← Trang chủ

Suy hô hấp nặng do đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)

ICD-10 · J44.1Hô hấp, Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí4235/QĐ-BYT (31/10/2012) — Các bệnh hô hấp
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Suy hô hấp nặng do đợt cấp BPTNMT là tình trạng suy giảm chức năng trao đổi khí cấp tính nghiêm trọng ở bệnh nhân BPTNMT, đặc trưng bởi giảm oxy máu và/hoặc tăng CO2 máu, thường đòi hỏi can thiệp y tế khẩn cấp.
Dịch tễ: BPTNMT là bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biến toàn cầu, chủ yếu ảnh hưởng đến người hút thuốc lá và người cao tuổi. Đợt cấp BPTNMT gây suy hô hấp nặng là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở nhóm bệnh nhân này.
Cơ chế bệnh sinh: Đợt cấp BPTNMT gây viêm cấp tính đường thở, tăng tiết đờm và co thắt phế quản, làm tăng sức cản đường thở và ứ khí phổi. Điều này dẫn đến mất cân bằng thông khí-tưới máu (V/Q mismatch) và tăng công hô hấp. Khi cơ hô hấp suy kiệt, thông khí phế nang giảm sút nghiêm trọng, gây ra giảm oxy máu và tăng CO2 máu, dẫn đến suy hô hấp nặng.
Phân loại: Có thể phân loại suy hô hấp theo cơ chế chính thành suy hô hấp giảm oxy máu (Type I) và suy hô hấp tăng CO2 máu (Type II). Đợt cấp BPTNMT thường gây suy hô hấp Type II.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Khó thở tăng lên đột ngột hoặc nặng dần
    • Ho, khạc đờm nhiều hơn, đờm đổi màu
    • Mệt mỏi, lơ mơ, rối loạn ý thức
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Bệnh nhân có tiền sử BPTNMT đã được chẩn đoán
    • Xuất hiện các dấu hiệu đợt cấp BPTNMT có đe dọa cuộc sống hoặc có ≥ 2 dấu hiệu nặng trong bảng 12.1
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám thường gặp
    • Khó thở nặng hơn so với bình thường, ngay cả khi nghỉ ngơi
    • Tăng tiết đờm, đờm đặc hoặc đổi màu (vàng, xanh)
    • Ho nhiều hơn, ho không hiệu quả
    • Sốt, ớn lạnh (nếu có nhiễm trùng)
    • Phù ngoại biên mới xuất hiện
    • Mệt mỏi, yếu cơ, giảm khả năng vận động
  • Diễn tiến bệnh sử
    • Các triệu chứng thường diễn tiến trong vài ngày đến một tuần trước khi bệnh nhân nhập viện
    • Có thể có các yếu tố khởi phát như nhiễm trùng đường hô hấp trên, tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm, không tuân thủ điều trị duy trì
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử bệnh
    • Đã được chẩn đoán BPTNMT
📚 Theo Y văn
  • Yếu tố nguy cơ của BPTNMT
    • Hút thuốc lá (chủ động hoặc thụ động) là yếu tố nguy cơ chính
    • Tiếp xúc nghề nghiệp với bụi, hóa chất, khói
    • Ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời
    • Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin (hiếm gặp)
  • Yếu tố nguy cơ đợt cấp BPTNMT
    • Tiền sử đợt cấp thường xuyên hoặc nặng
    • Chức năng phổi suy giảm nặng (FEV1 thấp)
    • Bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch, đái tháo đường, suy thận)
    • Tuổi cao
    • Dinh dưỡng kém
    • Không tiêm vắc xin cúm, phế cầu
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng lâm sàng
    • Khó thở tăng lên, thở rít
    • Nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít; có thể có ran nổ hoặc ran ẩm
    • Khạc đờm nhiều hơn, đờm đục
    • Có thể có tím, vã mồ hôi
    • Rối loạn tinh thần, nếu khó thở nguy kịch có thể rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê
📚 Theo Y văn
  • Dấu hiệu sinh tồn
    • Tần số thở tăng (>25-30 lần/phút)
    • Tần số tim nhanh (>100 lần/phút)
    • Huyết áp có thể tăng hoặc giảm (sốc)
    • Sốt (nếu có nhiễm trùng)
  • Dấu hiệu hô hấp
    • Co kéo cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn)
    • Thở chu môi
    • Lồng ngực căng phồng
    • Rì rào phế nang giảm
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng suy hô hấp cấp
    • Biểu hiện bởi tình trạng giảm oxy máu (PaO2 < 60 mmHg) có hoặc không kèm tăng CO2 máu (PaCO2 > 45 mmHg) và toan hô hấp (pH < 7.35)
    • Kèm theo các dấu hiệu lâm sàng của khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ, rối loạn tri giác
  • Hội chứng tắc nghẽn đường thở cấp tính
    • Biểu hiện bởi khó thở thì thở ra, thở rít, ran ngáy, ran rít lan tỏa
    • Giảm thông khí phế nang, lồng ngực căng phồng
📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các bệnh cần phân biệt
    • Lao phổi
    • Hen phế quản
    • Tràn khí màng phổi
    • Nhồi máu phổi
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Lao phổi — Tiền sử tiếp xúc lao, ho khạc đờm kéo dài, sụt cân, sốt về chiều, X-quang phổi có tổn thương thâm nhiễm đỉnh phổi, hang, nốt vôi hóa. Cần xét nghiệm AFB đờm, GeneXpert.
Hen phế quản ⏳ — Thường khởi phát ở tuổi trẻ, có tiền sử dị ứng, cơn khó thở kịch phát có yếu tố khởi phát rõ ràng (dị nguyên, gắng sức), đáp ứng nhanh với thuốc giãn phế quản. Chức năng hô hấp có tính chất hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau test giãn phế quản.
Tràn khí màng phổi — Khó thở đột ngột, đau ngực chói một bên, rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, gõ vang. X-quang phổi thấy hình ảnh khoang màng phổi có khí, xẹp phổi. Có thể xảy ra ở bệnh nhân COPD do vỡ bóng khí.
Nhồi máu phổi — Khó thở đột ngột, đau ngực kiểu màng phổi, ho ra máu, có thể có sốc. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (bất động lâu, phẫu thuật, ung thư). D-dimer tăng cao, CT ngực có tiêm thuốc cản quang (CTPA) thấy huyết khối trong động mạch phổi.
Suy tim cấp/Phù phổi cấp — Khó thở tăng lên nhanh chóng, thường kèm ran ẩm ở đáy phổi, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi. Tiền sử bệnh tim mạch. BNP/NT-proBNP tăng, siêu âm tim có rối loạn chức năng tim, X-quang phổi có hình ảnh phù kẽ, đường Kerley B, bóng tim to.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cận lâm sàng
    • PaO2 giảm nặng, SpO2 giảm
    • PaCO2 tăng cao, pH giảm
    • X-quang phổi: hình ảnh thành phế quản dày, phổi quá sáng, có hình lưới, nốt, thâm nhiễm hai bên phổi
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
PaO2
< 60 mmHg (suy hô hấp) — Giảm nặng cho thấy tình trạng thiếu oxy máu nghiêm trọng.
PaCO2
> 45 mmHg (tăng CO2 máu), > 65 mmHg (nguy kịch) — Tăng cao cho thấy tình trạng giảm thông khí phế nang, có thể dẫn đến toan hô hấp.
pH máu
< 7.35 (toan hô hấp), < 7.25 (nguy kịch) — Giảm cho thấy tình trạng toan hô hấp, mức độ nặng của suy hô hấp.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
SpO2
< 90% (thường < 85-87% trong đợt cấp nặng) — Giảm cho thấy tình trạng thiếu oxy máu, cần theo dõi liên tục.
X-quang phổi
Mô tả: Phổi quá sáng, cơ hoành dẹt, tăng khoảng sáng sau xương ức, tăng đậm các nhánh phế quản. Có thể thấy thâm nhiễm, đông đặc, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, hoặc các dấu hiệu khác của biến chứng/nguyên nhân đợt cấp (theo Y văn) — Phát hiện các dấu hiệu của BPTNMT (phổi quá sáng, thành phế quản dày) và các biến chứng/nguyên nhân đợt cấp (thâm nhiễm, hình lưới, nốt, tràn khí màng phổi).
📚 Theo Y văn
  • Các xét nghiệm khác hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng
    • Công thức máu: Bạch cầu tăng (nếu có nhiễm trùng), thiếu máu
    • CRP/Procalcitonin: Tăng cao trong nhiễm trùng vi khuẩn
    • Điện giải đồ: Rối loạn điện giải do thuốc hoặc bệnh kèm
    • Chức năng thận, gan: Đánh giá chức năng cơ quan, điều chỉnh liều thuốc
    • Điện tâm đồ: Phát hiện rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim
    • Cấy đờm/dịch phế quản: Xác định tác nhân vi khuẩn và kháng sinh đồ (nếu nghi ngờ nhiễm trùng nặng hoặc không đáp ứng kháng sinh ban đầu)
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán
    • Đã được chẩn đoán BPTNMT trước đó
    • Xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của đợt cấp: khó thở tăng lên, thở rít, ran ngáy/rít, khạc đờm nhiều hơn/đục, có thể tím/vã mồ hôi, rối loạn tinh thần/ý thức
    • Có các bất thường cận lâm sàng: PaO2 giảm nặng, SpO2 giảm, PaCO2 tăng cao, pH giảm, X-quang phổi có hình ảnh thành phế quản dày, phổi quá sáng, có hình lưới, nốt, thâm nhiễm hai bên phổi
📚 Theo Y văn
  • Định nghĩa đợt cấp BPTNMT
    • Đợt cấp BPTNMT là một sự kiện cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp của bệnh nhân (khó thở, ho, khạc đờm) vượt quá mức độ biến đổi hàng ngày và đòi hỏi thay đổi điều trị.
  • Chẩn đoán suy hô hấp cấp
    • Suy hô hấp cấp được xác định khi có PaO2 < 60 mmHg hoặc PaCO2 > 45 mmHg với pH < 7.35 khi thở khí phòng.
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT (Bảng 12.1)
    • Tiêu chuẩn: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ.
  • Mức độ Nặng
    • Lời nói: Từng từ
    • Tri giác: Ngủ gà, lẫn lộn
    • Co kéo cơ hô hấp: Rất nhiều
    • Tần số thở /phút: 25-35
    • Khó thở: Liên tục
    • Tính chất đờm: Có 3 trong 4 đặc điểm (thay đổi màu sắc, tăng số lượng, kèm theo sốt, kèm theo tím và phù mới xuất hiện)
    • Mạch/phút: > 120
    • SpO2 %: 87-85
    • PaO2 mmHg: 40-50
    • PaCO2 mmHg: 55-65
    • pH máu: 7,25-7.30
  • Mức độ Nguy kịch
    • Lời nói: Không nói được
    • Tri giác: Hôn mê
    • Co kéo cơ hô hấp: Thở nghịch thường
    • Tần số thở /phút: Thở chậm, ngừng thở
    • Khó thở: Liên tục
    • Tính chất đờm: Có thể cả 4 đặc điểm, nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa
    • Mạch/phút: Chậm, loạn nhịp
    • SpO2 %: < 85
    • PaO2 mmHg: < 40
    • PaCO2 mmHg: > 65
    • pH máu: < 7,25
📚 Theo Y văn
  • Thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
    • Đánh giá lâm sàng toàn diện: Tri giác, kiểu thở, tần số thở, mức độ co kéo cơ hô hấp phụ, khả năng nói, màu sắc da niêm.
    • Đo SpO2 liên tục: Đánh giá nhanh tình trạng oxy hóa máu.
    • Khí máu động mạch (ABG): Đánh giá chính xác PaO2, PaCO2, pH máu để xác định suy hô hấp và mức độ toan kiềm.
    • Điện tâm đồ: Phát hiện rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cơ tim có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh.
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất
    • Nhiễm trùng khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn
    • Các vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa
  • Nguyên nhân khác
    • Nhiễm lạnh
    • Bụi ô nhiễm
    • Khói khí độc
  • Không rõ nguyên nhân
    • Khoảng 1/3 các trường hợp
📚 Theo Y văn
  • Các nguyên nhân khác cần xem xét
    • Suy tim cấp/phù phổi cấp
    • Thuyên tắc phổi
    • Tràn khí màng phổi
    • Viêm phổi không điển hình
    • Sử dụng thuốc an thần quá liều
    • Không tuân thủ điều trị BPTNMT duy trì
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc chung
    • Điều trị tại khoa hồi sức đối với đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nặng hoặc nguy kịch.
  • Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nặng
    • Thở oxy qua gọng kính, giữ SpO2: 90% - 92%.
    • Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ (khí dung beta-2, kháng cholinergic, kết hợp).
    • Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường beta-2 hoặc aminophylin.
    • Methylprednisolon 2 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.
    • Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftazidim 3 g/ngày) kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ xuống thang, phổ rộng, tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh.
    • Thở máy không xâm nhập (BiPAP): Bắt đầu IPAP = 8 - 10 cmH2O, EPAP: 4 - 5 cmH2O, FiO2 điều chỉnh để SpO2 > 90%. Điều chỉnh thông số: tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O. Mục tiêu: bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 90%, không nhiễm toan hô hấp.
    • Thở máy xâm nhập (nếu NIV không hiệu quả hoặc có chống chỉ định): Phương thức hỗ trợ/điều khiển thể tích, Vt = 5 - 8 ml/kg, I/E = 1/3, Trigger 3-4 lít/phút, FiO2 ban đầu 100% sau đó điều chỉnh, PEEP = 5 cmH2O hoặc 0,5 auto PEEP. Điều chỉnh để Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7,20. Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.
  • Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nguy kịch
    • Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
    • Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo.
    • Hút đờm qua nội khí quản làm xét nghiệm vi khuẩn học.
    • Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (như phần 3.1).
    • Tiêm tĩnh mạch corticoid (như phần 3.1).
    • Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (như phần 3.1).
    • Kháng sinh kết hợp: cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3 g/ngày) hoặc imipenem 50 mg/kg/ngày, kết hợp amikacin 15 mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800 mg/ngày levofloxacin 750 mg/ngày.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nặng và nguy kịch đòi hỏi can thiệp khẩn cấp và toàn diện, thường tại khoa hồi sức. Mục tiêu là cải thiện thông khí, oxy hóa máu, giảm công thở, điều chỉnh rối loạn toan kiềm, điều trị nguyên nhân và ngăn ngừa biến chứng. Việc lựa chọn phương pháp hỗ trợ hô hấp (oxy, NIV, thở máy xâm nhập) phụ thuộc vào mức độ nặng của suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân.
Oxy liệu pháp
⚙ Cung cấp oxy bổ sung để cải thiện tình trạng thiếu oxy máu.
💊 Oxy
Điều chỉnh để giữ SpO2: 90% - 92% · Qua gọng kính hoặc mặt nạ
↔ Cần theo dõi SpO2 liên tục để tránh tăng CO2 máu quá mức do ức chế trung tâm hô hấp.
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABA)
⚙ Kích thích thụ thể beta-2 adrenergic trên cơ trơn phế quản, gây giãn phế quản.
💊 Salbutamol
5 mg · Khí dung qua mặt nạ, nhắc lại tuỳ theo tình trạng BN, có thể dùng nhiều lần
💊 Terbutalin
5 mg · Khí dung qua mặt nạ, nhắc lại tuỳ theo tình trạng BN, có thể dùng nhiều lần
↔ Salbutamol và Terbutalin là các thuốc thay thế nhau trong nhóm SABA. Có thể dùng dạng truyền tĩnh mạch nếu cần.
Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA)
⚙ Ức chế thụ thể muscarinic trên cơ trơn phế quản, gây giãn phế quản.
💊 Ipratropium
0,5 mg · Khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết
↔ Thường được dùng kết hợp với SABA để tăng hiệu quả giãn phế quản.
Thuốc giãn phế quản dạng kết hợp (SABA + SAMA)
⚙ Kết hợp cơ chế giãn phế quản của cường beta-2 adrenergic và kháng cholinergic.
💊 Fenoterol/Ipratropium
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Khí dung qua mặt nạ
💊 Salbutamol/Ipratropium
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Khí dung qua mặt nạp
↔ Các thuốc kết hợp này cung cấp hiệu quả giãn phế quản mạnh mẽ hơn so với đơn trị liệu.
Thuốc cường beta-2 truyền tĩnh mạch
⚙ Kích thích thụ thể beta-2 adrenergic toàn thân, gây giãn phế quản và các tác dụng khác.
💊 Salbutamol
Khởi đầu 0,5 mg/giờ, điều chỉnh liều tăng 30 phút/lần đến khi có đáp ứng hoặc đạt liều tối đa 3 mg/giờ · Truyền tĩnh mạch
💊 Terbutalin
Khởi đầu 0,5 mg/giờ, điều chỉnh liều tăng 30 phút/lần đến khi có đáp ứng hoặc đạt liều tối đa 3 mg/giờ · Truyền tĩnh mạch
↔ Dùng khi bệnh nhân không đáp ứng với khí dung hoặc cần tác dụng toàn thân nhanh chóng. Cần theo dõi tác dụng phụ tim mạch.
Methylxanthine
⚙ Giãn phế quản thông qua ức chế phosphodiesterase và các cơ chế khác.
💊 Aminophylin
0,24 g pha với 100 ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5 mg/kg/giờ. Tổng liều theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ. · Truyền tĩnh mạch
↔ Dùng như một liệu pháp bổ trợ khi các thuốc giãn phế quản khác không đủ hiệu quả. Cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu để tránh độc tính.
Corticosteroid toàn thân
⚙ Giảm viêm đường thở, giảm phù nề niêm mạc phế quản.
💊 Methylprednisolon
2 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần · Tiêm tĩnh mạch
↔ Corticosteroid toàn thân là một phần quan trọng trong điều trị đợt cấp COPD nặng, giúp cải thiện chức năng phổi và giảm thời gian nằm viện.
Kháng sinh
⚙ Tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn gây nhiễm trùng đường hô hấp.
💊 Cefotaxim
3 g/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ceftazidim
3 g/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Imipenem
50 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Amikacin
15 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ciprofloxacin
800 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Levofloxacin
750 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
↔ Lựa chọn kháng sinh dựa trên yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas, tiền sử sử dụng kháng sinh, và tình hình kháng thuốc tại địa phương. Cephalosporin thế hệ 3 có thể kết hợp với Aminoglycosid hoặc Fluoroquinolon. Đối với nhiễm khuẩn bệnh viện, cần dùng kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh theo phác đồ xuống thang.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
📚 Theo Y văn
  • Nguyên tắc điều trị chung
    • Mục tiêu chính là cải thiện tình trạng thiếu oxy máu, giảm công thở, điều chỉnh toan kiềm, điều trị nguyên nhân và ngăn ngừa biến chứng.
    • Điều trị ban đầu bao gồm oxy liệu pháp, thuốc giãn phế quản, corticosteroid toàn thân và kháng sinh (nếu có dấu hiệu nhiễm trùng).
  • Oxy liệu pháp
    • Cần thận trọng khi sử dụng oxy ở bệnh nhân COPD để tránh làm tăng PaCO2 quá mức. Mục tiêu SpO2 thường là 88-92%.
  • Hỗ trợ hô hấp
    • Thông khí không xâm nhập (NIV) là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD nặng nếu không có chống chỉ định, giúp giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong.
    • Thông khí xâm nhập được chỉ định khi NIV thất bại hoặc có chống chỉ định, hoặc trong trường hợp suy hô hấp nguy kịch ngay từ đầu.
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định của thông khí không xâm nhập (NIV)
    • Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định, cần đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.
📚 Theo Y văn
  • Các chống chỉ định của thông khí không xâm nhập (NIV)
    • Ngừng thở hoặc ngừng tim
    • Rối loạn ý thức nặng (Glasgow Coma Scale < 8) hoặc không hợp tác
    • Mất ổn định huyết động (sốc, loạn nhịp tim nặng)
    • Tắc nghẽn đường thở trên
    • Chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính
    • Phẫu thuật vùng mặt, chấn thương mặt, bỏng mặt
    • Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu
    • Tăng tiết đờm nhiều không kiểm soát được
    • Nguy cơ hít sặc cao
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh tim mạch: Cần theo dõi chặt chẽ chức năng tim mạch, điều chỉnh liều thuốc giãn phế quản và corticosteroid để tránh tác dụng phụ (loạn nhịp, tăng huyết áp).
    • Đái tháo đường: Corticosteroid có thể làm tăng đường huyết, cần theo dõi và điều chỉnh insulin/thuốc hạ đường huyết.
    • Suy thận/gan: Điều chỉnh liều kháng sinh và các thuốc khác theo chức năng thận/gan để tránh tích lũy thuốc và độc tính.
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi tình trạng hô hấp
    • Theo dõi tình trạng suy hô hấp, tắc nghẽn phế quản để điều chỉnh liều thuốc và thông số máy thở.
    • Đánh giá ý thức bệnh nhân, tiến triển của bệnh hàng ngày để xem xét chỉ định cai thở máy.
  • Theo dõi thông số máy thở
    • Đối với thở máy không xâm nhập: Mục tiêu bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 90%, xét nghiệm không có nhiễm toan hô hấp.
    • Đối với thở máy xâm nhập: Giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7,20. Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/phút.
📚 Theo Y văn
  • Các chỉ số cần theo dõi
    • Dấu hiệu sinh tồn: Tần số thở, tần số tim, huyết áp, nhiệt độ.
    • Khí máu động mạch: Đánh giá PaO2, PaCO2, pH máu định kỳ để điều chỉnh oxy và thông khí.
    • SpO2: Theo dõi liên tục.
    • Tri giác: Đánh giá thang điểm Glasgow hoặc mức độ lơ mơ.
    • Công thở: Mức độ co kéo cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường.
    • Tính chất đờm: Số lượng, màu sắc, độ đặc.
    • Tác dụng phụ của thuốc: Run tay, đánh trống ngực (thuốc giãn phế quản), tăng đường huyết (corticosteroid).
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng liên quan đến thở máy
    • Theo dõi phát hiện biến chứng của thở máy.
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng của đợt cấp BPTNMT và suy hô hấp
    • Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
    • Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (VAP)
    • Tràn khí màng phổi (do vỡ bóng khí hoặc biến chứng thở máy)
    • Loạn nhịp tim (rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất)
    • Suy tim phải cấp (Cor pulmonale cấp)
    • Huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi
    • Loét dạ dày tá tràng do stress
    • Nhiễm trùng huyết
    • Suy đa tạng
    • Tác dụng phụ của thuốc (tăng đường huyết, yếu cơ do corticosteroid; run, hồi hộp do beta-2 agonist; độc tính theophyllin)
  • Biến chứng của thở máy
    • Chấn thương áp lực (barotrauma): Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất
    • Chấn thương thể tích (volutrauma)
    • Viêm phổi liên quan thở máy (VAP)
    • Rối loạn chức năng cơ hoành do thở máy kéo dài
    • Khó cai thở máy
📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chỉ định chuyển tuyến/nhập hồi sức
    • Những trường hợp đợt cấp BPTNMT có đe dọa cuộc sống (bảng 10.3) hoặc những bệnh nhân có ≥ 2 dấu hiệu nặng trong bảng 12.1, cần được điều trị tại khoa hồi sức.
📚 Theo Y văn
  • Các dấu hiệu cờ đỏ (Red flags) cần nhập viện/chuyển hồi sức
    • Khó thở nặng không cải thiện sau điều trị ban đầu
    • Rối loạn ý thức (lơ mơ, ngủ gà, hôn mê)
    • Tăng CO2 máu nặng hoặc toan hô hấp tiến triển (pH < 7.25)
    • Thiếu oxy máu nặng (PaO2 < 40 mmHg hoặc SpO2 < 85%) dù đã thở oxy liều cao
    • Mất ổn định huyết động (hạ huyết áp, sốc, loạn nhịp tim mới xuất hiện)
    • Thở nghịch thường, tần số thở rất nhanh hoặc rất chậm
    • Không có khả năng ho khạc đờm hiệu quả
    • Bệnh đồng mắc nặng (suy tim, suy thận, đái tháo đường không kiểm soát)
    • Thất bại với thông khí không xâm nhập
  • Tiêu chí nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU)
    • Cần hỗ trợ hô hấp xâm nhập (đặt nội khí quản)
    • Cần hỗ trợ vận mạch
    • Rối loạn ý thức nặng
    • Suy hô hấp nặng không đáp ứng với NIV
    • Ngừng tim/ngừng thở
📖 Nguồn: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023, UpToDate
💬 Góp ý bước này