Viêm phần phụ cấp

ICD-10 · N70.0Sản phụ khoa✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí315/QĐ-BYT — Một số bệnh sản phụ khoa

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm phần phụ cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của vòi trứng, thường lan đến buồng trứng và các cấu trúc lân cận như dây chằng rộng, phúc mạc tiểu khung.

Dịch tễ: Thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, đặc biệt là những người có quan hệ tình dục không an toàn, tiền sử nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) hoặc đặt dụng cụ tử cung (IUD).

Cơ chế bệnh sinh: Viêm phần phụ cấp chủ yếu do nhiễm trùng ngược dòng từ âm đạo và cổ tử cung lên vòi trứng. Các tác nhân thường gặp là Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhoeae, sau đó là vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn đường ruột.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau vùng bụng dưới đột ngột
- Sốt
- Rối loạn kinh nguyệt
- Khí hư
Bệnh sử/diễn tiến
- Đau tăng khi đi lại
- Có thể nôn hoặc buồn nôn
- Thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng…
- Sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn lậu

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử sản phụ khoa
- Sau đẻ
- Sau sẩy thai
- Sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng
- Sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn lậu
- Biến chứng trong sinh đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ
- Đặt dụng cụ tử cung (DCTC) không đảm bảo vô khuẩn
- Phá thai an toàn
Yếu tố liên quan đến quan hệ tình dục
- Quan hệ tình dục (liên quan mật thiết)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm 90%)
- Rối loạn kinh nguyệt (xảy ra trong 50% các trường hợp)
- Dấu hiệu kích thích vùng bụng như mót rặn, đi nặng, tiểu khó, tiểu không hết nước tiểu (chiếm 15-25% các trường hợp)
- Sốt, nhiệt độ lên đến 39oC
- Có thể nôn hoặc buồn nôn
Dấu hiệu thực thể
- Khám bụng: đề kháng bụng vùng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp - Blumberg (+)
- Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ (chiếm từ 39-65% các trường hợp)
- Thăm khám phối hợp bằng 2 tay: tử cung mềm, khi lay động tử cung sẽ gây đau, hai phần phụ nề đau
- Đôi khi phát hiện thấy khối cạnh tử cung (thường ở mặt sau của tử cung, dính không di động)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng
- Sốt (nhiệt độ lên đến 39oC), bạch cầu tăng, CRP tăng
Hội chứng viêm phúc mạc khu trú
- Đau vùng bụng dưới, đề kháng bụng vùng dưới, dấu giảm áp Blumberg (+)
Hội chứng kích thích bàng quang/trực tràng
- Tiểu khó, tiểu không hết nước tiểu, mót rặn, đi nặng

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm ruột thừa cấp — Đau thường khu trú hố chậu phải, điểm McBurney (+), có thể có phản ứng thành bụng rõ rệt hơn, không có dấu hiệu viêm phần phụ trên thăm khám âm đạo. Siêu âm có thể thấy ruột thừa viêm.

Thai ngoài tử cung vỡ — Tiền sử trễ kinh, ra huyết âm đạo bất thường, đau bụng đột ngột dữ dội kèm dấu hiệu sốc (da xanh, niêm nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt). Thử thai dương tính, siêu âm không thấy thai trong tử cung, có dịch tự do ổ bụng.

U nang buồng trứng xoắn/vỡ — Đau bụng đột ngột dữ dội, thường khu trú một bên. Siêu âm thấy khối u nang buồng trứng, có thể có dịch ổ bụng. Không có dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt như sốt cao, khí hư mủ trừ khi có bội nhiễm.

Viêm bàng quang/Nhiễm trùng tiểu — Triệu chứng tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu nhiều lần nổi bật hơn. Không có đau khi lay động tử cung/phần phụ. Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu, nitrit dương tính, cấy nước tiểu có vi khuẩn. Không có khí hư mủ.

Sỏi niệu quản — Đau quặn thận điển hình, lan xuống bẹn, có thể tiểu máu. Không có dấu hiệu viêm phần phụ. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm hoặc CT scan hệ tiết niệu thấy sỏi.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm máu
Xét nghiệm vi sinh

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Cấy máu

Dương tính — Xác định vi khuẩn gây bệnh trong trường hợp nhiễm trùng huyết

Xét nghiệm dịch cổ tử cung

Dương tính với Neisseria gonorrhoeae hoặc Chlamydia trachomatis — Xác định tác nhân gây bệnh chính

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Công thức máu: Bạch cầu

> 10 G/L (theo Y văn) — Dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính

Công thức máu: Bạch cầu trung tính

> 70-75% (theo Y văn) — Dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn

CRP (C-reactive protein)

> 5-10 mg/L (theo Y văn) — Dấu hiệu viêm cấp tính

Siêu âm tiểu khung

Phát hiện khối cạnh tử cung, dịch ổ bụng, áp xe phần phụ (theo Y văn) — Đánh giá tổn thương phần phụ, loại trừ các nguyên nhân khác

• Tầm soát/Loại trừ

Thử thai (beta-hCG)

Dương tính/Âm tính (theo Y văn) — Loại trừ thai ngoài tử cung hoặc thai trong tử cung

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán hình ảnh
Xét nghiệm khác

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Tiêu chuẩn chẩn đoán tối thiểu (CDC Guideline)
- Đau vùng bụng dưới
- Đau khi lay động cổ tử cung
- Đau khi sờ nắn tử cung
- Đau khi sờ nắn phần phụ
Tiêu chuẩn bổ sung (tăng độ đặc hiệu)
- Sốt đường miệng > 38.3°C
- Dịch tiết cổ tử cung hoặc âm đạo bất thường có mủ
- Tăng tốc độ lắng máu (ESR)
- Tăng CRP
- Xét nghiệm vi sinh dương tính với Neisseria gonorrhoeae hoặc Chlamydia trachomatis ở cổ tử cung
Tiêu chuẩn xác định (cần thiết trong một số trường hợp)
- Bằng chứng viêm nội mạc tử cung trên sinh thiết
- Áp xe vòi trứng buồng trứng hoặc túi cùng Douglas trên siêu âm hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Bằng chứng viêm phần phụ trên nội soi ổ bụng

📖 Nguồn: CDC 2021 STI Treatment Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Phân loại mức độ nặng (theo Monif hoặc Hager)
- Giai đoạn I: Viêm vòi trứng cấp không biến chứng (không có khối viêm hoặc áp xe)
- Giai đoạn II: Viêm vòi trứng cấp có khối viêm hoặc áp xe (áp xe vòi trứng, áp xe buồng trứng, áp xe vòi trứng buồng trứng)
- Giai đoạn III: Viêm vòi trứng cấp có viêm phúc mạc tiểu khung
- Giai đoạn IV: Áp xe vòi trứng buồng trứng vỡ
Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Siêu âm tiểu khung: Đánh giá sự hiện diện, kích thước và vị trí của khối viêm, áp xe phần phụ, dịch tự do trong ổ bụng.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) tiểu khung: Cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về mức độ lan rộng của viêm, phát hiện áp xe phức tạp hoặc viêm phúc mạc.
- Nội soi ổ bụng: Phương pháp chẩn đoán và điều trị chính xác nhất, cho phép đánh giá trực tiếp mức độ viêm, dính, và áp xe.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Tác nhân vi khuẩn thường gặp
- Neisseria gonorrhoeae (Lậu)
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalium
- Vi khuẩn kỵ khí (ví dụ: Bacteroides fragilis)
- Vi khuẩn đường ruột (ví dụ: Escherichia coli)
- Streptococcus spp.
- Gardnerella vaginalis
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nguyên nhân
- Tiền sử viêm phần phụ
- Nhiều bạn tình
- Quan hệ tình dục không an toàn
- Sử dụng dụng cụ tử cung (DCTC)
- Thủ thuật phụ khoa (nạo hút thai, sinh thiết nội mạc tử cung, đặt/tháo DCTC)

📖 Nguồn: CDC 2021 STI Treatment Guidelines, Y văn lâm sàng chuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều Ceftriaxone 500 mg có thể thấp hơn liều khuyến nghị thông thường (1-2g IV mỗi 24h) cho viêm phần phụ cấp nội trú, cần xem xét ngữ cảnh (đường dùng, tần suất, mức độ bệnh).

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị viêm phần phụ bao gồm: điều trị kháng sinh phổ rộng bao phủ các tác nhân gây bệnh thường gặp (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn đường ruột), điều trị sớm để ngăn ngừa biến chứng lâu dài như vô sinh, thai ngoài tử cung và đau vùng chậu mạn tính. Cần điều trị cả bạn tình của bệnh nhân. Lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh (ngoại trú hay nội trú) và các yếu tố nguy cơ.

Phác đồ điều trị ngoại trú (PID nhẹ đến trung bình)

⚙ Kháng sinh phổ rộng bao phủ N. gonorrhoeae, C. trachomatis và vi khuẩn kỵ khí. Ceftriaxone là cephalosporin thế hệ 3 diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Doxycycline là kháng sinh nhóm tetracycline ức chế tổng hợp protein vi khuẩn. Metronidazole là kháng sinh diệt khuẩn kỵ khí.

💊 Ceftriaxone

500 mg · Tiêm bắp liều duy nhất

💊 Doxycycline

100 mg · Uống 2 lần/ngày trong 14 ngày

💊 Metronidazole

500 mg · Uống 2 lần/ngày trong 14 ngày

↔ Phác đồ này là lựa chọn ưu tiên cho PID ngoại trú. Các thuốc trong phác đồ được dùng đồng thời. Có thể thay thế Ceftriaxone bằng Cefoxitin 2g IM liều duy nhất + Probenecid 1g PO liều duy nhất, hoặc các phác đồ thay thế khác nếu có chống chỉ định.

Phác đồ điều trị nội trú (PID nặng hoặc không đáp ứng điều trị ngoại trú)

⚙ Kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng, thường kết hợp để tăng hiệu quả diệt khuẩn và bao phủ nhiều tác nhân. Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotetan/Cefoxitin) hoặc Clindamycin/Gentamicin là các lựa chọn phổ biến.

💊 Cefotetan

2 g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ

💊 Doxycycline

100 mg · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ

💊 Clindamycin

900 mg · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ

💊 Gentamicin

2 mg/kg liều nạp, sau đó 1.5 mg/kg mỗi 8 giờ hoặc 10-15 mg/kg liều duy nhất/ngày · Tiêm tĩnh mạch

↔ Điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch nên tiếp tục ít nhất 24-48 giờ sau khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng, sau đó chuyển sang kháng sinh đường uống (Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày + Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày) để hoàn thành tổng cộng 14 ngày điều trị. Cefoxitin 2g IV mỗi 6 giờ có thể thay thế Cefotetan.

Phẫu thuật

⚙ Can thiệp ngoại khoa để dẫn lưu áp xe, loại bỏ mô hoại tử hoặc giải quyết các biến chứng nặng như áp xe vòi trứng buồng trứng vỡ.

↔ Chỉ định phẫu thuật khi có áp xe lớn không đáp ứng với điều trị kháng sinh, áp xe vỡ, hoặc khi không loại trừ được các cấp cứu ngoại khoa khác. Các thủ thuật bao gồm dẫn lưu áp xe qua ngả âm đạo/ổ bụng, cắt phần phụ (vòi trứng, buồng trứng) nếu tổn thương nặng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định
- Dị ứng với bất kỳ thành phần nào của thuốc kháng sinh trong phác đồ.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Thai kỳ: Cần lựa chọn kháng sinh an toàn cho thai nhi (ví dụ: tránh Doxycycline, fluoroquinolones). Phác đồ khuyến cáo cho phụ nữ có thai là Ceftriaxone + Azithromycin + Metronidazole (theo Y văn).
- Suy thận/Suy gan: Điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp với chức năng thận/gan để tránh tích lũy thuốc và độc tính.
- Bệnh lý tim mạch: Thận trọng với một số kháng sinh có thể ảnh hưởng đến tim (ví dụ: kéo dài khoảng QT với Azithromycin).
- Sử dụng DCTC: Nếu bệnh nhân đang đặt DCTC và có PID, không cần tháo DCTC ngay lập tức trừ khi không đáp ứng với điều trị kháng sinh trong 48-72 giờ hoặc có áp xe lớn (theo Y văn).

📖 Nguồn: CDC 2021 STI Treatment Guidelines, Y văn lâm sàng chuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá lại sau 72 giờ điều trị: Giảm đau bụng, giảm sốt, giảm khí hư, cải thiện các dấu hiệu viêm trên thăm khám.
- Nếu không có cải thiện đáng kể sau 72 giờ, cần xem xét lại chẩn đoán, thay đổi phác đồ kháng sinh, hoặc cân nhắc nhập viện/can thiệp phẫu thuật.
Theo dõi cận lâm sàng
- Xét nghiệm lại công thức máu và CRP sau vài ngày điều trị để đánh giá đáp ứng viêm (bạch cầu và CRP giảm).
- Siêu âm tiểu khung có thể được thực hiện lại nếu nghi ngờ có áp xe hoặc để đánh giá kích thước khối viêm.
Tư vấn và phòng ngừa
- Tư vấn về quan hệ tình dục an toàn, sử dụng bao cao su.
- Khuyến khích điều trị bạn tình để tránh tái nhiễm.
- Tầm soát và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.

📖 Nguồn: CDC 2021 STI Treatment Guidelines, Y văn lâm sàng chuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng cấp tính
- Áp xe vòi trứng buồng trứng (Tubo-ovarian abscess - TOA)
- Áp xe túi cùng Douglas
- Viêm phúc mạc toàn thể
- Nhiễm trùng huyết
Biến chứng mạn tính
- Vô sinh do tắc vòi trứng
- Thai ngoài tử cung (nguy cơ tăng gấp 6-10 lần)
- Đau vùng chậu mạn tính
- Tái phát viêm phần phụ
- Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (viêm quanh gan)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chỉ định nhập viện (Cờ đỏ)
- Không loại trừ được cấp cứu ngoại khoa (ví dụ: viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung vỡ).
- Bệnh nhân có thai.
- Không đáp ứng với điều trị kháng sinh đường uống sau 72 giờ.
- Bệnh nặng: sốt cao (>39°C), nôn nhiều, có dấu hiệu viêm phúc mạc, hoặc nghi ngờ áp xe phần phụ.
- Suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch).
- Không dung nạp kháng sinh đường uống.
- Bệnh nhân vị thành niên (để đảm bảo tuân thủ điều trị).
Chỉ định chuyển tuyến chuyên khoa
- Khi cần can thiệp phẫu thuật (ví dụ: dẫn lưu áp xe, cắt phần phụ).
- Trường hợp PID phức tạp, tái phát nhiều lần, hoặc không đáp ứng với các phác đồ điều trị thông thường.
- Khi cần chẩn đoán chuyên sâu hơn (ví dụ: nội soi ổ bụng chẩn đoán).

📖 Nguồn: CDC 2021 STI Treatment Guidelines, Y văn lâm sàng chuẩn

💬 Góp ý bước này