Sa sút trí tuệ trong bệnh Pick

ICD-10 · F02.0Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa2058/QĐ-BYT (14/5/2020) — Một số rối loạn tâm thần thường gặp

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Sa sút trí tuệ trong bệnh Pick là một dạng sa sút trí tuệ tiến triển, đặc trưng bởi sự biến đổi tính cách chậm và giảm sút các quan hệ xã hội. Bệnh gây tật chứng các chức năng trí tuệ, trí nhớ và ngôn ngữ, với các biểu hiện xã hội và hành vi thường xuất hiện trước suy giảm trí nhớ thực sự. Các triệu chứng khác có thể bao gồm vô cảm, khoái cảm hoặc đôi khi là hiện tượng ngoại tháp.

Dịch tễ: Bệnh thường khởi phát ở tuổi trung niên, trong khoảng từ 45 đến 60 tuổi. Tài liệu không cung cấp các số liệu dịch tễ học cụ thể về tần suất mắc bệnh hoặc tỷ lệ hiện hành.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh liên quan đến teo não hai bên nặng, khu trú ở vùng trán và thái dương, đặc biệt là 1/3 sau của hồi thái dương thứ nhất. Tổn thương mô xảy ra ở mức độ vỏ não. Trong một số trường hợp, bệnh có nguyên nhân từ đột biến gen protein Tau trên nhiễm sắc thể số 14.

Phân loại: Sa sút trí tuệ trong bệnh Pick được phân loại là một dạng sa sút trí tuệ tiến triển, có mã ICD-10 là F02.0. Tài liệu không cung cấp phân loại chi tiết về các thể bệnh hoặc giai đoạn cụ thể của bệnh Pick.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Thay đổi hành vi, tính cách (ví dụ: thờ ơ, bốc đồng, mất kiểm soát xã hội).
- Giảm sút trí nhớ, khó khăn về ngôn ngữ (khó tìm từ, nói lặp lại).
- Rối loạn chức năng điều hành (khó lập kế hoạch, giải quyết vấn đề).
Bệnh sử/diễn tiến
- Khởi phát từ tuổi trung niên (thường 45-60 tuổi).
- Tiến triển chậm các biến đổi tính cách và hành vi xã hội.
- Sau đó là suy giảm các chức năng trí tuệ, trí nhớ và ngôn ngữ.
- Các biểu hiện xã hội và hành vi thường xuất hiện trước các vấn đề về trí nhớ.

📖 Nguồn: UpToDate: Frontotemporal dementia: Clinical features and diagnosis

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử gia đình
- Có tiền sử gia đình mắc bệnh sa sút trí tuệ, đặc biệt là sa sút trí tuệ thùy trán thái dương (FTD).
Yếu tố nguy cơ di truyền
- Đột biến gen protein Tau trên nhiễm sắc thể số 14 (một số trường hợp).

📖 Nguồn: UpToDate: Frontotemporal dementia: Clinical features and diagnosis

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Sa sút trí tuệ tiến triển
Khởi phát từ tuổi trung niên (45 -60 tuổi)
Biến đổi tính cách tiến triển chậm
Giảm sút các quan hệ xã hội
Tật chứng các chức năng trí tuệ, trí nhớ và ngôn ngữ
Vô cảm
Khoái cảm (euphoria)
(Đôi khi) hiện tượng ngoại tháp
Các biểu hiện xã hội và hành vi thường đi trước tật chứng trí nhớ thực sự
Các biểu hiện thùy trán rõ rệt hơn thùy thái dương và thùy đỉnh

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng sa sút trí tuệ (Dementia syndrome)
- Suy giảm chức năng nhận thức (trí nhớ, ngôn ngữ, định hướng, thực hành, thị giác không gian, chức năng điều hành) đủ nặng để ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày, không phải do mê sảng hoặc bệnh tâm thần khác.
Hội chứng thùy trán (Frontal lobe syndrome)
- Thay đổi tính cách (vô cảm, thờ ơ, mất hứng thú, hoặc hưng cảm, bốc đồng, hành vi không phù hợp, mất kiểm soát xã hội).
- Rối loạn chức năng điều hành (khó lập kế hoạch, giải quyết vấn đề, linh hoạt nhận thức kém).
- Rối loạn ngôn ngữ (giảm nói, nói lặp từ, nói nhại).
- Rối loạn vận động (phản xạ nguyên thủy, dáng đi bất thường).
Hội chứng thùy thái dương (Temporal lobe syndrome)
- Rối loạn trí nhớ (đặc biệt trí nhớ gần).
- Rối loạn ngôn ngữ (thất ngôn Wernicke, khó hiểu lời nói).
- Rối loạn cảm xúc (lo âu, trầm cảm, kích động).
- Ảo giác thính giác/khứu giác (ít gặp hơn).

📖 Nguồn: DSM-5, UpToDate: Frontotemporal dementia: Clinical features and diagnosis

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Sa sút trí tuệ trong bệnh Alzheimer — Bệnh Alzheimer thường khởi phát với suy giảm trí nhớ rõ rệt, sau đó mới đến các rối loạn nhận thức khác. Bệnh Pick đặc trưng bởi thay đổi hành vi và tính cách sớm, rối loạn ngôn ngữ, trong khi trí nhớ có thể được bảo tồn tương đối ở giai đoạn đầu. Hình ảnh học (MRI) trong Alzheimer thường teo thùy thái dương trong và hồi hải mã, trong khi Pick teo thùy trán-thái dương rõ rệt hơn.

Sa sút trí tuệ do mạch máu — Thường có tiền sử đột quỵ hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường). Khởi phát đột ngột hoặc theo từng bậc, có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hình ảnh học (MRI) có thể thấy nhồi máu hoặc tổn thương chất trắng do thiếu máu cục bộ.

Giang mai thần kinh — Có tiền sử nhiễm giang mai. Có thể có các triệu chứng thần kinh khác như đau nhức, yếu cơ, rối loạn cảm giác, đồng tử Argyll Robertson. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm dịch não tủy (VDRL, FTA-ABS).

Não úng thủy áp lực bình thường (NPH) — Tam chứng kinh điển (rối loạn dáng đi, sa sút trí tuệ, tiểu tiện không tự chủ). Hình ảnh học (MRI) cho thấy não thất giãn rộng không tương xứng với mức độ teo vỏ não. Cải thiện triệu chứng sau chọc dò dịch não tủy thắt lưng.

Các rối loạn chuyển hóa và thần kinh khác — Ví dụ: thiếu vitamin B12, suy giáp, bệnh Creutzfeldt-Jakob. Các xét nghiệm sinh hóa (B12, TSH) giúp loại trừ. Bệnh Creutzfeldt-Jakob có tiến triển nhanh, giật cơ, điện não đồ có sóng nhọn ba pha.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Gen test (đột biến gen protein Tau trên nhiễm sắc thể số 14)

Phát hiện đột biến gen (theo Y văn) — Xác định nguyên nhân di truyền của bệnh Pick.

Sinh thiết não

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Tiêu chuẩn vàng để xác định các thể bệnh thoái hóa thần kinh, phát hiện thể Pick (Pick bodies) đặc trưng.

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT sọ não)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá tổn thương cấu trúc não, phát hiện teo não thùy trán-thái dương, loại trừ các nguyên nhân khác như u não, xuất huyết, não úng thủy.

Cộng hưởng từ sọ não (MRI sọ não)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Chi tiết hơn CT, phát hiện teo não thùy trán-thái dương rõ rệt, tổn thương chất trắng, vi xuất huyết, loại trừ các nguyên nhân khác.

SPECT (Single-photon emission computed tomography)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá tưới máu não, thường thấy giảm tưới máu ở thùy trán-thái dương.

PET (Positron emission tomography) / FDG-PET

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá chuyển hóa glucose não, thường thấy giảm chuyển hóa ở thùy trán-thái dương.

fMRI (functional MRI)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá chức năng não, hoạt động vùng trán-thái dương.

Amyloid-PET

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Phát hiện mảng amyloid, giúp phân biệt với bệnh Alzheimer (thường âm tính trong bệnh Pick).

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Các trắc nghiệm tâm lý (Đánh giá nhận thức: MMSE, GPCOG, Mini-Cog, ADAS-Cog, Wechsler…)

Không có ngưỡng cắt cụ thể cho chẩn đoán Pick, dùng để đánh giá mức độ suy giảm. — Đánh giá mức độ suy giảm nhận thức, theo dõi tiến triển bệnh, phân biệt với các rối loạn nhận thức khác.

Các trắc nghiệm tâm lý (Đánh giá trầm cảm: Ham-D, Beck, GDS)

Không có ngưỡng cắt cụ thể. — Loại trừ trầm cảm giả sa sút trí tuệ, đánh giá bệnh kèm.

Các trắc nghiệm tâm lý (Đánh giá lo âu: Ham-A, Zung,…)

Không có ngưỡng cắt cụ thể. — Đánh giá bệnh kèm.

Các trắc nghiệm tâm lý (Đánh giá rối loạn giấc ngủ: PSQI,…)

Không có ngưỡng cắt cụ thể. — Đánh giá bệnh kèm.

Các trắc nghiệm tâm lý (Đánh giá nhân cách: EPI, MMPI…)

Không có ngưỡng cắt cụ thể. — Đánh giá thay đổi tính cách, hành vi.

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Phát hiện thiếu máu, nhiễm trùng hoặc các bệnh lý hệ thống khác có thể ảnh hưởng đến chức năng não.

Máu lắng

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Phát hiện tình trạng viêm nhiễm hoặc bệnh lý tự miễn.

Sinh hóa (chức năng gan, thận, điện giải đồ, glucose, HbA1C, canxi, phosphate máu, mỡ máu)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá chức năng cơ quan, loại trừ các nguyên nhân chuyển hóa gây sa sút trí tuệ thứ phát.

Vitamin B12

< 200 pg/mL (theo Y văn) — Loại trừ thiếu vitamin B12 gây sa sút trí tuệ có thể hồi phục.

Folate

< 4 ng/mL (theo Y văn) — Loại trừ thiếu folate gây sa sút trí tuệ có thể hồi phục.

Hormon tuyến giáp (TSH, FT3, FT4)

TSH > 4.0 mIU/L (suy giáp, theo Y văn) — Loại trừ suy giáp gây sa sút trí tuệ có thể hồi phục.

Xét nghiệm nước tiểu

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Phát hiện nhiễm trùng tiểu hoặc các bệnh lý thận.

Siêu âm ổ bụng, chụp X quang tim phổi

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Phát hiện các bệnh đồng diễn hoặc biến chứng.

Điện não đồ (EEG)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Phát hiện hoạt động sóng chậm lan tỏa hoặc khu trú, loại trừ động kinh.

Lưu huyết não

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá tuần hoàn não.

Điện tâm đồ (ECG)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá chức năng tim, phát hiện bệnh tim mạch kèm theo.

Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá lưu lượng máu não, phát hiện hẹp mạch.

Huyết thanh chẩn đoán giang mai (VDRL, TPHA/FTA-ABS)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Loại trừ giang mai thần kinh là nguyên nhân gây sa sút trí tuệ.

Xét nghiệm tự kháng thể (kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông Lupus, kháng thể kháng nhân,…)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Loại trừ các bệnh tự miễn gây sa sút trí tuệ.

HIV

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể. — Loại trừ sa sút trí tuệ do HIV.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Lâm sàng
- Sa sút trí tuệ tiến triển, khởi phát từ tuổi trung niên (45 -60 tuổi).
- Đặc trưng bởi những biến đổi tính cách tiến triển chậm và sự giảm sút các quan hệ xã hội, dẫn tới tật chứng các chức năng trí tuệ, trí nhớ và ngôn ngữ, với vô cảm, khoái cảm, và (đôi khi) hiện tượng ngoại tháp.
- Bệnh cảnh bệnh lý thần kinh là teo não có tính chọn lọc ở thùy trán và thùy thái dương, nhưng không có tăng các mảng thần kinh và đám tơ thần kinh như gặp trong lão suy thông thường.
- Những trường hợp khởi phát sớm có khuynh hướng biểu hiện một quá trình tiến triển ác tính hơn, các biểu hiện xã hội và hành vi thường đi trước tật chứng trí nhớ thực sự.
- Các biểu hiện thùy trán rõ rệt hơn thùy thái dương và thùy đỉnh, không giống trong bệnh Alzheimer.
Cận lâm sàng
- Hình ảnh học (CT/MRI sọ não, SPECT, PET) cho thấy teo não khu trú ở thùy trán và thái dương.
- Xét nghiệm gen (đột biến gen protein Tau) có thể xác định nguyên nhân di truyền.
- Sinh thiết não (nếu có chỉ định) phát hiện thể Pick.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ suy giảm nhận thức
- Sử dụng các thang điểm nhận thức như MMSE (Mini-Mental State Examination), CDR (Clinical Dementia Rating) để phân loại mức độ nhẹ, trung bình, nặng.
- MMSE: 27-30 (bình thường), 21-26 (suy giảm nhận thức nhẹ), 10-20 (sa sút trí tuệ trung bình), <10 (sa sút trí tuệ nặng).
- CDR: 0 (không sa sút), 0.5 (suy giảm nhận thức nhẹ), 1 (sa sút trí tuệ nhẹ), 2 (sa sút trí tuệ trung bình), 3 (sa sút trí tuệ nặng).
Đánh giá mức độ ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày
- Sử dụng thang điểm ADL (Activities of Daily Living) và IADL (Instrumental Activities of Daily Living) để đánh giá khả năng tự chăm sóc và thực hiện các công việc phức tạp.
Đánh giá hình ảnh học
- MRI sọ não để đánh giá mức độ teo thùy trán-thái dương và theo dõi tiến triển.
- PET/SPECT để đánh giá mức độ giảm chuyển hóa/tưới máu não ở các vùng bị ảnh hưởng.

📖 Nguồn: DSM-5, NIA-AA criteria for FTD

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Teo 2 bên và nặng, giới hạn ở vùng trán - thái dương, thường tổn thương trong 1/3 sau của hồi thái dương thứ nhất (vùng ngôn ngữ).
Tổn thương mô khu trú ở mức độ vỏ não.
Một số trường hợp do đột biến ở gen protein Tau trên nhiễm sắc thể số 14.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Sa sút trí tuệ trong bệnh Pick (bệnh Pick) là một dạng của sa sút trí tuệ thùy trán thái dương (FTD), hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu làm chậm hoặc ngừng tiến triển bệnh. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, quản lý triệu chứng hành vi và nhận thức, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và người chăm sóc.

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI)

⚙ Giúp kiểm soát các triệu chứng như trầm cảm, lo âu, hành vi ám ảnh cưỡng chế, kích động.

💊 Sertraline

25-50 mg/ngày, có thể tăng dần đến 200 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Các SSRI khác như Citalopram, Escitalopram, Paroxetine cũng có thể được sử dụng thay thế. Bắt đầu với liều thấp và tăng từ từ để giảm tác dụng phụ.

Thuốc chống loạn thần không điển hình (Atypical Antipsychotics)

⚙ Được sử dụng thận trọng để kiểm soát các hành vi gây hấn, kích động nặng, ảo giác hoặc hoang tưởng khi các biện pháp khác không hiệu quả.

💊 Risperidone

0.5-1 mg/ngày, có thể tăng đến 2 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Olanzapine, Quetiapine cũng có thể được sử dụng. Cần theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ (an thần, hội chứng ngoại tháp, tăng cân, nguy cơ đột quỵ ở người cao tuổi).

Thuốc điều trị Parkinson (nếu có triệu chứng ngoại tháp rõ rệt)

⚙ Giảm các triệu chứng ngoại tháp như cứng đờ, chậm vận động.

💊 Levodopa/Carbidopa

Bắt đầu 25/100 mg x 3 lần/ngày, điều chỉnh theo đáp ứng (theo Y văn) · Uống

↔ Chỉ sử dụng khi có triệu chứng ngoại tháp đáng kể và cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ.

Can thiệp hành vi và môi trường

⚙ Tạo môi trường an toàn, có cấu trúc, giảm kích thích, duy trì thói quen hàng ngày, các liệu pháp hỗ trợ (vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu) để duy trì chức năng và giảm gánh nặng cho người chăm sóc.

↔ Giáo dục và hỗ trợ cho gia đình, nhóm hỗ trợ.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định
- Thuốc ức chế cholinesterase (như Donepezil, Rivastigmine, Galantamine) và Memantine, thường dùng trong Alzheimer, không hiệu quả và có thể làm nặng thêm các triệu chứng hành vi ở bệnh Pick.
- Thuốc an thần kinh (đặc biệt là thuốc chống loạn thần thế hệ cũ) cần thận trọng do nguy cơ tác dụng phụ ngoại tháp, an thần quá mức, và tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi mắc sa sút trí tuệ.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh tim mạch: Cần theo dõi huyết áp, nhịp tim khi sử dụng thuốc chống loạn thần hoặc thuốc chống trầm cảm.
- Đái tháo đường: Một số thuốc chống loạn thần có thể gây tăng đường huyết, cần theo dõi và điều chỉnh liều thuốc điều trị đái tháo đường.
- Bệnh thận/gan: Điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận/gan để tránh tích lũy thuốc và tác dụng phụ.
- Rối loạn giấc ngủ: Ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc. Nếu cần dùng thuốc, chọn thuốc có tác dụng an thần nhẹ, tránh benzodiazepine lâu dài.

📖 Nguồn: AAN Guidelines for Frontotemporal Dementia

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá định kỳ các triệu chứng hành vi (kích động, thờ ơ, ám ảnh cưỡng chế) bằng các thang điểm như NPI (Neuropsychiatric Inventory).
- Đánh giá chức năng nhận thức (ngôn ngữ, chức năng điều hành) và khả năng thực hiện hoạt động sống hàng ngày.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (an thần, ngoại tháp, rối loạn chuyển hóa).
Theo dõi cận lâm sàng
- Chụp MRI sọ não định kỳ để đánh giá tiến triển của teo não.
- Xét nghiệm máu định kỳ (công thức máu, chức năng gan thận, đường huyết, lipid máu) nếu bệnh nhân đang dùng thuốc có nguy cơ tác dụng phụ chuyển hóa.

📖 Nguồn: AAN Guidelines for Frontotemporal Dementia

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng liên quan đến hành vi và nhận thức
- Tăng nguy cơ té ngã do rối loạn dáng đi, mất thăng bằng.
- Suy dinh dưỡng do rối loạn ăn uống, quên ăn hoặc ăn quá nhiều.
- Nhiễm trùng (viêm phổi hít, nhiễm trùng đường tiết niệu) do suy giảm chức năng nuốt, vệ sinh kém.
- Loét tì đè do nằm lâu, ít vận động.
- Mất khả năng tự chăm sóc hoàn toàn, cần sự hỗ trợ 24/7.
- Tăng gánh nặng cho người chăm sóc, dẫn đến căng thẳng, trầm cảm ở người chăm sóc.

📖 Nguồn: UpToDate: Frontotemporal dementia: Clinical features and diagnosis

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Chuyển đến chuyên khoa thần kinh hoặc trung tâm sa sút trí tuệ để chẩn đoán xác định, phân biệt với các dạng sa sút trí tuệ khác, và quản lý bệnh phức tạp.
- Chuyển đến chuyên khoa tâm thần nếu có các rối loạn hành vi, tâm thần nặng, khó kiểm soát.
- Chuyển đến các dịch vụ hỗ trợ xã hội, chăm sóc dài hạn khi bệnh nhân không còn khả năng tự chăm sóc.
Cờ đỏ (Red flags)
- Khởi phát sa sút trí tuệ ở tuổi rất trẻ (<45 tuổi).
- Tiến triển nhanh chóng của các triệu chứng nhận thức và hành vi.
- Xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú mới (liệt, co giật) hoặc các triệu chứng ngoại tháp nặng không điển hình.
- Nghi ngờ nguyên nhân thứ phát có thể điều trị được (ví dụ: não úng thủy áp lực bình thường, thiếu vitamin, suy giáp, nhiễm trùng).
- Hành vi nguy hiểm cho bản thân hoặc người khác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này