← Trang chủ

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt

ICD-10 · C92.1Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML) là một bệnh lý tăng sinh tủy ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào dòng tủy, đặc biệt là bạch cầu hạt, và sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) cùng gen hợp nhất BCR-ABL1.
Dịch tễ: CML chiếm khoảng 15-20% các trường hợp lơ xê mi ở người lớn, với tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi trung niên và người lớn tuổi (50-60 tuổi). Bệnh có xu hướng gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới một chút.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính của CML là sự chuyển đoạn tương hỗ giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22 (t(9;22)(q34;q11)), tạo ra nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) và gen hợp nhất BCR-ABL1. Gen BCR-ABL1 mã hóa một protein tyrosine kinase hoạt động liên tục, kích hoạt các con đường tín hiệu nội bào dẫn đến tăng sinh tế bào không kiểm soát, giảm quá trình chết theo chương trình và rối loạn biệt hóa của các tế bào dòng tủy.
Phân loại: CML được phân loại theo các giai đoạn lâm sàng: giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc và giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp (cơn blast).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm
    • Lách to
    • Biểu hiện thiếu máu
    • Biểu hiện xuất huyết
    • Biểu hiện nhiễm trùng
    • Biểu hiện tắc mạch (lách, chi, tĩnh mạch dương vật, thần kinh)
    • Biểu hiện của bệnh gút
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Giai đoạn mạn tính: Triệu chứng chung của bệnh ác tính, lách to, gan to, thiếu máu nhẹ/vừa, ít biểu hiện xuất huyết, hội chứng tăng bạch cầu, gút.
    • Giai đoạn tăng tốc: Biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng), lách to không đáp ứng với điều trị.
    • Giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp: Biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho lơ xê mi cấp (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm).
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📚 Theo Y văn
  • Tiếp xúc với bức xạ ion hóa liều cao (ví dụ, nạn nhân bom nguyên tử, tai nạn hạt nhân) là yếu tố nguy cơ đã được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp CML không có tiền sử tiếp xúc bức xạ rõ ràng. Không có yếu tố nguy cơ di truyền rõ ràng, mặc dù một số trường hợp gia đình hiếm gặp đã được báo cáo.
📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia, WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Giai đoạn mạn tính
    • Lách to (điển hình, 85-90% người bệnh, thường rất to 15-20cm dưới bờ sườn)
    • Gan to (gặp trên 50% người bệnh)
    • Mệt mỏi
    • Kém ăn
    • Sụt cân
    • Ra mồ hôi đêm
    • Thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa
    • Biểu hiện xuất huyết (do bất thường chức năng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan)
    • Biểu hiện tắc mạch và tăng độ quánh máu (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, phù gai thị, giảm hoặc mất thị giác một bên, giảm thính giác, liệt)
    • Biểu hiện của bệnh gút do tăng acid uric máu
  • Giai đoạn tăng tốc
    • Biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng)
    • Lách to không đáp ứng với điều trị
  • Giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp
    • Triệu chứng thiếu máu
    • Triệu chứng xuất huyết
    • Triệu chứng nhiễm trùng
    • Hội chứng thâm nhiễm
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng tăng bạch cầu
    • Tắc mạch lách
    • Tắc mạch chi
    • Tắc tĩnh mạch dương vật
    • Phù gai thị
    • Giảm hoặc mất thị giác một bên
    • Giảm thính giác
    • Liệt
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng thiếu máu: Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, ù tai, khó thở khi gắng sức, tim đập nhanh.
  • Hội chứng xuất huyết: Chấm xuất huyết, mảng bầm tím dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng, rong kinh, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não (nặng).
  • Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, ớn lạnh, đau họng, ho, tiểu buốt, tiêu chảy, các ổ nhiễm trùng tại chỗ (áp xe, viêm mô tế bào).
  • Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, thâm nhiễm da, thâm nhiễm thần kinh trung ương (đau đầu, buồn nôn, nôn, thay đổi ý thức, liệt dây thần kinh sọ), thâm nhiễm xương khớp (đau xương khớp).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: Harrison's Principles of Internal Medicine, Williams Hematology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phản ứng giả lơ xê mi
  • Các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính (Myeloproliferative neoplasms - MPNs) theo WHO 2008
    • Đa hồng cầu nguyên phát
    • Tăng tiểu cầu tiên phát
    • Xơ tủy vô căn
    • Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt trung tính
    • Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt ưa acid
    • Hội chứng tăng bạch cầu hạt ưa acid
    • Bệnh tế bào mast
    • MPNs khác, không xếp loại
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Phản ứng giả lơ xê mi — Số lượng bạch cầu thường dưới 50 G/L, không có các tuổi đầu dòng bạch cầu hạt trong máu, tỷ lệ tế bào non tương đối thấp (5% - <20%), không tăng sinh ác tính dòng bạch cầu hạt trong tủy xương, NST Ph/gen bcr-abl âm tính, bạch cầu trở về bình thường khi hết nhiễm trùng.
Đa hồng cầu nguyên phát (giai đoạn muộn) — NST Ph và/hoặc gen bcr-abl âm tính. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm ban đầu của bệnh khi chẩn đoán xác định thường là tăng hồng cầu, không phải tăng bạch cầu hạt. Giai đoạn muộn có thể tăng tiểu cầu và xơ tủy nhưng không có bcr-abl.
Tăng tiểu cầu tiên phát — NST Ph và/hoặc gen bcr-abl âm tính. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm ban đầu của bệnh khi chẩn đoán xác định thường là tăng tiểu cầu đơn thuần, không phải tăng bạch cầu hạt. Sau điều trị hydroxyurea, CML có thể có tiểu cầu cao và xơ tủy nhưng vẫn dương tính với bcr-abl.
Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt trung tính — NST Ph và/hoặc gen bcr-abl âm tính. Đặc trưng bởi tăng bạch cầu hạt trung tính trưởng thành mà không có sự tăng sinh đáng kể của các tế bào non.
Xơ tủy vô căn — NST Ph và/hoặc gen bcr-abl âm tính. Đặc trưng bởi xơ hóa tủy xương, lách to, thiếu máu, và có thể có tăng/giảm bạch cầu/tiểu cầu. Thường có đột biến JAK2, CALR hoặc MPL.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
NST Philadelphia (Ph) và/hoặc gen bcr-abl (FISH/PCR)
Dương tính — Phát hiện sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia và/hoặc gen hợp nhất bcr-abl, là dấu ấn di truyền đặc trưng và khẳng định chẩn đoán CML.
🔬 Đặc hiệu cao
Tủy đồ (Chọc hút tủy xương)
Tủy giàu tế bào (> 100 G/L); Tỷ lệ M:E > 10:1; Tỷ lệ blast/nguyên tủy bào/tiền tủy bào < 15% (giai đoạn mạn tính) — Xác định tình trạng tăng sinh tủy xương, đặc biệt là dòng bạch cầu hạt, và tỷ lệ tế bào non.
Giải trình tự gen bcr-abl (phát hiện đột biến kháng thuốc)
Phát hiện đột biến (ví dụ T315I) — Xác định cơ chế kháng thuốc với TKI, hướng dẫn lựa chọn điều trị thay thế.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Công thức máu (Máu ngoại vi)
Bạch cầu > 50 G/L; Tỷ lệ blast/nguyên tủy bào/tiền tủy bào < 15%; Tiểu cầu > 450 G/L (giai đoạn mạn tính) — Đánh giá tình trạng thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, sự hiện diện của các tế bào dòng hạt ở các giai đoạn trưởng thành khác nhau, gợi ý CML.
Nồng độ axit uric máu
> 420 µmol/L (7.0 mg/dL) (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng tăng chuyển hóa tế bào, có thể dẫn đến bệnh gút.
Giải trình tự nhiều gen
Không nêu ngưỡng cụ thể — Tìm kiếm các đột biến gen khác có thể ảnh hưởng đến tiên lượng hoặc đáp ứng điều trị, đặc biệt khi có kháng thuốc.
• Theo dõi đáp ứng
PCR định lượng gen bcr-abl
Giảm ít nhất 3 log dưới mức đường chuẩn (dưới 0,1%) là đáp ứng không hoàn toàn; không phát hiện thấy bản phiên mã (độ nhạy ít nhất 4,5 log) là đáp ứng hoàn toàn mức độ phân tử. — Đánh giá mức độ lui bệnh phân tử và theo dõi đáp ứng điều trị.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dựa vào các triệu chứng lâm sàng
    • Lách to điển hình
    • Thiếu máu
    • Gan to
    • Biểu hiện tắc mạch
  • Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
    • Số lượng bạch cầu tăng cao
    • Gặp đủ các lứa tuổi của dòng bạch cầu hạt
    • Có thể có tăng bạch cầu hạt ưa acid và ưa base
  • Xét nghiệm tuỷ đồ
    • Tình trạng tủy giàu tế bào
    • Có sự tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi
  • Xét nghiệm NST Ph1 và/hoặc gen tổ hợp bcr-abl dương tính
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Giai đoạn mạn tính
    • Lâm sàng: Lách to, gan to, mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm, thiếu máu nhẹ hoặc vừa, ít biểu hiện xuất huyết, hội chứng tăng bạch cầu, gút.
    • Máu ngoại vi: Số lượng bạch cầu tăng cao (thường trên 50 G/L), đủ các tuổi dòng bạch cầu hạt, tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 15%, tăng bạch cầu ưa acid và ưa base, số lượng tiểu cầu tăng trên 450 G/L (50-70% trường hợp).
    • Tủy xương: Tủy giàu tế bào (>100 G/L), tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi, tỷ lệ M:E trên 10:1, tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 15%.
    • Di truyền/Phân tử: NST Ph và/hoặc gen bcr-abl dương tính.
  • Giai đoạn tăng tốc
    • Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng), lách to không đáp ứng với điều trị.
    • Máu ngoại vi: Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào nhưng dưới 20%, giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin, số lượng tiểu cầu có thể tăng hoặc bắt đầu có xu hướng giảm.
    • Tủy xương: Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu, xu hướng tăng tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào nhưng dưới 20%.
    • Lưu ý: Cần theo dõi định kỳ mang tính động học để xác định xu thế và thời điểm chuyển thành lơ xê mi cấp.
  • Giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp
    • Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho lơ xê mi cấp (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm).
    • Máu ngoại vi: Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào ≥20%, giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin, giảm tiểu cầu.
    • Tủy xương: Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu, tăng sinh các tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào ≥20%.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đột biến gen bcr-abl
    • Là kết quả của chuyển đoạn nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22 (t(9;22)(q34;q11)).
    • Gen bcr-abl tạo ra một protein tyrosine kinase hoạt động liên tục, dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào dòng bạch cầu hạt.
📚 Theo Y văn
  • Nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) là một chuyển đoạn tương hỗ giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22, tạo ra gen hợp nhất BCR-ABL1. Gen này mã hóa một protein tyrosine kinase có hoạt tính liên tục, thúc đẩy sự tăng sinh và sống sót của tế bào bạch cầu hạt, là nguyên nhân chính gây bệnh CML.
📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia, WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Liều Hydroxyurea duy trì '10-20mg/ngày' rất bất thường và có thể là sai đơn vị/liều. Liều duy trì thường là 10-20mg/kg/ngày hoặc 0.5-1g/ngày.
  • Liều G-CSF '300mg/ngày' là sai đơn vị nghiêm trọng. G-CSF được định liều bằng microgram (µg), không phải miligram (mg). Liều 300mg là quá cao và nguy hiểm.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị chính trong giai đoạn mạn tính và tăng tốc là đạt được và duy trì tình trạng lui bệnh mức độ phân tử, kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase (TKI) là lựa chọn điều trị hàng đầu. Trong giai đoạn chuyển cấp, cần điều trị tích cực như lơ xê mi cấp kết hợp TKI.
Thuốc ức chế hoạt tính Tyrosin Kinase (TKI) thế hệ 1
⚙ Ức chế hoạt động của protein tyrosine kinase BCR-ABL1, ngăn chặn sự tăng sinh và sống sót của tế bào ung thư.
💊 Imatinib
Khởi đầu 400mg/ngày (giai đoạn mạn tính); 600-800mg/ngày (giai đoạn tăng tốc); 800mg/ngày (giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp). Có thể tăng liều 600mg, 800mg hoặc giảm liều 300mg tùy đáp ứng và khả năng dung nạp. · Uống hàng ngày
↔ Imatinib là lựa chọn điều trị đầu tiên, nhưng có thể cần điều chỉnh liều hoặc chuyển sang TKI thế hệ 2 nếu không đáp ứng hoặc có tác dụng phụ.
Thuốc ức chế hoạt tính Tyrosin Kinase (TKI) thế hệ 2
⚙ Ức chế mạnh hơn và/hoặc có phổ hoạt động rộng hơn so với TKI thế hệ 1, đặc biệt hiệu quả trong trường hợp kháng Imatinib hoặc là lựa chọn bước 1.
💊 Nilotinib
300mg x 2 lần/ngày (lựa chọn điều trị bước 1). Có thể tăng lên 400mg x 2 lần/ngày nếu là lựa chọn điều trị thứ 2, hoặc điều trị trong giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp. · Uống hàng ngày
💊 Dasatinib
100mg/ngày. Có thể tăng liều 140mg/ngày. · Uống hàng ngày
↔ Nilotinib và Dasatinib là các thuốc thay thế nhau, được sử dụng như lựa chọn bước 1 hoặc khi kháng Imatinib. Lựa chọn cụ thể phụ thuộc vào hồ sơ tác dụng phụ và đột biến kháng thuốc.
Thuốc ức chế hoạt tính Tyrosin Kinase (TKI) thế hệ 3
⚙ Được thiết kế để vượt qua các đột biến kháng thuốc, bao gồm đột biến T315I, mà các TKI thế hệ trước không hiệu quả.
💊 Ponatinib
45mg/ngày · Uống hàng ngày
↔ Ponatinib được chỉ định cho các trường hợp kháng hoặc không dung nạp các TKI khác, đặc biệt là khi có đột biến T315I.
Thuốc hóa trị kinh điển
⚙ Ức chế tổng hợp DNA hoặc gây độc tế bào, làm giảm số lượng tế bào bạch cầu.
💊 Hydroxyurea
Khởi đầu 30-60mg/kg cân nặng cơ thể/ngày. Giảm liều tùy theo số lượng bạch cầu rồi chuyển sang điều trị duy trì liều thấp (10-20mg/ngày). · Uống
↔ Hydroxyurea được sử dụng để kiểm soát nhanh chóng số lượng bạch cầu cao, đặc biệt trong giai đoạn mạn tính hoặc trước khi bắt đầu TKI. Mục tiêu là đạt được và duy trì tình trạng lui bệnh về huyết học.
Interferon-α
⚙ Có tác dụng điều hòa miễn dịch và chống tăng sinh, giúp kiểm soát bệnh.
💊 Interferon-α
Khởi đầu 5 MU/m2/ngày. · Tiêm
↔ Interferon-α từng là một lựa chọn điều trị trước khi có TKI, hiện nay ít được sử dụng đơn độc nhưng có thể cân nhắc trong một số trường hợp.
Ghép tế bào gốc tạo máu
⚙ Thay thế hệ tạo máu bệnh lý bằng hệ tạo máu khỏe mạnh từ người hiến tặng phù hợp HLA, có khả năng chữa khỏi bệnh.
↔ Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi CML. Chỉ định khi người bệnh không đáp ứng với thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase.
Hóa trị liệu cho giai đoạn chuyển cấp (dòng tủy)
⚙ Phối hợp nhiều hóa chất để tiêu diệt tế bào non ác tính, tương tự phác đồ điều trị lơ xê mi cấp.
💊 Fludarabin
25-30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (trong phác đồ FLAG-IDA) · Truyền tĩnh mạch
💊 Cytarabine
2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (trong phác đồ FLAG-IDA); 100-200mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-7 (trong phác đồ '3+7'); 3.000mg/m2/12 giờ x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 3, 5 (trong phác đồ HIDAC) · Truyền tĩnh mạch
💊 G-CSF
300mg/ngày tiêm dưới da từ ngày 6 đến khi phục hồi bạch cầu đoạn trung tính trên 1,5 G/L (trong phác đồ FLAG-IDA) · Tiêm dưới da
💊 Idarubicin
10mg/m2/ngày đường tĩnh mạch ngày 1-3 (trong phác đồ FLAG-IDA) · Truyền tĩnh mạch
💊 Daunorubicin
60mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 (trong phác đồ '3+7') · Truyền tĩnh mạch
↔ Các phác đồ như FLAG-IDA, HIDAC, '3+7' được sử dụng để điều trị tấn công và củng cố trong giai đoạn chuyển cấp dòng tủy. Cần phối hợp với TKI.
Điều trị hỗ trợ
⚙ Kiểm soát các biến chứng và tác dụng phụ của bệnh/điều trị, duy trì chức năng sống.
💊 Truyền máu
Khi nồng độ hemoglobin dưới 90G/L. Hạn chế khi số lượng bạch cầu máu ngoại vi còn cao trên 100G/L. · Truyền tĩnh mạch
💊 Allopurinol
300mg/ngày · Uống
↔ Bổ sung dịch bằng đường uống (2-3 lít nước/m2 hàng ngày), kiềm hóa nước tiểu, lợi niệu cưỡng bức phòng ngừa hội chứng ly giải u. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng do tăng độ quánh máu bằng hoá trị liệu (hydroxyurea đơn độc hoặc phối hợp với cytarabin) và/hoặc kết hợp với phương pháp gạn tách bạch cầu bằng máy tách tế bào tự động.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tạm thời ngừng thuốc Imatinib khi có tác dụng phụ huyết học
    • Giảm bạch cầu hạt độ 3-4 (số lượng bạch cầu hạt trung tính <1G/L): Tạm dừng thuốc. Bắt đầu lại với liều như cũ nếu số lượng bạch cầu đoạn trung tính phục hồi >1G/L trong vòng 2 tuần hoặc giảm liều còn 300mg/ngày uống một lần nếu số lượng bạch cầu đoạn trung tính giảm <1G/L kéo dài >2 tuần.
    • Giảm tiểu cầu độ 3-4 (số lượng tiểu cầu <50G/L): Tạm dừng thuốc. Bắt đầu lại với liều như cũ nếu số lượng tiểu cầu phục hồi >50G/L trong 2 tuần, hoặc giảm liều còn 300mg/ngày uống một lần nếu số lượng tiểu cầu <50G/L kéo dài trên 2 tuần.
  • Tạm thời ngừng thuốc Imatinib khi có tác dụng phụ không phải huyết học
    • Tăng nồng độ bilirubin và/hoặc men gan độ ≥ 3: Tạm dừng thuốc đến khi nồng độ trở về độ ≤ 1 (tăng nồng độ bilirubin >3 lần giới hạn trên của mức bình thường hoặc men gan >5 lần giới hạn trên của mức bình thường).
  • Điều chỉnh liều Imatinib khi không đạt đáp ứng
    • Nếu sau 3 tháng không đạt đáp ứng về huyết học, hoặc sau 12 tháng không đạt đáp ứng về tế bào di truyền, làm xét nghiệm đột biến kháng thuốc. Nếu không có đột biến kháng thuốc hoặc thì tăng liều lên 600-800mg/ngày, sau 6 tháng đánh giá lại.
  • Hạn chế truyền máu
    • Cần hạn chế chỉ định truyền máu khi người bệnh có số lượng bạch cầu máu ngoại vi còn cao trên 100G/L để tránh làm tăng nguy cơ tắc mạch.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi đáp ứng điều trị bằng xét nghiệm
    • Tủy đồ và NST Ph (công thức NST và/hoặc FISH) sau mỗi 3 tháng kể từ lúc bắt đầu điều trị.
    • Định lượng gen bcr-abl (kỹ thuật PCR định lượng) từ lúc chẩn đoán và mỗi 3 tháng trong quá trình điều trị để lượng hóa mức độ lui bệnh phân tử.
    • Nếu không có điều kiện xét nghiệm PCR định lượng có thể dùng kỹ thuật PCR định tính đối với gen bcr-abl sau mỗi 3 tháng kể từ lúc bắt đầu điều trị để sơ bộ đánh giá tình trạng lui bệnh phân tử.
    • Phát hiện đột biến gen bcr-abl kháng thuốc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị bằng kỹ thuật giải trình tự gen để cân nhắc chuyển từ imatinib sang các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase thế hệ 2 hoặc ghép tế bào gốc tạo máu.
  • Tiêu chuẩn đáp ứng hoàn toàn về huyết học
    • Số lượng bạch cầu <10G/L
    • Không còn bạch cầu hạt tuổi trung gian
    • Số lượng tiểu cầu <450G/L
    • Lách không to, lâm sàng ổn định
  • Tiêu chuẩn đáp ứng về tế bào di truyền
    • Đáp ứng hoàn toàn: Ph(+) 0%
    • Đáp ứng nhiều: Ph(+) 1%-35%
    • Đáp ứng một phần: Ph(+) 36%-65%
    • Đáp ứng tối thiểu: Ph(+) 66%-95%
    • Không đáp ứng: Ph(+) >95%
  • Tiêu chuẩn đáp ứng mức độ phân tử
    • Đáp ứng sâu ở mức không phát hiện thấy bản phiên mã của gen bcr-abl (còn gọi là đáp ứng hoàn toàn mức độ phân tử): Khi xét nghiệm PCR định lượng (với độ nhạy ít nhất 4,5 log dưới mức đường chuẩn) không tìm thấy mRNA của gen bcr-abl.
    • Đáp ứng không hoàn toàn: Số lượng mRNA của gen bcr-abl giảm ít nhất 3 log dưới mức đường chuẩn (dưới 0,1%).
  • Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc
    • Khám lâm sàng
    • Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa chức năng gan thận…
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng do bệnh
    • Tắc mạch (lách, chi, tĩnh mạch dương vật, thần kinh như phù gai thị, giảm hoặc mất thị giác một bên, giảm thính giác, liệt) do hội chứng tăng bạch cầu và tăng độ quánh máu.
    • Xuất huyết (do bất thường về chức năng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan).
    • Nhiễm trùng (đặc biệt trong giai đoạn tăng tốc và chuyển Lơ xê mi cấp ⏳).
    • Bệnh gút do tăng acid uric máu.
    • Hội chứng ly giải u (có thể xảy ra tự phát hoặc do điều trị).
    • Chuyển lơ xê mi cấp (là giai đoạn tiến triển của bệnh với tiên lượng xấu).
  • Biến chứng do điều trị (tác dụng phụ của thuốc)
    • Giảm bạch cầu hạt độ 3-4 (<1G/L).
    • Giảm tiểu cầu độ 3-4 (<50G/L).
    • Tăng nồng độ bilirubin và/hoặc men gan độ ≥ 3.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chuyển tuyến
    • Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại với người cho phù hợp HLA là phương pháp cho phép đạt tới tình trạng lui bệnh lâu dài với khả năng tiến tới khỏi bệnh. Chỉ định khi người bệnh không đáp ứng với thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase.
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
    • Bệnh tiến triển sang giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển lơ xê mi cấp (biểu hiện lâm sàng nặng lên, lách to không đáp ứng, thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng nặng, tăng tỷ lệ blast trong máu ngoại vi hoặc tủy xương).
    • Không đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase (không đạt đáp ứng huyết học, tế bào di truyền hoặc phân tử theo tiêu chuẩn).
    • Xuất hiện đột biến gen bcr-abl kháng thuốc (ví dụ T315I).
    • Biến chứng nặng do bệnh hoặc điều trị (ví dụ: tắc mạch nặng, xuất huyết nặng, nhiễm trùng đe dọa tính mạng, hội chứng ly giải u).
📚 Theo Y văn
  • Bệnh nhân có dấu hiệu của giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp (ví dụ: số lượng blast tăng nhanh, thiếu máu nặng, xuất huyết không kiểm soát, nhiễm trùng nặng, lách to tiến triển nhanh) cần được chuyển đến trung tâm chuyên khoa huyết học/ung thư để đánh giá và điều trị khẩn cấp. Bệnh nhân không đạt được các mốc đáp ứng điều trị theo thời gian (ví dụ: đáp ứng huyết học hoàn toàn sau 3 tháng, đáp ứng tế bào di truyền lớn sau 6-12 tháng, đáp ứng phân tử chính sau 12-18 tháng) hoặc có bằng chứng kháng thuốc (đột biến gen BCR-ABL1) cần được chuyển tuyến để xem xét các lựa chọn TKI thế hệ mới hoặc ghép tế bào gốc.
📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia, European LeukemiaNet recommendations
💬 Góp ý bước này