Viêm phổi do virus cúm gia cầm (A/H5N1, A/H7N9)

ICD-10 · J09.X1Truyền nhiễm✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm phổi do virus cúm gia cầm là bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng ở người, gây ra bởi các chủng virus cúm A có độc lực cao từ gia cầm (như A/H5N1, A/H7N9). Bệnh thường diễn tiến nhanh chóng đến suy hô hấp cấp và có tỷ lệ tử vong cao.

Dịch tễ: Bệnh xuất hiện rải rác, chủ yếu ở những người có tiền sử tiếp xúc trực tiếp với gia cầm ốm/chết hoặc môi trường chăn nuôi bị ô nhiễm. Tỷ lệ mắc bệnh ở người thấp nhưng tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở các chủng H5N1 và H7N9.

Cơ chế bệnh sinh: Virus cúm gia cầm xâm nhập và nhân lên mạnh mẽ trong các tế bào biểu mô đường hô hấp dưới, đặc biệt là phế nang, gây tổn thương trực tiếp tế bào. Phản ứng viêm quá mức của vật chủ, bao gồm giải phóng "cơn bão cytokine" (cytokine storm), dẫn đến tổn thương phế nang lan tỏa (DAD) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Điều này gây suy giảm chức năng phổi nghiêm trọng, thiếu oxy máu và có thể dẫn đến suy đa cơ quan.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt cao liên tục, có thể rét run
- Ho
- Khó thở, hụt hơi, tím tái
Bệnh sử/diễn tiến
- Các triệu chứng trên thường diễn tiến nhanh, nặng dần, đặc biệt là khó thở và tím tái.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Dịch tễ
- Người bệnh sống ở vùng có gia cầm (gà, vịt), chim bị nhiễm virus
- Có tiếp xúc gần với người nghi bị cúm A/H5N1, A/H7N9
- Những người làm thịt gà, vịt bệnh hoặc nuôi gà, chim có nguy cơ cao

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Toàn thân
- Sốt cao liên tục, có thể rét run
- Tím tái
Hô hấp
- Ho
- Khó thở, hụt hơi
- Phổi có thể có ran nổ, ran ngáy

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)
- Khởi phát cấp tính (trong vòng 1 tuần sau yếu tố nguy cơ)
- Hình ảnh thâm nhiễm hai bên trên X-quang ngực hoặc CT không giải thích được bằng tràn dịch, xẹp phổi hoặc nốt
- Suy hô hấp không giải thích được bằng suy tim hoặc quá tải dịch
- Giảm oxy máu với PaO2/FiO2 < 300 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O (theo tiêu chuẩn Berlin)

📖 Nguồn: Berlin Definition of ARDS (JAMA 2012)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Viêm phổi nặng do vi trùng
Viêm phổi nặng do virus khác (cúm A/H1N1 có biến chứng, MERS-CoV...)
- Chủ yếu dựa vào yếu tố dịch tễ sống hoặc đi đến vùng đang có dịch bệnh xảy ra

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm phổi nặng do vi trùng — Thường có bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, cấy đờm/dịch phế quản có thể phân lập vi khuẩn, đáp ứng với kháng sinh. Cúm gia cầm thường có bạch cầu lympho giảm.

Viêm phổi nặng do virus khác (cúm A/H1N1, MERS-CoV) — Dựa vào yếu tố dịch tễ (vùng dịch tễ, tiếp xúc), xét nghiệm RT-PCR đặc hiệu cho từng loại virus.

Cúm mùa thông thường — Triệu chứng thường nhẹ hơn, ít khi tiến triển thành viêm phổi nặng và ARDS, không có yếu tố dịch tễ tiếp xúc gia cầm bệnh. Xét nghiệm RT-PCR âm tính với H5N1/H7N9.

Phù phổi cấp do tim — Tiền sử bệnh tim mạch, có thể có ran ẩm ở phổi nhưng không có sốt cao, ho khan. X-quang phổi có hình ảnh tim to, sung huyết phổi, đường Kerley B. Siêu âm tim có rối loạn chức năng tim.

Thuyên tắc phổi — Khó thở đột ngột, đau ngực kiểu màng phổi, không sốt hoặc sốt nhẹ. D-dimer tăng cao, CT mạch phổi có hình ảnh huyết khối. Không có yếu tố dịch tễ tiếp xúc gia cầm.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

X quang phổi
- Đa số có tổn thương phổi
- Tổn thương lúc đầu là hình ảnh viêm phổi kẽ khu trú một bên, tập trung giống như viêm phổi thùy nhưng ranh giới không rõ
- Sau đó tiến triển nhanh, lan tỏa sang cả hai bên
- Cần chụp X quang phổi hàng ngày
Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu thấp và bạch cầu lymphô thường giảm
- Có thể giảm tiểu cầu
- Độ bão hòa oxy (SpO2) giảm
- Khí máu: có tình trạng giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng, PaO2 giảm, pH máu thường giảm (trường hợp nặng)
- Tỷ lệ PaO2/FiO2 giảm khi có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)
- ALT, AST tăng cao

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

PaO2/FiO2

< 300 — Chẩn đoán hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)

🔬 Đặc hiệu cao

SpO2

< 90% — Chỉ điểm suy hô hấp

PaO2

< 85 mmHg — Chỉ điểm giảm oxy máu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

X quang phổi

Tổn thương phổi (viêm phổi kẽ khu trú, lan tỏa hai bên) — Đánh giá mức độ và diễn tiến tổn thương phổi

Bạch cầu

< 4.000/uL — Gợi ý nhiễm virus

Bạch cầu lympho

< 1.000/uL — Gợi ý nhiễm virus (CD4 giảm nhiều, tỷ lệ CD4/CD8 < 1)

Tiểu cầu

Giảm — Có thể gặp trong nhiễm virus nặng

pH máu

Giảm — Chỉ điểm toan máu trong trường hợp nặng

ALT, AST

Tăng cao — Chỉ điểm tổn thương gan

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Phát hiện RNA virus
- Bằng kỹ thuật RT-PCR và/hoặc phân lập virus cúm A/H5, H7
- Từ các bệnh phẩm: phết mũi, phết họng, dịch tỵ hầu, dịch rửa phế quản

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ suy hô hấp
- Dựa vào SpO2 giảm < 90%
- Dựa vào PaO2 giảm (< 85mmHg, có thể giảm nhanh <60mmHg)
- Dựa vào tình trạng tăng công thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ), tím tái, kích thích, vật vã
Đánh giá hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)
- Dựa vào tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300
Đánh giá suy tạng
- Dựa vào pH máu giảm (trường hợp nặng)
- Dựa vào ALT, AST tăng cao (tổn thương gan)
- Cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy tạng nếu có

📚 Theo Y văn

Phân loại mức độ ARDS (theo tiêu chuẩn Berlin)
- ARDS nhẹ: PaO2/FiO2 từ 200 mmHg đến ≤ 300 mmHg (với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O)
- ARDS trung bình: PaO2/FiO2 từ 100 mmHg đến ≤ 200 mmHg (với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O)
- ARDS nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O)
Đánh giá suy đa tạng
- Sử dụng thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) để đánh giá chức năng các cơ quan (hô hấp, tim mạch, gan, đông máu, thận, thần kinh trung ương) và theo dõi diễn tiến suy tạng.

📖 Nguồn: Berlin Definition of ARDS (JAMA 2012), SOFA Score

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Virus cúm gia cầm A/H5N1 hoặc A/H7N9

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc chung
- Bệnh truyền nhiễm nhóm A, người bệnh nghi ngờ phải được nhập viện, cách ly ngay và báo dịch theo quy định
- Dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt
- Hồi sức hô hấp
- Điều trị suy tạng (nếu có)
Điều trị suy hô hấp
- Làm thông đường thở, bệnh nhân nằm đầu cao 30-45 độ
- Cung cấp oxy: Chỉ định khi tăng công thở và/hoặc SpO2 < 95% với khí trời
- Thở oxy qua gọng mũi hoặc ống thông mũi: 1 – 5 L/phút
- Thở oxy qua mặt nạ: 6 – 10 L/phút tùy theo tuổi
- Thở CPAP/NCPAP khi thở oxy không cải thiện, vẫn tím tái, kích thích, vật vã, SpO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg. Bắt đầu với áp lực 5 cmH2O, tăng dần, tối đa 10 cmH2O (tùy theo tuổi). Nên đặt ống thông dạ dày để tránh chướng bụng.
- Đặt nội khí quản thở máy với chiến lược bảo vệ phổi khi thở CPAP/NCPAP không cải thiện tình trạng suy hô hấp
Điều trị đặc hiệu
- Kháng virus: Oseltamivir (Tamiflu)
- Kháng sinh: Điều trị kháng sinh thích hợp khi nghi ngờ có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ viêm phổi do vi trùng
Điều trị hỗ trợ khác
- Điều chỉnh nước - điện giải, thăng bằng kiềm - toan
- Khi có suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy tạng
- Có thể sử dụng Corticosteroid cho những ca nặng, giai đoạn tiến triển

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Viêm phổi do virus cúm gia cầm là bệnh truyền nhiễm nhóm A, cần được nhập viện, cách ly và báo dịch ngay. Điều trị cần bắt đầu thuốc kháng virus càng sớm càng tốt, kết hợp hồi sức hô hấp và điều trị hỗ trợ suy tạng nếu có. Mục tiêu là kiểm soát virus, hỗ trợ chức năng hô hấp và các cơ quan khác, ngăn ngừa biến chứng.

Hồi sức hô hấp

⚙ Cải thiện oxy hóa và thông khí, giảm công thở, duy trì chức năng phổi.

↔ Bao gồm các biện pháp không dùng thuốc như làm thông đường thở, tư thế đầu cao, cung cấp oxy qua gọng mũi/mask, thở CPAP/NCPAP, và đặt nội khí quản thở máy với chiến lược bảo vệ phổi khi suy hô hấp nặng không cải thiện.

Thuốc kháng virus (Ức chế Neuraminidase)

⚙ Ngăn chặn sự giải phóng các hạt virus mới từ tế bào bị nhiễm, làm giảm sự lây lan của virus trong cơ thể.

💊 Oseltamivir (Tamiflu)

Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: < 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày; 16–23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày; 24–40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày. Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày. Thời gian điều trị trung bình là 7 ngày cho cúm H5N1 (trong trường hợp nặng, xem xét khả năng kéo dài điều trị đến 10 ngày). · Uống

↔ Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp. Các thuốc ức chế neuraminidase khác như Zanamivir có thể được xem xét tùy tình hình dịch tễ và kháng thuốc, nhưng Oseltamivir là lựa chọn ưu tiên theo phác đồ.

Kháng sinh

⚙ Điều trị hoặc dự phòng nhiễm trùng bội nhiễm do vi khuẩn, đặc biệt khi có dấu hiệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng gợi ý.

💊 Kháng sinh phổ rộng (ví dụ: Cephalosporin thế hệ 3 + Macrolide hoặc Fluoroquinolone hô hấp)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tùy loại thuốc (tiêm tĩnh mạch/uống)

↔ Chỉ định khi nghi ngờ có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ viêm phổi do vi trùng. Lựa chọn kháng sinh dựa trên dịch tễ, mức độ nặng, và kết quả cấy/kháng sinh đồ nếu có.

Corticosteroid

⚙ Giảm phản ứng viêm quá mức của cơ thể, đặc biệt trong các trường hợp nặng có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) hoặc suy đa tạng.

💊 Methylprednisolone hoặc Dexamethasone

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Cân nhắc sử dụng cho những ca nặng, giai đoạn tiến triển. Việc sử dụng cần được đánh giá cẩn thận do có thể gây ức chế miễn dịch.

Điều chỉnh nước - điện giải, thăng bằng kiềm - toan

⚙ Duy trì cân bằng nội môi, hỗ trợ chức năng các cơ quan.

↔ Thực hiện theo dõi và điều chỉnh dựa trên kết quả xét nghiệm điện giải đồ, khí máu động mạch. Bao gồm truyền dịch, bổ sung điện giải, điều chỉnh toan/kiềm.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh liều Oseltamivir
- Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định Oseltamivir
- Quá mẫn với Oseltamivir hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Điều chỉnh liều Oseltamivir theo chức năng thận
- Bệnh nhân suy thận nặng (ClCr < 30 mL/phút) cần giảm liều Oseltamivir (ví dụ: 75 mg mỗi 48 giờ hoặc 30 mg mỗi ngày tùy mức độ suy thận).
- Bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc cần điều chỉnh liều cụ thể theo hướng dẫn.
Bệnh kèm khác
- Cần thận trọng khi sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân có nhiễm trùng chưa kiểm soát, đái tháo đường, loãng xương, hoặc các bệnh lý tâm thần.

📖 Nguồn: Hướng dẫn điều trị cúm của CDC/WHO, Dược thư quốc gia

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâm sàng
- Tình trạng sốt
- Mức độ ho, khó thở, tím tái
- Tình trạng tri giác, dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi cận lâm sàng
- Chụp X quang phổi hàng ngày để đánh giá diễn tiến tổn thương phổi
- Theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều thuốc
- Theo dõi SpO2, khí máu động mạch để đánh giá tình trạng oxy hóa và thăng bằng kiềm toan
- Theo dõi công thức máu (bạch cầu, lympho, tiểu cầu)
- Xét nghiệm PCR cúm /phết mũi họng để đánh giá khả năng thải virus
Tiêu chuẩn ra viện
- Hết sốt 7 ngày
- Tình trạng lâm sàng ổn định
- Xét nghiệm PCR cúm /phết mũi họng âm tính

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hô hấp
- Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) với tỉ lệ tử vong cao
- Giảm oxy máu tiến triển nặng
Toàn thân
- Suy đa tạng

📚 Theo Y văn

Biến chứng hô hấp khác
- Viêm phổi bội nhiễm vi khuẩn
- Tràn khí màng phổi
- Xẹp phổi
Biến chứng tim mạch
- Viêm cơ tim
- Rối loạn nhịp tim
Biến chứng thần kinh
- Viêm não, viêm tủy
- Hội chứng Guillain-Barré
Biến chứng huyết học
- Đông máu nội mạch rải rác (DIC)
Biến chứng thận
- Suy thận cấp

📖 Nguồn: WHO Guidelines for the Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection (SARI) when Novel Coronavirus (nCoV) infection is Suspected

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến
- Người bệnh nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm nhóm A phải được nhập viện, cách ly ngay và báo dịch theo quy định
- Chuyển đến cơ sở y tế có khả năng cách ly và hồi sức tích cực

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
- Khó thở nặng lên nhanh chóng, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ
- SpO2 giảm nhanh hoặc duy trì dưới 90% dù đã thở oxy liều cao
- Tím tái rõ
- Rối loạn tri giác (lơ mơ, hôn mê)
- Huyết áp tụt, sốc
- Tiểu ít hoặc vô niệu
- Dấu hiệu suy đa tạng tiến triển
Chỉ định chuyển tuyến
- Bệnh nhân có dấu hiệu cờ đỏ hoặc diễn tiến nặng cần được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU) có đủ trang thiết bị và nhân lực để điều trị ARDS, suy tạng và các biến chứng nặng khác.

📖 Nguồn: WHO Guidelines for the Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection (SARI) when Novel Coronavirus (nCoV) infection is Suspected

💬 Góp ý bước này