Bệnh Hodgkin

ICD-10 · —Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

🟡 Sốt không rõ nguyên nhân (FUO - Fever of Unknown Origin)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh Hodgkin là một loại ung thư hạch bạch huyết, đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào Reed-Sternberg (RS) trong môi trường viêm nhiễm. Đây là một bệnh lý ác tính của hệ bạch huyết, chủ yếu xuất phát từ tế bào lympho B.

Dịch tễ: Bệnh có phân bố tuổi hai đỉnh: đỉnh thứ nhất ở người trẻ (15-35 tuổi) và đỉnh thứ hai ở người lớn tuổi (>55 tuổi). Tỷ lệ mắc bệnh hơi cao hơn ở nam giới.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh Hodgkin phát sinh từ tế bào lympho B của trung tâm mầm, thường là những tế bào bị lỗi trong quá trình tái sắp xếp gen globulin miễn dịch và không trải qua quá trình chết theo chương trình. Tế bào Reed-Sternberg (RS) là tế bào ác tính, chúng tiết ra các cytokine và chemokine thu hút một lượng lớn các tế bào viêm không ác tính, tạo nên môi trường vi mô khối u đặc trưng. Virus Epstein-Barr (EBV) có liên quan đến cơ chế bệnh sinh ở một số trường hợp.

Phân loại: Bệnh Hodgkin được phân loại thành hai nhóm chính: Bệnh Hodgkin cổ điển (cHL) chiếm khoảng 95% các trường hợp, bao gồm các thể xơ hóa nốt, giàu tế bào hỗn hợp, giàu lympho và nghèo lympho. Nhóm còn lại là Bệnh Hodgkin thể ưu thế lympho dạng nốt (NLPHL).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Hạch to
- Các triệu chứng toàn thân (Hội chứng B)
Bệnh sử/diễn tiến
- Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, thường giống tình trạng nhiễm khuẩn hơn là bệnh lý ác tính
- Khoảng 70% bệnh nhân có biểu hiện hạch to
- Hạch thường mềm, di động hoặc cứng, di động khó khi có xơ hóa
- Hạch thường gặp ở vùng đầu cổ, trung thất, nách, bẹn, hạch sau phúc mạc, dưới cơ hoành
- Biểu hiện toàn thân thường gặp là hội chứng B: sốt >38°C không rõ nguyên nhân, giảm >10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng, ra mồ hôi đêm
- Bệnh lan tràn thường theo đường bạch huyết, đặc biệt là ống ngực, sau đó là các cơ quan khác

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Yếu tố nguy cơ
- Nhiễm virus Epstein-Barr (EBV)
- Suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV, ghép tạng)
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh Hodgkin
- Tiếp xúc với một số hóa chất hoặc thuốc trừ sâu

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Hạch to
- Thường mềm, di động hoặc cứng, di động khó khi có xơ hóa
- Vị trí thường gặp: vùng đầu cổ, trung thất, nách, bẹn, hạch sau phúc mạc, dưới cơ hoành
Biểu hiện toàn thân (Hội chứng B)
- Sốt >38°C không rõ nguyên nhân
- Giảm >10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng
- Ra mồ hôi đêm
Biểu hiện lan tràn
- Theo đường bạch huyết, đặc biệt là ống ngực
- Lan đến các cơ quan khác

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng B: sốt >38°C không rõ nguyên nhân, giảm >10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng, ra mồ hôi đêm

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

U lympho ác tính không Hodgkin
Lao hạch, viêm hạch
Các ung thư khác di căn hạch

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

U lympho ác tính không Hodgkin — Mô bệnh học không có tế bào Reed-Sternberg hoặc các biến thể của nó. Dấu ấn miễn dịch khác biệt (ví dụ: CD20+, CD45+ thường gặp trong NHL, trong khi Hodgkin cổ điển thường CD30+, CD15+, CD20-, CD45-).

Lao hạch — Mô bệnh học có hình ảnh viêm hạt hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langerhans. Có thể tìm thấy trực khuẩn lao (AFB) hoặc PCR lao dương tính. Hạch thường thành chuỗi, không đau, có thể vỡ mủ bã đậu.

Viêm hạch — Thường có dấu hiệu viêm cấp tính (đau, nóng, đỏ, sưng), liên quan đến nhiễm trùng tại chỗ. Mô bệnh học là viêm hạch phản ứng không đặc hiệu, không có tế bào ác tính.

Các ung thư khác di căn hạch — Mô bệnh học hạch cho thấy tế bào ung thư biểu mô hoặc sarcoma, không phải tế bào lympho ác tính. Thường có thể xác định được cơ quan ung thư nguyên phát.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán mô bệnh học
- Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh
- Tiến hành qua sinh thiết lấy gọn hạch hoặc u vị trí ngoài hạch
Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang tim phổi thường quy
- Siêu âm ổ bụng
- Chụp CT, MRI
- Chụp PET/CT toàn thân với 18F-FDG
Các xét nghiệm huyết học
- Công thức máu
- Huyết tủy đồ
- Sinh thiết tủy xương
Các xét nghiệm sinh hoá
- β2 microglobulin máu
Xét nghiệm sinh học phân tử
- Giải trình tự nhiều gen

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Mô bệnh học (Sinh thiết hạch/u ngoài hạch)

Phát hiện tế bào Reed-Sternberg và các biến thể — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh Hodgkin và phân loại mô bệnh học

Chụp PET/CT toàn thân với 18F-FDG

Tăng hấp thu 18F-FDG tại các tổn thương — Chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp CT, MRI

Hình ảnh nhiều hạch trong trung thất, hạch phế quản, hạch dưới cựa khí quản, khối u trung thất, hạch dọc động mạch chủ bụng, mạc treo, sau phúc mạc, rốn gan; tổn thương tại lách, gan, tổn thương ngoài hạch (cột sống, não) với đặc điểm u có tính chất ngấm thuốc đối quang từ — Đánh giá chính xác vị trí, kích thước, số lượng hạch và tổn thương ngoài hạch

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Chụp Xquang tim phổi

Hình ảnh trung thất rộng — Phát hiện hạch trung thất, u trung thất

Siêu âm ổ bụng

Hình ảnh hạch to dọc động mạch chủ bụng, mạc treo, u sau phúc mạc; tổn thương u gan, lách có tính chất nhiều khối — Phát hiện hạch và tổn thương tạng trong ổ bụng

Công thức máu

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá sự xâm lấn và lan tràn của bệnh đối với máu ngoại vi

Huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá sự xâm lấn và lan tràn của bệnh đối với tủy xương. Khi có biểu hiện xâm lấn tủy xương, có thể thấy tế bào Hodgkin điển hình hoặc xuất hiện các tế bào bất thường trong tủy xương.

β2 microglobulin máu

>2.5 mg/L (theo Y văn) — Tăng giúp tiên lượng thời gian sống thêm ngắn và khả năng tái phát bệnh

Xét nghiệm sinh học phân tử

Không nêu ngưỡng cụ thể — Giải trình tự nhiều gen, hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Tiêu chuẩn vàng là chẩn đoán dựa vào mô bệnh học, hóa mô miễn dịch qua sinh thiết hạch hoặc sinh thiết tổn thương u ngoài hạch
Phân loại mô bệnh học theo WHO (2001)
- Bệnh Hodgkin cổ điển (CD30+, CD15+, CD20-, CD45-, CD75-, CD79a-)
- Bệnh Hodgkin ưu thế nang lympho (CD30-, CD15-, CD79a+, CD20+, CD75+, CD45+)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Ann Arbor, 1971
- Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí ngoài hạch (IE)
- Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơ hoành. Có thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngoài hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES) nhưng vẫn nằm một phía cơ hoành
- Giai đoạn III: Tổn thương nằm hai phía cơ hoành. Có thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngoài hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES)
- Giai đoạn IV: Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mô ngoài hạch (như: tủy xương, gan, phổi…), có kèm hoặc không kèm tổn thương hạch
- Ký hiệu B: khi có biểu hiện triệu chứng “B” (Sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng)
- Ký hiệu A: khi không có các triệu chứng trên
Các thăm dò xác định giai đoạn
- Chụp PET/CT toàn thân với 18F-FDG: để chẩn đoán giai đoạn bệnh
- Chụp CT, MRI: đánh giá hạch và tổn thương ngoài hạch
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện hạch và tổn thương tạng
- Xquang tim phổi: phát hiện hạch trung thất
- Huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương: đánh giá sự xâm lấn tủy xương

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân chính xác của bệnh Hodgkin chưa được biết rõ
Các yếu tố liên quan được ghi nhận
- Nhiễm virus Epstein-Barr (EBV): Khoảng 30-50% trường hợp Hodgkin cổ điển có liên quan đến EBV.
- Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân HIV/AIDS hoặc người nhận ghép tạng có nguy cơ cao hơn.
- Yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình có người mắc bệnh Hodgkin làm tăng nguy cơ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị theo giai đoạn
- Giai đoạn I, II không có yếu tố tiên lượng xấu: xạ trị đơn thuần trường chiếu rộng
- Giai đoạn I, II có kèm theo yếu tố tiên lượng xấu: hóa trị 4-6 đợt MOPP hoặc ABVD và xạ trị trường chiếu nhỏ vào vùng tổn thương
- Giai đoạn III, IV: hóa trị 6-8 đợt MOPP hoặc ABVD và xạ trị trường chiếu nhỏ vào vùng tổn thương nếu hạch ban đầu kích thước lớn hay hạch còn sót lại sau hóa
Điều trị toàn thân
- Hóa chất
- Miễn dịch
- Điều trị đích
Xạ trị
- Xạ trị đơn thuần hoặc xạ trị bổ sung vào vùng hạch ban đầu có kích thước lớn hoặc hạch còn sót lại sau điều trị hóa trị liệu
- Xạ trị toàn não trường hợp lymphoma biểu hiện tại não
- Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay cho những bệnh nhân Hodgkin biểu hiện tại não có kích thước u nhỏ hơn 5cm
Phẫu thuật
- Phẫu thuật sinh thiết u, hạch để làm mô bệnh học chẩn đoán
- Phẫu thuật chủ động trong một số trường hợp u lympho đường tiêu hóa có nguy cơ thủng, u lympho trung thất xâm lấn mạch máu lớn…
- Điều trị một số biến chứng của bệnh như hạch chèn ép gây tắc đường mật, tắc niệu quản, tắc ruột, chảy máu

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Bệnh Hodgkin là một trong những bệnh ung thư có tỷ lệ chữa khỏi cao, đặc biệt ở giai đoạn sớm. Mục tiêu điều trị là đạt lui bệnh hoàn toàn và kéo dài thời gian sống không bệnh. Lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, yếu tố tiên lượng, thể mô bệnh học và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Hóa trị và xạ trị là hai phương pháp điều trị chính, thường được kết hợp.

Phác đồ ABVD (chu kỳ 28 ngày)

⚙ Phác đồ hóa trị đa thuốc, thường được sử dụng làm liệu pháp đầu tay cho bệnh Hodgkin cổ điển. Adriamycin (Doxorubicin) là anthracycline ức chế tổng hợp DNA/RNA. Bleomycin là kháng sinh chống ung thư gây đứt gãy DNA. Vinblastine là alkaloid dừa cạn ức chế phân bào. Dacarbazine là tác nhân alkyl hóa gây tổn thương DNA.

💊 Adriamycin (Doxorubicin)

25mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

💊 Bleomycin

10mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

💊 Vinblastine

6mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

💊 Dacarbazine

375mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

↔ Phác đồ ABVD là một trong những phác đồ chuẩn và hiệu quả nhất cho bệnh Hodgkin. Các thuốc trong nhóm này có cơ chế tác dụng khác nhau để tối ưu hóa hiệu quả diệt tế bào ung thư.

Phác đồ MOPP (chu kỳ 28 ngày)

⚙ Phác đồ hóa trị đa thuốc. Mechlorethamin là tác nhân alkyl hóa. Vincristine là alkaloid dừa cạn. Procarbazine là tác nhân alkyl hóa. Prednison là corticosteroid có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch, gây chết tế bào lympho.

💊 Mechlorethamin

6mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1

💊 Vincristine

1,4mg/m2 da (liều cao nhất là 2mg) · truyền tĩnh mạch ngày 1

💊 Procarbazine

100mg/m2 da · uống từ ngày 1 đến 7

💊 Prednison

40mg/m2 da · uống từ ngày 1 đến ngày 14

↔ Phác đồ MOPP là một phác đồ hóa trị kinh điển, tuy nhiên hiện nay ít được sử dụng làm liệu pháp đầu tay do độc tính cao hơn và hiệu quả có thể thấp hơn ABVD.

Phác đồ A-AVD (CD30 dương tính, chu kỳ 28 ngày)

⚙ Phác đồ kết hợp kháng thể đơn dòng Brentuximab vedotin (kháng CD30) với hóa trị liệu. Brentuximab vedotin là một kháng thể đơn dòng kháng CD30 liên hợp thuốc, đưa thuốc độc tế bào trực tiếp vào tế bào ung thư biểu hiện CD30.

💊 Brentuximab vendotin

1,2mg/kg · truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15

💊 Doxorubicin

25mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15

💊 Vinblastine

6mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15

💊 Dacarbazine

375mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15

↔ Phác đồ này được chỉ định cho bệnh nhân có CD30 dương tính, thường là Hodgkin cổ điển. Brentuximab vedotin nhắm mục tiêu cụ thể vào tế bào ung thư.

Phác đồ BV+ASCT (ghép tế bào gốc tự thân) (CD30 dương tính)

⚙ Sau khi tiến hành ghép tế bào gốc tự thân (ASCT), Brentuximab vedotin được sử dụng để củng cố điều trị, giảm nguy cơ tái phát ở bệnh nhân Hodgkin cổ điển có CD30 dương tính.

💊 Brentuximab vendotin

1,8mg/kg · truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

↔ Tiến hành ASCT, chờ 4-6 tuần, sau đó dùng Brentuximab vendotin. Đây là liệu pháp củng cố sau ghép tế bào gốc tự thân.

Phác đồ BEACOPP (chu kỳ 21 ngày)

⚙ Phác đồ hóa trị liệu cường độ cao, thường được sử dụng cho bệnh nhân Hodgkin giai đoạn tiến triển hoặc có yếu tố tiên lượng xấu. Yếu tố kích thích tủy xương tăng sinh bạch cầu (G-CSF) được sử dụng để hỗ trợ phục hồi tủy xương.

💊 Bleomycin

10mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 8

💊 Etoposide

100mg/m2 da · truyền tĩnh mạch từ ngày 1-3

💊 Adriamycin

25mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1

💊 Cyclophosphamide

650mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1

💊 Vincristine

1,4mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 8

💊 Procarbazine

100mg/m2 da · uống từ ngày 1 đến ngày 7

💊 Prednison

40mg/m2 da · uống từ ngày 1 đến ngày 14

💊 Yếu tố kích thích tủy xương tăng sinh bạch cầu (G-CSF)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · từ ngày 8 đến khi bạch cầu đa nhân trung tính >1.000/mm3

↔ BEACOPP là phác đồ mạnh hơn ABVD, thường dùng cho bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc giai đoạn tiến triển. G-CSF giúp giảm độc tính trên tủy xương.

Phác đồ COPP/ABVD (chu kỳ 8 tuần)

⚙ Phác đồ kết hợp xen kẽ các thuốc từ MOPP và ABVD, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm độc tính tích lũy của từng phác đồ riêng lẻ.

💊 Cyclophosphamide

650mg/m2 · Truyền tĩnh mạch Ngày 1, 8

💊 Vincristine

1,4mg/m2 · Truyền tĩnh mạch Ngày 1, 8

💊 Procarbazine

100mg/m2 · Uống Ngày 1-14

💊 Prednison

40mg/m2 · Uống Ngày 1-14

💊 Doxorubicin

25mg/m2 · Truyền tĩnh mạch Ngày 29, 43

💊 Bleomycin

10mg/m2 · Truyền tĩnh mạch Ngày 29, 43

💊 Vinblastine

6mg/m2 · Truyền tĩnh mạch Ngày 29, 43

💊 Dacarbazine

375mg/m2 · Truyền tĩnh mạch Ngày 29, 43

↔ Phác đồ này kết hợp các thuốc từ COPP và ABVD, thường được sử dụng trong các trường hợp cụ thể hoặc khi cần điều chỉnh độc tính.

Phác đồ điều trị u lympho Hodgkin thể ưu thế nang lympho CD20 dương tính

⚙ Kết hợp hóa trị liệu với Rituximab, một kháng thể đơn dòng kháng CD20, nhắm mục tiêu vào các tế bào B biểu hiện CD20. Thể ưu thế nang lympho có thể biểu hiện CD20, khác với Hodgkin cổ điển.

💊 Rituximab

375mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1

💊 Adriamycine

25mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

💊 Bleomycine

10mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

💊 Vinblastine

6mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

💊 Dacarbazine

375mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

↔ Phác đồ ABVD + Rituximab. Các thuốc hóa chất trong nhóm này có thể thay thế bằng phác đồ CHOP hoặc CVP kết hợp Rituximab tùy theo chỉ định lâm sàng và đặc điểm bệnh.

Điều trị bước 2 (cho trường hợp tái phát hoặc kháng trị)

⚙ Các phác đồ hóa trị liệu cường độ cao hoặc thuốc nhắm đích được sử dụng khi bệnh không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc tái phát. Brentuximab vedotin nhắm vào CD30.

💊 Brentuximab vedotin