U não nguyên phát

ICD-10 · C71Thần kinh, Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U não nguyên phát là khối u phát triển từ các tế bào trong não hoặc các cấu trúc lân cận như màng não, dây thần kinh sọ, tuyến yên, tuyến tùng, không phải do di căn từ nơi khác.

Dịch tễ: U não nguyên phát tương đối hiếm gặp nhưng có ý nghĩa lâm sàng lớn. Tần suất mắc bệnh thay đổi theo loại u và tuổi, thường gặp ở người lớn tuổi nhưng cũng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, bao gồm cả trẻ em.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào bất thường trong não, thường do đột biến gen liên quan đến các gen sinh ung thư (oncogenes) và gen ức chế khối u (tumor suppressor genes). Sự phát triển của khối u gây chèn ép mô não xung quanh, tăng áp lực nội sọ và rối loạn chức năng thần kinh khu trú.

Phân loại: Phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dựa trên mô học và đặc điểm phân tử, chia thành nhiều loại chính như u thần kinh đệm (glioma - bao gồm u sao bào, u ít nhánh, u màng não thất), u màng não, u tuyến yên, u bao dây thần kinh. Mỗi loại được phân độ ác tính từ I đến IV.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau đầu kéo dài, buồn nôn/nôn vọt
- Co giật, mất ý thức, rối loạn tâm thần
- Yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ
- Rối loạn thị lực (giảm thị lực, lác mắt, sụp mi)
- Thay đổi ý thức (lơ mơ, u ám, hôn mê)
Bệnh sử/diễn tiến
- Triệu chứng âm thầm diễn ra nhiều tháng hoặc nhiều năm, hoặc biểu hiện đột ngột như tai biến mạch máu não.
- Đau đầu: âm ỉ kéo dài, có tính chất tăng dần, thường tăng vào đêm và gần sáng. Ban đầu khu trú một vị trí sau đó lan tỏa toàn bộ đầu. Giảm nhưng không khỏi với các thuốc giảm đau thông thường.
- Buồn nôn, nôn: đi kèm với đau đầu, có thể liên quan thay đổi tư thế, nôn vọt và không liên quan tới bữa ăn. Không đáp ứng với các thuốc chống nôn.
- Động kinh: co giật, mất ý thức, rối loạn tâm thần, phụ thuộc vị trí tổn thương u não. Đặc biệt gợi ý u não nếu xuất hiện ở người có tuổi không liên quan các chấn thương sọ não, tai biến, ngộ độc rượu.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Yếu tố nguy cơ đã biết
- Tiếp xúc bức xạ ion hóa (đặc biệt trong thời thơ ấu)
- Một số hội chứng di truyền: Neurofibromatosis type 1 & 2, Tuberous Sclerosis, Li-Fraumeni syndrome, Turcot syndrome, Von Hippel-Lindau disease.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Central Nervous System Cancers, WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Đau đầu
- Thường gặp nhất, âm ỉ kéo dài và có tính chất tăng dần.
- Thường tăng vào đêm và gần sáng.
- Đầu tiên có thể khu trú một vị trí sau đó lan tỏa toàn bộ đầu.
- Giảm nhưng không khỏi với các thuốc giảm đau thông thường.
Buồn nôn, nôn
- Đi kèm với triệu chứng đau đầu là biểu hiện đặc trưng của u não.
- Có thể liên quan thay đổi tư thế, nôn vọt và không liên quan tới bữa ăn.
- Không đáp ứng với các thuốc chống nôn.
Phù gai thị
- Triệu chứng khách quan khẳng định bệnh nhân có biểu hiện khối choán chỗ trong nội sọ.
- Phát hiện bằng phương pháp soi đáy mắt.
- Các mức độ tổn thương gai thị: xuất tiết, xuất huyết, phù gai thị, teo gai thị dẫn tới mất thị lực.
Động kinh
- Biểu hiện động kinh: co giật, mất ý thức, rối loạn tâm thần...
- Biểu hiện cơn động kinh phụ thuộc vị trí tổn thương u não.
- Xuất hiện ở người có tuổi không liên quan các chấn thương sọ não, tai biến, ngộ độc rượu thường gợi ý chẩn đoán u não.
Các biểu hiện khác
- Rối loạn ý thức nhiều mức độ: tinh thần lơ mơ, u ám, hôn mê nông hoặc có hôn mê sâu.
- Rối loạn ngôn ngữ: thất ngôn (bệnh nhân có thể hiểu được nhưng không nói được hoặc không hiểu được lời).
- Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ.
- Rối loạn bó tháp: liệt nửa người trái hay phải do tổn thương não ở bên đối diện. Các dấu hiệu bó tháp dương tính: Babinski, Hoffmann.
- Rối loạn thần kinh thực vật và rối loạn các trung tâm điều hoà nhiệt: vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao hoặc ngược lại thân nhiệt hạ thấp, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động.
- Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ não: mồm méo, nhân trung bị lệch, chảy nước dãi về bên liệt; sụp mi; lác mắt.
- Khó nuốt hoặc khi nuốt bị sặc: nếu tổn thương ở thân não, hoặc u chèn ép xuống thân não.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị.

📚 Theo Y văn

Hội chứng thần kinh khu trú: liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ (thất ngôn), rối loạn thị trường (bán manh), động kinh cục bộ, rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng dây thần kinh sọ (sụp mi, lác mắt, mồm méo, khó nuốt).

📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine, Bradley's Neurology in Clinical Practice

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Áp xe não
Viêm não

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Áp xe não — Thường có sốt, tiền sử nhiễm trùng (viêm tai giữa, viêm xoang, viêm nội tâm mạc). MRI có hình ảnh vòng bắt thuốc viền mỏng, trung tâm hoại tử, hạn chế khuếch tán trên DWI.

Viêm não — Thường có sốt, rối loạn ý thức, co giật, thay đổi hành vi. Dịch não tủy có tăng bạch cầu lympho, protein, glucose bình thường. MRI có tổn thương phù nề, bắt thuốc vỏ não/dưới vỏ.

Tai biến mạch máu não (nhồi máu/xuất huyết) — Khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú, thường có yếu tố nguy cơ tim mạch. CT/MRI giúp phân biệt nhồi máu (giảm tỷ trọng/tín hiệu) và xuất huyết (tăng tỷ trọng/tín hiệu).

Bệnh lý thoái hóa/mất myelin (ví dụ: Đa xơ cứng) — Triệu chứng thường tái phát, thuyên giảm, tổn thương nhiều vị trí trong hệ thần kinh trung ương. MRI có các mảng mất myelin đặc trưng.

Migraine/Đau đầu căng thẳng — Đau đầu có tính chất đặc trưng (đau nửa đầu, có aura, đau như thắt chặt), không kèm dấu thần kinh khu trú tiến triển, thường đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Xét nghiệm phân tử (đột biến gen P53, IDH1, IDH2, ATRX, TERT, H3F3A, BRAF, đồng mất đoạn 1p/19q, methyl hóa MGMT)

Phát hiện đột biến/mất đoạn/methyl hóa — Cho phép chẩn đoán mô học chính xác hơn, tiên lượng bệnh, và đưa ra hướng điều trị cá thể hóa cho bệnh nhân.

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Hình ảnh MRI kết hợp đo phổ cộng hưởng từ — Khả năng phát hiện u não cao hơn CT. Xác định được tính chất ác tính của u não, phân biệt u não với tổn thương viêm, nhồi máu não.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scan sọ não)

Khối tăng hoặc giảm tỷ trọng so với nhu mô não, tăng tỷ trọng khi tiêm thuốc cản quang — Gợi ý u não, cho biết vị trí, kích thước u và tính chất đè đẩy. Khó phát hiện u ở vùng thân não, tiểu não.

Ghi điện não đồ (EEG)

Ổ sóng động kinh — Xác định ổ sóng động kinh, hỗ trợ chẩn đoán và định vị vùng gây động kinh.

Chọc dò ống sống thắt lưng (xét nghiệm dịch não tủy)

Bạch cầu < 5 tế bào/mm3 (theo Y văn); Protein 15-45 mg/dL (theo Y văn); Glucose > 2/3 glucose máu (theo Y văn) — Chẩn đoán phân biệt với tổn thương áp xe não, viêm não (thường có tăng bạch cầu, protein, giảm glucose). Chống chỉ định nếu có tăng áp lực nội sọ.

Xạ hình thận chức năng (SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA)

Kết quả xạ hình — Đánh giá chức năng thận trước và sau điều trị, đặc biệt khi sử dụng hóa chất có độc tính thận.

Xạ hình não (SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA)

Kết quả xạ hình — Đánh giá và định vị các khối u não, có thể hỗ trợ trong lập kế hoạch xạ trị.

🔍 Tầm soát

Chụp Xquang sọ thường quy

Dấu ấn ngón tay trên xương sọ, hố yên rộng, giãn các khớp sọ (ở bệnh nhân nhi) — Gợi ý tăng áp lực nội sọ mạn tính, nhưng khả năng phát hiện bệnh thấp, hiện nay ít dùng.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định u não nguyên phát chủ yếu dựa vào kết quả mô bệnh học từ sinh thiết hoặc mẫu phẫu thuật.
- Hình ảnh học (MRI có tiêm thuốc cản quang) đóng vai trò quan trọng trong định vị, đánh giá kích thước và tính chất của khối u, gợi ý chẩn đoán.
- Các xét nghiệm phân tử (đột biến gen, đồng mất đoạn, methyl hóa) giúp xác định phân loại mô học chính xác, tiên lượng và định hướng điều trị.

📖 Nguồn: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, NCCN Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại u thần kinh đệm theo bậc (grade) của WHO
- U thần kinh đệm bậc thấp (độ I): thường là u lành tính, phát triển chậm.
- U thần kinh đệm bậc trung gian (độ II): có khả năng tái phát và tiến triển thành ác tính.
- U thần kinh đệm ác tính độ III (anaplastic astrocytoma): u ác tính, phát triển nhanh.
- U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma multiforme) (độ IV): u ác tính cao nhất, tiên lượng xấu.
Các yếu tố khác ảnh hưởng tiên lượng
- Kích thước khối u
- Số lượng u
- Vị trí của u
- Độ tuổi của người bệnh
- Khả năng phẫu thuật, xạ trị, hóa trị

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Sinh thiết hoặc mẫu phẫu thuật: Để xác định bản chất mô bệnh học và bậc WHO của u.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não: Đánh giá kích thước, vị trí, số lượng u, mức độ xâm lấn và phù não.
- Xét nghiệm phân tử: Các đột biến gen (IDH1/2, 1p/19q codeletion, MGMT promoter methylation) cung cấp thông tin tiên lượng và đáp ứng điều trị, giúp phân loại u chính xác hơn theo WHO 2021.

📖 Nguồn: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, NCCN Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân của u não nguyên phát thường không rõ ràng.
- Trong đa số các trường hợp, u não nguyên phát phát sinh một cách tự phát mà không có nguyên nhân cụ thể được xác định.
- Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định (như tiếp xúc bức xạ ion hóa, hội chứng di truyền) nhưng chỉ chiếm một phần nhỏ các trường hợp.

📖 Nguồn: UpToDate, NCCN Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị u não nguyên phát là một quá trình phức tạp, thường đòi hỏi sự phối hợp đa mô thức (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị) và cá thể hóa dựa trên loại u, bậc mô học, vị trí, tình trạng bệnh nhân và các yếu tố phân tử. Mục tiêu là tối đa hóa loại bỏ u trong khi bảo tồn chức năng thần kinh, kiểm soát triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Phẫu thuật

⚙ Loại bỏ khối u một phần hoặc toàn bộ để giảm khối choán chỗ, giảm áp lực nội sọ, lấy mẫu sinh thiết chẩn đoán và cải thiện tiên lượng.

↔ Là phương pháp điều trị chính cho hầu hết các loại u não nguyên phát. Mức độ phẫu thuật (tối đa, toàn bộ) phụ thuộc vào vị trí, kích thước u và khả năng bảo tồn chức năng thần kinh. Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng kỹ thuật vi phẫu, có hỗ trợ định vị thần kinh (neuronavigation) hoặc phẫu thuật thức tỉnh (awake craniotomy).

Xạ trị

⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào u hoặc ngăn chặn sự phát triển của chúng. Có thể là xạ trị ngoài (external beam radiation therapy - EBRT) hoặc xạ phẫu (stereotactic radiosurgery - SRS).

↔ Thường được chỉ định sau phẫu thuật, đặc biệt với u bậc cao hoặc u không thể phẫu thuật toàn bộ. Có thể kết hợp với hóa trị. Liều lượng và kỹ thuật xạ trị được cá thể hóa.

Thuốc hóa trị alkyl hóa

⚙ Temozolomide là một tác nhân alkyl hóa, hoạt động bằng cách thêm nhóm alkyl vào DNA của tế bào u, gây tổn thương DNA và dẫn đến chết tế bào. Thuốc có khả năng vượt qua hàng rào máu não.

💊 Temozolomide

75 mg/m2/ngày x 42 ngày (phối hợp xạ trị) sau đó 150-200 mg/m2/ngày x 5 ngày, lặp lại mỗi 28 ngày (hóa trị bổ trợ và duy trì) (theo Y văn) · Uống

↔ Temozolomide là hóa chất tiêu chuẩn trong điều trị u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma) và một số u thần kinh đệm bậc cao khác. Liều lượng và phác đồ cụ thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và tình trạng bệnh nhân.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định chọc dò dịch não tủy
- Bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung cho điều trị
- Tình trạng toàn thân quá yếu (thang điểm ECOG > 3-4) không cho phép thực hiện phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa trị.
- Rối loạn đông máu nặng không kiểm soát (đối với phẫu thuật).
- U ở vị trí không thể tiếp cận hoặc phẫu thuật sẽ gây tổn thương thần kinh nghiêm trọng không chấp nhận được.
- Tiền sử xạ trị vùng não tương tự (đối với xạ trị).
- Suy tủy nặng, suy gan/thận nặng (đối với hóa trị).
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Suy gan/thận: Cần điều chỉnh liều hóa chất để tránh độc tính.
- Bệnh tim mạch: Cân nhắc các thuốc có khả năng gây độc tim.
- Tiểu đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ, đặc biệt khi sử dụng corticosteroid để giảm phù não.
- Nhiễm trùng: Cần điều trị ổn định trước khi tiến hành các phương pháp điều trị xâm lấn.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi sau phẫu thuật
- Đối với u thần kinh đệm bậc thấp (độ I): phẫu thuật loại bỏ u và theo dõi.

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá định kỳ các triệu chứng thần kinh (đau đầu, động kinh, yếu liệt, rối loạn ngôn ngữ).
- Đánh giá thang điểm chức năng (Karnofsky Performance Status - KPS, ECOG Performance Status) và chất lượng cuộc sống.
Theo dõi cận lâm sàng
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não định kỳ (thường mỗi 2-3 tháng sau điều trị) để đánh giá kích thước u còn lại, sự tái phát, phù não, và các biến chứng liên quan đến điều trị (ví dụ: hoại tử do xạ).
- Xét nghiệm máu định kỳ (công thức máu, chức năng gan thận) để theo dõi độc tính của hóa trị.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Central Nervous System Cancers

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng của bệnh (u não)
- Tăng áp lực nội sọ cấp tính dẫn đến thoát vị não (herniation), có thể gây tử vong.
- Động kinh kháng trị, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.
- Phù não nặng, gây chèn ép và tổn thương mô não xung quanh.
- Suy giảm nhận thức, rối loạn hành vi, thay đổi tính cách.
- Liệt thần kinh khu trú tiến triển, mất chức năng vận động, cảm giác, ngôn ngữ.
- Hydrocephalus (não úng thủy) do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy.
Biến chứng của điều trị
- Phẫu thuật: Chảy máu, nhiễm trùng, phù não sau mổ, tổn thương thần kinh (liệt, rối loạn ngôn ngữ, thị giác), rò dịch não tủy.
- Xạ trị: Hoại tử do xạ (radiation necrosis), phù não, rụng tóc, mệt mỏi, suy giảm nhận thức muộn, u thứ phát do xạ trị.
- Hóa trị (Temozolomide): Suy tủy (giảm bạch cầu, tiểu cầu), buồn nôn/nôn, mệt mỏi, rụng tóc, nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: viêm phổi do Pneumocystis jirovecii - PCP).

📖 Nguồn: UpToDate, NCCN Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cấp cứu cần can thiệp khẩn cấp)
- Đột ngột mất ý thức hoặc suy giảm ý thức nhanh chóng.
- Liệt cấp tính hoặc yếu liệt tiến triển nhanh.
- Co giật liên tục (trạng thái động kinh).
- Dấu hiệu thoát vị não: giãn đồng tử một bên hoặc hai bên, mất phản xạ thân não (ví dụ: phản xạ ánh sáng, phản xạ giác mạc).
- Tăng áp lực nội sọ cấp tính không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu.
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân nghi ngờ u não hoặc đã được chẩn đoán u não cần được chuyển đến các cơ sở y tế có chuyên khoa sâu về thần kinh, phẫu thuật thần kinh, ung bướu để chẩn đoán chính xác và điều trị chuyên biệt.
- Các trường hợp cần phẫu thuật, xạ trị, hóa trị hoặc các liệu pháp điều trị đích cần được thực hiện tại các trung tâm có đủ trang thiết bị và đội ngũ chuyên gia.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này