Rối loạn giấc ngủ ở trẻ em

ICD-10 · —Tâm thần✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Rối loạn giấc ngủ ở trẻ em là các tình trạng làm gián đoạn chu kỳ giấc ngủ bình thường, gây ảnh hưởng tiêu cực đến sự phát triển thể chất, nhận thức và hành vi của trẻ.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh cao, ước tính ảnh hưởng đến 25-40% trẻ em và thanh thiếu niên, với các biểu hiện và mức độ nghiêm trọng khác nhau tùy theo lứa tuổi.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố sinh học (rối loạn nhịp sinh học, sự trưởng thành của hệ thần kinh, mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh), tâm lý (lo âu, căng thẳng) và môi trường (vệ sinh giấc ngủ kém, sử dụng thiết bị điện tử). Yếu tố di truyền cũng đóng vai trò.

Phân loại: Phân loại rộng, bao gồm mất ngủ (insomnia), rối loạn vận động khi ngủ (parasomnias như miên hành, hoảng sợ ban đêm), rối loạn hô hấp khi ngủ (ví dụ: ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn), rối loạn nhịp sinh học và ngủ nhiều (hypersomnia).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Trẻ có các biểu hiện rối loạn giấc ngủ theo nhiều kiểu khác nhau:
- Có cơn ngừng thở ngắn kèm ngáy khi ngủ
- Máy giật cơ khi ngủ
- Ngủ ngày quá nhiều
- Các cử động chân tay có tính chu kỳ
- Cơn miên hành (mộng du)
- Mất ngủ
- Cơn hoảng sợ ban đêm
Bệnh sử/diễn tiến
- Đánh giá rối loạn ngủ của trẻ em ở mọi lứa tuổi
- Tìm hiểu về môi trường của trẻ khi ngủ
- Các thói quen khi ngủ: ngậm tay khi ngủ, ăn thêm về ban đêm
- Các biểu hiện trong khi ngủ: kêu thét hoặc lú lẫn, đái dầm, nghiến răng, cơn hoảng sợ, máy giật chân tay

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử bệnh lý và tâm bệnh lý
- Tiền sử về phát triển và tâm bệnh lý rất cần thiết để xác định nguyên nhân của rối loạn ngủ
- Lưu ý đến tình trạng béo phì, amygdale quá phát, vấn đề về tai giữa, co giật, dị ứng, hen và sử dụng thuốc
Yếu tố nguy cơ và thuận lợi
- Lo âu và mang tính chất gia đình (một số thể rối loạn giấc ngủ)
- Cơ thể mệt mỏi
- Bị mắc bệnh cơ thể
- Sang chấn tâm lý gây căng thẳng về tinh thần

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Các kiểu rối loạn giấc ngủ thường gặp
- Có cơn ngừng thở ngắn kèm ngáy khi ngủ
- Máy giật cơ khi ngủ
- Ngủ ngày quá nhiều
- Các cử động chân tay có tính chu kỳ
- Cơn miên hành (mộng du)
- Mất ngủ
- Cơn hoảng sợ ban đêm
Đặc điểm cơn miên hành (Sleepwalking)
- Xảy ra 1-2 giờ sau khi ngủ (giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ chậm)
- Trẻ đột ngột choàng dậy từ giấc ngủ sâu, thực hiện các hành động dường như có mục đích
- Động tác đơn giản: ngồi dậy tại giường
- Động tác phức tạp: đi lại, mặc quần áo, ăn uống
- Mở mắt nhìn nhưng hầu như không hiểu khi nói chuyện
- Kéo dài dưới 30 phút, sau cơn trẻ ngủ tiếp
- Sáng hôm sau không nhớ gì về cơn
- Thường gặp ở 10-15% trẻ 5-12 tuổi, trẻ trai nhiều hơn trẻ gái
Đặc điểm cơn hoảng sợ ban đêm (Night terror)
- Xảy ra ở trẻ 1-8 tuổi và có thể kèm theo cơn miên hành
- Thường xảy ra vào giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ chậm, sau khi đã ngủ được vài giờ
- Đột nhiên trẻ ngồi dậy hoặc vùng vẫy, la hét khóc lóc
- Biểu lộ sự sợ hãi, căng thẳng, bồn chồn, mắt mở to nhưng dường như vẫn đang thiếp ngủ
- Người mẹ không thể dỗ dành cho trẻ yên hoặc không thể đánh thức cho trẻ tỉnh hẳn được
- Kéo dài 10-15 phút, sau cơn trẻ ngủ thiếp đi
- Sáng hôm sau không nhớ gì về cơn

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Cơn miên hành (Sleepwalking): hành động dường như có mục đích khi trẻ đột ngột choàng dậy từ giấc ngủ sâu (giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ chậm), có thể ngồi dậy tại giường, đi lại, mặc quần áo, ăn uống, mở mắt nhìn nhưng không hiểu khi nói chuyện, kéo dài dưới 30 phút, sau cơn trẻ ngủ tiếp, sáng hôm sau không nhớ gì về cơn.
Cơn hoảng sợ ban đêm (Night terror): đột nhiên ngồi dậy hoặc vùng vẫy, la hét khóc lóc sau khi đã ngủ được vài giờ (giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ chậm), biểu lộ sự sợ hãi, căng thẳng, bồn chồn, mắt mở to nhưng vẫn thiếp ngủ, không thể dỗ dành hoặc đánh thức trẻ tỉnh hẳn được, kéo dài 10-15 phút, sau cơn trẻ ngủ thiếp đi, sáng hôm sau không nhớ gì về cơn.

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Cơn động kinh xảy ra vào ban đêm — Cơn động kinh thường có các cử động co giật lặp lại, có thể kèm sùi bọt mép, cắn lưỡi, tiểu tiện không tự chủ. Sau cơn trẻ thường lú lẫn, mệt mỏi, đau cơ và có thể nhớ một phần hoặc hoàn toàn về cơn. Điện não đồ (EEG) có thể ghi nhận sóng động kinh.

Cơn hen — Biểu hiện chính là khó thở, khò khè, ho, nặng ngực, đặc biệt nặng hơn vào ban đêm hoặc sáng sớm. Không có các hành vi phức tạp hay biểu hiện sợ hãi như trong rối loạn giấc ngủ. Thường có tiền sử hen hoặc dị ứng.

Tác dụng phụ một số loại thuốc — Cần khai thác tiền sử sử dụng thuốc gần đây. Một số thuốc (ví dụ: thuốc kháng histamine thế hệ 1, thuốc chống trầm cảm, thuốc kích thích) có thể gây buồn ngủ ban ngày, mất ngủ, hoặc các rối loạn hành vi khi ngủ. Các triệu chứng thường xuất hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc hoặc thay đổi liều.

Rối loạn lo âu — Trẻ thường có biểu hiện lo lắng, căng thẳng, sợ hãi kéo dài ngay cả khi thức. Có thể kèm theo các triệu chứng cơ thể như đau bụng, đau đầu. Rối loạn giấc ngủ có thể là một triệu chứng của lo âu, nhưng không phải là các cơn kịch phát như miên hành hay hoảng sợ ban đêm. Trẻ thường nhớ về những gì đã làm hoặc cảm thấy lo lắng.

Trầm cảm — Trẻ có thể biểu hiện buồn bã, mất hứng thú, giảm năng lượng, thay đổi khẩu vị, khó tập trung kéo dài. Rối loạn giấc ngủ có thể là mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều, nhưng không phải là các cơn kịch phát như miên hành hay hoảng sợ ban đêm. Trẻ thường có nhận thức về tình trạng của mình.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định xét nghiệm
- Nếu trẻ có cơn miên hành, mất ngủ, cơn ngừng thở khi ngủ, nghi ngờ cơn động kinh ban đêm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🔬 Đặc hiệu cao

Quay video (Video Polysomnography)

Không áp dụng ngưỡng số cụ thể cho chẩn đoán rối loạn giấc ngủ (theo Y văn) — Ghi lại hình ảnh và âm thanh của trẻ trong khi ngủ, kết hợp với các thông số sinh lý khác (EEG, EMG, EOG, hô hấp, SpO2) để quan sát trực tiếp các hành vi bất thường (miên hành, hoảng sợ ban đêm, cử động chân tay) và phân biệt với các tình trạng khác như động kinh.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Điện não đồ (EEG)

Không áp dụng ngưỡng số cụ thể cho chẩn đoán rối loạn giấc ngủ (theo Y văn) — Ghi lại hoạt động điện của não, giúp phát hiện các bất thường điện não gợi ý động kinh hoặc các rối loạn thần kinh khác có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ. Đặc biệt hữu ích khi nghi ngờ cơn động kinh ban đêm.

Điện cơ đồ (EMG)

Không áp dụng ngưỡng số cụ thể cho chẩn đoán rối loạn giấc ngủ (theo Y văn) — Đo hoạt động điện của cơ bắp, giúp đánh giá các cử động chân tay có tính chu kỳ hoặc các rối loạn vận động khi ngủ khác.

Điện tâm đồ (ECG)

Không áp dụng ngưỡng số cụ thể cho chẩn đoán rối loạn giấc ngủ (theo Y văn) — Ghi lại hoạt động điện của tim, giúp loại trừ các vấn đề tim mạch có thể gây ra triệu chứng tương tự hoặc ảnh hưởng đến giấc ngủ (ví dụ: rối loạn nhịp tim).

Nhãn cầu đồ (EOG)

Không áp dụng ngưỡng số cụ thể cho chẩn đoán rối loạn giấc ngủ (theo Y văn) — Ghi lại các cử động của mắt, là một phần của đa ký giấc ngủ (polysomnography) để xác định các giai đoạn giấc ngủ (REM, NREM) và phát hiện các bất thường trong cử động mắt khi ngủ.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Quy trình đánh giá
- Đánh giá rối loạn ngủ của trẻ em ở mọi lứa tuổi hầu như là giống nhau
- Hỏi tiền sử và khám sức khỏe cho trẻ toàn diện
- Đặc biệt lưu ý đến tình trạng béo phì, amygdale quá phát, vấn đề về tai giữa, co giật, dị ứng, hen và sử dụng thuốc
- Đánh giá đường thở bao gồm kích thước amygdal, luồng khí thở qua mũi, bất thường trên mặt
- Tìm hiểu về bệnh sử của rối loạn giấc ngủ cần chú ý tới môi trường của trẻ khi ngủ, ngậm tay khi ngủ, ăn thêm về ban đêm, kêu thét hoặc lú lẫn, đái dầm, nghiến răng, cơn hoảng sợ, máy giật chân tay
- Tiền sử về phát triển và tâm bệnh lý rất cần thiết để xác định nguyên nhân của rối loạn ngủ
Lưu ý
- Ít tìm thấy những bất thường về sinh lý ở những trẻ bị rối loạn giấc ngủ

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể các thăm dò hay hệ thống phân loại mức độ/giai đoạn cho rối loạn giấc ngủ ở trẻ em.
- Trong thực hành lâm sàng, mức độ nặng của rối loạn giấc ngủ thường được đánh giá dựa trên tần suất, cường độ của các cơn (miên hành, hoảng sợ ban đêm), mức độ ảnh hưởng đến chức năng ban ngày của trẻ (mệt mỏi, giảm tập trung, quấy khóc) và mức độ gây nguy hiểm cho trẻ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kaplan & Sadock's Psychiatry + DSM-5)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Các nguyên nhân và yếu tố liên quan
- Rối loạn chu kỳ thức - ngủ ở não do nhiều nguyên nhân khác nhau
- Lo âu và mang tính chất gia đình (một số thể rối loạn giấc ngủ)
- Sang chấn tâm lý gây căng thẳng về tinh thần
- Cơ thể mệt mỏi, mắc bệnh cơ thể
- Các tình trạng bệnh lý kèm theo: béo phì, amygdale quá phát, vấn đề về tai giữa, co giật, dị ứng, hen
- Sử dụng thuốc

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Xử trí điều trị cơn miên hành và cơn hoảng sợ ban đêm
- Hướng dẫn trẻ tập thư giãn trước khi ngủ: hít sâu thở đều, thả lỏng cơ bắp, nhẩm đếm theo nhịp thở
- Hướng dẫn gia đình các biện pháp phòng ngừa những tổn thương cơ thể có thể xảy ra khi trẻ bị rối loạn giấc ngủ: không cho trẻ nằm giường cao, không để những vật sắc nhọn hoặc dễ vỡ ở gần giường ngủ, đóng lối đi cầu thang và cửa nhà, cửa sổ về ban đêm để trẻ không ra khỏi nhà
- Giúp trẻ trở lại giấc ngủ bình thường sau khi trẻ bị cơn miên hành hoặc cơn hoảng sợ ban đêm bằng cách vỗ về, dỗ dành, an ủi, đặt trẻ nhẹ nhàng vào giường
- Đối với những trẻ thường xuyên bị rối loạn ngủ có thể làm giảm tần suất cơn bằng cách: ghi chép khoảng thời gian từ khi trẻ bắt đầu ngủ cho đến khi có cơn trong 7 đêm liên tục để biết được quy luật khi nào thì trẻ có cơn. Sau đó chủ động đánh thức trẻ dậy trước khi cơn vẫn thường xảy ra trước đó 15 phút. Cho trẻ thức tỉnh khoảng 5 phút, sau đó lại cho trẻ ngủ tiếp.
- Nếu xác định có sang chấn tâm lý thì cần tư vấn cho trẻ và gia đình khắc phục vấn đề này.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Phác đồ không nêu liều cụ thể cho các thuốc Diazepam, Amitriptilin, Carbamazepin, Valproate. Việc thiếu liều cụ thể, đặc biệt cho trẻ em, là nguy hiểm và cần được bổ sung chi tiết theo y văn hoặc hướng dẫn cụ thể.

📚 Bối cảnh: Điều trị rối loạn giấc ngủ ở trẻ em ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc và can thiệp tâm lý. Chỉ xem xét dùng thuốc khi các biện pháp tâm lý không hiệu quả hoặc trong các trường hợp nặng, có nguy cơ gây tổn thương cho trẻ hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Việc sử dụng thuốc cần được cân nhắc kỹ lưỡng về lợi ích và nguy cơ, đặc biệt ở trẻ em.

Thuốc giải lo âu (Benzodiazepine)

⚙ Tăng cường hoạt động của GABA, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế, giúp giảm lo âu, gây an thần và giãn cơ, từ đó có thể làm giảm tần suất các cơn rối loạn giấc ngủ.

💊 Diazepam

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Diazepam là một thuốc đại diện trong nhóm benzodiazepine. Các thuốc khác trong nhóm có thể được xem xét tùy theo tình trạng lâm sàng và chỉ định của bác sĩ. Cần thận trọng khi sử dụng ở trẻ em do nguy cơ phụ thuộc thuốc và tác dụng phụ.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA)

⚙ Ức chế tái hấp thu norepinephrine và serotonin, làm tăng nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh này trong khe synap, có tác dụng chống trầm cảm, an thần và có thể ổn định giấc ngủ.

💊 Amitriptilin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Amitriptilin là một thuốc đại diện trong nhóm TCA. Các thuốc khác trong nhóm có thể được xem xét. Cần lưu ý các tác dụng phụ như khô miệng, táo bón, buồn ngủ, và tác dụng trên tim mạch.

Thuốc ổn định khí sắc (Anticonvulsants/Mood Stabilizers)

⚙ Có nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm điều hòa hoạt động của các kênh ion (natri, canxi), tăng cường hoạt động của GABA, hoặc điều hòa các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác, giúp ổn định hoạt động điện của não và giảm tần suất các cơn kịch phát.

💊 Carbamazepin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Valproate

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Carbamazepin và Valproate là các thuốc ổn định khí sắc có thể được sử dụng để giảm tần suất cơn. Việc lựa chọn thuốc và liều lượng cần dựa trên đánh giá lâm sàng cụ thể và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể chống chỉ định hoặc điều chỉnh theo bệnh kèm.
- Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc cho trẻ em, cần đặc biệt lưu ý các chống chỉ định và tương tác thuốc:
- Diazepam: Chống chỉ định ở trẻ sơ sinh, trẻ có suy hô hấp nặng, nhược cơ. Thận trọng ở trẻ có bệnh gan, thận.
- Amitriptilin: Chống chỉ định ở trẻ dưới 6 tuổi, trẻ có bệnh tim mạch nặng, glôcôm góc đóng. Thận trọng ở trẻ có động kinh, bệnh gan, thận.
- Carbamazepin/Valproate: Chống chỉ định ở trẻ có tiền sử suy tủy, bệnh gan nặng. Thận trọng ở trẻ có bệnh thận, tim mạch, hoặc đang dùng các thuốc khác có tương tác.
- Cần điều chỉnh liều và lựa chọn thuốc phù hợp với chức năng gan, thận, và các bệnh lý kèm theo của trẻ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kaplan & Sadock's Psychiatry + DSM-5)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể cách theo dõi đáp ứng điều trị.
- Theo dõi tần suất, cường độ và thời gian của các cơn rối loạn giấc ngủ (miên hành, hoảng sợ ban đêm) thông qua nhật ký giấc ngủ của trẻ do gia đình ghi lại.
- Đánh giá mức độ cải thiện chất lượng giấc ngủ và chức năng ban ngày của trẻ (giảm mệt mỏi, cải thiện tập trung, giảm quấy khóc).
- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc (nếu có) và điều chỉnh liều lượng phù hợp.
- Đánh giá lại các yếu tố tâm lý, môi trường và bệnh lý kèm theo định kỳ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kaplan & Sadock's Psychiatry + DSM-5)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng cấp tính
- Tổn thương cơ thể do các hành vi trong cơn miên hành (ngã, va đập vào vật sắc nhọn, ra khỏi nhà)
- Mệt mỏi, căng thẳng, quấy khóc, thiếu sự minh mẫn trong học tập nếu giấc ngủ bị gián đoạn hoặc thiếu ngủ
Biến chứng lâu dài
- Rối loạn giấc ngủ có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành, đặc biệt khi có sang chấn tâm lý
- Một số ít trường hợp có thể liên quan đến động kinh

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể tiêu chí chuyển tuyến hoặc các dấu hiệu cờ đỏ.
- Chuyển tuyến chuyên khoa Nhi - Tâm thần hoặc Thần kinh khi:
- Các biện pháp không dùng thuốc và can thiệp tâm lý không hiệu quả sau một thời gian điều trị hợp lý.
- Các cơn rối loạn giấc ngủ (miên hành, hoảng sợ ban đêm) xảy ra thường xuyên, cường độ nặng, gây nguy hiểm cho trẻ hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.
- Nghi ngờ có bệnh lý thần kinh kèm theo (ví dụ: động kinh) hoặc các rối loạn tâm thần khác (lo âu, trầm cảm) cần đánh giá chuyên sâu.
- Trẻ có các dấu hiệu bất thường trong cơn như co giật, mất ý thức hoàn toàn, tiểu tiện/đại tiện không tự chủ, chấn thương lặp lại.
- Rối loạn giấc ngủ kèm theo các vấn đề hô hấp nghiêm trọng (ngừng thở khi ngủ nặng).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kaplan & Sadock's Psychiatry + DSM-5)

💬 Góp ý bước này