← Trang chủ

U nguyên bào thận

ICD-10 · C64Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Đái máu
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: U nguyên bào thận (Wilms tumor) là khối u ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở thận trẻ em, phát sinh từ các tế bào mầm thận chưa biệt hóa (nguyên bào thận).
Dịch tễ: Bệnh thường gặp nhất ở trẻ em từ 2-5 tuổi, với tỷ lệ mắc khoảng 1/10.000 trẻ sinh sống, không có sự khác biệt đáng kể về giới tính.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chủ yếu liên quan đến đột biến gen, đặc biệt là gen WT1 trên nhiễm sắc thể 11p13, đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển thận bình thường. Các đột biến gen khác như WT2, CTNNB1 cũng như các hội chứng di truyền như WAGR, Denys-Drash và Beckwith-Wiedemann làm tăng nguy cơ mắc bệnh do rối loạn quá trình biệt hóa tế bào thận.
Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa vào mô học: thể mô học thuận lợi (favorable histology) và thể mô học không thuận lợi (anaplastic histology), trong đó sự hiện diện của anaplasia (không điển hình tế bào) là yếu tố tiên lượng quan trọng.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Khối u lớn ở mạn sườn
    • Đau bụng
    • Đái máu đại thể
    • Sốt
    • Sút cân
    • Nôn
    • Mệt mỏi
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Khối u ở mạn sườn không di động theo nhịp thở
    • Có thể có tăng huyết áp do tăng hoạt tính renin
    • Triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu, thiểu niệu hoặc đa niệu ít gặp
    • Giãn tĩnh mạch tinh phát hiện rõ khi trẻ nằm ngửa
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố di truyền
    • Đóng vai trò chủ yếu trong sinh bệnh học của khối u Wilms
    • Biến đổi gen WT1, CTNNB1 và WTX được tìm thấy trong khoảng 1/3 bệnh nhân
    • Liên quan đến các vùng nhiễm sắc thể: 11p13 (gen ức chế u Wilms WT1), 11p15 (gen u Wilms WT2), 17q (họ FWT1), 19q (FWT2), 16q, 1p, 7p và 17p (gen p53)
  • Các hội chứng liên quan
    • Không có mống mắt (Aniridia)
    • Dị dạng mặt
    • Phì đại nửa người một phần hay hoàn toàn (Hemihypertrophy)
    • Các bất thường về sinh dục tiết niệu: lỗ sáo lệch dưới (Hypospadias), tinh hoàn ẩn (Cryptorchidism), lưỡng tính giả (Pseudohermaphroditism)
  • Yếu tố môi trường
    • Hầu như không rõ rệt
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng tại chỗ
    • Khối u lớn ở mạn sườn, không di động theo nhịp thở
    • Đau bụng
    • Đái máu đại thể
    • Giãn tĩnh mạch tinh (phát hiện rõ khi trẻ nằm ngửa)
  • Triệu chứng toàn thân
    • Sốt
    • Sút cân
    • Nôn
    • Mệt mỏi
    • Tăng huyết áp (do tăng hoạt tính renin)
  • Triệu chứng ít gặp
    • Nhiễm trùng đường tiết niệu
    • Thiểu niệu
    • Đa niệu
  • Dấu hiệu liên quan đến hội chứng bẩm sinh
    • Không có mống mắt (Aniridia)
    • Dị dạng mặt
    • Phì đại nửa người một phần hay hoàn toàn (Hemihypertrophy)
    • Bất thường sinh dục tiết niệu: lỗ sáo lệch dưới (Hypospadias), tinh hoàn ẩn (Cryptorchidism), lưỡng tính giả (Pseudohermaphroditism)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các đặc điểm liên quan đến u Wilms
    • Không có mống mắt (Aniridia)
    • Dị dạng mặt
    • Phì đại nửa người một phần hay hoàn toàn (Hemihypertrophy)
    • Các bất thường về sinh dục tiết niệu: lỗ sáo lệch dưới (Hypospadias), tinh hoàn ẩn (Cryptorchidism), lưỡng tính giả (Pseudohermaphroditism)
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng WAGR
    • U Wilms, không có mống mắt (Aniridia), bất thường hệ sinh dục-tiết niệu (Genitourinary anomalies), chậm phát triển tâm thần (intellectual disability)
  • Hội chứng Denys-Drash
    • U Wilms, lưỡng tính giả (pseudohermaphroditism), bệnh thận tiến triển sớm (early-onset nephropathy)
  • Hội chứng Beckwith-Wiedemann
    • Phì đại nửa người (Hemihypertrophy), lưỡi lớn (macroglossia), thoát vị rốn (omphalocele), tạng lớn (visceromegaly), tăng nguy cơ u Wilms
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các khối u khác của thận
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Sarcoma tế bào sáng của thận (Clear Cell Sarcoma of the Kidney - CCSK) — Thường gặp ở trẻ lớn hơn u Wilms, có xu hướng di căn xương và não. Mô bệnh học khác biệt, không có thành phần biểu mô, mô đệm, nguyên bào điển hình của Wilms. Thường có tiên lượng xấu hơn Wilms.
U dạng cơ vân (Rhabdoid Tumor of the Kidney - RTK) — Rất ác tính, tiên lượng cực kỳ xấu, thường gặp ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Mô bệnh học đặc trưng bởi tế bào rhabdoid với nhân lệch tâm, hạt nhân rõ, bào tương ưa eosin. Thường liên quan đến đột biến gen SMARCB1.
U biểu mô thần kinh của thận (Congenital Mesoblastic Nephroma - CMN) — Thường là u lành tính, phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh dưới 3 tháng tuổi. Mô bệnh học có hình ảnh tế bào sợi cơ trơn, không có các thành phần nguyên bào, biểu mô, mô đệm của Wilms. Thường được chữa khỏi bằng phẫu thuật đơn thuần.
Ung thư biểu mô thận (Renal Cell Carcinoma - RCC) — Hiếm gặp ở trẻ em, thường gặp ở trẻ lớn hoặc người lớn. Mô bệnh học có các tế bào biểu mô rõ ràng, cấu trúc ống hoặc nhú. Thường không có các thành phần nguyên bào của Wilms. Có thể có huyết khối tĩnh mạch thận/chủ dưới nhưng ít khi có các dị tật bẩm sinh liên quan như Wilms.
U tuyến thượng thận (Adrenal Neuroblastoma) — U xuất phát từ tuyến thượng thận, không phải thận. Có thể chèn ép thận. Xét nghiệm nước tiểu có thể tăng catecholamine (VMA, HVA). Mô bệnh học có tế bào thần kinh nguyên bào, không có thành phần của Wilms. Thường có vôi hóa dạng chấm trên hình ảnh.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm máu và nước tiểu
    • Đánh giá chức năng thận
    • Đánh giá chức năng gan
    • Định lượng calci huyết
    • Tổng phân tích nước tiểu
  • Chẩn đoán hình ảnh
    • Siêu âm ổ bụng
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng
    • Chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang
    • Xạ hình chức năng thận
    • Chụp Xquang lồng ngực
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực
    • Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP
    • Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA
    • Chụp PET/CT với 18F-FDG
  • Chẩn đoán mô bệnh học
    • Mô bệnh học sau mổ hoặc sinh thiết
    • Đại thể: U màu xám nhạt hoặc vàng nâu, có chảy máu, hoại tử, ranh giới rõ, mật độ hơi chắc nhưng cũng có thể mềm, dễ vỡ
    • Vi thể điển hình: đa dạng với 3 thành phần tế bào mầm, tế bào đệm và tế bào biểu mô
    • Phân loại mô bệnh học: Thể thuận lợi (không có biến đổi bất thục sản, chiếm 90%), Thể không thuận lợi (có biến đổi bất thục sản, chia thành bất thục sản khu trú và lan tỏa)
  • Xét nghiệm gen và sinh học phân tử
    • Giải trình tự gen: phát hiện các bất thường trên hệ gen
    • Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Mô bệnh học (sau mổ hoặc sinh thiết)
Không có ngưỡng cụ thể — Quyết định chẩn đoán, phân loại thể mô bệnh học (thuận lợi/không thuận lợi)
🔬 Đặc hiệu cao
Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá bản chất và mức độ lan rộng của u, tình trạng thận đối diện, hình ảnh u không đồng nhất, hoại tử, chảy máu, calci hóa
Chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện tổn thương di căn phổi
Xạ hình xương bằng SPECT/CT với 99mTc-MDP
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn, theo dõi đáp ứng, đánh giá tái phát và di căn
Chụp PET/CT với 18F-FDG
Không có ngưỡng cụ thể — Chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị; theo dõi đáp ứng, đánh giá tái phát và di căn sau điều trị; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Creatinine huyết thanh
Trẻ em: thay đổi theo tuổi và giới tính (vd: 0.2-0.7 mg/dL cho trẻ 1-5 tuổi) (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận
AST/ALT
Trẻ em: thay đổi theo tuổi (vd: AST < 50 U/L, ALT < 30 U/L) (theo Y văn) — Đánh giá chức năng gan
Calci huyết
Trẻ em: thay đổi theo tuổi (vd: 8.8-10.8 mg/dL cho trẻ 1-10 tuổi) (theo Y văn) — Định lượng calci huyết
Tổng phân tích nước tiểu
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện đái máu, nhiễm trùng đường tiết niệu
Siêu âm ổ bụng
Không có ngưỡng cụ thể — Xác định khối u nguyên phát từ thận, dạng đặc hay nang, kích thước u, tình trạng tĩnh mạch chủ dưới có huyết khối hay không, mức độ lan rộng của huyết khối
Chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá tình trạng đài bể thận, lập kế hoạch xạ trị
Xạ hình chức năng thận
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá chức năng thận giúp lựa chọn phương pháp điều trị
Xạ hình thận chức năng bằng SPECT/CT với 99mTc-DTPA
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá chức năng thận trước và sau điều trị
Giải trình tự gen
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện các bất thường trên hệ gen liên quan đến u Wilms (WT1, CTNNB1, WTX, p53...)
Xét nghiệm sinh học phân tử
Không có ngưỡng cụ thể — Giải trình tự nhiều gen để hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng
🔍 Tầm soát
Chụp Xquang lồng ngực
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện tổn thương di căn phổi
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định dựa trên
    • Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật hoặc sinh thiết khối u
    • Hình ảnh vi thể điển hình với 3 thành phần tế bào mầm, tế bào đệm và tế bào biểu mô
  • Lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý
    • Khối u lớn ở mạn sườn, không di động theo nhịp thở, đau bụng, đái máu
    • Hình ảnh siêu âm, CT/MRI ổ bụng xác định khối u nguyên phát từ thận, đánh giá mức độ lan rộng và huyết khối tĩnh mạch
    • Các xét nghiệm gen và sinh học phân tử hỗ trợ
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hệ thống phân loại giai đoạn
    • Xếp giai đoạn theo NWTS (National Wilms Tumor Study Group) và COG (Children’s Oncology Group)
  • Các giai đoạn bệnh
    • Giai đoạn I: U giới hạn ở một thận và có thể cắt bỏ hoàn toàn, chưa xâm lấn đến vỏ thận và các mạch máu của xoang thận. Không có bằng chứng u vùng diện cắt. Chiếm khoảng 40%.
    • Giai đoạn II: U lan ra ngoài thận nhưng có thể cắt bỏ hoàn toàn, không có bằng chứng u vùng diện cắt. Có thể có xâm lấn mạch máu xoang thận, và/hoặc ngoài nhu mô thận. Khối u được sinh thiết trước khi loại bỏ hoặc có vùng chảy máu trong khi phẫu thuật. Chiếm khoảng 20%.
    • Giai đoạn III: Có một hoặc nhiều đặc tính sau: Khối u không cắt bỏ được, có di căn hạch ổ bụng hoặc xương chậu chưa di căn hạch xa, bờ diện cắt dương tính, u lan tràn trong ổ bụng trước và trong phẫu thuật, xâm lấn các cấu trúc xung quanh không thể cắt bỏ hoàn toàn. Chiếm khoảng 20%.
    • Giai đoạn IV: Di căn theo đường máu tới phổi, gan, xương hoặc hạch ngoài ổ bụng.
    • Giai đoạn V: U cả hai bên thận. Chiếm khoảng 5%.
📚 Theo Y văn
  • Các thăm dò xác định giai đoạn
    • Siêu âm ổ bụng: Đánh giá kích thước u, xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới, tình trạng thận đối bên.
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng: Đánh giá mức độ lan rộng của u, xâm lấn các cấu trúc lân cận, hạch ổ bụng, tình trạng thận đối bên.
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực: Phát hiện di căn phổi.
    • Xạ hình xương bằng SPECT/CT với 99mTc-MDP: Phát hiện di căn xương.
    • Chụp PET/CT với 18F-FDG: Đánh giá u nguyên phát và di căn xa (phổi, gan, xương, hạch ngoài ổ bụng).
    • Mô bệnh học sau phẫu thuật hoặc sinh thiết: Xác định bản chất u, tình trạng bờ diện cắt, xâm lấn mạch máu, hạch.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố di truyền
    • Đóng vai trò chủ yếu trong sinh bệnh học của khối u Wilms
    • Biến đổi gen WT1, CTNNB1 và WTX được tìm thấy trong khoảng 1/3 bệnh nhân
    • Liên quan đến các vùng nhiễm sắc thể: 11p13 (gen ức chế u Wilms WT1), 11p15 (gen u Wilms WT2), 17q (họ FWT1), 19q (FWT2), 16q, 1p, 7p và 17p (gen p53)
  • Yếu tố môi trường
    • Hầu như không rõ rệt
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc chung
    • Chỉ định điều trị theo giai đoạn và mô bệnh học
  • Điều trị phẫu thuật
    • Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính
    • Phẫu thuật cắt thận triệt để: cắt toàn bộ thận, niệu quản và mô mỡ quanh thận
    • Yêu cầu quan trọng: không làm vỡ vỏ hoặc gieo rắc u, đánh giá chính xác mức độ lan rộng của u
    • Trong phẫu thuật cần đánh giá hạch ổ bụng và thận đối bên
    • Đối với bệnh biểu hiện ở cả hai bên: sinh thiết thận hai bên và đánh giá giai đoạn cho từng thận, sau đó điều trị hóa chất
    • Phẫu thuật cắt thận một phần: dành cho các trường hợp có một thận và chức năng thận không đủ để cắt toàn bộ (còn tranh cãi)
  • Xạ trị
    • U Wilms là loại nhạy cảm với tia xạ, sử dụng rộng rãi
    • Cần chú ý các nguyên tắc chung của xạ trị cho trẻ em, lưu ý các biến chứng muộn
    • Trường tia cần vượt qua đường giữa để hai bên thân các đốt sống chịu liều tia như nhau, tránh cong vẹo cột sống
    • Liều tia cần điều chỉnh theo tuổi, trẻ ít tuổi cần liều tia thấp hơn
    • Xạ trị toàn bộ phổi cũng được chỉ định cho các trường hợp di căn phổi
    • Mô phỏng: Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI
    • Kỹ thuật: Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến (IMRT, VMAT, Proton therapy, heavy ion)
  • Điều trị hóa chất
    • U Wilms là khối u đặc đáp ứng tốt với thuốc hóa chất dactinomycin, vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide
    • Các trường hợp không mổ được (u xâm lấn rộng, không cắt bỏ được) chỉ định điều trị hóa chất trước
    • Hóa chất bổ trợ và phác đồ sử dụng tùy thuộc giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Liều Cyclophosphamide không được nêu rõ, cần bổ sung theo y văn để hoàn thiện thông tin điều trị.
  • Thông tin liều Etoposide mâu thuẫn: một mục ghi 'Phác đồ không nêu liều' nhưng ngay sau đó lại có các liều cụ thể cho các phác đồ khác nhau. Cần thống nhất hoặc làm rõ.
📚 Bối cảnh: Điều trị u Wilms là một quá trình đa mô thức, kết hợp phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Phác đồ điều trị được cá thể hóa dựa trên giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học (thuận lợi hay không thuận lợi), và tuổi của bệnh nhân. Hóa trị thường được sử dụng trước phẫu thuật (tân bổ trợ) để thu nhỏ khối u, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật bảo tồn hoặc giảm nguy cơ vỡ u, và sau phẫu thuật (bổ trợ) để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại hoặc vi di căn. Xạ trị được chỉ định cho các giai đoạn tiến triển hơn hoặc thể mô bệnh học không thuận lợi.
Phẫu thuật
⚙ Loại bỏ khối u nguyên phát và các mô lân cận bị ảnh hưởng. Là phương pháp điều trị chính.
↔ Phẫu thuật cắt thận triệt để (cắt toàn bộ thận, niệu quản, mô mỡ quanh thận). Đối với u hai bên, sinh thiết và hóa chất trước, sau đó có thể phẫu thuật cắt thận một phần để bảo tồn chức năng thận. Mục tiêu là không làm vỡ vỏ u và đánh giá hạch ổ bụng, thận đối bên.
Xạ trị
⚙ Sử dụng tia xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư. U Wilms nhạy cảm với tia xạ. Liều và trường chiếu được điều chỉnh theo giai đoạn, tuổi và vị trí di căn.
↔ Chỉ định xạ trị vùng u thận, toàn bộ ổ bụng, toàn bộ phổi hoặc toàn bộ gan tùy theo giai đoạn và tình trạng di căn. Liều xạ thay đổi từ 10.5Gy đến 19.8Gy tùy vị trí và thể mô bệnh học. Kỹ thuật xạ trị tiên tiến (IMRT, VMAT, Proton therapy) được ưu tiên để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ.
Thuốc hóa trị liệu nhóm Anthracycline
⚙ Doxorubicin: Gây độc tế bào bằng cách xen kẽ vào DNA, ức chế topoisomerase II, tạo gốc tự do oxy hóa, dẫn đến tổn thương DNA và chết tế bào. Có độc tính trên tim.
💊 Doxorubicin
50mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 4, 8, 14, 20, 26) (Phác đồ AVE); 50mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 1, 10, 17, 24, 31) (Phác đồ DEVI); 25mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 6, 8, 10, 15, 19, 26, 30) (Phác đồ nguy cơ cao) · Truyền tĩnh mạch
↔ Doxorubicin là một trong những thuốc hóa trị hiệu quả trong điều trị u Wilms, thường được dùng trong các phác đồ đa hóa chất. Cần theo dõi độc tính trên tim.
Thuốc hóa trị liệu nhóm Alkaloid dừa cạn (Vinca Alkaloids)
⚙ Vincristine: Gây độc tế bào bằng cách ức chế sự hình thành vi ống, làm gián đoạn quá trình phân bào ở kỳ giữa, dẫn đến chết tế bào theo chương trình.
💊 Vincristine
1,5mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (Tuần 1, 2, 3, 4, 10, 11, 17, 18) (Phác đồ AV); 1,5mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 1-8, 11-18, 20-24, 26, 27) (Phác đồ AVE); 1,5mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 1, 2, 3, 5, 7, 10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 21, 22, 24, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35, 36) (Phác đồ DEVI); 1,5mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 6, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 17, 18, 19, 21, 26, 28, 30, 32, 34, 36) (Phác đồ nguy cơ cao) · Truyền tĩnh mạch
↔ Vincristine là thuốc hóa trị quan trọng trong điều trị u Wilms, thường được dùng trong các phác đồ đa hóa chất. Cần theo dõi độc tính thần kinh.
Thuốc hóa trị liệu nhóm Alkylating agents
⚙ Cyclophosphamide: Gây độc tế bào bằng cách tạo liên kết chéo trong DNA, ức chế tổng hợp DNA, RNA và protein. Ifosfamide: Tương tự cyclophosphamide, là một tác nhân alkyl hóa gây độc tế bào.
💊 Cyclophosphamide
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
💊 Ifosfamide
3.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (tuần 3, 12,19, 26, 33) (Phác đồ DEVI); 1.800mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (Phác đồ ICE); 2.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 (Phác đồ IE); 3.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2-4 (tuần 0, 3, 23) (Phác đồ nguy cơ cao) · Truyền tĩnh mạch
↔ Cyclophosphamide và Ifosfamide là các tác nhân alkyl hóa mạnh, thường được sử dụng trong các phác đồ điều trị u Wilms, đặc biệt là các thể không thuận lợi hoặc tái phát. Cần dùng kèm Mesna để bảo vệ bàng quang khỏi độc tính của Ifosfamide.
Thuốc hóa trị liệu nhóm Topoisomerase II inhibitors
⚙ Etoposide: Gây độc tế bào bằng cách ức chế topoisomerase II, dẫn đến đứt gãy DNA sợi đôi và chết tế bào.
💊 Etoposide
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
💊 Etoposide
100mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (Phác đồ ICE); 100mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 (Phác đồ IE); 100mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (Phác đồ PE); 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2-4 (tuần 0, 3, 23) (Phác đồ nguy cơ cao) · Truyền tĩnh mạch
↔ Etoposide thường được sử dụng trong các phác đồ điều trị u Wilms nguy cơ cao hoặc tái phát, kết hợp với các thuốc khác.
Thuốc hóa trị liệu nhóm Platinum-based agents
⚙ Carboplatin: Gây độc tế bào bằng cách tạo liên kết chéo trong DNA, ức chế tổng hợp DNA, dẫn đến chết tế bào.
💊 Carboplatin
400mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (Phác đồ ICE); 160mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (Phác đồ PE); AUC=6, truyền tĩnh mạch ngày 2-4 (tuần 0, 3, 23) (Phác đồ nguy cơ cao) · Truyền tĩnh mạch
↔ Carboplatin là một tác nhân alkyl hóa, thường được dùng trong các phác đồ điều trị u Wilms tái phát hoặc nguy cơ cao.
Thuốc hóa trị liệu nhóm Antitumor antibiotics
⚙ Dactinomycin: Gây độc tế bào bằng cách xen kẽ vào DNA, ức chế tổng hợp RNA và protein.
💊 Dactinomycin
15µg/kg/ngày ngày 1-5 (tuần 1, 10, 17) (Phác đồ AV); 15µg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (tuần 1, 11, 17, 23) (Phác đồ AVE); 30µg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 5, 14, 21, 28, 35) (Phác đồ DEVI); 0,6mg/m2 (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 6, 8, 10, 13, 21, 28, 32, 34, 36) (Phác đồ nguy cơ cao) · Truyền tĩnh mạch
↔ Dactinomycin là một thuốc hóa trị cơ bản trong điều trị u Wilms, thường được dùng trong các phác đồ chuẩn.
Thuốc bảo vệ đường tiết niệu
⚙ Mesna: Trung hòa các chất chuyển hóa độc của Ifosfamide và Cyclophosphamide trong nước tiểu, ngăn ngừa viêm bàng quang chảy máu.
💊 Mesna
2.800-3.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (tuần 3, 12, 19, 26, 33) (Phác đồ DEVI); 1.600-1.800mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (Phác đồ ICE); 1800-2.000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 (Phác đồ IE); 2.800-3.000mg/m2+, truyền tĩnh mạch ngày 2-4 (tuần 0, 3, 23) (Phác đồ nguy cơ cao) · Truyền tĩnh mạch
↔ Mesna luôn được dùng kèm với Ifosfamide để giảm độc tính trên bàng quang.
Yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt (G-CSF)
⚙ Kích thích sản xuất và trưởng thành bạch cầu hạt, giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng do giảm bạch cầu hạt sau hóa trị.
💊 G-CSF
Dùng từ ngày 6, kiểm tra xét nghiệm máu, đảm bảo bạch cầu hạt trung tính trên 3G/L (Phác đồ ICE) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
↔ G-CSF được sử dụng để hỗ trợ tủy xương, đặc biệt trong các phác đồ hóa trị độc tính cao.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều chỉnh liều xạ trị theo tuổi
    • Trẻ ít tuổi cần liều tia thấp hơn bởi khả năng chịu đựng của mô lành thấp hơn
  • Thận trọng khi dùng phác đồ hóa chất độc tính cao
    • Phác đồ ICE có độc tính cao, thận trọng khi dùng
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định chung của hóa trị
    • Suy tủy nặng (giảm bạch cầu, tiểu cầu nặng)
    • Suy gan, suy thận nặng không kiểm soát được
    • Nhiễm trùng cấp tính chưa được kiểm soát
    • Tình trạng toàn thân quá yếu (ECOG performance status kém)
  • Điều chỉnh theo độc tính của thuốc
    • Doxorubicin: Thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước hoặc đã dùng tổng liều tích lũy cao (nguy cơ độc tính tim).
    • Vincristine: Thận trọng ở bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại biên từ trước (nguy cơ độc tính thần kinh).
    • Ifosfamide/Cyclophosphamide: Cần đảm bảo chức năng thận tốt và dùng Mesna để phòng ngừa viêm bàng quang chảy máu. Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh thận.
    • Xạ trị: Cần cân nhắc kỹ liều và trường chiếu để giảm thiểu tác dụng phụ muộn lên sự phát triển xương, chức năng thận còn lại, và các cơ quan lân cận ở trẻ em.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá sau điều trị trước khi ra viện
    • Đánh giá tổng thể, đảm bảo không còn bằng chứng bệnh
  • Theo dõi định kỳ sau điều trị
    • Năm đầu: 3 tháng một lần
    • 5 năm tiếp theo: 6 tháng một lần
    • Khám định kỳ, làm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp phổi) nhằm phát hiện sớm tái phát và di căn
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi đáp ứng trong quá trình điều trị
    • Đánh giá lâm sàng: Kích thước khối u, triệu chứng đau, tình trạng toàn thân.
    • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, CT/MRI ổ bụng để đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau hóa trị tân bổ trợ.
    • Xét nghiệm máu: Công thức máu (đánh giá độc tính tủy xương), chức năng gan thận (đánh giá độc tính thuốc).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng phẫu thuật
    • Chảy máu
    • Tắc ruột
  • Biến chứng xạ trị
    • Biến chứng muộn (cần lưu ý khi xạ trị cho trẻ em)
  • Biến chứng hóa trị
    • Độc tính cao (đặc biệt với phác đồ ICE)
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng phẫu thuật
    • Nhiễm trùng vết mổ
    • Tổn thương các cơ quan lân cận (ruột, mạch máu lớn)
    • Suy thận cấp (nếu cắt thận hai bên hoặc thận còn lại bị tổn thương)
  • Biến chứng hóa trị
    • Suy tủy xương (giảm bạch cầu, Thiếu máu, giảm tiểu cầu) do Dactinomycin, Doxorubicin, Cyclophosphamide, Ifosfamide, Etoposide, Carboplatin
    • Buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng
    • Rụng tóc
    • Độc tính tim (Doxorubicin)
    • Độc tính thần kinh ngoại biên (Vincristine)
    • Độc tính thận (Ifosfamide, Carboplatin)
    • Viêm bàng quang chảy máu (Cyclophosphamide, Ifosfamide)
    • Độc tính gan
  • Biến chứng xạ trị
    • Viêm phổi do xạ (nếu xạ phổi)
    • Tổn thương thận còn lại (nếu xạ vùng thận)
    • Chậm phát triển xương, cong vẹo cột sống (nếu xạ vùng cột sống)
    • Tăng nguy cơ ung thư thứ phát
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân nghi ngờ u Wilms cần được chuyển đến các trung tâm ung bướu nhi hoặc bệnh viện có chuyên khoa ung bướu và nhi khoa để chẩn đoán xác định và điều trị đa mô thức.
    • Các trường hợp tái phát hoặc di căn cần được hội chẩn và điều trị tại các trung tâm có kinh nghiệm về ung thư nhi.
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
    • Khối u bụng tăng kích thước nhanh, đau dữ dội, có dấu hiệu vỡ u (đau bụng cấp, bụng chướng, phản ứng thành bụng).
    • Đái máu đại thể tái diễn hoặc nặng lên.
    • Tăng huyết áp không kiểm soát được.
    • Triệu chứng chèn ép tủy sống (nếu có di căn cột sống).
    • Khó thở, đau ngực cấp tính (nghi ngờ di căn phổi hoặc thuyên tắc phổi).
    • Sốt cao kéo dài, nhiễm trùng nặng trong quá trình hóa trị (suy giảm miễn dịch).
    • Biến chứng nặng của điều trị (suy thận cấp, suy tim, viêm bàng quang chảy máu nặng, độc tính thần kinh nặng).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này