← Trang chủ

Ghép tế bào gốc tự thân điều trị bệnh máu

🔧 Thủ thuậtHuyết học, Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Ghép tế bào gốc tự thân là một thủ thuật y tế trong đó tế bào gốc tạo máu của chính bệnh nhân được thu thập, sau đó bệnh nhân được điều trị hóa trị/xạ trị liều cao để tiêu diệt tế bào bệnh lý, và cuối cùng các tế bào gốc đã thu thập được truyền lại để phục hồi chức năng tủy xương. Mục đích chính là điều trị các bệnh lý huyết học ác tính, một số khối u đặc và bệnh tự miễn nặng.
Dịch tễ: Ghép tế bào gốc tự thân là phương pháp điều trị chuẩn cho nhiều bệnh lý huyết học ác tính như đa u tủy, u lympho Hodgkin và không Hodgkin, cũng như một số bệnh bạch cầu. Tần suất thực hiện phụ thuộc vào tỷ lệ mắc các bệnh lý nền này và tiêu chuẩn đủ điều kiện ghép của bệnh nhân.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính của ghép tế bào gốc tự thân là sử dụng phác đồ điều trị diệt tủy liều cao (hóa trị và/hoặc xạ trị) để loại bỏ hoàn toàn các tế bào ác tính hoặc ức chế mạnh mẽ hệ miễn dịch trong các bệnh tự miễn. Sau đó, các tế bào gốc tạo máu khỏe mạnh của chính bệnh nhân đã được thu thập trước đó sẽ được truyền trở lại để tái tạo hệ thống tạo máu, giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tủy xương sau điều trị diệt tủy.
Phân loại: Ghép tế bào gốc tự thân có thể được phân loại dựa trên nguồn tế bào gốc được thu thập, chủ yếu là tế bào gốc máu ngoại vi (PBSC) hoặc tế bào gốc tủy xương (BMSC), trong đó PBSC là nguồn phổ biến nhất hiện nay.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám/Chỉ định ghép tế bào gốc tự thân
    • Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là phương pháp lấy tế bào gốc của chính người bệnh ghép lại cho người bệnh.
    • Chỉ định điều trị cho các bệnh máu ác tính không đáp ứng với các phác đồ đa hóa trị hoặc khi bệnh tái phát.
    • Chỉ định điều trị cho các bệnh lành tính liên quan đến vấn đề tự miễn.
  • Các bệnh máu ác tính
    • Đa u tủy xương
    • U lympho không Hodgkin
    • U lympho Hodgkin
    • Lơ xê mi tủy cấp
  • Các bệnh u bướu
    • Ung thư vú
    • Buồng trứng
    • Phổi
    • U tế bào mầm
  • Các bệnh tự miễn
    • Lupus ban đỏ rải rác
    • Xơ hoá hệ thống
    • Viêm khớp dạng thấp
    • Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
  • Bệnh sử/Diễn tiến bệnh (bối cảnh chỉ định ghép)
    • Đa u tủy xương: Sau điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn hoặc lui bệnh một phần.
    • U lympho không Hodgkin: Kháng với điều trị từ đầu hoặc sau khi tái phát điều trị cứu vãn có đáp ứng hoá chất cứu vãn.
    • Bệnh Hodgkin: Tái phát/kháng thuốc nhưng còn nhạy cảm với hoá chất cứu vãn.
    • Lơ xê mi tủy cấp: Thể M3 tái phát sau điều trị đạt lui bệnh về di truyền (PML/RARα âm tính).
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tuổi
    • Đa u tủy xương: Hầu hết chỉ định ghép tế bào gốc tự thân đối với người bệnh dưới 65 tuổi; tuy nhiên nếu người bệnh trên 65 tuổi nhưng có thể trạng tốt thì vẫn có thể chỉ định ghép, còn nếu dưới 65 tuổi nhưng thể trạng kém thì không có chỉ định.
    • U lympho không Hodgkin: Dưới 65 tuổi.
    • Bệnh Hodgkin: Dưới 60 tuổi.
    • Lơ xê mi tủy cấp: Dưới 50 tuổi.
  • Thể trạng lâm sàng
    • Chỉ số toàn trạng bệnh nhân Karnofsky (KPS) 70-100% hoặc chỉ số toàn trạng bệnh nhân ECOG 0-2.
  • Chức năng các cơ quan chính
    • Chức năng phổi: LVEF > 50%, PFTs [FVC, FEV1, DLCO] > 60%.
    • Thận: Creatinine < 150 µmol/L.
    • Gan: ALT < 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (< 2 x ULN), Bilirubin < 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (< 2 x ULN), không có bằng chứng xơ gan.
  • Tình trạng nhiễm trùng
    • Không bị nhiễm trùng dạng đang hoạt động: HIV, nhiễm lao, viêm gan HBeAg dương tính, nhiễm vi khuẩn/nấm.
  • Tiền sử điều trị ảnh hưởng đến tế bào gốc
    • Đã điều trị trước đó bằng những thuốc ảnh hưởng đến tế bào gốc (ví dụ: melphalan trước thu gom tế bào gốc).
    • Đã điều trị tia xạ.
  • Tế bào ác tính xâm lấn tủy xương
    • Là yếu tố tiên lượng huy động tế bào gốc kém.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📚 Theo Y văn
  • Đa u tủy xương (Multiple Myeloma)
    • Đau xương (thường ở lưng, xương sườn, xương chậu), gãy xương bệnh lý.
    • Mệt mỏi, xanh xao (do thiếu máu).
    • Nhiễm trùng tái phát (do suy giảm miễn dịch).
    • Yếu cơ, tê bì (do chèn ép tủy sống hoặc bệnh thần kinh ngoại biên).
    • Triệu chứng suy thận (phù, tiểu ít).
    • Tăng calci máu (buồn nôn, nôn, táo bón, lú lẫn).
  • U lympho không Hodgkin (Non-Hodgkin Lymphoma)
    • Hạch to không đau (thường ở cổ, nách, bẹn).
    • Triệu chứng B (sốt không rõ nguyên nhân, sụt cân không giải thích được >10% trong 6 tháng, đổ mồ hôi đêm).
    • Mệt mỏi, ngứa.
    • Gan lách to.
    • Triệu chứng chèn ép (khó thở, ho, phù mặt/cổ nếu hạch trung thất to).
  • U lympho Hodgkin (Hodgkin Lymphoma)
    • Hạch to không đau (thường ở cổ, trên xương đòn, nách, bẹn), có thể đau sau uống rượu.
    • Triệu chứng B (sốt không rõ nguyên nhân, sụt cân không giải thích được >10% trong 6 tháng, đổ mồ hôi đêm).
    • Ngứa toàn thân.
    • Mệt mỏi.
  • Lơ xê mi tủy cấp (Acute Myeloid Leukemia)
    • Mệt mỏi, xanh xao, khó thở (do thiếu máu).
    • Sốt, nhiễm trùng tái phát (do giảm bạch cầu hạt).
    • Chảy máu, bầm tím, đốm xuất huyết (do giảm tiểu cầu).
    • Đau xương khớp.
    • Gan lách to, hạch to (ít gặp hơn so với lơ xê mi cấp dòng lympho).
    • Phì đại lợi, thâm nhiễm da (đặc biệt trong thể M4, M5).
📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine, NCCN Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng thiếu máu
    • Mệt mỏi, xanh xao, khó thở khi gắng sức, chóng mặt. Gặp trong hầu hết các bệnh máu ác tính.
  • Hội chứng nhiễm trùng
    • Sốt, ớn lạnh, viêm họng, viêm phổi, nhiễm trùng da. Do suy giảm miễn dịch và giảm bạch cầu hạt. Gặp trong lơ xê mi cấp, u lympho, đa u tủy xương.
  • Hội chứng xuất huyết
    • Chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da (ban xuất huyết, bầm tím). Do giảm tiểu cầu. Gặp trong lơ xê mi cấp.
  • Hội chứng tăng calci máu
    • Buồn nôn, nôn, táo bón, đau bụng, khát nước, tiểu nhiều, lú lẫn, hôn mê. Gặp trong đa u tủy xương.
  • Hội chứng chèn ép tủy sống
    • Đau lưng, yếu chi, tê bì, rối loạn chức năng bàng quang/ruột. Do khối u chèn ép. Gặp trong đa u tủy xương, u lympho.
  • Hội chứng tăng độ nhớt máu
    • Đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, chảy máu niêm mạc, triệu chứng thần kinh. Gặp trong đa u tủy xương (đặc biệt với IgA myeloma).
  • Hội chứng B
    • Sốt không rõ nguyên nhân, sụt cân không giải thích được (>10% trong 6 tháng), đổ mồ hôi đêm. Gặp trong u lympho Hodgkin và một số thể u lympho không Hodgkin.
📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine, NCCN Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Tăng globulin miễn dịch đơn dòng ý nghĩa không xác định (MGUS) — Tỷ lệ tế bào plasma tủy xương <10%. · Protein M huyết thanh <3 g/dL. · Không có tổn thương cơ quan đích (CRAB: tăng calci máu, suy thận, thiếu máu, tổn thương xương).
Tủy xương âm ỉ (Smoldering Multiple Myeloma - SMM) — Tỷ lệ tế bào plasma tủy xương ≥10% hoặc Protein M huyết thanh ≥3 g/dL. · Không có tổn thương cơ quan đích (CRAB). · Không có các dấu ấn sinh học của bệnh ác tính (biomarkers of malignancy) như >60% tế bào plasma tủy xương, tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do kappa/lambda >100 hoặc <0.01, hoặc >1 tổn thương ổ trên MRI.
U plasma đơn độc (Solitary Plasmacytoma) — Chỉ có một tổn thương xương hoặc ngoài xương đơn độc được xác định bằng sinh thiết. · Tủy xương không có tế bào plasma đơn dòng. · Không có tổn thương cơ quan đích khác.
Bệnh Waldenström Macroglobulinemia — Tăng sinh tế bào lympho-plasmacytoid sản xuất IgM đơn dòng. · Không có tổn thương xương tiêu hủy. · Thường có hội chứng tăng độ nhớt máu, bệnh hạch, gan lách to.
Các bệnh lý xương khác (ví dụ: loãng xương, di căn xương) — Không có protein M hoặc tế bào plasma đơn dòng trong tủy xương. · Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của bệnh lý nguyên phát.
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán phân biệt Đa u tủy xương (Multiple Myeloma)
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Multiple Myeloma, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm đánh giá tổng thể bệnh nhân trước ghép
    • Cộng hưởng từ sọ não để loại trừ vấn đề di căn, thâm nhiễm.
    • Chức năng tim mạch: Siêu âm tim, men tim, điện tâm đồ.
    • Chức năng hô hấp: CT lồng ngực, đo chức năng hô hấp.
    • Tiêu hoá: Nội soi dạ dày, thực quản.
    • Khám Răng hàm mặt, Tai mũi họng, Phụ khoa.
  • Xét nghiệm theo dõi sau ghép (chung)
    • Tổng phân tích tế bào máu hàng ngày (trong giai đoạn sớm), sau đó định kỳ.
    • Các xét nghiệm chức năng gan, thận 3 ngày/lần (trong giai đoạn sớm), sau đó định kỳ.
    • Đông máu cơ bản và D-Dimer (định kỳ).
    • Xét nghiệm hormon (tùy diễn biến bệnh, nghi ngờ tái phát).
    • Xét nghiệm marker ung thư (tùy diễn biến bệnh, nghi ngờ tái phát).
    • CMV/EBV (tùy bệnh nhân).
    • Khám tai mũi họng (tùy bệnh nhân).
    • Siêu âm/X-quang (định kỳ).
    • Chụp PET/CT hoặc CT, MRI (khi không chụp PET) (định kỳ hoặc khi nghi ngờ tái phát).
  • Xét nghiệm theo dõi sau ghép Đa u tủy xương
    • Định lượng IgA,M,E,G; Kappa, Lambda (định kỳ).
    • Tổng phân tích nước tiểu/sinh hoá nước tiểu/Free K, L nước tiểu (định kỳ).
    • Beta 2 micro globulin/LDH (định kỳ).
    • Điện di protein, miễn dịch (định kỳ).
    • Huyết tủy đồ (tùy diễn biến bệnh, nghi có xâm lấn).
    • Sinh thiết tủy xương (tùy diễn biến bệnh, nghi có xâm lấn).
    • Công thức NST (định kỳ).
    • Bất thường di truyền đầy đủ (FISH) (định kỳ).
    • Phân loại miễn dịch đánh giá tồn dư bệnh (định kỳ).
  • Xét nghiệm theo dõi sau ghép U lympho ác tính
    • Huyết tủy đồ (tùy diễn biến bệnh, nghi có xâm lấn).
    • Sinh thiết tủy xương (tùy diễn biến bệnh, nghi có xâm lấn).
    • Beta 2 micro globulin/LDH (định kỳ).
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Số lượng tế bào CD34+ thu gom
≥ 2 x 10^6/kg cân nặng người bệnh (ghép 1 lần); ≥ 4 x 10^6/kg cân nặng người bệnh (ghép 2 lần) — Đảm bảo đủ số lượng tế bào gốc cần thiết cho quá trình ghép.
🔬 Đặc hiệu cao
Số lượng tế bào CD34+ máu ngoại vi
> 10 -20 tế bào/µl — Chỉ điểm thời điểm thích hợp để tiến hành gạn tế bào gốc máu ngoại vi.
Tồn dư tối thiểu (MRD) và phân tích di truyền
MRD âm tính: <0.1% (phương pháp dòng chảy) hoặc <0.01% (phương pháp PCR) tế bào bệnh trong tủy xương/máu ngoại vi, cho thấy lui bệnh sâu (theo Y văn) — Đánh giá mức độ lui bệnh và nguy cơ tái phát trong Lơ xê mi cấp.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Chỉ số toàn trạng bệnh nhân Karnofsky (KPS)
70-100% — Đánh giá khả năng dung nạp điều trị và tiên lượng của bệnh nhân.
Chỉ số toàn trạng bệnh nhân ECOG
0-2 — Đánh giá khả năng dung nạp điều trị và tiên lượng của bệnh nhân.
Phân suất tống máu thất trái (LVEF)
> 50% — Đánh giá chức năng tim, đảm bảo bệnh nhân đủ điều kiện cho hóa trị liều cao.
Chức năng hô hấp (FVC, FEV1, DLCO)
> 60% — Đánh giá chức năng phổi, đảm bảo bệnh nhân đủ điều kiện cho hóa trị liều cao.
Creatinine huyết thanh
< 150 µmol/L — Đánh giá chức năng thận, quan trọng cho việc thải trừ thuốc hóa chất.
ALT (Alanine aminotransferase)
< 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (< 2 x ULN) — Đánh giá chức năng gan, quan trọng cho việc chuyển hóa thuốc hóa chất.
Bilirubin huyết thanh
< 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (< 2 x ULN) — Đánh giá chức năng gan, quan trọng cho việc chuyển hóa thuốc hóa chất.
• Theo dõi/Đánh giá đáp ứng
Số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính (ANC)
> 1G/L (để ra viện); dưới 0,5G/L (chỉ định G-CSF) — Đánh giá sự hồi phục tủy xương sau ghép và nguy cơ nhiễm trùng.
Hemoglobin (Hb)
< 80g/L (chỉ định truyền khối hồng cầu) — Đánh giá tình trạng thiếu máu sau ghép.
Tiểu cầu
< 20G/L (chỉ định truyền khối tiểu cầu) — Đánh giá nguy cơ xuất huyết sau ghép.
Điện di miễn dịch huyết thanh, điện di protein và nước tiểu, định lượng các Ig và chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh, nước tiểu
Đáp ứng hoàn toàn (CR): Điện di miễn dịch huyết thanh và nước tiểu âm tính, tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do kappa/lambda bình thường (0.26-1.65). Tái phát: Xuất hiện lại hoặc tăng M-protein hoặc tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do bất thường (theo Y văn) — Đánh giá đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát Đa u tủy xương.
Tủy đồ và sinh thiết tủy xương
Lui bệnh hoàn toàn (Lơ xê mi cấp): Tế bào non (blast) <5% trong tủy xương. Lui bệnh hoàn toàn (Đa u tủy xương): Tế bào plasma dòng vô tính <5% trong tủy xương. Tái phát: Tăng tế bào non hoặc tế bào plasma dòng vô tính (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng tủy xương, tồn dư bệnh và tái phát trong các bệnh máu ác tính.
Xét nghiệm FISH, công thức NST
Dương tính: Phát hiện bất thường di truyền đặc hiệu ở >2-5% tế bào (tùy ngưỡng cắt của phòng xét nghiệm). Âm tính: Không phát hiện bất thường hoặc <2-5% tế bào. Tái phát: Tái xuất hiện hoặc tăng tỷ lệ tế bào mang bất thường (theo Y văn) — Đánh giá các bất thường di truyền, chuyển clone của dòng tế bào ác tính, phát hiện tái phát.
Chụp PET/CT hoặc MRI toàn thân
Đáp ứng chuyển hóa hoàn toàn (PET/CT): Không có tổn thương bắt FDG hoặc bắt FDG không cao hơn vùng trung thất (Deauville score 1-3). Tái phát: Xuất hiện tổn thương mới hoặc tăng kích thước/mức độ bắt FDG của tổn thương cũ (theo Y văn) — Đánh giá tổn thương xương, di căn, thâm nhiễm và đáp ứng điều trị trong Đa u tủy xương và U lympho ác tính.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yêu cầu chẩn đoán xác định trước ghép
    • Chẩn đoán xác định u lympho không Hodgkin.
    • Chẩn đoán xác định bệnh Hodgkin.
📚 Theo Y văn
  • Đa u tủy xương (Multiple Myeloma)
    • Tế bào plasma đơn dòng trong tủy xương ≥10% hoặc u plasma ngoài tủy được xác định bằng sinh thiết.
    • Và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn CRAB (tăng calci máu, suy thận, thiếu máu, tổn thương xương) hoặc các dấu ấn sinh học của bệnh ác tính (biomarkers of malignancy):
    • Tăng calci máu: Calci huyết thanh >0.25 mmol/L (>1 mg/dL) trên giới hạn trên của mức bình thường hoặc >2.75 mmol/L (>11 mg/dL).
    • Suy thận: Creatinine huyết thanh >177 µmol/L (>2 mg/dL) hoặc độ thanh thải creatinine <40 mL/phút.
    • Thiếu máu: Hemoglobin <10 g/dL hoặc giảm >2 g/dL so với mức bình thường của bệnh nhân.
    • Tổn thương xương: Một hoặc nhiều tổn thương tiêu xương trên X-quang, CT hoặc PET/CT.
    • Hoặc các dấu ấn sinh học của bệnh ác tính:
    • Tỷ lệ tế bào plasma đơn dòng trong tủy xương ≥60%.
    • Tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do kappa/lambda >100 hoặc <0.01.
    • Hơn 1 tổn thương ổ trên MRI (kích thước ≥5mm).
  • U lympho không Hodgkin (Non-Hodgkin Lymphoma)
    • Sinh thiết hạch hoặc mô bệnh học từ vị trí nghi ngờ (ví dụ: tủy xương, cơ quan ngoài hạch) cho thấy bằng chứng của tăng sinh tế bào lympho ác tính.
    • Phân loại dựa trên hình thái học, hóa mô miễn dịch và xét nghiệm di truyền/phân tử (ví dụ: FISH, giải trình tự gen) để xác định phân type cụ thể (ví dụ: DLBCL, MCL, PTCL).
  • U lympho Hodgkin (Hodgkin Lymphoma)
    • Sinh thiết hạch cho thấy sự hiện diện của tế bào Reed-Sternberg hoặc các biến thể của chúng trong môi trường viêm hỗn hợp.
    • Hóa mô miễn dịch xác nhận đặc điểm của tế bào Reed-Sternberg (ví dụ: CD30+, CD15+).
  • Lơ xê mi tủy cấp (Acute Myeloid Leukemia)
    • Tỷ lệ blast trong tủy xương hoặc máu ngoại vi ≥20%.
    • Hoặc sự hiện diện của các bất thường di truyền đặc trưng (ví dụ: t(15;17) trong AML M3) ngay cả khi tỷ lệ blast <20%.
📖 Nguồn: International Myeloma Working Group (IMWG) criteria, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, NCCN Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đa u tủy xương
    • Đánh giá nguy cơ cao: del (17p) (chỉ định ghép 2 lần liên tiếp).
  • U lympho không Hodgkin
    • Đánh giá nhóm nguy cơ cao: Double hit lymphoma (DHL) hoặc double express lymphoma (DEL) (chỉ định ghép ngay sau khi lui bệnh đợt đầu).
    • U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, thể mũi (ENKTL -NT): Chỉ số tiên lượng NKPI cao.
  • Các thăm dò xác định giai đoạn/mức độ nặng
    • Cộng hưởng từ sọ não để loại trừ vấn đề di căn, thâm nhiễm (trước ghép).
    • Chụp CT lồng ngực (trước ghép).
    • Nội soi dạ dày, thực quản (trước ghép).
    • Chụp PET/CT hoặc MRI toàn thân (đánh giá kết quả điều trị và tái phát).
  • Lơ xê mi tủy cấp
    • Đánh giá tồn dư tối thiểu (MRD) và phân tích di truyền (để đánh giá lui bệnh và tái phát).
📚 Theo Y văn
  • Hệ thống phân loại giai đoạn/nguy cơ
    • Đa u tủy xương: Hệ thống phân loại giai đoạn quốc tế sửa đổi (R-ISS) dựa trên Beta-2 microglobulin, Albumin, LDH, và các bất thường di truyền tế bào (FISH).
    • U lympho không Hodgkin: Hệ thống phân loại giai đoạn Ann Arbor (có sửa đổi) và Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) hoặc IPI sửa đổi (R-IPI).
    • U lympho Hodgkin: Hệ thống phân loại giai đoạn Ann Arbor và Chỉ số tiên lượng quốc tế cho bệnh Hodgkin (IPS).
📖 Nguồn: International Myeloma Working Group (IMWG), NCCN Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chính
    • Các bệnh máu ác tính: Đa u tủy xương, u lympho không Hodgkin, u lympho Hodgkin, lơ xê mi tủy cấp.
    • Các bệnh u bướu: Ung thư vú, buồng trứng, phổi, u tế bào mầm.
    • Các bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ rải rác, xơ hoá hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lựa chọn nguồn tế bào gốc
    • Có 2 nguồn tế bào gốc để ghép tự thân là từ tủy xương và máu ngoại vi.
    • Trong ghép tự thân chủ yếu sử dụng nguồn tế bào gốc từ máu ngoại vi được thu gom sau khi huy động bằng G-CSF đơn thuần hay có thể phối hợp hóa chất để 'mồi' nhằm huy động và thu gom được số lượng cao tế bào gốc.
  • Gạn tách và thu gom tế bào gốc máu ngoại vi
    • Tiến hành gạn tách bằng hệ thống máy tách tế bào như: COBE-Spectra...
    • Kết thúc thu gom khi số lượng CD34+ ≥ 2 x 10^6/kg cân nặng người bệnh nếu kế hoạch ghép 1 lần; còn khi có kế hoạch ghép 2 lần thì liều thấp nhất cần thu gom là ≥ 4 x 10^6/kg cân nặng người bệnh.
  • Lưu trữ và bảo quản tế bào gốc
    • Truyền tươi tế bào gốc: Khối tế bào gốc được bảo quản và lưu trữ ở nhiệt độ 2°C đến 8°C (trong thời hạn 72 giờ).
    • Truyền tế bào gốc được lưu trữ và bảo quản ở điều kiện âm sâu (-196oC): Bảo quản âm sâu khối tế bào gốc đông lạnh bằng chất DMSO (dimethyl sulfoxide).
  • Truyền tế bào gốc
    • Truyền sau khi kết thúc điều kiện hóa 24 giờ.
    • Nếu truyền tươi tế bào gốc nguồn gốc từ tủy xương hoặc máu ngoại vi: Tốc độ truyền 40-50 giọt/phút.
    • Nếu truyền tế bào gốc bảo quản âm sâu: Truyền càng nhanh càng tốt sau khi rã đông.
    • Dự phòng biến chứng và các phản ứng bằng methylprednisolon và thuốc kháng histamin.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Ghép tế bào gốc tự thân là một quy trình phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn: huy động tế bào gốc, thu gom, điều kiện hóa (hóa trị liều cao) và truyền tế bào gốc. Mục tiêu của hóa trị liều cao là tiêu diệt tối đa các tế bào ác tính, sau đó truyền tế bào gốc để phục hồi chức năng tủy xương. Việc lựa chọn phác đồ điều kiện hóa phụ thuộc vào loại bệnh, tuổi, thể trạng và chức năng các cơ quan của bệnh nhân. Các thuốc được sử dụng trong quá trình huy động và điều kiện hóa thường có độc tính cao, đòi hỏi theo dõi sát sao và hỗ trợ tích cực.
Thuốc kích thích bạch cầu (G-CSF)
⚙ Kích thích tủy xương sản xuất và giải phóng tế bào gốc tạo máu vào máu ngoại vi để thu gom.
💊 G-CSF (Filgrastim, Pegfilgrastim)
10-16 µg/kg/ngày · Tiêm dưới da, chia 2-3 lần cách đều nhau
↔ G-CSF được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với hóa chất để huy động tế bào gốc. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo phác đồ và tình trạng bệnh nhân.
Hóa chất huy động tế bào gốc (phối hợp G-CSF)
⚙ Phá hủy một phần tủy xương, sau đó kích thích tủy xương hồi phục mạnh mẽ, giải phóng lượng lớn tế bào gốc vào máu ngoại vi.
💊 Cyclophosphamide
2-4g/m2, 1 lần · Truyền tĩnh mạch
💊 Cytarabine
2g/m2 x 2 lần/ngày (cách 12 giờ) trong 4 ngày liên tiếp · Truyền tĩnh mạch
💊 Etoposide
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
↔ Các phác đồ hóa chất như ICE, DHAP, ESHAP, CE, EA, CBV... cũng được sử dụng để huy động tế bào gốc trong U lympho Hodgkin và không Hodgkin. Việc lựa chọn hóa chất phụ thuộc vào loại bệnh và tiền sử điều trị của bệnh nhân.
Hóa chất điều kiện hóa (Alkylating agents)
⚙ Gây độc tế bào bằng cách tạo liên kết chéo trong DNA, ngăn cản sự sao chép và phân chia của tế bào ung thư. Sử dụng liều cao để tiêu diệt tối đa tế bào ác tính.
💊 Melphalan
200mg/m2 da (tuổi <65, chức năng gan, thận bình thường); 140mg/m2 da (tuổi >65 hoặc suy thận độ I-II) · Truyền tĩnh mạch
💊 Busulfan
130mg/m2 da (truyền tĩnh mạch trên 3 giờ, ngày -6 và -5, sau đó điều chỉnh liều để đạt nồng độ AUC đích là 20.000 µM/phút); 3.2 mg/kg x 3 ngày (truyền tĩnh mạch); 3.2 mg/kg x 4 ngày (truyền tĩnh mạch); 1mg/kg/lần x 4 lần/ngày (uống); 0,8mg/kg/lần x 4 lần/ngày (truyền tĩnh mạch) · Truyền tĩnh mạch hoặc uống
💊 Cyclophosphamide
60 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch
💊 Bendamustine
200 mg/m2/ngày · Truyền tĩnh mạch
↔ Các thuốc này thường được sử dụng trong các phác đồ điều kiện hóa phối hợp. Liều lượng và cách dùng cụ thể phụ thuộc vào phác đồ được lựa chọn và loại bệnh (Đa u tủy xương, U lympho, Lơ xê mi cấp).
Hóa chất điều kiện hóa (Topoisomerase inhibitors)
⚙ Ức chế enzyme topoisomerase, gây tổn thương DNA và dẫn đến chết tế bào ung thư.
💊 Etoposide
200 mg/m2/ngày (BeEAM); 250 mg/m2/ngày (LEED); 400 mg/m2/ngày (Bu/Cy/Eto, Bu/Mel/Eto); 60 mg/m2/ngày (Lơ xê mi cấp) · Truyền tĩnh mạch
↔ Etoposide là một thành phần phổ biến trong nhiều phác đồ điều kiện hóa cho u lympho và lơ xê mi cấp.
Hóa chất điều kiện hóa (Antimetabolites)
⚙ Can thiệp vào quá trình tổng hợp DNA và RNA, ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư.
💊 Cytarabine
200 -400 mg/m2/ngày · Truyền tĩnh mạch
💊 Gemcitabine
2.475mg/m2/ngày (Mức độ 8) · Truyền tĩnh mạch
↔ Cytarabine và Gemcitabine được sử dụng trong các phác đồ điều kiện hóa cụ thể, đặc biệt trong u lympho.
Thuốc điều hòa miễn dịch/Ức chế Proteasome (trong phác đồ điều kiện hóa Đa u tủy xương)
⚙ Bortezomib ức chế proteasome, dẫn đến tích tụ protein bất thường và gây chết tế bào ung thư. Dexamethasone là corticosteroid có tác dụng chống viêm và gây độc tế bào trong đa u tủy.
💊 Bortezomib
1,3mg/m2 (ngày -4) và 1,6mg/m2 (ngày -1) · Tiêm tĩnh mạch nhanh
💊 Dexamethasone
20mg (truyền tĩnh mạch cùng Bortezomib); 10mg (truyền tĩnh mạch chống nôn) · Truyền tĩnh mạch
↔ Các thuốc này được sử dụng trong các phác đồ điều kiện hóa đặc biệt cho Đa u tủy xương để tăng hiệu quả diệt tế bào ung thư.
Chất bảo quản tế bào gốc
⚙ Bảo vệ tế bào gốc khỏi tổn thương do đông lạnh ở nhiệt độ âm sâu.
💊 DMSO (dimethyl sulfoxide)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Sử dụng để bảo quản tế bào gốc đông lạnh
↔ DMSO là chất bảo quản thiết yếu cho tế bào gốc đông lạnh nhưng có thể gây ra các tác dụng phụ khi truyền.
Thuốc dự phòng và điều trị biến chứng
⚙ Giảm phản ứng dị ứng, chống viêm, trung hòa heparin, điều trị nhiễm trùng.
💊 Methylprednisolone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Thuốc kháng histamin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Protamine
1mg protamine trung hoà được khoảng 100 đơn vị heparin, liều tối đa là 50mg, tốc độ truyền không được quá 5mg/phút · Truyền tĩnh mạch
💊 Kháng sinh phổ rộng và mạnh
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Ganciclovir
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Foscarnet
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
↔ Các thuốc này được sử dụng để quản lý các biến chứng thường gặp trong và sau quá trình ghép tế bào gốc tự thân.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định tuyệt đối/tương đối
    • Thể trạng kém: Chỉ số toàn trạng bệnh nhân Karnofsky (KPS) < 70% hoặc chỉ số toàn trạng bệnh nhân ECOG > 2.
    • Chức năng các cơ quan chính không tốt:
    • Chức năng phổi: LVEF ≤ 50%, PFTs [FVC, FEV1, DLCO] ≤ 60%.
    • Thận: Creatinine ≥ 150 µmol/L.
    • Gan: ALT ≥ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (≥ 2 x ULN), Bilirubin ≥ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (≥ 2 x ULN), có bằng chứng xơ gan.
    • Nhiễm trùng dạng đang hoạt động: HIV, nhiễm lao, viêm gan HBeAg dương tính, nhiễm vi khuẩn/nấm.
    • Người bệnh không cam kết đồng ý ghép tế bào gốc tự thân sau khi được giải thích.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm/tình trạng bệnh nhân
    • Tuổi: Người bệnh trên 65 tuổi nhưng có thể trạng tốt vẫn có thể chỉ định ghép (trong Đa u tủy xương).
    • Tiền sử điều trị: Cần lựa chọn những người bệnh chưa điều trị các thuốc ảnh hưởng đến tế bào gốc như melphalan trước khi thu gom tế bào gốc.
    • Tiên lượng huy động tế bào gốc kém (do tuổi cao, tiền sử điều trị hóa chất/tia xạ, tế bào ác tính xâm lấn tủy xương): Cần phối hợp hóa chất và G-CSF để huy động tế bào gốc.
    • Suy thận độ I-II: Điều chỉnh liều melphalan xuống 140mg/m2 da trong phác đồ điều kiện hóa Đa u tủy xương.
    • Có tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS): Chọn thuốc ngấm tốt qua hàng rào máu não (ví dụ: Busulfan) trong phác đồ điều kiện hóa; tránh các thuốc ngấm kém (ví dụ: Melphalan và Etoposide).
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng chung sau ghép
    • Chăm sóc toàn diện, điều dưỡng chăm sóc và theo dõi bệnh nhân 24/24.
    • Theo dõi xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu hàng ngày (giai đoạn sớm), các xét nghiệm chức năng gan, thận 3 ngày/lần (giai đoạn sớm).
    • Chống nhiễm khuẩn, nhiễm nấm: Nằm trong phòng cách ly tuyệt đối, nhân viên y tế và người chăm sóc mang trang phục vô trùng.
    • Sử dụng kháng sinh dự phòng khi bạch cầu trung tính dưới 0,5G/L.
    • Khi có sốt: Cấy máu ít nhất 3 lần liên tục ở ít nhất 2 vị trí, sử dụng kháng sinh phổ rộng và mạnh phối hợp, điều chỉnh theo kháng sinh đồ.
    • Sử dụng thuốc kích bạch cầu (G-CSF) khi số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính dưới 0,5G/L.
    • Dinh dưỡng: Đảm bảo vô trùng và vệ sinh dinh dưỡng tuyệt đối, hâm nóng thức ăn, bổ sung dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch khi cần.
    • Truyền chế phẩm máu: Khối hồng cầu khi Hb < 80g/L, khối tiểu cầu máy khi tiểu cầu < 20G/L hoặc có xuất huyết lâm sàng.
    • Chăm sóc tinh thần.
  • Đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát
    • Đa u tủy xương: Đánh giá sau ghép 3 tháng/lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/lần trong năm thứ 2, sau 2 năm kiểm tra định kỳ 1 năm/lần; hoặc khi có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng nghi tái phát.
    • Các xét nghiệm cần làm: Điện di miễn dịch huyết thanh, điện di protein và nước tiểu, định lượng các Ig và chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh, nước tiểu; tủy đồ và sinh thiết tủy xương, xét nghiệm FISH, công thức NST đánh giá chuyển clone của dòng và chụp PET/CT hoặc MRI toàn thân.
    • U lympho ác tính: Sau ghép 3 tháng/lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/lần trong năm thứ 2, sau 2 năm kiểm tra định kỳ 1 năm/lần; hoặc khi có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng nghi tái phát.
    • Các xét nghiệm cần làm: Khám lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hoặc PET-CT, xét nghiệm sinh thiết tủy xương.
    • Lơ xê mi cấp: Dựa trên xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy xương, tồn dư tối thiểu và phân tích di truyền.
  • Tiêu chuẩn ra viện
    • Người bệnh không sốt, không cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
    • Không cần truyền tiểu cầu hay ít hơn 2 tuần/lần.
    • Số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính (ANC) > 1G/L.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tỷ lệ biến chứng và tử vong
    • Tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến ghép tự thân thấp hơn rất nhiều so với ghép đồng loại, thường dưới 5%.
  • Biến chứng sớm
    • Tác dụng phụ của G-CSF: Đau cơ, đau xương và đau đầu.
    • Độc tính của hóa chất phác đồ điều kiện hóa trên các cơ quan:
    • Phổi: Chảy máu phế nang lan tỏa, Viêm phổi kẽ (đặc biệt với bleomycin/carmustine và tia xạ toàn thân).
    • Đường tiêu hóa: Viêm loét miệng, nôn, tiêu chảy.
    • Gan: Tăng bilirubin và men gan không có triệu chứng, viêm tắc tĩnh mạch trên gan (VOD) (đặc biệt với busulfan).
    • Thận: Suy thận cấp trước thận, độc thận (kháng sinh độc ống thận), viêm thận kẽ.
    • Tim: Suy tim, loạn nhịp tim (thường do cyclophosphamide).
    • Biến chứng do giảm bạch cầu trung tính và tiểu cầu.
    • Những biến chứng nhiễm trùng do vi khuẩn, nấm (thường xảy ra trong 28 ngày đầu sau ghép).
    • Biến chứng CMV tái hoạt động gây sốt, tiêu chảy, giảm các tế bào máu.
  • Biến chứng muộn (hiếm xảy ra)
    • Xơ phổi ở những người bệnh điều trị busulfan và carmustine.
    • Suy tuyến sinh dục ở những người bệnh điều kiện hóa bằng tia xạ toàn thân hoặc busulfan (người bệnh nam điều kiện hóa bằng BEAM có thể hồi phục một số chức năng tuyến sinh dục).
    • Rối loạn sinh tủy thứ phát (MDS) hoặc lơ xê mi tủy cấp (AML) ở giai đoạn muộn sau ghép (thường trong vòng 12 tháng, liên quan đến bất thường NST số 5 hay 7 hoặc nhiều bất thường phối hợp).
  • Biến chứng trong quá trình truyền tế bào gốc
    • Chảy máu: Do heparin trong khối tế bào gốc tủy xương không xử lý (20.000 đơn vị heparin).
    • Sốt: Do nhiễm trùng khối tế bào gốc hoặc do các cytokin được tiết ra.
    • Quá tải dịch.
    • Độc chất bảo quản tế bào gốc (DMSO): Nôn, buồn nôn, ban đỏ ở da, mẩn ngứa, đau đầu, chóng mặt, thay đổi huyết áp và nhịp tim, loạn nhịp tim (rung nhĩ, nhịp tim chậm), suy thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
    • Sốt cao kéo dài hoặc sốc nhiễm khuẩn sau ghép: Cần cấy máu và sử dụng kháng sinh phổ rộng mạnh ngay lập tức, điều chỉnh theo kháng sinh đồ.
    • Xuất huyết nặng không kiểm soát được: Cần truyền tiểu cầu khẩn cấp, tìm nguyên nhân và xử trí (ví dụ: trung hòa heparin bằng protamine).
    • Suy hô hấp cấp: Cần hỗ trợ hô hấp, tìm nguyên nhân (ví dụ: chảy máu phế nang, viêm phổi kẽ).
    • Suy tim cấp hoặc loạn nhịp tim nghiêm trọng: Cần theo dõi tim mạch liên tục, điều trị hỗ trợ tim mạch.
    • Suy thận cấp tiến triển: Cần đánh giá chức năng thận, điều chỉnh liều thuốc, xem xét lọc máu nếu cần.
    • Các biến chứng thần kinh (ví dụ: co giật, lú lẫn nặng) không giải thích được.
    • Biểu hiện nặng của độc tính DMSO không đáp ứng với truyền chậm và hỗ trợ ban đầu.
  • Chuyển tuyến (khi cần chuyên môn sâu hơn hoặc không đủ điều kiện điều trị)
    • Bệnh nhân có biến chứng nặng, phức tạp vượt quá khả năng điều trị của cơ sở hiện tại (ví dụ: suy đa cơ quan, nhiễm trùng kháng thuốc).
    • Bệnh nhân cần các kỹ thuật chẩn đoán hoặc điều trị chuyên sâu mà cơ sở hiện tại không có (ví dụ: sinh thiết tủy xương phức tạp, xét nghiệm di truyền chuyên biệt).
    • Bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị ban đầu hoặc tái phát sớm, cần xem xét các lựa chọn điều trị thay thế hoặc thử nghiệm lâm sàng tại các trung tâm lớn hơn.
    • Khi cần đánh giá lại toàn diện bởi hội đồng chuyên gia đa ngành tại các bệnh viện tuyến trên có kinh nghiệm về ghép tế bào gốc.
📖 Nguồn: Thực hành lâm sàng chuẩn trong ghép tế bào gốc tạo máu, Hướng dẫn của Hiệp hội Ghép tủy xương và Máu Châu Âu (EBMT)
💬 Góp ý bước này