. Đột quỵ xuất huyết xảy ra do vỡ mạch máu trong não (xuất huyết nội sọ) hoặc khoang dưới nhện, gây tổn thương mô não do khối máu tụ và tăng áp lực nội sọ.

Phân loại: Đột quỵ được phân loại chính thành đột quỵ nhồi máu (chiếm khoảng 87%) và đột quỵ xuất huyết (bao gồm xuất huyết nội sọ và xuất huyết dưới nhện).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột
Bệnh sử/diễn tiến
- Triệu chứng thay đổi tùy theo vùng não bị tổn thương
- Các triệu chứng thường xuất hiện đột ngột
- Các triệu chứng do đột quỵ cũ có thể trở nên rõ rệt hơn khi người bệnh ĐTĐ có một bệnh lý cấp tính như tăng, hạ glucose huyết, nhiễm trùng

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Đái tháo đường (ĐTĐ)
- Làm tăng nguy cơ đột quỵ lên khoảng 2-5 lần
- Tăng khả năng bị xơ vữa động mạch và các bệnh lý mạch máu nhỏ
- Thường kết hợp với các tình trạng tăng đông và/hoặc tăng nguy cơ bệnh tim mạch
Các yếu tố nguy cơ khác thường kết hợp với ĐTĐ
- Béo phì
- Tăng huyết áp (THA)
- Rối loạn chuyển hóa lipid
Các nguyên nhân khác của đột quỵ
- Tăng đông
- Bóc tách động mạch
- Bệnh hồng cầu hình liềm
Các bệnh lý tim mạch
- Bệnh van tim
- Rung nhĩ (gây thuyên tắc do cục máu đông từ tim)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng thần kinh khu trú
- Tê hoặc yếu cơ mặt, tay và/hoặc chân
- Nói khó, không hiểu được ngôn ngữ của người tiếp xúc
- Chóng mặt, mất thăng bằng, thất điều vận động
- Rối loạn thị giác: nhìn đôi, mờ mắt, mất thị giác một bên, giới hạn thị trường mắt
Triệu chứng đặc trưng của đột quỵ xuất huyết
- Nhức đầu
- Buồn ói, ói mửa
Các yếu tố làm rõ triệu chứng đột quỵ cũ
- Bệnh lý cấp tính ở người ĐTĐ: tăng glucose huyết, hạ glucose huyết, nhiễm trùng
Triệu chứng thần kinh định vị do hạ glucose huyết
- Có thể xảy ra ở người bệnh ĐTĐ có xơ vữa động mạch

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Trên lâm sàng, đột quỵ thường biểu hiện thành các hội chứng đặc trưng tùy thuộc vào vùng não bị tổn thương và mạch máu bị ảnh hưởng. Dưới đây là các hội chứng đột quỵ thường gặp và các triệu chứng cấu thành:
Hội chứng động mạch não giữa (MCA): Yếu/liệt nửa người đối bên (mặt và tay nặng hơn chân); Rối loạn cảm giác nửa người đối bên (mặt và tay nặng hơn chân); Mất ngôn ngữ (Broca, Wernicke hoặc toàn bộ) nếu tổn thương bán cầu ưu thế; Bỏ quên không gian nửa người đối bên nếu tổn thương bán cầu không ưu thế; Bán manh đồng danh đối bên; Lệch mắt nhìn về phía tổn thương.
Hội chứng động mạch não trước (ACA): Yếu/liệt nửa người đối bên (chân nặng hơn tay và mặt); Rối loạn cảm giác nửa người đối bên (chân nặng hơn tay và mặt); Rối loạn tiểu tiện; Mất ý chí (abulia), thờ ơ; Mất vận động dáng đi; Phản xạ nguyên thủy (phản xạ nắm, bú).
Hội chứng động mạch não sau (PCA): Bán manh đồng danh đối bên (có thể bảo tồn hoàng điểm); Mất nhận thức thị giác, mất nhận diện khuôn mặt (nếu tổn thương hai bên hoặc bán cầu ưu thế); Rối loạn trí nhớ (do tổn thương hồi hải mã); Hội chứng đồi thị (rối loạn cảm giác đối bên, dị cảm, đau); Mất đọc không mất viết (nếu tổn thương bán cầu ưu thế, lách thể chai); Liệt dây thần kinh sọ III (nếu tổn thương thân não giữa).
Hội chứng thân não: Liệt các dây thần kinh sọ (thường cùng bên với tổn thương); Yếu/liệt nửa người đối bên (thường có dấu hiệu chéo, ví dụ: yếu mặt cùng bên, yếu thân đối bên); Mất điều hòa vận động; Chóng mặt, rung giật nhãn cầu; Khó nói, khó nuốt; Rối loạn ý thức; Rối loạn hô hấp.
Hội chứng tiểu não: Mất điều hòa vận động cùng bên (chi, thân); Rối tầm (quá tầm); Rối loạn động tác luân phiên nhanh; Run tư thế hoặc run chủ ý; Rung giật nhãn cầu; Rối loạn phát âm (nói lắp bắp, nói chậm); Giảm trương lực cơ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Hạ đường huyết — Có thể gây triệu chứng thần kinh khu trú (yếu liệt, rối loạn ý thức) nhưng thường hồi phục nhanh chóng sau khi đường huyết được điều chỉnh. Cần xét nghiệm glucose huyết cấp cứu.

Co giật (Liệt Todd) — Yếu liệt sau cơn co giật, thường hồi phục hoàn toàn trong vòng 24-48 giờ. Tiền sử động kinh hoặc có bằng chứng co giật trước đó.

Đau nửa đầu có aura — Triệu chứng thần kinh (rối loạn thị giác, tê bì) thường tiến triển chậm hơn (vài phút đến hàng giờ), có tính chất lan tỏa, thường kèm đau đầu dữ dội sau đó. Không có bằng chứng tổn thương trên hình ảnh học não cấp tính.

Liệt Bell (Liệt mặt ngoại biên) — Chỉ ảnh hưởng đến dây thần kinh mặt (liệt mặt một bên hoàn toàn, bao gồm cả nếp nhăn trán), không kèm các dấu hiệu thần kinh khu trú khác ở chi hoặc ngôn ngữ.

U não — Triệu chứng thường tiến triển từ từ, tăng dần theo thời gian, có thể kèm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ mạn tính (đau đầu, buồn nôn, nôn). Hình ảnh học não sẽ cho thấy khối u.

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể các chẩn đoán phân biệt cho đột quỵ. Dưới đây là một số bệnh lý cần phân biệt trên lâm sàng:

📖 Nguồn: AHA/ASA Guidelines for Early Management of Acute Ischemic Stroke

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Cần ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thần kinh
- Nhất là khi chỉ định các xét nghiệm hình ảnh học

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Chụp hình cắt lớp điện toán (CT não)

Phác đồ không nêu ngưỡng — Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu nhanh chóng, giúp phân biệt đột quỵ thiếu máu và đột quỵ xuất huyết, loại trừ các nguyên nhân khác.

🔬 Đặc hiệu cao

Hình ảnh cộng hưởng từ não (MRI não)

Phác đồ không nêu ngưỡng — Có độ nhạy và độ chuyên biệt tốt hơn chụp hình cắt lớp điện toán (CT) trong phát hiện tổn thương não do đột quỵ, đặc biệt là đột quỵ thiếu máu cấp giai đoạn sớm.

Chụp hình mạch máu não (CTA/MRA)

Phác đồ không nêu ngưỡng — Để tìm chỗ tắc mạch máu, bóc tách động mạch, hoặc các bất thường mạch máu khác gây đột quỵ.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Chụp hình tưới máu não (CTP/MRP)

Phác đồ không nêu ngưỡng — Để xem vùng não nguy cơ có thể cứu vãn được (vùng tranh tối tranh sáng), hỗ trợ quyết định can thiệp tái tưới máu.

Siêu âm động mạch cảnh

Phác đồ không nêu ngưỡng — Để tìm cục máu đông, mảng xơ vữa ở động mạch cảnh, là nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu.

Siêu âm tim

Phác đồ không nêu ngưỡng — Để tìm cục máu đông từ tim (ví dụ trong rung nhĩ, bệnh van tim), mảng xơ vữa hoặc các bệnh nền tảng khác của tim có thể gây thuyên tắc mạch não.

Điện tim

Phác đồ không nêu ngưỡng — Tìm dấu hiệu của bệnh cơ tim thiếu máu, rung nhĩ (nguyên nhân gây thuyên tắc mạch não).

🔍 Tầm soát

Glucose huyết

Phác đồ không nêu ngưỡng — Đánh giá tình trạng bệnh của người bệnh và các bệnh có thể gây đột quỵ (ví dụ: hạ đường huyết có thể giả đột quỵ), tìm các yếu tố thuận lợi của đột quỵ.

Điện giải

Phác đồ không nêu ngưỡng — Đánh giá tình trạng chung của người bệnh, phát hiện rối loạn điện giải có thể ảnh hưởng đến chức năng thần kinh.

Đếm tiểu cầu

Phác đồ không nêu ngưỡng — Đánh giá tình trạng đông máu, nguy cơ xuất huyết hoặc huyết khối.

Yếu tố đông máu

Phác đồ không nêu ngưỡng — Đánh giá nguy cơ tăng đông hoặc rối loạn đông máu, đặc biệt quan trọng trước khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc kháng đông.

Bộ lipid

Phác đồ không nêu ngưỡng — Đánh giá các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, hỗ trợ điều trị dự phòng thứ phát.

Troponin

Phác đồ không nêu ngưỡng — Đánh giá tình trạng bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ kèm theo, có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và điều trị.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Đột quỵ thiếu máu
- Do tắc nghẽn mạch máu
- Xảy ra khi giảm tưới máu não với thời gian đủ lâu để làm chết tế bào và gây ra triệu chứng thần kinh cục bộ
Đột quỵ xuất huyết
- Máu chảy từ mạch máu và mô não

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định đột quỵ dựa trên sự kết hợp của lâm sàng (triệu chứng thần kinh khu trú khởi phát đột ngột) và hình ảnh học não (CT hoặc MRI) để xác định loại đột quỵ (thiếu máu hay xuất huyết) và vị trí tổn thương.

📖 Nguồn: AHA/ASA Guidelines for Early Management of Acute Ischemic Stroke

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Thăm dò hình ảnh học
- Chụp hình tưới máu não với MRI, CT để xem vùng não nguy cơ có thể cứu vãn được (vùng tranh tối tranh sáng)

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể các thang điểm đánh giá mức độ nặng của đột quỵ. Trên lâm sàng, các thang điểm như NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ nặng của đột quỵ thiếu máu cấp, theo dõi diễn biến và tiên lượng. Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) được dùng để đánh giá mức độ tổn thương sớm trên CT não trong đột quỵ thiếu máu. Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) được dùng để đánh giá mức độ tàn tật sau đột quỵ.

📖 Nguồn: AHA/ASA Guidelines for Early Management of Acute Ischemic Stroke

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Đột quỵ thiếu máu
- Tắc nghẽn mạch máu lớn
- Thuyên tắc mạch từ tim (gặp trong bệnh van tim, rung nhĩ)
- Tắc mạch máu nhỏ (dạng lỗ khuyết, thường kết hợp với ĐTĐ)
- Tăng đông
- Bóc tách động mạch
- Bệnh hồng cầu hình liềm
Đột quỵ xuất huyết
- Máu chảy từ mạch máu và mô não (nguyên nhân cụ thể không được nêu rõ trong đoạn này)
Các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân
- Chụp hình mạch máu não để tìm chỗ tắc mạch máu
- Siêu âm động mạch cảnh để tìm cục máu đông, mảng xơ vữa
- Siêu âm tim để tìm cục máu đông, bệnh nền tảng

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị đột quỵ cần có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thần kinh. Các nguyên tắc điều trị bao gồm: xác định chính xác thời gian bắt đầu triệu chứng để quyết định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp loại bỏ cục máu đông, kiểm soát huyết áp và glucose huyết. Mục tiêu là giảm tác hại của đột quỵ và phòng ngừa tái phát.

Thuốc tiêu sợi huyết

⚙ Phân hủy cục máu đông gây tắc nghẽn mạch máu não, tái tưới máu cho vùng não bị thiếu máu, làm giảm tác hại của đột quỵ thiếu máu.

💊 tPA (tissue plasminogen activator)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Chỉ định trong cửa sổ thời gian vàng (thường < 4.5 giờ từ khởi phát triệu chứng) cho đột quỵ thiếu máu cấp, sau khi loại trừ xuất huyết não bằng hình ảnh học.

Can thiệp nội mạch (lấy huyết khối cơ học)

⚙ Loại bỏ cục máu đông trực tiếp khỏi mạch máu não bị tắc nghẽn bằng dụng cụ chuyên dụng, nhằm tái tưới máu cho vùng não bị thiếu máu.

↔ Trong trường hợp thuyên tắc mạch máu lớn, thường được thực hiện trong cửa sổ thời gian mở rộng (lên đến 24 giờ ở một số trường hợp chọn lọc) sau khi đánh giá hình ảnh học tưới máu não.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

⚙ Ngăn ngừa sự kết dính của tiểu cầu, từ đó ức chế hình thành cục máu đông và giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

💊 Aspirin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Clopidogrel

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Aspirin là lựa chọn đầu tay để dự phòng thứ phát. Clopidogrel được sử dụng khi người bệnh không dung nạp Aspirin hoặc trong một số phác đồ kết hợp.

Thuốc kháng đông

⚙ Ngăn chặn quá trình đông máu, giảm nguy cơ hình thành cục máu đông, đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp đột quỵ do thuyên tắc từ tim.

🔧 Warfarin

(thủ thuật / can thiệp)

↔ Chỉ định khi có cục máu đông ở đỉnh tim hoặc đặt van tim nhân tạo. Đa số các trường hợp đột quỵ thiếu máu không cần kháng đông trong giai đoạn cấp tính tại bệnh viện.

Kiểm soát huyết áp

⚙ Duy trì huyết áp trong giới hạn an toàn để tối ưu hóa tưới máu não và giảm nguy cơ biến chứng xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ.

↔ Trong giai đoạn đột quỵ thiếu máu cấp, chỉ can thiệp giảm huyết áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120 mmHg, với mục tiêu giảm 15-25% trong ngày đầu tiên. Cần lưu ý chống chỉ định dùng tPA khi huyết áp tâm thu > 185 mmHg và huyết áp tâm trương > 110 mmHg.

Kiểm soát glucose huyết

⚙ Duy trì đường huyết ổn định để giảm nhu cầu chuyển hóa ở não và ngăn ngừa tình trạng phù não, cải thiện tiên lượng.

↔ Glucose huyết cần được giữ trong giới hạn bình thường trong cơn đột quỵ cấp. Kiểm soát glucose huyết đặc biệt quan trọng trong giai đoạn cấp sau đột quỵ.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định dùng tPA
- Khi huyết áp tâm thu > 185 mmHg và huyết áp tâm trương > 110 mmHg
Điều chỉnh thuốc cho bệnh kèm
- Không nên dùng metformin nếu có nhu cầu chụp hình với thuốc cản quang (do nguy cơ nhiễm toan lactic)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Phục hồi chức năng
- Vật lý trị liệu để tái sử dụng vùng cơ thể bị tổn thương
Giáo dục sức khỏe
- Cho người bệnh để nhận biết các triệu chứng của đột quỵ tái phát
Đánh giá biến chứng
- Hỏi bệnh sử kỹ để tìm các biến chứng của đột quỵ như động kinh, hội chứng đau, co cứng cơ, trầm cảm
Đánh giá yếu tố nguy cơ
- Làm xét nghiệm, đánh giá các yếu tố nguy cơ
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
- Kiểm soát tối ưu glucose huyết
- Kiểm soát tối ưu lipid huyết
Duy trì điều trị dự phòng
- Dùng aspirin, hoặc clopidogrel
- Nếu người bệnh bị thuyên tắc do cục máu đông nên dùng warfarin
Chế độ ăn uống
- Tiếp tục duy trì chế độ ăn uống ở người có nguy cơ tim mạch

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các biến chứng của đột quỵ
- Động kinh
- Hội chứng đau
- Co cứng cơ
- Trầm cảm

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến/Tham vấn chuyên khoa
- Cần ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thần kinh, nhất là khi chỉ định các xét nghiệm hình ảnh học

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể các tiêu chí chuyển tuyến hoặc cờ đỏ cho đột quỵ. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, đột quỵ là một cấp cứu y tế cần được xử trí nhanh chóng tại các cơ sở có khả năng chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp (ví dụ: trung tâm đột quỵ).
Các dấu hiệu cờ đỏ (red flags) cần nhận biết để đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế ngay lập tức bao gồm các triệu chứng đột quỵ tái phát hoặc bất kỳ triệu chứng thần kinh khu trú mới xuất hiện đột ngột.

📖 Nguồn: AHA/ASA Guidelines for Early Management of Acute Ischemic Stroke

💬 Góp ý bước này