← Trang chủ

Nhiễm nấm xâm lấn

ICD-10 · B49Truyền nhiễm, Cấp cứu - Hồi sức, Hô hấp, Huyết học, Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3429/QĐ-BYT (14/7/2021)
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Nhiễm nấm xâm lấn là tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng do nấm gây ra, khi nấm vượt qua hàng rào bảo vệ và xâm nhập vào các mô, cơ quan sâu bên trong cơ thể. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và có tỷ lệ tử vong cao.
Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh đang gia tăng đáng kể, đặc biệt ở các đối tượng suy giảm miễn dịch nặng như bệnh nhân ung thư đang hóa trị, ghép tạng, nhiễm HIV/AIDS, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài. Đây là nguyên nhân gây bệnh suất và tử vong đáng kể trong môi trường bệnh viện.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính liên quan đến sự suy yếu hàng rào bảo vệ tự nhiên và hệ miễn dịch của vật chủ, cho phép nấm từ môi trường bên ngoài hoặc hệ vi sinh vật nội sinh xâm nhập. Nấm sau đó phát triển, nhân lên và lan rộng qua đường máu hoặc trực tiếp đến các cơ quan sâu, gây tổn thương mô và rối loạn chức năng.
Phân loại: Các thể lâm sàng chính thường được phân loại theo tác nhân gây bệnh, bao gồm: Nhiễm Candida xâm lấn (ví dụ: nhiễm Candida huyết, viêm nội tâm mạc do Candida), Nhiễm Aspergillus xâm lấn (phổi, xoang, não), Nhiễm Cryptococcus (viêm màng não), Nhiễm Mucorales (mucormycosis), và Nhiễm Pneumocystis (viêm phổi).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng
    • Ho, khó thở, đau ngực, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
    • Tổn thương da mới xuất hiện (sẩn, nốt, loét, mảng hoại tử) không giải thích được
    • Đau bụng, tiêu chảy, vàng da, rối loạn tri giác ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
    • Đang điều trị ung thư, ghép tạng, hoặc có các bệnh lý suy giảm miễn dịch khác
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thời gian xuất hiện và diễn tiến của các triệu chứng
    • Các phương pháp điều trị đã được áp dụng (kháng sinh, corticoid, hóa trị) và đáp ứng
    • Tiền sử các đợt nhiễm trùng trước đó, đặc biệt là nhiễm nấm
    • Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm nấm xâm lấn (xem Bước 2)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các yếu tố nguy cơ chính
    • Suy giảm miễn dịch nặng: HIV/AIDS, bệnh bạch cầu cấp, u lympho, thiếu máu bất sản, ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc tạo máu (đặc biệt trong giai đoạn giảm bạch cầu hạt kéo dài)
    • Điều trị ức chế miễn dịch: Corticosteroid liều cao kéo dài, các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: cyclosporine, tacrolimus, methotrexate)
    • Bệnh lý nền: Đái tháo đường không kiểm soát, bệnh phổi mạn tính (COPD, giãn phế quản), xơ gan, suy thận mạn
    • Can thiệp y tế: Phẫu thuật lớn (đặc biệt phẫu thuật ổ bụng), đặt catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN), lọc máu
    • Sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài
    • Bỏng nặng, chấn thương nặng
    • Nằm viện dài ngày, đặc biệt ở khoa hồi sức tích cực
    • Tiền sử nhiễm nấm trước đó
  • Tiền sử bệnh
    • Các bệnh lý mạn tính đã mắc
    • Các đợt nhiễm trùng đã điều trị
    • Tiền sử dị ứng thuốc
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📚 Theo Y văn
  • Triệu chứng toàn thân
    • Sốt kéo dài, thường là sốt cao, không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng
    • Ớn lạnh, vã mồ hôi
    • Mệt mỏi, suy kiệt, sụt cân
  • Triệu chứng theo cơ quan bị ảnh hưởng
    • Phổi (nấm phổi xâm lấn): Ho khan hoặc ho có đờm, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, đôi khi ho ra máu
    • Máu (nấm huyết): Sốt cao liên tục, ớn lạnh, có thể tiến triển sốc nhiễm trùng
    • Da (nấm da xâm lấn): Sẩn, nốt, mảng hoại tử, loét, áp xe dưới da, thường có màu đỏ tím hoặc đen, có thể đau hoặc không
    • Não (viêm màng não do nấm, áp xe não): Đau đầu, sốt, cứng gáy, rối loạn tri giác, co giật, yếu liệt khu trú
    • Gan lách (nấm gan lách): Đau hạ sườn phải hoặc trái, sốt, gan lách to, vàng da
    • Mắt (viêm nội nhãn do nấm): Đau mắt, giảm thị lực, đỏ mắt, có thể thấy tổn thương trắng trên võng mạc
    • Thận (nấm thận): Đau vùng thắt lưng, tiểu máu, tiểu mủ, suy thận cấp
    • Tim (viêm nội tâm mạc do nấm): Sốt, tiếng thổi tim mới hoặc thay đổi, tắc mạch hệ thống
  • Dấu hiệu thực thể
    • Khám phổi: Ran nổ, ran rít, rì rào phế nang giảm, dấu hiệu tràn dịch màng phổi
    • Khám tim mạch: Nhịp tim nhanh, huyết áp tụt (sốc nhiễm trùng), tiếng thổi tim
    • Khám bụng: Gan to, lách to, ấn đau vùng bụng
    • Khám thần kinh: Dấu hiệu màng não (cứng gáy, Kernig, Brudzinski), dấu hiệu thần kinh khu trú
    • Khám da niêm mạc: Tổn thương da đặc trưng (sẩn, nốt, loét, mảng hoại tử), niêm mạc miệng có thể có mảng trắng (nấm miệng)
📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Candidiasis, ESCMID Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus Diseases
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng nhiễm trùng
    • Sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, tăng CRP, procalcitonin
  • Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
    • Khó thở nhanh nông, tím tái, SpO2 giảm, X-quang phổi có tổn thương lan tỏa
  • Hội chứng nhiễm trùng huyết/Sốc nhiễm trùng
    • Rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm trùng, tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch
  • Hội chứng viêm màng não
    • Đau đầu, sốt, cứng gáy, sợ ánh sáng, nôn, rối loạn tri giác
  • Hội chứng suy đa tạng
    • Rối loạn chức năng của ít nhất hai hệ cơ quan trở lên (hô hấp, tuần hoàn, thận, gan, thần kinh, đông máu)
📖 Nguồn: Sepsis-3 Guidelines, Surviving Sepsis Campaign
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm khuẩn do vi khuẩn (Bacterial infection) — Sốt thường đáp ứng với kháng sinh phổ rộng (trừ vi khuẩn đa kháng) · Cấy máu, cấy dịch thường dương tính với vi khuẩn · Dấu ấn sinh học (Procalcitonin) thường tăng cao hơn trong nhiễm khuẩn · Tổn thương trên hình ảnh học (X-quang, CT) có thể khác biệt (ví dụ: đông đặc thùy phổi trong viêm phổi vi khuẩn, trong khi nấm phổi thường có nốt, hang, dấu hiệu quầng sáng)
Nhiễm virus nặng (Severe viral infection) — Thường có triệu chứng đặc trưng của virus (ví dụ: cúm, CMV, EBV) · Xét nghiệm PCR virus dương tính · Sốt thường tự giới hạn hoặc đáp ứng với thuốc kháng virus (nếu có) · Tổn thương phổi có thể là viêm phổi kẽ, kính mờ, khác với tổn thương nấm
Lao phổi/Lao ngoài phổi (Tuberculosis) — Tiền sử tiếp xúc lao, sống trong vùng dịch tễ lao · Ho kéo dài, sụt cân, sốt về chiều, ra mồ hôi trộm · Xét nghiệm AFB đờm/dịch/mô dương tính, PCR lao dương tính · Tổn thương trên X-quang/CT phổi thường là thâm nhiễm đỉnh phổi, hang lao, hạch rốn phổi, khác với tổn thương nấm
Bệnh lý ác tính (Malignancy) — Sốt có thể do u hoặc do giảm bạch cầu hạt sau hóa trị · Sụt cân, mệt mỏi kéo dài · Sinh thiết tổn thương cho kết quả mô bệnh học ác tính · Các dấu ấn ung thư có thể tăng · Thường không có bằng chứng vi sinh của nấm
Bệnh tự miễn/Viêm mạch (Autoimmune disease/Vasculitis) — Có các triệu chứng toàn thân và cơ quan đặc trưng của bệnh tự miễn (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch) · Các xét nghiệm miễn dịch (ANA, ANCA, RF) dương tính · Sinh thiết tổn thương cho thấy hình ảnh viêm không nhiễm trùng · Thường không có bằng chứng vi sinh của nấm
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm vi sinh trực tiếp
    • Soi tươi trực tiếp: Tìm thấy nấm men, sợi nấm, bào tử nấm trong bệnh phẩm (đờm, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, sinh thiết mô, dịch màng phổi, dịch ổ bụng, máu).
    • Cấy nấm: Cấy bệnh phẩm (máu, dịch não tủy, dịch rửa phế quản, sinh thiết mô, nước tiểu, dịch màng phổi, dịch ổ bụng) trên môi trường chuyên biệt để phân lập và định danh loài nấm. Kết quả dương tính là bằng chứng quan trọng.
    • Giải phẫu bệnh: Sinh thiết mô tổn thương (phổi, da, gan, lách) để tìm thấy cấu trúc nấm xâm lấn mô, kèm theo phản ứng viêm của vật chủ.
  • Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên/kháng thể nấm
    • Galactomannan (GM): Kháng nguyên thành tế bào của Aspergillus spp. và một số nấm khác. Xét nghiệm trong huyết thanh hoặc dịch rửa phế quản.
    • Beta-D-glucan (BDG): Thành phần chung của thành tế bào nhiều loại nấm (Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Fusarium), không có ở Mucorales. Xét nghiệm trong huyết thanh.
    • Kháng nguyên Cryptococcus (CrAg): Phát hiện kháng nguyên vỏ nang của Cryptococcus neoformans/gattii trong huyết thanh hoặc dịch não tủy.
    • Kháng thể kháng nấm: Ít giá trị trong chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn cấp tính do đáp ứng kháng thể chậm và có thể âm tính ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
  • Xét nghiệm sinh học phân tử (PCR)
    • PCR phát hiện DNA nấm: Có thể thực hiện trên nhiều loại bệnh phẩm (máu, dịch rửa phế quản, mô) để phát hiện DNA của các loài nấm gây bệnh (Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii). Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp chẩn đoán sớm.
  • Chẩn đoán hình ảnh
    • X-quang ngực: Có thể thấy thâm nhiễm, nốt, hang, đông đặc, tràn dịch màng phổi.
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ngực/bụng/sọ não: Phát hiện sớm và chi tiết các tổn thương nấm (nốt, dấu hiệu quầng sáng, dấu hiệu liềm khí, áp xe, tổn thương dạng khối, viêm màng não).
    • Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não: Đánh giá tổn thương não do nấm chi tiết hơn CT scan.
  • Các xét nghiệm khác
    • Công thức máu: Giảm bạch cầu hạt (yếu tố nguy cơ), thiếu máu.
    • CRP, Procalcitonin: Tăng trong nhiễm trùng, nhưng không đặc hiệu cho nấm.
    • Chức năng gan thận: Đánh giá tình trạng bệnh nhân và điều chỉnh liều thuốc kháng nấm.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Galactomannan (GM) dịch rửa phế quản (BAL)
≥ 1.0 (theo tiêu chuẩn EORTC/MSG) — Dương tính mạnh mẽ gợi ý nhiễm Aspergillus xâm lấn tại phổi.
Kháng nguyên Cryptococcus (CrAg) huyết thanh/DNT
Dương tính (tùy phương pháp, thường là độ pha loãng ≥ 1:8) — Dương tính xác định nhiễm Cryptococcus. Đặc biệt quan trọng trong viêm màng não do Cryptococcus.
Cấy máu tìm nấm
Dương tính — Phân lập được nấm từ máu là bằng chứng xác định nhiễm nấm huyết. Giúp định danh loài và làm kháng sinh đồ.
🔬 Đặc hiệu cao
Galactomannan (GM) huyết thanh
≥ 0.5 (theo tiêu chuẩn EORTC/MSG) — Dương tính gợi ý nhiễm Aspergillus xâm lấn. Giá trị cao hơn có thể liên quan đến gánh nặng nấm lớn hơn.
PCR nấm (ví dụ: Aspergillus, Candida)
Dương tính — Phát hiện DNA nấm, giúp chẩn đoán sớm và nhanh chóng, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
CT scan ngực (dấu hiệu quầng sáng)
Có dấu hiệu quầng sáng (halo sign) — Gợi ý mạnh mẽ nhiễm Aspergillus xâm lấn ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt. Dấu hiệu này thường xuất hiện sớm.
CT scan ngực (dấu hiệu liềm khí)
Có dấu hiệu liềm khí (air crescent sign) — Gợi ý nhiễm Aspergillus xâm lấn, thường xuất hiện ở giai đoạn hồi phục sau giảm bạch cầu hạt.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Beta-D-glucan (BDG) huyết thanh
≥ 80 pg/mL (tùy xét nghiệm) — Dương tính gợi ý nhiễm nấm xâm lấn (Candida, Aspergillus, Pneumocystis), nhưng không đặc hiệu loài. Có thể dương tính giả.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📚 Theo Y văn
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn (theo EORTC/MSG Consensus Group)
    • Nhiễm nấm xâm lấn đã được chứng minh (Proven Invasive Fungal Disease):
    • - Bằng chứng mô bệnh học hoặc tế bào học: Phát hiện sợi nấm hoặc nấm men xâm lấn mô từ bệnh phẩm sinh thiết hoặc chọc hút kim nhỏ, kèm theo bằng chứng tổn thương mô.
    • - Bằng chứng vi sinh: Phân lập nấm từ bệnh phẩm vô trùng (máu, dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch ổ bụng, mô) ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp.
    • Nhiễm nấm xâm lấn có thể xảy ra (Probable Invasive Fungal Disease):
    • - Yếu tố vật chủ: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (giảm bạch cầu hạt kéo dài, ghép tạng, dùng corticoid liều cao, v.v.).
    • - Bằng chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học phù hợp với nhiễm nấm xâm lấn (ví dụ: nốt phổi mới, dấu hiệu quầng sáng trên CT ngực).
    • - Bằng chứng vi sinh: Phát hiện kháng nguyên nấm (Galactomannan, Beta-D-glucan) hoặc PCR nấm dương tính từ bệnh phẩm không vô trùng (ví dụ: dịch rửa phế quản) hoặc huyết thanh.
    • Nhiễm nấm xâm lấn có thể có (Possible Invasive Fungal Disease):
    • - Bệnh nhân có yếu tố vật chủ và bằng chứng lâm sàng phù hợp, nhưng không có bằng chứng vi sinh hoặc mô bệnh học xác định.
  • Chẩn đoán xác định theo loài nấm
    • Nhiễm Candida xâm lấn: Cấy máu hoặc cấy từ các vị trí vô trùng dương tính với Candida spp. hoặc bằng chứng mô bệnh học.
    • Nhiễm Aspergillus xâm lấn: Kết hợp yếu tố vật chủ, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học (CT ngực), và xét nghiệm Galactomannan huyết thanh/BAL dương tính hoặc PCR Aspergillus dương tính.
    • Nhiễm Cryptococcus: Cấy dịch não tủy hoặc huyết thanh dương tính với Cryptococcus neoformans/gattii, hoặc CrAg dương tính trong DNT/huyết thanh.
    • Nhiễm Pneumocystis jirovecii: Phát hiện P. jirovecii bằng soi nhuộm (Giemsa, GMS) hoặc PCR từ dịch rửa phế quản hoặc đờm khạc.
📖 Nguồn: EORTC/MSG Consensus Group Criteria for Invasive Fungal Disease, IDSA Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng
    • Đánh giá tình trạng lâm sàng: Dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ), mức độ tỉnh táo, tình trạng hô hấp (khó thở, SpO2).
    • Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Đánh giá mức độ suy chức năng các cơ quan (hô hấp, tuần hoàn, gan, thận, thần kinh, đông máu) để xác định mức độ nặng của nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng.
    • Thang điểm APACHE II/III hoặc SAPS II/III: Đánh giá mức độ nặng tổng thể của bệnh nhân hồi sức tích cực.
  • Đánh giá mức độ tổn thương cơ quan
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ngực, bụng, sọ não: Xác định số lượng, kích thước, vị trí và mức độ lan rộng của các tổn thương do nấm ở các cơ quan (phổi, gan, lách, thận, não).
    • Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não: Đánh giá chi tiết hơn các tổn thương não do nấm, đặc biệt là áp xe hoặc viêm màng não.
    • Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tim, tìm kiếm tổn thương van tim hoặc viêm nội tâm mạc do nấm.
    • Nội soi phế quản kèm rửa phế quản phế nang (BAL) và sinh thiết xuyên vách: Đánh giá tổn thương đường hô hấp, lấy bệnh phẩm chẩn đoán.
    • Sinh thiết các tổn thương nghi ngờ (da, gan, lách, phổi): Xác định mức độ xâm lấn của nấm vào mô.
  • Đánh giá tình trạng miễn dịch của vật chủ
    • Số lượng bạch cầu hạt tuyệt đối (ANC): Mức độ và thời gian giảm bạch cầu hạt là yếu tố quan trọng tiên lượng nhiễm nấm xâm lấn.
    • Tình trạng HIV/AIDS: Số lượng CD4, tải lượng virus.
    • Liều và thời gian sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (corticosteroid, thuốc chống thải ghép).
📖 Nguồn: EORTC/MSG Consensus Group Criteria, Surviving Sepsis Campaign Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xác định loài nấm gây bệnh
    • Cấy nấm: Phân lập và định danh loài nấm từ các bệnh phẩm vô trùng (máu, dịch não tủy, mô sinh thiết) hoặc không vô trùng (đờm, dịch rửa phế quản) nếu có ý nghĩa lâm sàng.
    • Giải phẫu bệnh: Quan sát hình thái nấm (sợi nấm có vách ngăn, không vách ngăn, nấm men có/không có vỏ nang) trong mô bệnh học để gợi ý loài nấm.
    • Xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể đặc hiệu: Galactomannan cho Aspergillus, CrAg cho Cryptococcus.
    • PCR nấm: Phát hiện DNA của các loài nấm cụ thể (ví dụ: Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Pneumocystis jirovecii).
  • Các loài nấm thường gặp trong nhiễm nấm xâm lấn
    • Candida spp. (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis): Gây nhiễm nấm huyết, nhiễm nấm xâm lấn ở ổ bụng, tiết niệu, viêm nội nhãn.
    • Aspergillus spp. (A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. niger): Gây nấm phổi xâm lấn, viêm xoang do nấm, nhiễm nấm hệ thần kinh trung ương, nhiễm nấm da.
    • Cryptococcus neoformans/gattii: Gây viêm màng não do Cryptococcus, nhiễm nấm phổi.
    • Mucorales (Rhizopus, Mucor, Lichtheimia): Gây nhiễm nấm Mucor xâm lấn (thường ở xoang, não, phổi, da) ở bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát hoặc suy giảm miễn dịch nặng.
    • Pneumocystis jirovecii: Gây viêm phổi Pneumocystis (PCP) ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, ghép tạng, dùng corticoid).
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc điều trị
    • Điều trị kháng nấm sớm, đủ liều, đủ thời gian.
    • Lựa chọn thuốc kháng nấm dựa trên loài nấm gây bệnh, vị trí nhiễm trùng, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, chức năng gan thận và tương tác thuốc.
    • Điều trị hỗ trợ: Kiểm soát bệnh nền, tối ưu hóa tình trạng miễn dịch, phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng nếu có thể (ví dụ: nấm xoang, nấm phổi dạng u).
    • Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ: Rút catheter tĩnh mạch trung tâm nếu nghi ngờ nhiễm nấm liên quan đến catheter.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị nhiễm nấm xâm lấn là một thách thức, đòi hỏi sự kết hợp giữa thuốc kháng nấm hiệu quả, điều trị hỗ trợ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Việc lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm (empirical therapy) ở bệnh nhân có nguy cơ cao và nghi ngờ nhiễm nấm, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy và kháng sinh đồ (targeted therapy). Thời gian điều trị thường kéo dài, từ vài tuần đến vài tháng, tùy thuộc vào loài nấm, vị trí nhiễm trùng, mức độ nặng và đáp ứng của bệnh nhân.
Polyenes
⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và làm rò rỉ các thành phần nội bào, dẫn đến chết tế bào nấm.
💊 Amphotericin B deoxycholate
0.5-1.5 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Amphotericin B lipid complex (ABLC)
5 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Liposomal Amphotericin B (L-AMB)
3-5 mg/kg/ngày (có thể lên đến 10 mg/kg/ngày cho một số trường hợp) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Amphotericin B là thuốc kháng nấm phổ rộng, hiệu quả cao nhưng có nhiều tác dụng phụ (đặc biệt là độc thận). Các dạng lipid (ABLC, L-AMB) có ít tác dụng phụ hơn và được ưu tiên sử dụng, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ độc thận hoặc không dung nạp Amphotericin B deoxycholate.
Azoles
⚙ Ức chế enzyme lanosterol 14-alpha-demethylase, một enzyme quan trọng trong quá trình tổng hợp ergosterol của nấm, làm suy yếu màng tế bào nấm.
💊 Fluconazole
200-800 mg/ngày (liều nạp 800 mg, sau đó 400 mg/ngày cho nhiễm Candida xâm lấn) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Voriconazole
Liều nạp 6 mg/kg mỗi 12 giờ x 2 liều, sau đó 4 mg/kg mỗi 12 giờ (tiêm tĩnh mạch); hoặc 200 mg mỗi 12 giờ (uống) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Posaconazole
300 mg mỗi 12 giờ x 2 liều vào ngày 1, sau đó 300 mg/ngày (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Isavuconazole
200 mg mỗi 8 giờ x 6 liều (48 giờ), sau đó 200 mg/ngày (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
↔ Fluconazole hiệu quả với Candida albicans và một số loài Candida khác, nhưng không hiệu quả với Aspergillus và C. glabrata, C. krusei. Voriconazole là lựa chọn hàng đầu cho Aspergillus xâm lấn. Posaconazole và Isavuconazole có phổ rộng hơn, bao gồm cả Mucorales (Posaconazole) và Aspergillus, Candida, được dùng cho dự phòng và điều trị.
Echinocandins
⚙ Ức chế tổng hợp beta-(1,3)-D-glucan, một thành phần thiết yếu của thành tế bào nấm, dẫn đến phá vỡ thành tế bào và chết tế bào nấm.
💊 Caspofungin
Liều nạp 70 mg, sau đó 50 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Micafungin
100-150 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Anidulafungin
Liều nạp 200 mg, sau đó 100 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch
↔ Echinocandins là lựa chọn hàng đầu cho nhiễm Candida xâm lấn và nhiễm nấm huyết do Candida, đặc biệt là các loài Candida kháng Fluconazole (C. glabrata, C. krusei). Chúng có ít tương tác thuốc và độc tính thấp. Không hiệu quả với Cryptococcus và Mucorales.
Flucytosine
⚙ Chuyển hóa thành 5-fluorouracil trong tế bào nấm, ức chế tổng hợp DNA và RNA của nấm.
💊 Flucytosine
25 mg/kg mỗi 6 giờ · Uống
↔ Thường được sử dụng kết hợp với Amphotericin B để điều trị nhiễm Cryptococcus nặng hoặc nhiễm Candida xâm lấn, do có tác dụng hiệp đồng và giảm nguy cơ kháng thuốc. Không dùng đơn độc do nguy cơ kháng thuốc nhanh.
Thuốc điều trị Pneumocystis jirovecii
⚙ Ức chế tổng hợp folate và dihydrofolate reductase, cần thiết cho sự phát triển của Pneumocystis jirovecii.
💊 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX)
15-20 mg TMP/kg/ngày chia 3-4 lần · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
↔ Là lựa chọn hàng đầu cho viêm phổi do Pneumocystis (PCP). Có thể dùng Clindamycin + Primaquine hoặc Pentamidine thay thế nếu không dung nạp TMP/SMX.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định
    • Dị ứng với bất kỳ thành phần nào của thuốc kháng nấm.
    • Suy gan, suy thận nặng (cần điều chỉnh liều hoặc lựa chọn thuốc thay thế).
    • Phụ nữ có thai và cho con bú (một số thuốc kháng nấm có thể gây quái thai hoặc ảnh hưởng đến thai nhi/trẻ bú mẹ).
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Suy thận: Amphotericin B deoxycholate cần giảm liều hoặc chuyển sang dạng lipid. Fluconazole, Flucytosine cần điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin. Echinocandins không cần điều chỉnh liều.
    • Suy gan: Voriconazole, Posaconazole, Isavuconazole cần thận trọng và điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan nặng. Echinocandins thường an toàn hơn.
    • Tương tác thuốc: Các thuốc nhóm Azoles (đặc biệt Voriconazole, Posaconazole) có nhiều tương tác thuốc với các thuốc chuyển hóa qua cytochrome P450 (ví dụ: cyclosporine, tacrolimus, statins, rifampicin, phenytoin). Cần kiểm tra kỹ tương tác thuốc và theo dõi nồng độ thuốc trong máu nếu có thể.
    • Bệnh tim mạch: Thận trọng với các thuốc có thể gây kéo dài khoảng QT (ví dụ: Voriconazole).
    • Bệnh lý thần kinh: Voriconazole có thể gây ảo giác, rối loạn thị giác.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi lâm sàng
    • Đánh giá các triệu chứng: Giảm sốt, cải thiện tình trạng hô hấp (giảm khó thở, ho), giảm đau, cải thiện tổn thương da hoặc các triệu chứng thần kinh.
    • Dấu hiệu sinh tồn: Ổn định mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
    • Tình trạng toàn thân: Cải thiện ý thức, ăn uống, hoạt động.
  • Theo dõi cận lâm sàng
    • Dấu ấn sinh học: Giảm nồng độ Galactomannan, Beta-D-glucan trong huyết thanh hoặc dịch rửa phế quản. CrAg âm tính hóa hoặc giảm độ pha loãng.
    • Cấy nấm: Cấy lại bệnh phẩm từ vị trí nhiễm trùng (máu, dịch não tủy) âm tính.
    • Chẩn đoán hình ảnh: Cải thiện các tổn thương trên X-quang, CT scan (giảm kích thước nốt, mất dấu hiệu quầng sáng, giảm thâm nhiễm).
    • Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận: Đánh giá tác dụng phụ của thuốc và tình trạng bệnh nhân.
  • Thời gian theo dõi
    • Theo dõi sát trong giai đoạn cấp tính (hàng ngày hoặc cách ngày).
    • Theo dõi định kỳ trong giai đoạn duy trì (hàng tuần hoặc hàng tháng) cho đến khi hoàn tất phác đồ điều trị.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng cấp tính
    • Sốc nhiễm trùng: Tụt huyết áp, suy đa tạng do phản ứng viêm toàn thân.
    • Suy hô hấp cấp (ARDS): Tổn thương phổi lan tỏa, cần hỗ trợ hô hấp.
    • Xuất huyết: Do Rối loạn đông máu hoặc tổn thương mạch máu do nấm (ví dụ: nấm phổi gây ho ra máu sét đánh).
    • Tắc mạch: Do huyết khối hoặc mảnh nấm di chuyển gây tắc mạch ở các cơ quan (não, tim, thận).
    • Áp xe: Hình thành ổ mủ ở các cơ quan (não, gan, lách, thận).
  • Biến chứng mạn tính và di chứng
    • Tổn thương cơ quan vĩnh viễn: Suy thận mạn, suy gan mạn, tổn thương não vĩnh viễn (liệt, rối loạn nhận thức), mù lòa (do viêm nội nhãn).
    • Hình thành u nấm (fungus ball/aspergilloma): Ở phổi, xoang, có thể gây ho ra máu tái phát.
    • Tái phát nhiễm nấm: Đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không được kiểm soát tốt.
    • Tác dụng phụ của thuốc kháng nấm: Độc thận (Amphotericin B), độc gan (Azoles), rối loạn tiêu hóa, ức chế tủy xương (Flucytosine).
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng nấm ban đầu hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi.
    • Cần các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu hơn (ví dụ: sinh thiết phổi, nội soi phế quản, PCR nấm chuyên biệt) mà tuyến dưới không thực hiện được.
    • Cần các phương pháp điều trị đặc biệt (ví dụ: phẫu thuật loại bỏ ổ nấm, điều trị tại khoa hồi sức tích cực).
    • Bệnh nhân có biến chứng nặng (suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, suy đa tạng) cần chăm sóc chuyên sâu.
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
    • Sốc: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc MAP < 65 mmHg, cần dùng thuốc vận mạch.
    • Suy hô hấp cấp: Khó thở nặng, SpO2 < 90% dù đã thở oxy, cần đặt nội khí quản và thở máy.
    • Rối loạn tri giác: Lơ mơ, hôn mê, co giật mới xuất hiện.
    • Xuất huyết nặng: Ho ra máu sét đánh, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não.
    • Suy thận cấp: Vô niệu hoặc thiểu niệu, tăng creatinin máu nhanh chóng.
    • Tổn thương da hoại tử lan rộng nhanh chóng.
💬 Góp ý bước này