Nhiễm ký sinh trùng đường mật

ICD-10 · B83.8Truyền nhiễm✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nhiễm ký sinh trùng đường mật là tình trạng đường mật bị xâm nhập bởi các loại ký sinh trùng khác nhau, phổ biến nhất là sán lá gan (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Fasciola hepatica) và giun đũa (Ascaris lumbricoides). Sự hiện diện của chúng gây ra viêm, tắc nghẽn và các biến chứng khác trong hệ thống đường mật.

Dịch tễ: Phổ biến ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt là Đông Á, Đông Nam Á, và một số khu vực ở Châu Phi, Nam Mỹ. Tỷ lệ mắc bệnh liên quan chặt chẽ đến thói quen ăn uống (cá sống, tôm cua sống, rau sống) và vệ sinh môi trường kém. Sán lá gan nhỏ (Clonorchis, Opisthorchis) phổ biến ở châu Á, sán lá gan lớn (Fasciola) có phân bố rộng hơn. Giun đũa đường mật phổ biến ở những nơi có tỷ lệ nhiễm giun đũa cao trong cộng đồng.

Cơ chế bệnh sinh: Ký sinh trùng trưởng thành cư trú trong đường mật (ống mật trong gan, ống gan chung, ống mật chủ) gây ra các tổn thương: Sán lá gan gây viêm mạn tính niêm mạc đường mật, tăng sản biểu mô, xơ hóa quanh ống mật, hình thành sỏi mật, tắc nghẽn đường mật. Viêm mạn tính và kích thích liên tục có thể dẫn đến ung thư đường mật (cholangiocarcinoma). Giun đũa trưởng thành di chuyển ngược dòng từ tá tràng vào ống mật chủ, gây tắc nghẽn cơ học, viêm đường mật cấp tính, co thắt cơ vòng Oddi, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập gây viêm đường mật mủ.

Phân loại: Phân loại theo loại ký sinh trùng: Sán lá gan (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Fasciola hepatica), Giun đũa (Ascaris lumbricoides), v.v. Phân loại theo vị trí: Đường mật trong gan, đường mật ngoài gan. Phân loại theo diễn biến: Cấp tính, mạn tính.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám thường là các triệu chứng cấp tính hoặc mạn tính liên quan đến đường mật.
- Đau bụng vùng hạ sườn phải: Có thể là đau âm ỉ, tức nặng hoặc đau quặn gan dữ dội.
- Sốt: Thường sốt cao, rét run trong các đợt viêm đường mật cấp tính.
- Vàng da, vàng mắt: Do tắc nghẽn đường mật.
- Ngứa: Do ứ mật.
- Rối loạn tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, chán ăn, khó tiêu, tiêu chảy hoặc táo bón.
- Sụt cân, mệt mỏi: Trong trường hợp nhiễm ký sinh trùng mạn tính hoặc có biến chứng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Khai thác tiền sử và các yếu tố nguy cơ là quan trọng để định hướng chẩn đoán.
- Tiền sử đã từng nhiễm ký sinh trùng đường ruột hoặc đường mật trước đây.
- Sống hoặc đi du lịch đến vùng dịch tễ lưu hành ký sinh trùng đường mật (ví dụ: Đông Nam Á, Đông Á).
- Thói quen ăn uống: Ăn cá sống, gỏi cá, tôm cua sống, rau sống không rửa sạch.
- Vệ sinh cá nhân và môi trường kém, nguồn nước không đảm bảo vệ sinh.
- Tiếp xúc với động vật mang mầm bệnh (đặc biệt với Fasciola).
- Tiền sử viêm đường mật, sỏi mật tái phát không rõ nguyên nhân.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đa dạng, phụ thuộc vào loại ký sinh trùng, mức độ nhiễm và biến chứng.
- Đau hạ sườn phải: Có thể âm ỉ, tức nặng hoặc dữ dội, cơn đau quặn gan.
- Sốt: Thường sốt cao, rét run trong viêm đường mật cấp tính.
- Vàng da, vàng mắt: Do tắc nghẽn đường mật.
- Ngứa: Do ứ mật.
- Rối loạn tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, chán ăn, khó tiêu.
- Gan to, đau khi sờ nắn.
- Dấu hiệu Murphy dương tính (trong viêm túi mật cấp do ký sinh trùng hoặc sỏi).
- Ấn đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
- Có thể sờ thấy túi mật căng to (dấu hiệu Courvoisier) trong tắc mật mạn tính.
- Dấu hiệu nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Các hội chứng thường gặp trong nhiễm ký sinh trùng đường mật.
- Hội chứng tắc mật: Vàng da, vàng mắt, ngứa, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.
- Hội chứng nhiễm trùng đường mật: Sốt cao, rét run, đau hạ sườn phải, vàng da (tam chứng Charcot). Nếu có thêm sốc nhiễm trùng và rối loạn ý thức là ngũ chứng Reynolds.
- Hội chứng thiếu máu (trong trường hợp mạn tính, kéo dài).
- Hội chứng suy dinh dưỡng (trong trường hợp mạn tính, kéo dài).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm đường mật cấp do vi khuẩn — Không có tiền sử ăn uống nguy cơ, không có tăng bạch cầu ái toan, không tìm thấy ký sinh trùng/trứng trên hình ảnh/phân.

Sỏi đường mật không do ký sinh trùng — Không có tiền sử ăn uống nguy cơ, không có tăng bạch cầu ái toan, sỏi thường có cấu trúc khác, không có hình ảnh ký sinh trùng.

Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma) — Thường có diễn biến mạn tính, sụt cân nhanh, vàng da tăng dần, không sốt hoặc sốt nhẹ, không có tăng bạch cầu ái toan, hình ảnh khối u trên chẩn đoán hình ảnh, có thể có tiền sử nhiễm sán lá gan mạn tính.

📚 Theo Y văn

Cần phân biệt với các nguyên nhân khác gây viêm đường mật, tắc mật hoặc đau bụng cấp.
- Viêm đường mật cấp do vi khuẩn (không do ký sinh trùng).
- Sỏi đường mật không do ký sinh trùng.
- Viêm túi mật cấp.
- Viêm tụy cấp.
- Viêm gan cấp (do virus, thuốc, rượu).
- Áp xe gan.
- Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma), ung thư đầu tụy.
- Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Soi phân tìm trứng ký sinh trùng

Phát hiện trứng ký sinh trùng (Clonorchis, Opisthorchis, Fasciola, Ascaris) — Xác định trực tiếp loại ký sinh trùng gây bệnh.

• Hỗ trợ gợi ý

Bạch cầu ái toan (Eosinophil)

>500 tế bào/µL hoặc >5% tổng số bạch cầu — Gợi ý mạnh mẽ nhiễm ký sinh trùng, đặc biệt là sán lá gan lớn hoặc giai đoạn di chuyển của giun.

• Khẳng định chẩn đoán (tắc mật)

Bilirubin toàn phần, trực tiếp

Tăng cao hơn giới hạn bình thường — Chỉ điểm tắc nghẽn đường mật.

ALP (Alkaline Phosphatase), GGT (Gamma-glutamyl transferase)

Tăng cao hơn giới hạn bình thường — Chỉ điểm tắc nghẽn đường mật và tổn thương tế bào ống mật.

• Đặc hiệu cao (đặc biệt Fasciola)

ELISA phát hiện kháng thể kháng Fasciola, Clonorchis, Opisthorchis

Hiệu giá kháng thể dương tính theo ngưỡng của nhà sản xuất — Hữu ích khi không tìm thấy trứng trong phân hoặc trong giai đoạn di chuyển của ký sinh trùng.

• Tầm soát, hỗ trợ gợi ý

Siêu âm bụng

Phát hiện giãn đường mật, sỏi mật, hình ảnh ký sinh trùng trong đường mật (giun đũa), dày thành ống mật, áp xe gan — Đánh giá tình trạng đường mật, phát hiện biến chứng và gợi ý nguyên nhân.

• Khẳng định chẩn đoán, đặc hiệu cao

CT scan bụng/MRI (MRCP)

Hình ảnh giãn đường mật, sỏi mật, hình ảnh ký sinh trùng (giun đũa, sán lá gan), dày thành ống mật, tổn thương nhu mô gan, cholangiocarcinoma — Đánh giá chi tiết hơn siêu âm, xác định vị trí, mức độ tắc nghẽn, phát hiện các biến chứng và tổn thương liên quan. MRCP đặc biệt tốt để hình dung cây đường mật.

• Khẳng định chẩn đoán, đặc hiệu cao, can thiệp

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

Trực tiếp quan sát ký sinh trùng, sỏi, tổn thương đường mật. Có thể lấy mẫu bệnh phẩm, gắp ký sinh trùng, lấy sỏi — Vừa chẩn đoán vừa điều trị, cho phép can thiệp trực tiếp vào đường mật.

📚 Theo Y văn

Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán, đánh giá mức độ tổn thương và biến chứng.
- Công thức máu: Đánh giá tình trạng viêm, nhiễm trùng và gợi ý nhiễm ký sinh trùng.
- Sinh hóa máu: Đánh giá chức năng gan, tình trạng tắc mật và viêm.
- Xét nghiệm phân: Tìm trứng ký sinh trùng là phương pháp chẩn đoán trực tiếp quan trọng.
- Huyết thanh chẩn đoán: Phát hiện kháng thể, hữu ích khi không tìm thấy trứng.
- Chẩn đoán hình ảnh: Đánh giá cấu trúc đường mật, phát hiện ký sinh trùng, sỏi và biến chứng.
- Xét nghiệm dịch mật: Chẩn đoán trực tiếp và phát hiện nhiễm trùng thứ phát.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định dựa trên sự kết hợp của lâm sàng, tiền sử và cận lâm sàng.
- Lâm sàng: Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý viêm đường mật, tắc mật (ví dụ: tam chứng Charcot, vàng da tắc mật, đau hạ sườn phải).
- Tiền sử dịch tễ và yếu tố nguy cơ: Có thói quen ăn uống nguy cơ hoặc sống trong vùng dịch tễ.
- Cận lâm sàng: Phát hiện trực tiếp ký sinh trùng (trứng trong phân/dịch mật, hình ảnh giun/sán trên siêu âm/ERCP) hoặc gián tiếp (tăng bạch cầu ái toan, huyết thanh chẩn đoán dương tính) cùng với hình ảnh tổn thương đường mật trên chẩn đoán hình ảnh.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ và giai đoạn bệnh giúp định hướng điều trị và tiên lượng.
- Cấp tính: Viêm đường mật cấp, tắc mật cấp do ký sinh trùng. Thường biểu hiện bằng các cơn đau quặn gan, sốt, vàng da đột ngột.
- Mạn tính: Viêm đường mật mạn tính, xơ hóa đường mật, sỏi mật do ký sinh trùng, giãn đường mật. Có thể dẫn đến ung thư đường mật (cholangiocarcinoma) sau nhiều năm nhiễm mạn tính.
- Biến chứng: Áp xe gan, viêm tụy cấp, sốc nhiễm trùng, suy gan. Đánh giá mức độ nặng của biến chứng để có kế hoạch điều trị phù hợp.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Xác định loại ký sinh trùng cụ thể là cần thiết để lựa chọn phác đồ điều trị đặc hiệu.
- Sán lá gan nhỏ (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini): Trứng nhỏ, hình bầu dục, có nắp, thường tìm thấy trong phân hoặc dịch mật.
- Sán lá gan lớn (Fasciola hepatica): Trứng lớn, hình bầu dục, có nắp, tìm thấy trong phân hoặc dịch mật. Huyết thanh chẩn đoán ELISA kháng Fasciola có độ nhạy và đặc hiệu cao.
- Giun đũa (Ascaris lumbricoides): Giun trưởng thành có thể được nhìn thấy trực tiếp trên siêu âm, ERCP hoặc trong phân. Trứng giun đũa có hình dạng đặc trưng trong phân.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases và guideline quốc tế).

Thuốc diệt sán lá gan nhỏ (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini)

⚙ Gây co thắt cơ, tổn thương vỏ bọc của sán, làm sán dễ bị tiêu hóa bởi enzyme chủ và hệ miễn dịch.

💊 Praziquantel

25 mg/kg x 3 lần/ngày trong 1-2 ngày (tổng liều 75 mg/kg) · Uống

↔ Liều có thể thay đổi tùy theo hướng dẫn cụ thể của từng quốc gia và chủng sán.

Thuốc diệt sán lá gan lớn (Fasciola hepatica)

⚙ Gây tổn thương cấu trúc tế bào sán, ức chế hấp thu glucose, làm sán chết đói.

💊 Triclabendazole

10 mg/kg liều duy nhất (có thể lặp lại sau 12-24 giờ nếu cần) · Uống

↔ Liều có thể điều chỉnh tùy theo mức độ nặng và đáp ứng lâm sàng.

Thuốc diệt giun đũa (Ascaris lumbricoides)

⚙ Ức chế trùng hợp tubulin, làm giun mất khả năng hấp thu glucose, gây liệt cơ giun.

💊 Albendazole

400 mg liều duy nhất · Uống

↔ Hoặc Mebendazole 500 mg liều duy nhất. Trong trường hợp giun chui ống mật, có thể cần dùng thuốc giãn cơ trơn hoặc can thiệp nội soi trước khi dùng thuốc diệt giun.

Kháng sinh (điều trị nhiễm trùng đường mật thứ phát)

⚙ Diệt vi khuẩn gây nhiễm trùng. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu (phổ rộng, bao phủ vi khuẩn Gram âm đường ruột và kỵ khí) sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ.

💊 Ceftriaxone

1-2 g mỗi 12-24 giờ · Tiêm tĩnh mạch

↔ Hoặc Piperacillin/Tazobactam, Meropenem, Ciprofloxacin + Metronidazole tùy mức độ nặng, yếu tố nguy cơ và kết quả cấy dịch mật.

Giảm đau, hạ sốt

⚙ Giảm triệu chứng đau và sốt cho bệnh nhân.

💊 Paracetamol

500 mg mỗi 4-6 giờ · Uống

↔ Hoặc các thuốc giảm đau khác tùy mức độ đau và tình trạng bệnh nhân.

Can thiệp nội soi/phẫu thuật

⚙ Lấy ký sinh trùng, sỏi, dẫn lưu đường mật, giải quyết tắc nghẽn. Các thủ thuật bao gồm ERCP (gắp giun, sán, lấy sỏi, đặt stent), PTC (dẫn lưu, lấy sỏi), phẫu thuật mở ống mật chủ (khi nội soi thất bại hoặc có biến chứng nặng).

↔ Chỉ định khi có tắc mật nặng, viêm đường mật mủ, sỏi mật lớn hoặc ký sinh trùng không đáp ứng với điều trị nội khoa.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

📚 Theo Y văn

Điều trị bao gồm diệt ký sinh trùng, điều trị hỗ trợ, điều trị biến chứng và can thiệp khi cần thiết.
- Nguyên tắc: Điều trị nội khoa diệt ký sinh trùng, điều trị hỗ trợ giảm triệu chứng, điều trị biến chứng (nhiễm trùng, tắc mật), can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật khi cần thiết để loại bỏ ký sinh trùng, sỏi hoặc giải quyết tắc nghẽn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Cần cân nhắc các chống chỉ định và điều chỉnh liều thuốc dựa trên tình trạng bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo.
- Chống chỉ định Praziquantel: Quá mẫn với thuốc, bệnh nhân có tiền sử động kinh (thận trọng do có thể gây co giật).
- Chống chỉ định Triclabendazole: Quá mẫn với thuốc.
- Chống chỉ định Albendazole: Phụ nữ có thai 3 tháng đầu (trừ khi lợi ích vượt trội nguy cơ), quá mẫn.
- Suy gan, suy thận: Điều chỉnh liều thuốc diệt ký sinh trùng và kháng sinh theo chức năng gan/thận để tránh tích lũy thuốc và độc tính.
- Phụ nữ có thai/cho con bú: Cân nhắc lợi ích/nguy cơ, tham khảo ý kiến chuyên gia. Tránh dùng thuốc diệt ký sinh trùng trong 3 tháng đầu thai kỳ nếu không thật sự cần thiết.
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng: Cần khai thác kỹ và thận trọng khi sử dụng thuốc.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi đáp ứng điều trị bằng cả lâm sàng và cận lâm sàng để đảm bảo hiệu quả và phát hiện tái phát.
- Lâm sàng: Giảm đau, hết sốt, giảm vàng da, cải thiện tình trạng toàn thân, ăn uống tốt hơn.
- Cận lâm sàng: Công thức máu (bạch cầu về bình thường, bạch cầu ái toan giảm), Sinh hóa máu (Bilirubin, ALP, GGT về bình thường).
- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm/CT/MRI kiểm tra đường mật không còn giãn, không còn hình ảnh ký sinh trùng, sỏi.
- Xét nghiệm phân: Âm tính với trứng ký sinh trùng sau điều trị (thường kiểm tra sau 1-3 tháng để đảm bảo ký sinh trùng đã bị loại bỏ hoàn toàn).
- Huyết thanh chẩn đoán: Hiệu giá kháng thể giảm (đặc biệt với Fasciola) có thể gợi ý đáp ứng điều trị.
- Thời gian theo dõi: Định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng sau điều trị, đặc biệt với các trường hợp có biến chứng hoặc nguy cơ tái nhiễm cao.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Nhiễm ký sinh trùng đường mật có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
- Viêm đường mật cấp tính tái phát.
- Áp xe gan đường mật.
- Viêm tụy cấp (do tắc nghẽn ống tụy bởi ký sinh trùng hoặc sỏi).
- Sỏi đường mật tái phát (do ký sinh trùng là nhân tạo sỏi).
- Xơ hóa đường mật, hẹp đường mật.
- Viêm túi mật cấp.
- Sốc nhiễm trùng (trong Viêm đường mật mủ nặng).
- Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma), đặc biệt với nhiễm sán lá gan mạn tính (Clonorchis, Opisthorchis) là yếu tố nguy cơ cao.
- Suy gan mạn tính.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Nhận biết các dấu hiệu 'cờ đỏ' và chỉ định chuyển tuyến kịp thời là rất quan trọng để cứu sống bệnh nhân và ngăn ngừa biến chứng nặng.
- Cờ đỏ (cần can thiệp khẩn cấp): Sốc nhiễm trùng (hạ huyết áp, rối loạn ý thức), viêm đường mật mủ cấp tính nặng, tắc mật hoàn toàn kéo dài, viêm tụy cấp nặng, chảy máu đường mật, thủng đường mật.
- Chuyển tuyến: Khi điều trị nội khoa thất bại, cần can thiệp nội soi (ERCP) hoặc phẫu thuật chuyên sâu, chẩn đoán khó khăn cần các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm chuyên biệt, biến chứng nặng cần hồi sức tích cực, nghi ngờ ung thư đường mật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này