Ung thư biểu mô đường niệu trên

ICD-10 · C65.9, C66.9Ung bướu, Thận - Tiết niệu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Ung thư biểu mô đường niệu trên (UTUC) là một loại ung thư phát sinh từ lớp biểu mô niệu (urothelium) lót đài bể thận và niệu quản. Đây là một bệnh ác tính có khả năng xâm lấn và di căn.

Dịch tễ: UTUC là bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 5-10% các trường hợp ung thư biểu mô đường tiết niệu, thường gặp ở người lớn tuổi và có tỷ lệ nam giới mắc cao hơn nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt về địa lý, đặc biệt ở các vùng có bệnh thận nội địa Balkan.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của UTUC liên quan đến sự tích lũy các đột biến gen (như TP53, FGFR3, PIK3CA) và tiếp xúc với các yếu tố gây ung thư. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất công nghiệp, và đặc biệt là acid aristolochic gây bệnh thận nội địa Balkan. Sự viêm mạn tính và rối loạn chức năng gen sửa chữa DNA cũng đóng vai trò quan trọng.

Phân loại: UTUC chủ yếu được phân loại dựa trên mô học (phần lớn là ung thư biểu mô đường niệu), độ mô học (grade: thấp hoặc cao) và giai đoạn bệnh (stage).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Tiểu máu: phổ biến nhất (75-95% bệnh nhân), có thể là tiểu máu vi thể (3-11%)
- Đau: thường âm ỉ, do tắc nghẽn dần dần của hệ thống đường niệu (14-37% bệnh nhân)
- Đau bụng: có thể xảy ra với sự di chuyển của cục máu đông
- Sốt: do nhiễm trùng đường tiết niệu đi kèm
- Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân
- Triệu chứng di căn xa: đau xương, gãy xương (di căn xương); ho kéo dài, đau tức ngực (di căn phổi); gan to, đau hạ sườn phải (di căn gan)
Bệnh sử/diễn tiến
- Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên có thể được phát hiện tình cờ qua thăm khám

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ đã được xác định
- Công nhân trong các ngành công nghiệp hóa chất, hóa dầu, nhuộm anilin và nhựa
- Những người tiếp xúc với than, than cốc và nhựa đường
- Hút thuốc lá: yếu tố nguy cơ mắc phải đáng kể nhất (70% khối u đường tiết niệu trên ở nam giới và 40% ở phụ nữ có nguyên nhân do hút thuốc)
- Thảo dược Trung Quốc: có khả năng gây bệnh thận do acid aristolochic
- Lạm dụng thuốc giảm đau: như sử dụng phenacetin dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ đối với các khối u ở niệu quản thận
- Các thuốc hóa trị: Cyclophosphamide và ifosfamide có liên quan đến sự phát triển của ung thư đường tiết niệu trên và dưới, đặc biệt là sau viêm bàng quang xuất huyết do thuốc

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Tiểu máu: phổ biến nhất (75-95% bệnh nhân), có thể là tiểu máu vi thể (3-11%)
- Đau: thường âm ỉ, do tắc nghẽn dần dần của hệ thống đường niệu (14-37% bệnh nhân)
- Đau bụng: có thể xảy ra với sự di chuyển của cục máu đông
- Sốt: do nhiễm trùng đường tiết niệu đi kèm
- Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân
- Triệu chứng di căn xa: đau xương, gãy xương (di căn xương); ho kéo dài, đau tức ngực (di căn phổi); gan to, đau hạ sườn phải (di căn gan)
Triệu chứng thực thể
- Thường không điển hình, đặc biệt là ở giai đoạn đầu
- Khám bụng sờ thấy khối u: khoảng 20% trường hợp
- Bộ ba lâm sàng cổ điển (tiểu máu, đau và sờ thấy khối u): hiếm gặp (chiếm 15%), thường là dấu hiệu của bệnh ở giai đoạn tiến triển, di căn xa
- Khám trực tràng: đánh giá kích thước tính chất tổn thương nếu ung thư đường niệu thấp vị trí tuyến tiền liệt xâm lấn
- Các triệu chứng toàn thân: gầy sút, ăn kém, suy kiệt, nổi hạch di căn xa khi bệnh tiến triển

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Bộ ba lâm sàng cổ điển: tiểu máu, đau, sờ thấy khối u

📚 Theo Y văn

Hội chứng cận ung thư: các triệu chứng không do khối u trực tiếp gây ra mà do các chất do khối u tiết ra hoặc phản ứng miễn dịch của cơ thể, ví dụ: tăng canxi máu, hội chứng SIADH, thiếu máu, rối loạn đông máu
Hội chứng suy mòn do ung thư (Cachexia): gầy sút cân không chủ ý, chán ăn, mệt mỏi, suy nhược cơ, thiếu máu

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Ung thư thận (Renal Cell Carcinoma - RCC) — RCC thường xuất phát từ nhu mô thận, hình ảnh khối u đặc trên CT/MRI, không có tổn thương niệu quản/bể thận. Ung thư biểu mô đường niệu trên xuất phát từ biểu mô chuyển tiếp của bể thận hoặc niệu quản.

Sỏi đường tiết niệu — Sỏi thường gây đau quặn thận điển hình, hình ảnh sỏi cản quang trên X-quang hoặc CT không có khối mô mềm. CT scan có thể phân biệt giữa sỏi thận và khối u đường tiết niệu trên.

Lao thận/đường tiết niệu — Tiền sử lao, tiểu máu vô khuẩn, hình ảnh giãn đài bể thận, hẹp niệu quản trên UIV/CT, cấy nước tiểu tìm AFB dương tính. Sinh thiết mô học sẽ cho kết quả viêm lao hạt.

U lành tính đường tiết niệu (ví dụ: polyp, u xơ) — Sinh thiết mô học xác định bản chất lành tính của tổn thương, thường không có dấu hiệu xâm lấn hoặc di căn. Tuy nhiên, cần theo dõi sát vì một số có thể có tiềm năng ác tính.

Viêm bể thận cấp/mạn tính — Thường có sốt cao, đau vùng hông lưng, tiểu buốt, tiểu rắt, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, cấy nước tiểu dương tính với vi khuẩn. Hình ảnh siêu âm/CT có thể thấy thận to, ứ nước, nhưng không có khối u rõ ràng.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm máu, nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu
- Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
- Xét nghiệm công thức máu
- Xét nghiệm sinh hóa máu
- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): CEA, CA 19-9, BTA (bladder tumor antigen)
- Giải trình tự nhiều gen
- Xét nghiệm mức độ biểu hiện PD-L1
Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp đường niệu có thuốc cản quang (UIV)
- Siêu âm ổ bụng
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng
- Nội soi bàng quang
- Nội soi niệu quản ngược dòng
- Chụp Xquang phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực
- Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu
- Chụp cộng hưởng từ sọ não
Y học hạt nhân
- Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP
- Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA
- Chụp PET/CT với 18F-FDG
Chẩn đoán mô bệnh học
- Sinh thiết trong nội soi niệu quản

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Nội soi niệu quản ngược dòng

Chẩn đoán chính xác có thể đạt được trong 80-90% trường hợp khi kết hợp sinh thiết — Đánh giá được vị trí khối u, tình trạng chảy máu. Đặc biệt hữu ích khi chức năng thận không cho phép đánh giá bằng UIV. Kết hợp sinh thiết cho phép chẩn đoán xác định bệnh

Chẩn đoán mô bệnh học (sinh thiết)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Xác định loại mô bệnh học (ung thư biểu mô đường niệu, SCC, ung thư biểu mô tuyến) và độ mô học, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá khối u, mức độ xâm lấn, hạch ổ bụng, các tổn thương di căn xa, phân biệt giữa sỏi thận và khối u đường tiết niệu trên

Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá tình trạng di căn phổi

Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn vào các tổn thương lân cận

Chụp cộng hưởng từ sọ não

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Phát hiện tổn thương di căn não

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn

Chụp PET/CT với 18F-FDG

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Tổng phân tích nước tiểu (Đái máu vi thể)

>3 hồng cầu/vi trường (theo Y văn) — Gợi ý tổn thương đường tiết niệu, cần thăm dò thêm

Tổng phân tích nước tiểu (Nhiễm trùng)

Bạch cầu niệu >10 bạch cầu/vi trường hoặc Nitrite/Leukocyte esterase dương tính (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu kèm theo

Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. Độ nhạy thấp để chẩn đoán khối u đường tiết niệu trên, đặc biệt là tổn thương có độ mô học thấp. — Phát hiện tế bào ác tính, nhưng hạn chế về độ nhạy, đặc biệt với tổn thương độ mô học thấp

Công thức máu (Thiếu máu)

Hb < 130 g/L ở nam, < 120 g/L ở nữ (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng thiếu máu do mất máu hoặc bệnh mạn tính

Sinh hóa máu (Chức năng gan thận)

Creatinine > 1.2 mg/dL hoặc eGFR < 60 mL/min/1.73m2 (suy thận); AST/ALT > 40 U/L (tổn thương gan) (theo Y văn) — Đánh giá chức năng cơ quan, hỗ trợ lựa chọn điều trị

Chất chỉ điểm khối u (CEA, CA 19-9, BTA)

CEA > 5 ng/mL; CA 19-9 > 37 U/mL; BTA dương tính (theo Y văn) — Tăng cao trong một số trường hợp, có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa

Giải trình tự nhiều gen

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Hỗ trợ xác định các đột biến gen liên quan, hướng dẫn điều trị đích

Xét nghiệm mức độ biểu hiện PD-L1

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể (thường >1% hoặc >5% tế bào miễn dịch (IC) biểu hiện PD-L1 để chỉ định liệu pháp miễn dịch theo Y văn) — Hướng dẫn lựa chọn liệu pháp miễn dịch

Chụp đường niệu có thuốc cản quang (UIV)

Phát hiện tổn thương bất thường ở 50-75% bệnh nhân — Đánh giá tổn thương bất thường ở đường tiết niệu trên

Siêu âm ổ bụng

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá khối u, mức độ xâm lấn, hạch ổ bụng, các tổn thương di căn xa

Nội soi bàng quang

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Giúp xác định vị trí chảy máu tại bàng quang hay từ lỗ niệu quản trái hoặc phải, phát hiện tổn thương bàng quang kết hợp

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị

🔍 Tầm soát

Chụp Xquang phổi

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá tình trạng di căn phổi

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào kết quả mô bệnh học từ sinh thiết khối u
- Sinh thiết được thực hiện qua nội soi niệu quản ngược dòng
- Chẩn đoán chính xác có thể đạt được trong 80-90% trường hợp
- Ung thư biểu mô đường niệu chiếm hơn 90% các khối u đường tiết niệu trên

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại TNM lần thứ 8 của ung thư biểu mô đường tiết niệu trên
T: U nguyên phát
- Tx: Khối u nguyên phát không thể đánh giá được
- T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
- Ta: Ung thư biểu mô không xâm lấn
- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
- T1: Khối u xâm lấn mô liên kết dưới biểu mô
- T2: Khối u xâm lấn vào lớp cơ
- T3: Khối u xâm lấn ra ngoài lớp cơ vào mỡ quanh màng bụng hoặc mỡ quanh thận hoặc vào nhu mô thận
- T4: Khối u xâm lấn các cơ quan lân cận hoặc qua thận vào lớp mỡ quanh thận
N: Hạch vùng
- Nx: Các hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá
- N0: Không di căn hạch vùng
- N1: Di căn một hạch bạch huyết, kích thước hạch ≤2cm
- N2: Di căn một hạch bạch huyết, kích thước hạch >2cm hoặc di căn nhiều hạch
M: Di căn xa
- M0: Chưa di căn xa
- M1: Có di căn xa
Độ mô học
- Đối với ung thư biểu mô đường niệu: LG (Độ thấp), HG (Độ cao)
- Đối với ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến: Gx (Không xác định được độ mô học), G1 (Biệt hóa cao), G2 (Biệt hóa trung bình), G3 (Biệt hóa thấp)
Phân loại giai đoạn
- Giai đoạn 0a: TaN0M0
- Giai đoạn 0is: TisN0M0
- Giai đoạn I: T1N0M0
- Giai đoạn II: T2N0M0
- Giai đoạn III: T1-2,N1, M0 HOẶC T3N0-1M0
- Giai đoạn IV: T4N0-1M0 HOẶC Tbất kỳN2M0 HOẶC Tbất kỳNbất kỳM1

📚 Theo Y văn

Các thăm dò xác định giai đoạn bao gồm
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng và ngực: đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ, hạch vùng và di căn xa (phổi, gan)
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) hệ tiết niệu và sọ não: đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn vào các tổn thương lân cận và di căn não
- Chụp PET/CT với 18F-FDG: chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh, đánh giá tái phát và di căn
- Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP: đánh giá tổn thương di căn xương

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân chính xác của ung thư biểu mô đường niệu hiện nay chưa xác định được rõ
Tuy nhiên, một số yếu tố nguy cơ đã được xác định
- Công nhân trong các ngành công nghiệp hóa chất, hóa dầu, nhuộm anilin và nhựa
- Những người tiếp xúc với than, than cốc và nhựa đường
- Hút thuốc lá
- Thảo dược Trung Quốc có khả năng gây bệnh thận do acid aristolochic
- Lạm dụng thuốc giảm đau (ví dụ: phenacetin)
- Các thuốc hóa trị như Cyclophosphamide và ifosfamide

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều Gemcitabine 2000mg không có đơn vị /m2 là bất thường cho điều trị toàn thân và mâu thuẫn với liều 1000mg/m2 được nêu sau đó. Cần làm rõ liều và đơn vị.
Liều Doxorubicin 50mg không có đơn vị /m2 là bất thường cho điều trị toàn thân và mâu thuẫn với liều 30-40mg/m2 được nêu sau đó. Cần làm rõ liều và đơn vị.
Liều Epirubicine 80mg không có đơn vị /m2 là bất thường cho điều trị toàn thân. Cần làm rõ liều và đơn vị.

📚 Bối cảnh: Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn, áp dụng khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ, tại vùng. Có thể kết hợp với bơm hóa chất tại chỗ trong trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) hoặc hóa trị bổ trợ nhằm giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Điều trị nội khoa (hóa trị và liệu pháp miễn dịch) thường được sử dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật trong trường hợp khối u có độ mô học cao, xâm nhập hoặc những trường hợp chống chỉ định phẫu thuật (thể trạng bệnh nhân kém hoặc bệnh tiến triển). Xạ trị có thể có vai trò bổ trợ để cải thiện kiểm soát tại chỗ sau phẫu thuật đối với bệnh tiến triển, hoặc điều trị phối hợp các trường hợp tổn thương di căn xa (xương, não).

Phẫu thuật

⚙ Loại bỏ khối u và các mô lân cận bị ảnh hưởng

↔ Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn chính. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, độ mô học, kích thước và vị trí khối u.

Hóa chất bơm tại chỗ (Intracavitary Chemotherapy)

⚙ Tiêu diệt tế bào ung thư tại chỗ trong lòng đường niệu, giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật bảo tồn hoặc trong trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ (CIS).

💊 Bacille Calmette-Guérin (BCG)

80mg · Bơm hàng tuần

💊 Mitomycin-C

40mg · Bơm hàng tuần

💊 Gemcitabine

2000mg · Bơm hàng tuần

💊 Doxorubicin

50mg · Bơm hàng tuần

💊 Epirubicine

80mg · Bơm hàng tuần

💊 Thiopeta

30mg · Bơm hàng tuần

↔ Các thuốc này được sử dụng như liệu pháp bổ trợ để giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt u bể thận qua nội soi hoặc sau phẫu thuật cắt thận - niệu quản có độ mô học thấp. Mitomycin-C thường là liệu pháp đầu tiên do ít biến chứng hơn.

Hóa trị toàn thân (Systemic Chemotherapy)

⚙ Sử dụng các thuốc chống ung thư để tiêu diệt tế bào ung thư trên toàn cơ thể, đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp bệnh tiến triển, xâm lấn hoặc di căn xa.

💊 Methotrexate

30mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

💊 Vinblastine

3mg/m2 hoặc 4mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

💊 Doxorubicin

30mg/m2 hoặc 40mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

💊 Cisplatin

70mg/m2, 75mg/m2 hoặc 100mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

💊 Carboplatin

AUC 4-5 hoặc AUC 4 hoặc AUC 6 · Truyền tĩnh mạch

💊 Ifosfamide

1.500mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

💊 Paclitaxel

200mg/m2 hoặc 225mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

💊 Gemcitabine

1.000mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

💊 Docetaxel

60mg/m2 hoặc 75mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

💊 Cyclophosphamide

400mg/m2 · Truyền tĩnh mạch

↔ Các phác đồ hóa chất thường được sử dụng bao gồm MVAC, CMV, MCV, ITP, Gemcitabine-Cisplatin, Gemcitabine-Carboplatin, Gemcitabine-Paclitaxel, Gemcitabine-Docetaxel, Docetaxel-Cisplatin, Paclitaxel-Carboplatin, CAP. Lựa chọn phác đồ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, chức năng thận và giai đoạn bệnh. Các thuốc trong cùng một nhóm cơ chế có thể thay thế nhau tùy theo chỉ định và dung nạp của bệnh nhân.

Liệu pháp miễn dịch (Immunotherapy)

⚙ Kích hoạt hệ thống miễn dịch của cơ thể để nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư, đặc biệt là các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (PD-1/PD-L1).

💊 Pembrolizumab

200mg · Truyền tĩnh mạch, chu kỳ 3 tuần

💊 Atezolizumab

1.200mg · Truyền tĩnh mạch, chu kỳ 3 tuần

💊 Nivolumab

240mg hoặc 480mg · Truyền tĩnh mạch, chu kỳ 2 tuần hoặc 4 tuần

💊 Durvalumab

10mg/kg · Truyền tĩnh mạch, chu kỳ 2 tuần

💊 Avelumab

10mg/kg · Truyền tĩnh mạch, chu kỳ 2 tuần

↔ Các thuốc này được chỉ định cho ung thư biểu mô di căn hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện hóa trị liệu chứa cisplatin, đặc biệt khi khối u biểu hiện PD-L1. Điều trị duy trì cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không chấp nhận được.

Thuốc điều trị đích phân tử nhỏ (Targeted Therapy)

⚙ Nhắm vào các phân tử cụ thể liên quan đến sự phát triển và lan rộng của tế bào ung thư, ít ảnh hưởng đến tế bào lành.

💊 Erdafitinib

8mg, tăng lên 9mg · Uống hàng ngày

↔ Erdafitinib là một thuốc ức chế kinase, được sử dụng cho các trường hợp có đột biến gen FGFR.

Xạ trị

⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc làm chậm sự phát triển của chúng. Ít nhạy cảm với xạ trị, thường chỉ định trong một số ít trường hợp.

↔ Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp xạ trị hậu phẫu (giai đoạn III/IV, độ mô học cao, cắt u không hoàn toàn), xạ trị triệu chứng (giảm đau, toàn não, chống chèn ép), xạ phẫu (di căn một vài ổ, đặc biệt di căn não), xạ phẫu định vị thân (SBRT/SABR cho u khu trú, bệnh nhân không phẫu thuật được), cấy hạt phóng xạ hoặc xạ trị trong mổ (IORT).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định với bệnh nhân có suy thận
- Chụp đường niệu có thuốc cản quang (UIV)
Điều trị nội khoa (hóa trị và liệu pháp miễn dịch) được sử dụng khi chống chỉ định phẫu thuật
- Thể trạng bệnh nhân kém
- Bệnh tiến triển
Xạ phẫu định vị thân (SBRT) chỉ định cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo nhiều tai biến khi phẫu thuật
Cấy hạt phóng xạ vào khối u chỉ định cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâu dài là bắt buộc do nguy cơ tái phát tại chỗ và tại bàng quang cao
Theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng trong vòng 2 năm đầu
- Đánh giá chức năng gan, thận
- Xét nghiệm tế bào nước tiểu
- Nội soi bàng quang, niệu quản ngược dòng
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CT scan, cộng hưởng từ, chụp PET/CT
Theo dõi định kỳ hàng năm từ năm thứ ba
Các xét nghiệm có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa
- Chất chỉ điểm khối u (CEA, CA 19-9, BTA)
- Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP
- Chụp PET/CT với 18F-FDG

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng của bệnh
- Tắc nghẽn đường niệu: do khối u phát triển gây ứ nước thận, có thể dẫn đến suy thận
- Nhiễm trùng đường tiết niệu: do tắc nghẽn hoặc hoại tử khối u
- Thiếu máu: do tiểu máu kéo dài
- Di căn xa: đến xương, phổi, gan, não gây các triệu chứng tương ứng (đau xương, gãy xương, ho kéo dài, khó thở, đau hạ sườn phải, gan to, đau đầu, co giật, liệt)
Biến chứng của điều trị phẫu thuật
- Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ
- Rò nước tiểu, tổn thương các cơ quan lân cận
- Suy thận (nếu cắt thận hoặc tổn thương thận còn lại)
Biến chứng của hóa trị
- Suy tủy: giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu
- Buồn nôn, nôn, chán ăn, rụng tóc
- Viêm niêm mạc
- Độc tính thận (đặc biệt với Cisplatin), độc tính thần kinh ngoại biên
Biến chứng của liệu pháp miễn dịch
- Các phản ứng viêm do miễn dịch: viêm phổi, viêm đại tràng, viêm gan, viêm tuyến giáp, viêm thận, viêm da
Biến chứng của xạ trị
- Viêm bàng quang do xạ, viêm trực tràng do xạ
- Tổn thương da tại vùng chiếu xạ
- Mệt mỏi

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Bệnh nhân nghi ngờ ung thư biểu mô đường niệu trên cần được chuyển đến chuyên khoa Ung bướu hoặc Tiết niệu có đủ khả năng chẩn đoán và điều trị chuyên sâu (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch)
Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến ngay)
- Tiểu máu đại thể tái diễn hoặc kéo dài gây thiếu máu nặng
- Đau dữ dội không đáp ứng với thuốc giảm đau
- Tắc nghẽn đường niệu cấp tính gây suy thận cấp
- Nhiễm trùng đường tiết niệu nặng kèm sốt cao, ớn lạnh
- Các triệu chứng thần kinh mới xuất hiện gợi ý di căn não (liệt, co giật, thay đổi ý thức)
- Gãy xương bệnh lý do di căn

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này