Tăng tiểu cầu tiên phát

ICD-10 · D47.3Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Tăng tiểu cầu tiên phát (ET) là một bệnh lý tăng sinh tủy mạn tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của dòng mẫu tiểu cầu trong tủy xương, dẫn đến số lượng tiểu cầu tăng cao dai dẳng. Bệnh làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối và xuất huyết.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh khoảng 1-2.5 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi (50-70 tuổi) và có xu hướng phổ biến hơn ở nữ giới.

Cơ chế bệnh sinh: ET là một rối loạn tế bào gốc tạo máu dòng vô tính, chủ yếu do đột biến gen JAK2 V617F (50-60%), CALR (20-25%) hoặc MPL (3-5%). Các đột biến này dẫn đến hoạt hóa liên tục con đường tín hiệu JAK-STAT, thúc đẩy tăng sinh không kiểm soát của dòng mẫu tiểu cầu và sản xuất tiểu cầu. Số lượng tiểu cầu tăng cao và chức năng tiểu cầu bất thường là nguyên nhân gây ra các biến cố huyết khối và xuất huyết.

Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa trên tình trạng đột biến gen (JAK2, CALR, MPL).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Triệu chứng rối loạn vi tuần hoàn (đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác thoáng qua, dị cảm, đỏ đau đầu chi)
- Biến cố huyết khối (tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi)
- Biến cố xuất huyết (chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu sau phẫu thuật)
- Phát hiện tình cờ qua xét nghiệm máu thường quy (tăng số lượng tiểu cầu)
Bệnh sử/Diễn tiến
- Bệnh thường diễn tiến mạn tính, âm ỉ.
- Có thể có các đợt tắc mạch tái đi tái lại.
- Nguy cơ chuyển dạng thành xơ tủy hoặc lơ xê mi cấp.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ huyết khối (theo thang điểm IPSET - thrombosis sửa đổi theo WHO)
- Tuổi > 60
- Có tiền sử huyết khối

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng bao gồm tắc mạch và đôi khi có xuất huyết.
- Tắc mạch vừa và lớn (mạch máu não, mạch vành, mạch ngoại biên, tĩnh mạch sâu); tắc mạch tái đi tái lại gặp trên 15-20% người bệnh.
- Biểu hiện chảy máu ít gặp; tuy nhiên, khi số lượng tiểu cầu tăng trên 1.000 G/L thì tỷ lệ biến chứng chảy máu tăng lên; biểu hiện chảy máu hơi giống với bệnh von Willebrand: Chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá, chảy máu sau phẫu thuật.
- Phối hợp với triệu chứng rối loạn vận mạch: Thiếu máu đầu ngón tay, chân; đau, tê bì đầu ngón; đau đầu, đau nửa đầu, thiếu máu não thoáng qua, xây xẩm, đột ngột giảm hoặc mất thị lực từng bên.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng tăng sinh tủy mạn (Myeloproliferative Neoplasms - MPNs)
- Tăng tiểu cầu tiên phát là một bệnh thuộc nhóm các bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính.
- Các triệu chứng lâm sàng như lách to (ít gặp hơn so với xơ tủy nguyên phát), các biến cố huyết khối và xuất huyết là biểu hiện chung của nhóm bệnh này.

📖 Nguồn: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Tăng tiểu cầu thứ phát (phản ứng) — Thường do nhiễm khuẩn, viêm, sau cắt lách, ung thư, chấn thương, mất máu, thiếu máu thiếu sắt. · Không có đột biến gen JAK2 V617F, CALR, MPL. · Tình trạng tăng tiểu cầu và xơ tủy không kéo dài. · Số lượng tiểu cầu sẽ trở về bình thường khi bệnh lý gây tăng tiểu cầu được điều trị khỏi.

Đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia Vera - PV) ở giai đoạn kiệt quệ — Biểu hiện chủ yếu không còn là tăng số lượng hồng cầu và hemoglobin (thậm chí giảm) mà là tăng bạch cầu dòng hạt, tiểu cầu có thể tăng nhưng không cao lắm và kèm theo xơ tủy. · Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm lúc ban đầu của bệnh (PV ban đầu có tăng hồng cầu điển hình).

Lơ xê mi tủy mạn (Chronic Myeloid Leukemia - CML), đặc biệt ở giai đoạn tăng tốc — Số lượng bạch cầu không còn tăng cao nhưng số lượng tiểu cầu cao đi kèm với tình trạng xơ tủy rõ. · Dấu hiệu phân biệt chủ yếu là NST Ph và/hoặc gen BCR-ABL1 dương tính.

Xơ tủy nguyên phát giai đoạn sớm (tiền xơ) — Chủ yếu dựa vào sự tăng sinh và đặc điểm rối loạn hình thái của mẫu tiểu cầu, mức độ xơ tủy xương và lách to, xuất hiện tuổi trung gian dòng bạch cầu hạt và hồng cầu non ở máu ngoại vi. · Xơ tủy nguyên phát có biểu hiện xơ tủy điển hình và sinh máu ngoài tủy rõ rệt hơn.

Hội chứng rối loạn sinh tủy có tăng tiểu cầu — Thường có bất thường NST 5q-, 3q21q26, hội chứng rối loạn sinh tủy/tăng sinh tủy có sideroblast vòng và tăng tiểu cầu. · Có thể có loạn sản ở các dòng tế bào khác.

Tăng tiểu cầu có tính chất gia đình — Bệnh rất hiếm gặp, di truyền trội trên NST thường. · Đột biến gen thrombopoietin.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Số lượng tiểu cầu

≥ 450 G/l — Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán tăng tiểu cầu tiên phát.

Sinh thiết tủy xương

Tủy giàu tế bào; tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu; có thể gặp các mẫu tiểu cầu khổng lồ, nhân nhiều múi, không đồng bộ; thường gặp kèm tăng sinh dòng bạch cầu hạt; có thể thấy hiện tượng xơ tủy, tăng sinh reticulin độ 1. — Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán, đánh giá hình thái tế bào tủy xương và mức độ xơ hóa.

Công thức nhiễm sắc thể

Làm lúc chẩn đoán. — Phát hiện bất thường nhiễm sắc thể liên quan đến bệnh.

🔬 Đặc hiệu cao

Đột biến gen JAK2 (V617F, exon 12), CALR (exon 9), MPL

Dương tính — Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán, giúp xác định bản chất dòng tế bào của bệnh.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Số lượng bạch cầu

Thường tăng — Có thể gặp trong tăng tiểu cầu tiên phát.

Số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin

Bình thường hoặc giảm — Giúp phân biệt với đa hồng cầu nguyên phát.

Dấu ấn đơn dòng

Có dấu ấn đơn dòng — Tiêu chuẩn phụ, giúp phân biệt với tăng tiểu cầu phản ứng.

• Loại trừ

Gen kết hợp BCR-ABL1

Âm tính — Loại trừ lơ xê mi tủy mạn (CML).

• Theo dõi/Đánh giá đáp ứng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Ít nhất 2 ngày 1 lần, làm lại ngay sau gạn tách tiểu cầu điều trị. — Đánh giá số lượng các dòng tế bào máu, theo dõi đáp ứng điều trị.

Sinh hóa máu (Chức năng gan, thận, điện giải, acid uric, photpho, LDH)

Ít nhất 1 tuần/lần. — Đánh giá chức năng cơ quan, theo dõi tác dụng phụ của thuốc và tình trạng bệnh.

• Theo dõi/Đánh giá biến chứng

Xét nghiệm đông máu (Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dimer, Rotem)

Ít nhất 1 tuần/lần. — Đánh giá nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu.

• Đánh giá biến chứng

Xét nghiệm bệnh von-Willebrand mắc phải

Thực hiện nếu người bệnh có chảy máu hoặc số lượng tiểu cầu > 1000 G/l hoặc APTT kéo dài. — Đánh giá nguyên nhân chảy máu khi tiểu cầu rất cao.

• Sàng lọc/Đánh giá nhiễm trùng

Xét nghiệm vi sinh (Virus viêm gan, HIV, cấy vi khuẩn, vi nấm, CRP, PCT, CMV, EBV, kháng sinh đồ)

Sàng lọc trước điều trị, lặp lại theo quy định; đánh giá nhiễm trùng nếu lâm sàng có dấu hiệu. — Sàng lọc bệnh nhiễm trùng nền và đánh giá nhiễm trùng khi có dấu hiệu.

• Hỗ trợ

Huyết thanh học nhóm máu

Làm lúc chẩn đoán hoặc khi cần truyền máu. — Chuẩn bị cho khả năng truyền máu.

• Sàng lọc

Xét nghiệm tế bào và sinh hóa nước tiểu

Sàng lọc trước điều trị và làm lại khi có dấu hiệu lâm sàng bất thường liên quan. — Đánh giá chức năng thận và các bệnh lý tiết niệu.

Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

Sàng lọc trước điều trị và làm lại khi có dấu hiệu lâm sàng bất thường liên quan. — Đánh giá tổng thể và phát hiện biến chứng.

• Khẳng định chẩn đoán/Theo dõi tiến triển

Huyết tủy đồ, STTX, nhuộm sợi xơ

Làm lúc chẩn đoán và có thể làm lại khi nghi ngờ bệnh tiến triển hoặc chuyển thể. — Đánh giá hình thái tế bào tủy, mức độ xơ hóa, theo dõi chuyển dạng bệnh.

• Theo dõi điều trị

Định lượng đột biến gen JAK2

Định lượng để theo dõi điều trị. — Đánh giá hiệu quả điều trị và tiến triển bệnh.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn WHO 2016
- Chẩn đoán xác định tăng tiểu cầu tiên phát khi có cả 4 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn chính đầu và tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn chính
- Số lượng tiểu cầu ≥ 450 G/l.
- Sinh thiết tủy xương cho thấy tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu với các đặc điểm hình thái như mẫu tiểu cầu kích thước lớn, nhân nhiều múi. Không có biểu hiện công thức dòng bạch cầu hạt hoặc dòng hồng cầu chuyển trái. Đôi khi kèm theo tăng xơ reticulin nhẹ (độ 1).
- Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với LXM tủy mạn, đa hồng cầu nguyên phát, xơ tủy nguyên phát, hội chứng rối loạn sinh tủy và các bệnh lý ác tính dòng tủy khác.
- Có đột biến JAK2 (V617F, exon 12), CARL hoặc MPL.
Trình tự chẩn đoán đột biến gen
- (01) xét nghiệm đột biến gen JAK2 V617F
- (02) xét nghiệm gen kết hợp BCR - ABL1 (khi JAK2 V617F âm tính)
- (03) xét nghiệm đột biến gen CALR type 1 và type 2 (khi xét nghiệm 01 và 02 âm tính)
- (04) xét nghiệm giải trình tự gen NGS xác định đột biến gen CALR và MPL (khi xét nghiệm 01, 02, 03 âm tính).
Tiêu chuẩn phụ
- Có dấu ấn đơn dòng hoặc không có bằng chứng tăng tiểu cầu phản ứng.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân nhóm nguy cơ theo thang điểm IPSET - thrombosis sửa đổi theo WHO
- Thang điểm này đánh giá nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát.
Nhóm nguy cơ Cao
- Có tiền sử huyết khối và/ hoặc tuổi > 60, có đột biến JAK2 V617F
Nhóm nguy cơ Trung bình
- Tuổi > 60 và không có tiền sử huyết khối, không có đột biến JAK2 V617F
Nhóm nguy cơ Thấp
- Tuổi ≤ 60 và không có tiền sử huyết khối, có đột biến JAK2 V617F
Nhóm nguy cơ Rất thấp
- Tuổi ≤ 60 và không có tiền sử huyết khối, không có đột biến JAK2 V617F

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân gây bệnh
- Chưa được biết chính xác trong hầu hết trường hợp.
- Các đột biến của gen JAK2 ở tế bào gốc dẫn tới tăng sinh tế bào tạo máu gặp trên 50 - 55% người bệnh tăng tiểu cầu tiên phát.

📚 Theo Y văn

Các đột biến gen khác
- Ngoài JAK2, các đột biến gen CALR (Calreticulin) và MPL (Myeloproliferative Leukemia virus oncogene) cũng được tìm thấy ở bệnh nhân ET không có đột biến JAK2, đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học.

📖 Nguồn: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị tăng tiểu cầu tiên phát là giảm nguy cơ huyết khối và xuất huyết, kiểm soát số lượng tiểu cầu và các triệu chứng liên quan đến bệnh. Việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào nhóm nguy cơ của bệnh nhân (rất thấp, thấp, trung bình, cao) dựa trên thang điểm IPSET-thrombosis sửa đổi theo WHO.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

⚙ Ức chế sự kết tập của tiểu cầu, giảm nguy cơ hình thành huyết khối.

💊 Aspirin

81-100 mg/ngày · Uống

↔ Các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu khác như Dipyridamole, Ticlopidine, Clopidogrel có thể được cân nhắc nhưng Aspirin là lựa chọn hàng đầu.

Thuốc giảm số lượng tiểu cầu (Cytoreductive agents)

⚙ Ức chế sự tăng sinh của các tế bào tạo máu trong tủy xương, đặc biệt là dòng mẫu tiểu cầu, từ đó làm giảm số lượng tiểu cầu.

💊 Hydroxyurea

Liều khởi đầu 15 mg/kg/ngày · Uống

💊 Interferon-alpha (IFN-α)

Liều trung bình 3.000.000 IU/ngày x 3 lần/tuần · Tiêm dưới da

💊 Pegylated interferons alpha-2a

Liều khởi đầu 45 mcg/tuần tiêm dưới da trong 2 tuần đầu, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân, liều tối đa 180 mcg/tuần. · Tiêm dưới da

💊 Anagrelide

Liều khởi đầu: 0,5 mg/ngày x 2-4 lần/ngày, điều chỉnh liều theo số lượng tiểu cầu. Liều duy trì thường là 1-4 mg/ngày. · Uống

↔ Hydroxyurea là lựa chọn hàng đầu cho nhóm nguy cơ trung bình và cao. Anagrelide và Interferons alpha là lựa chọn hàng 2 hoặc cho các trường hợp đặc biệt (ví dụ: phụ nữ mang thai, bệnh nhân dưới 40 tuổi).

Thuốc chống đông đường uống (DOAC, Warfarin) hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp

⚙ Ngăn chặn quá trình đông máu, giảm nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch.

🔧 Thuốc chống đông đường uống (DOAC, Warfarin)

(thủ thuật / can thiệp)

💊 Heparin trọng lượng phân tử thấp

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da

↔ Chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử huyết khối tĩnh mạch.

Gạn tiểu cầu

⚙ Loại bỏ tiểu cầu dư thừa khỏi máu để giảm nhanh số lượng tiểu cầu trong trường hợp cấp cứu hoặc số lượng tiểu cầu quá cao.

↔ Thực hiện khi số lượng tiểu cầu > 1.000 G/l.

Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch

⚙ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch để giảm nguy cơ biến cố tim mạch tổng thể.

↔ Ngừng hút thuốc, duy trì hoạt động thể chất, giảm béo phì, điều trị rối loạn mỡ máu, đái tháo đường, kiểm soát huyết áp.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định/Thận trọng khi dùng Aspirin
- Cần cân nhắc khi sử dụng cho người bệnh có tiền sử chảy máu hoặc số lượng tiểu cầu rất cao (> 1.000 G/L) vì với số lượng tiểu cầu này người bệnh có tăng nguy cơ biểu hiện tình trạng bệnh von Willebrand mắc phải.
Điều chỉnh theo bệnh kèm và yếu tố nguy cơ
- Điều trị các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch kèm theo (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc, béo phì).
- Nên phối hợp bác sỹ chuyên khoa tim mạch để quản lý tốt các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn đáp ứng theo hệ thống lơ xê mi châu Âu (ELN 2013)
Đáp ứng hoàn toàn
- Không còn triệu chứng của bệnh bao gồm gan lách không to, thuyên giảm triệu chứng theo thang điểm MPN-SAF TSS (giảm 10 điểm) trong ít nhất 12 tuần.
- Tế bào máu ngoại vi trở về bình thường (BC < 10 G/l, TC < 400 G/l, không có tế bào tuổi trung gian ở máu ngoại vi) trong ít nhất 12 tuần.
- Không có huyết khối và xuất huyết mới, không có dấu hiệu bệnh tiến triển.
- Đáp ứng về mô học tủy xương: mẫu tiểu cầu không tăng sinh, rối loạn hình thái, không có xơ hóa reticulin > mức độ 1.
Đáp ứng một phần
- Thỏa mãn 3 tiêu chí đầu tiên của đáp ứng hoàn toàn và
- Không đáp ứng về mô học tủy xương: còn tăng sinh mẫu tiểu cầu rối loạn hình thái.
Bệnh tiến triển
- Chuyển dạng đa hồng cầu, xơ tủy sau tăng tiểu cầu, lơ xê mi cấp, rối loạn sinh tủy.
Các xét nghiệm đánh giá và theo dõi điều trị
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (ít nhất 2 ngày/lần, sau gạn tách tiểu cầu).
- Sinh hóa máu (chức năng gan, thận, điện giải, acid uric, photpho, LDH...) (ít nhất 1 tuần/lần).
- Xét nghiệm đông máu (Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dimer, Rotem…) (ít nhất 1 tuần/lần).
- Xét nghiệm bệnh von-Willebrand mắc phải (nếu có chảy máu hoặc TC > 1000 G/l hoặc APTT kéo dài).
- Xét nghiệm vi sinh (sàng lọc trước điều trị, đánh giá nhiễm trùng nếu có).
- Huyết thanh học nhóm máu (lúc chẩn đoán hoặc khi cần truyền máu).
- Xét nghiệm tế bào và sinh hóa nước tiểu (sàng lọc trước điều trị và khi có bất thường).
- Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng (sàng lọc trước điều trị và khi có bất thường).
- Huyết tủy đồ, STTX, nhuộm sợi xơ (lúc chẩn đoán và khi nghi ngờ tiến triển).
- Phát hiện gen đột biến JAK2 (V617F, exon 12), CALR, MPL, Công thức nhiễm sắc thể (lúc chẩn đoán).
- Định lượng đột biến gen JAK2 để theo dõi điều trị.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng thường gặp
- Tắc mạch (nguyên nhân tử vong chủ yếu).
- Xuất huyết (đặc biệt khi tiểu cầu > 1.000 G/L, có thể liên quan đến Bệnh Von Willebrand ⏳ mắc phải).
- Chuyển dạng thành Lơ xê mi cấp ⏳.
- Chuyển dạng thành xơ tủy sau tăng tiểu cầu.
- Rối loạn sinh tủy.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) cần chuyển tuyến hoặc hội chẩn chuyên khoa
- Xuất hiện biến cố huyết khối cấp tính (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu) cần cấp cứu và điều trị chuyên sâu.
- Xuất huyết nặng, không kiểm soát được.
- Số lượng tiểu cầu tăng quá cao (> 1.500 G/L) hoặc không đáp ứng với điều trị giảm tiểu cầu ban đầu.
- Bệnh tiến triển hoặc có dấu hiệu chuyển dạng thành xơ tủy hoặc lơ xê mi cấp (ví dụ: thiếu máu nặng lên nhanh chóng, lách to nhanh, xuất hiện blast trong máu ngoại vi).
- Không dung nạp hoặc thất bại với các liệu pháp điều trị hàng đầu.
- Cần đánh giá để ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (nếu phù hợp).

📖 Nguồn: European LeukemiaNet (ELN) guidelines, NCCN guidelines for MPN

💬 Góp ý bước này