Xử trí cơn hen phế quản cấp ở trẻ em

🔧 Thủ thuậtNhi✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Cơn hen phế quản cấp là tình trạng cấp tính hoặc bán cấp tính của các triệu chứng hen (khó thở, ho, khò khè, nặng ngực) và chức năng phổi xấu đi so với tình trạng nền của bệnh nhân. Ở trẻ em, đây là một tình trạng phổ biến và có khả năng đe dọa tính mạng, đòi hỏi nhận biết và xử trí kịp thời.

Dịch tễ: Hen phế quản là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất ở trẻ em trên toàn cầu. Các cơn hen cấp là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và thăm khám cấp cứu ở trẻ em, với tỷ lệ mắc và mức độ nặng cao hơn ở trẻ nhỏ và một số nhóm kinh tế xã hội.

Cơ chế bệnh sinh: Các yếu tố kích thích (như nhiễm virus, dị nguyên, chất kích ứng) gây ra viêm cấp tính và co thắt phế quản. Quá trình này bao gồm sự giải phóng các chất trung gian gây viêm (histamine, leukotriene, prostaglandin) từ dưỡng bào, dẫn đến co thắt cơ trơn, phù nề niêm mạc và tăng tiết chất nhầy. Sự kết hợp của co thắt phế quản, phù nề đường thở và tắc nghẽn do chất nhầy gây ra tắc nghẽn luồng khí, ứ khí và tăng công hô hấp.

Phân loại: Cơn hen phế quản cấp thường được phân loại dựa trên mức độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng, đe dọa tính mạng) để hướng dẫn xử trí.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Khó thở, khò khè, ho, nặng ngực
Bệnh sử/Diễn tiến
- Ho: khởi đầu ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm rãi, ho dai dẳng, ho nhiều nửa đêm về sáng, nhất là khi thay đổi thời tiết.
- Khạc đờm: đờm trắng, bóng, dính.
- Khó thở: khó thở thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử chủ yếu nửa đêm về sáng.
- Dấu hiệu báo trước (trước khi khò khè): hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy nước mũi, hoặc một số triệu chứng khác như chán ăn, đau bụng, nặng ngực.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử
- Tiền sử có các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với hạn chế thông khí dao động.
Yếu tố kích thích khởi phát cơn hen cấp
- Nhiễm virus đường hô hấp
- Tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp
- Gắng sức
- Khói thuốc lá
- Ô nhiễm môi trường
- Thay đổi thời tiết
- Yếu tố tâm lý

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Ho: khởi đầu ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm rãi, ho dai dẳng, ho nhiều nửa đêm về sáng, nhất là khi thay đổi thời tiết.
- Khạc đờm: đờm trắng, bóng, dính.
- Khó thở: khó thở thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử chủ yếu nửa đêm về sáng.
- Dấu hiệu báo trước: hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy nước mũi, chán ăn, đau bụng, nặng ngực.
Triệu chứng thực thể
- Gõ phổi: có thể thấy vang hơn bình thường, lồng ngực như bị giãn ra.
- Nghe phổi: nghe ran rít, ran ngáy, tiếng khò khè lan tỏa, rì rào phế nang âm sắc trở nên rít, thì thở ra mạnh và kéo dài.
- Trường hợp HPQ kéo dài: lồng ngực có thể bị nhô ra phía trước, biến dạng.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng tắc nghẽn đường thở
- Khó thở thì thở ra, thở rít, khò khè, ran rít, ran ngáy, lồng ngực căng giãn, thì thở ra kéo dài.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm tiểu phế quản — Thường ở trẻ < 2 tuổi, có tiền sử tiếp xúc virus, sốt, ho, chảy mũi, khò khè, ran ẩm nhỏ hạt, ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

Dị vật đường thở — Khởi phát đột ngột sau sặc, ho sặc sụa, khó thở, có thể có tiếng rít khu trú, X-quang có thể thấy dị vật hoặc dấu hiệu ứ khí khu trú.

Viêm phổi — Sốt cao, ho, khó thở, ran nổ, ran ẩm, X-quang có hình ảnh thâm nhiễm phổi (đông đặc, phế quản phế viêm).

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) — Ho mạn tính, khò khè tái đi tái lại, thường liên quan đến bữa ăn, nôn trớ, không đáp ứng điển hình với điều trị hen.

Suy tim — Khó thở, thở nhanh, gan to, phù, tiếng tim bất thường (tiếng thổi, tiếng ngựa phi), X-quang tim to, sung huyết phổi.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang tim phổi: giai đoạn đầu thường bình thường, sau đó xuất hiện hiện tượng ứ khí, lồng ngực giãn rộng. Nếu ho khạc nhiều đờm có thể thấy các biến chứng tắc nghẽn, rối loạn thông khí, xẹp phổi.
Xét nghiệm máu
- Máu: tăng BC ái toan, thường trên 5%.
- IgE: thường tăng.
- Khí máu: chỉ định làm khí máu khi có suy hô hấp.
Thăm dò chức năng hô hấp
- Đánh giá mức độ nặng của hen, độ tắc nghẽn đường thở cũng như kết quả điều trị.
- FEV1 giảm.
- FVC giảm.
- Tỷ lệ FEV1/FVC giảm (chỉ số Tiffeneau giảm).
- Đo lưu lượng đỉnh (PEF): để đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu ái toan

> 5% — Gợi ý tình trạng viêm dị ứng trong hen phế quản.

IgE

Tăng — Gợi ý tình trạng dị ứng.

FVC

< 80% giá trị dự đoán (theo Y văn) — Đánh giá dung tích sống gắng sức.

Tỷ lệ FEV1/FVC

< 0.7 (theo Y văn) — Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở.

• Đánh giá mức độ nặng

SaO2

< 94% (trung bình), < 90% (nặng) — Đánh giá mức độ thiếu oxy máu, mức độ nặng của cơn hen.

Lưu lượng đỉnh (PEF)

< 80% giá trị dự đoán (theo Y văn) — Đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở và đáp ứng điều trị.

• Khẳng định chẩn đoán suy hô hấp/Đánh giá mức độ nặng

Khí máu động mạch

PaO2 giảm, PaCO2 tăng/giảm (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng suy hô hấp, toan kiềm.

• Đánh giá mức độ nặng/Hỗ trợ chẩn đoán

FEV1

< 80% giá trị dự đoán (theo Y văn) — Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định cơn hen cấp
- Dựa vào tiền sử hen phế quản đã được chẩn đoán (hoặc có các triệu chứng gợi ý hen như khò khè tái đi tái lại, khó thở, ho, nặng ngực thay đổi theo thời gian và cường độ).
- Xuất hiện đột ngột các triệu chứng khó thở, khò khè, ho, nặng ngực.
- Kèm theo các dấu hiệu thực thể của tắc nghẽn đường thở (ran rít, ran ngáy, thì thở ra kéo dài).
- Đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá cơn hen cấp tính
- Mức độ nhẹ: Ý thức tỉnh, SaO2 ≥ 94%, nói bình thường, mạch < 100 lần/phút, không tím trung ương, khò khè thay đổi, cung lượng đỉnh > 60%, FEV1 > 60%.
- Mức độ trung bình: Ý thức tỉnh, SaO2 94-90%, nói từng cụm từ, mạch 100-200 lần/phút, không tím trung ương, khò khè trung bình đến nặng, cung lượng đỉnh 40-60%, FEV1 40-60%.
- Mức độ nặng: Ý thức kích thích, lẫn, u ám, SaO2 < 90%, nói từng từ/không nói được, mạch > 200 lần/phút, có tím trung ương, khò khè yên ắng, cung lượng đỉnh < 40% (không thể đo), FEV1 < 40% (không đo được).

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố kích thích khởi phát cơn hen cấp
- Nhiễm virus đường hô hấp
- Tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp
- Gắng sức
- Khói thuốc lá
- Ô nhiễm môi trường
- Thay đổi thời tiết
- Yếu tố tâm lý

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị cơn hen cấp ở trẻ em bao gồm: sử dụng oxygen và thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABA) ngay lập tức sau khi hỏi tiền sử và khám lâm sàng. Cần giám sát chặt chẽ đáp ứng điều trị và nhắc lại SABA nếu cần. Đối với trẻ đang dùng thuốc phòng ngừa hen, cần tiếp tục duy trì thuốc đó ngay cả trong cơn hen cấp. Việc điều trị được phân loại theo mức độ nặng của cơn hen.

Thuốc chủ vận Beta-2 tác dụng ngắn (SABA)

⚙ Kích thích thụ thể beta-2 adrenergic trên cơ trơn phế quản, gây giãn phế quản nhanh chóng.

💊 Salbutamol (dạng xịt bình định liều - MDI)

6 nhát (trẻ < 6 tuổi) hoặc 12 nhát (trẻ > 6 tuổi). Nhắc lại mỗi 20 phút đến khi hen được kiểm soát. · Đường hít

💊 Salbutamol (dạng khí dung)

2.5 mg/lần (theo Y văn). Dùng đồng vận β2 tác dụng ngắn khí dung với oxy. Nếu liều khởi phát chưa đáp ứng, nhắc lại mỗi 20 phút cho tới 2 lần nữa, sau đó dùng thuốc mỗi 1-4 giờ. · Đường khí dung

💊 Salbutamol (dạng tiêm tĩnh mạch)

15 mcg/kg/10 phút, sau đó 1 mcg/kg/phút duy trì cho đến cắt cơn khó thở. · Đường tĩnh mạch

↔ Các dạng Salbutamol có thể thay thế nhau tùy theo mức độ nặng của cơn hen và khả năng hợp tác của trẻ. Dạng xịt MDI kết hợp buồng đệm được ưu tiên cho trẻ nhỏ hoặc trẻ không có kỹ thuật hít tốt.

Corticosteroid toàn thân

⚙ Giảm viêm đường thở, giảm phù nề và tăng đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

💊 Prednisolone (dạng uống)

1mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày) x 3-5 ngày. · Đường uống

💊 Methylprednisolone (dạng tiêm tĩnh mạch)

1mg/kg (liều tối đa 60 mg) mỗi 6 giờ ngày 1, sau đó mỗi 12 giờ ngày thứ 2, sau đó hàng ngày. · Đường tĩnh mạch

↔ Prednisolone đường uống được ưu tiên. Methylprednisolone tĩnh mạch được dùng khi trẻ không dung nạp đường uống hoặc trong cơn hen nặng.

Corticosteroid dạng hít (ICS)

⚙ Giảm viêm tại chỗ trong đường thở. Được sử dụng như một lựa chọn thay thế khi không dung nạp hoặc chống chỉ định corticoid đường uống.

💊 Budesonide (dạng khí dung)

1mg x 2 lần/ngày. · Đường khí dung

↔ Budesonide khí dung được xem xét khi trẻ không dung nạp hoặc có chống chỉ định với corticoid đường uống.

Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA)

⚙ Ức chế thụ thể muscarinic, gây giãn phế quản thông qua cơ chế đối giao cảm. Thường dùng phối hợp với SABA trong cơn hen cấp nặng.

💊 Ipratropium bromide (dạng khí dung)

0.25-0.5 mg/lần (theo Y văn). Phối hợp Ipratropium bromide khí dung để bệnh nhân nhanh chóng thoát khỏi cơn hen cấp nặng. Hoặc 2 nhát (<6T) và 4 nhát (>6T) mỗi 20 phút x 3 lần trong giờ đầu tiên. · Đường khí dung/hít

↔ Ipratropium bromide được khuyến cáo phối hợp với SABA trong điều trị cơn hen cấp mức độ nặng.

Magnesium Sulfate

⚙ Gây giãn cơ trơn phế quản thông qua nhiều cơ chế, bao gồm ức chế giải phóng acetylcholine và ổn định màng tế bào.

💊 MgSO4 (dạng tiêm tĩnh mạch)

50mg/kg (25-75mg/kg) truyền tĩnh mạch trên 20 phút (liều tối đa 2g). Chỉ định ở trẻ trên 2 tuổi. · Đường tĩnh mạch

↔ Sử dụng khi bệnh nhân đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu, đặc biệt trong cơn hen nặng.

Methylxanthines

⚙ Gây giãn phế quản thông qua ức chế phosphodiesterase và đối kháng thụ thể adenosine. Chỉ dùng trong trường hợp hen rất nặng, đe dọa tính mạng.

💊 Aminophylline (dạng tiêm tĩnh mạch)

Tải liều 5-7 mg/kg. Liều duy trì 1.1mg/kg/giờ (trẻ dưới 9 tuổi) hoặc 0.7 mg/kg/giờ (trẻ trên 9 tuổi). · Đường tĩnh mạch chậm

↔ Chỉ dùng trong trường hợp cấp cứu tại khoa hồi sức, khi các biện pháp khác không hiệu quả. Cần định lượng Theophylline trong máu để điều chỉnh liều.

Hỗ trợ hô hấp

⚙ Cung cấp oxy để duy trì độ bão hòa oxy, hỗ trợ thông khí khi suy hô hấp nặng.

↔ Thở Oxy có kiểm soát để duy trì độ bão hòa oxy từ 94-98%. Trường hợp bệnh vẫn diễn biến xấu, suy hô hấp nặng, xem xét đặt nội khí quản và cài đặt thông số máy phù hợp. Bệnh nhân vẫn phải duy trì thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh theo tình trạng không dung nạp/chống chỉ định
- Trong trường hợp trẻ không dung nạp thuốc hoặc chống chỉ định dùng corticoid đường uống, xem xét sử dụng khí dung Budesonide: 1mg x 2 lần/ngày.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi trong cơn cấp
- Giám sát điều trị và nhắc lại SABA nếu cần (mỗi 20 phút đến khi hen được kiểm soát).
- Khám lại sau mỗi 20 phút và nhắc lại nếu cần hoặc đánh giá thấy cơn hen mức độ trung bình hoặc nặng.
- Giám sát bão hòa oxy (SaO2).
- Định lượng Theophylline trong máu sau truyền 12-24 giờ để điều chỉnh liều cho thích hợp (nếu dùng Aminophylline).
Theo dõi sau điều trị cơn hen cấp
- Tiếp tục cho SABA cho đến khi bệnh nhân hết nhu cầu.
- Dùng Corticoid đường uống trong 3-5 ngày.
- Dặn bà mẹ mang trẻ trở lại viện nếu hen nặng lên.
- Khám lại sau 2 tuần.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng tắc nghẽn
- Tắc nghẽn trên phim X-quang.
- Rối loạn thông khí.
- Xẹp phổi.
Các biến chứng khác
- Viêm phổi (nghi ngờ khi chụp X-quang tim phổi).

📚 Theo Y văn

Biến chứng của cơn hen cấp nặng
- Suy hô hấp cấp.
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
- Ngừng tim hô hấp.
- Tử vong.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định nhập viện/chuyển tuyến
- Cơn hen mức độ trung bình đòi hỏi phải nhập viện.
- Cơn hen mức độ nặng ở trẻ em cần phải nhập viện theo dõi tại đơn vị hồi sức.
Cờ đỏ (Dấu hiệu đe dọa tính mạng)
- Ý thức: Kích thích, lẫn, u ám.
- SaO2: < 90%.
- Nói: Từng từ, không nói được.
- Mạch: > 200 lần/phút.
- Tím trung ương: Có.
- Khò khè: Yên ắng (silent chest).
- Cung lượng đỉnh: < 40%, không thể đo.
- FEV1: < 40%, không đo được.

💬 Góp ý bước này