📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Sốt giảm bạch cầu (SGBCL) là một biến chứng cấp tính, nguy hiểm của hóa trị, đặc trưng bởi sốt và số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tuyệt đối (ANC) dưới 500 tế bào/µL hoặc dự kiến giảm xuống dưới mức này trong 48 giờ. Đây là một cấp cứu ung thư cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để ngăn ngừa nhiễm trùng huyết và tử vong.
Dịch tễ: Tần suất SGBCL dao động từ 10-50% ở bệnh nhân hóa trị, tùy thuộc vào phác đồ và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Tỷ lệ mắc cao hơn ở người lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh nền, ung thư tiến triển, hoặc tiền sử SGBCL.
Cơ chế bệnh sinh: Hóa trị liệu gây độc tế bào, ức chế tủy xương, làm giảm sản xuất bạch cầu đa nhân trung tính. Tình trạng giảm bạch cầu làm suy yếu hàng rào miễn dịch, khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng do vi khuẩn, nấm, virus từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Sốt thường là dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng nghiêm trọng, có thể nhanh chóng tiến triển thành sốc nhiễm trùng nếu không được điều trị.
Phân loại: Phân loại nguy cơ SGBCL được thực hiện dựa trên phác đồ hóa trị (nguy cơ cao >20%, trung bình 10-20%, thấp <10%) và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, tình trạng toàn thân, bệnh đồng mắc, tiền sử SGBCL). Đánh giá nguy cơ này hướng dẫn chiến lược dự phòng và điều trị.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
- Lý do đến khám
- Sốt (thường là lý do chính)
- Mệt mỏi, ớn lạnh, vã mồ hôi
- Đau họng, nuốt khó, loét miệng
- Đau bụng, tiêu chảy
- Ho, khó thở
- Đau hoặc sưng tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh nhân đang trong quá trình điều trị hóa trị ung thư (thường trong vòng 7-14 ngày sau chu kỳ hóa trị cuối cùng, khi bạch cầu trung tính đạt mức thấp nhất - nadir)
- Sốt: nhiệt độ ≥ 38.3°C một lần hoặc ≥ 38°C kéo dài ≥ 1 giờ
- Các triệu chứng nhiễm trùng có thể không điển hình hoặc không rõ ràng do thiếu bạch cầu
- Tiền sử các đợt sốt giảm bạch cầu trước đó
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Myeloid Growth Factors, ESMO Guidelines for Management of Febrile Neutropaenia
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
- Đánh giá nguy cơ sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính của phác đồ hóa trị
- Phác đồ nguy cơ cao (>20%): Chỉ định dự phòng giảm bạch cầu nguyên phát bằng thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu G-CSF
- Phác đồ nguy cơ trung bình (10-20%): Cần tiến hành đánh giá tiếp các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân
- Phác đồ nguy cơ thấp (<10%): Không khuyến cáo sử dụng G-CSF, tuy nhiên cần đánh giá dự phòng cấp 2
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân (đối với phác đồ nguy cơ trung bình)
- Đã từng có hóa trị hoặc xạ trị trước đó
- Bạch cầu thấp (trước hóa trị)
- Khối u có liên quan tủy xương
- Vừa mới phẫu thuật và/hoặc có vết thương hở
- Rối loạn chức năng gan (Bilirubin >2,0mmol/l)
- Rối loạn chức năng thận (Độ thanh thải creatinin <50µmol/l)
- Tuổi trên 65 dùng hóa trị liều cao
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📚 Theo Y văn
- Triệu chứng toàn thân
- Sốt: nhiệt độ ≥ 38.3°C một lần hoặc ≥ 38°C kéo dài ≥ 1 giờ
- Ớn lạnh, run rẩy
- Mệt mỏi, suy nhược
- Đau đầu, đau cơ, đau khớp
- Thay đổi tri giác (ở bệnh nhân nặng)
- Dấu hiệu nhiễm trùng khu trú (có thể không rõ ràng do thiếu bạch cầu)
- Đường hô hấp: Ho, khó thở, đau ngực, đờm
- Đường tiêu hóa: Đau họng, nuốt khó, viêm miệng, loét miệng, đau bụng, tiêu chảy, viêm quanh hậu môn
- Đường tiết niệu: Tiểu buốt, tiểu rắt, đau vùng hạ vị
- Da và mô mềm: Đỏ, sưng, đau, nóng tại vị trí vết thương, catheter, hoặc các tổn thương da khác
- Hệ thần kinh trung ương: Đau đầu, cứng gáy, thay đổi tri giác
- Dấu hiệu sinh tồn
- Nhịp tim nhanh
- Huyết áp có thể bình thường hoặc hạ (trong trường hợp nhiễm trùng huyết)
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Myeloid Growth Factors, ESMO Guidelines for Management of Febrile Neutropaenia
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
- Hội chứng sốt giảm bạch cầu
- Sốt: nhiệt độ ≥ 38.3°C một lần hoặc ≥ 38°C kéo dài ≥ 1 giờ
- Giảm bạch cầu trung tính: Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) < 500 tế bào/mm³ hoặc ANC < 1000 tế bào/mm³ và dự đoán sẽ giảm xuống < 500 tế bào/mm³ trong vòng 48 giờ
- Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis)
- Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không điều hòa của cơ thể với nhiễm trùng. Các tiêu chí có thể bao gồm: thay đổi tri giác, nhịp thở nhanh, huyết áp thấp, thiểu niệu, tăng lactate máu.
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Myeloid Growth Factors, ESMO Guidelines for Management of Febrile Neutropaenia, Surviving Sepsis Campaign
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm trùng không kèm giảm bạch cầu — Bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) bình thường hoặc tăng. Các dấu hiệu viêm rõ ràng hơn.
Sốt do thuốc — Không có bằng chứng nhiễm trùng. Sốt thường giảm khi ngưng thuốc nghi ngờ. Có thể kèm phát ban, tăng bạch cầu ái toan.
Sốt do khối u (Tumor fever) — Sốt kéo dài, không đáp ứng với kháng sinh, không có bằng chứng nhiễm trùng. Thường kèm các triệu chứng khác của ung thư tiến triển. Bạch cầu trung tính có thể bình thường hoặc giảm nhẹ.
Phản ứng truyền máu — Sốt, ớn lạnh, nổi ban, khó thở xảy ra trong hoặc ngay sau khi truyền máu. Thường có tiền sử truyền máu gần đây.
Viêm niêm mạc miệng do hóa trị — Đau, loét miệng là triệu chứng chính. Có thể kèm sốt nhưng không nhất thiết do nhiễm trùng toàn thân và không phải lúc nào cũng kèm giảm bạch cầu nặng. Cần phân biệt với nhiễm trùng thứ phát trên nền viêm niêm mạc.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
- Theo dõi công thức bạch cầu
- Theo dõi công thức bạch cầu vào các chu kỳ hóa trị tiếp theo
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC)
< 500 tế bào/mm³ hoặc < 1000 tế bào/mm³ và dự đoán sẽ giảm xuống < 500 tế bào/mm³ trong vòng 48 giờ (theo Y văn) — Xác định tình trạng giảm bạch cầu trung tính, yếu tố cốt lõi của sốt giảm bạch cầu
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Bilirubin
> 2.0 mmol/l — Rối loạn chức năng gan, là một yếu tố nguy cơ của sốt giảm bạch cầu
Độ thanh thải creatinin
< 50 µmol/l — Rối loạn chức năng thận, là một yếu tố nguy cơ của sốt giảm bạch cầu
📚 Theo Y văn
- Xét nghiệm máu
- Công thức máu toàn phần (CBC) với công thức bạch cầu (để tính ANC)
- Cấy máu (ít nhất 2 mẫu từ các vị trí khác nhau, bao gồm từ catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có)
- Cấy nước tiểu, đờm, dịch vết thương (nếu có dấu hiệu nhiễm trùng khu trú)
- Chỉ điểm viêm: CRP (C-reactive protein), Procalcitonin
- Chức năng gan, thận (để đánh giá yếu tố nguy cơ và điều chỉnh liều thuốc)
- Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang ngực thẳng (nếu có triệu chứng hô hấp)
- CT scan ngực, bụng, chậu (nếu nghi ngờ nhiễm trùng sâu hoặc không rõ nguyên nhân)
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Myeloid Growth Factors, ESMO Guidelines for Management of Febrile Neutropaenia
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📚 Theo Y văn
- Chẩn đoán sốt giảm bạch cầu được xác định khi có cả hai tiêu chí sau
- Sốt: Nhiệt độ ≥ 38.3°C (101°F) một lần đo hoặc ≥ 38°C (100.4°F) kéo dài ≥ 1 giờ
- Giảm bạch cầu trung tính: Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) < 500 tế bào/mm³ hoặc ANC < 1000 tế bào/mm³ và dự đoán sẽ giảm xuống < 500 tế bào/mm³ trong vòng 48 giờ
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Myeloid Growth Factors, ESMO Guidelines for Management of Febrile Neutropaenia
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📚 Theo Y văn
- Phân tầng nguy cơ để hướng dẫn điều trị
- Thang điểm MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) để đánh giá nguy cơ biến chứng nặng và tử vong:
- MASCC ≥ 21 điểm: Nguy cơ thấp, có thể xem xét điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống (nếu các tiêu chí khác cho phép)
- MASCC < 21 điểm: Nguy cơ cao, cần nhập viện và điều trị kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng
- Đánh giá tình trạng toàn thân
- Thang điểm ECOG Performance Status (Eastern Cooperative Oncology Group) hoặc Karnofsky Performance Status để đánh giá khả năng hoạt động của bệnh nhân
- Đánh giá mức độ nặng của giảm bạch cầu
- Mức độ 1: ANC < 1500/mm³
- Mức độ 2: ANC < 1000/mm³
- Mức độ 3: ANC < 500/mm³
- Mức độ 4: ANC < 100/mm³
- Đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng
- Sử dụng thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) hoặc qSOFA để sàng lọc nhiễm trùng huyết và đánh giá mức độ suy tạng
📖 Nguồn: MASCC Risk-Index Score, NCCN Guidelines for Myeloid Growth Factors, ESMO Guidelines for Management of Febrile Neutropaenia, Surviving Sepsis Campaign
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📚 Theo Y văn
- Nguyên nhân chính
- Hóa trị gây ức chế tủy xương: Các thuốc hóa trị gây độc tế bào tủy xương, dẫn đến giảm sản xuất bạch cầu trung tính, hồng cầu và tiểu cầu.
- Nguyên nhân nhiễm trùng (khi có sốt)
- Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus (bao gồm MRSA), Coagulase-negative Staphylococci, Streptococcus spp. (thường liên quan đến catheter hoặc tổn thương da/niêm mạc)
- Vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa (thường từ đường tiêu hóa hoặc tiết niệu, có nguy cơ cao gây nhiễm trùng huyết nặng)
- Nấm: Candida spp., Aspergillus spp. (thường ở bệnh nhân giảm bạch cầu kéo dài hoặc không đáp ứng kháng sinh)
- Virus: Herpes Simplex Virus (HSV), Cytomegalovirus (CMV), Adenovirus (ít gặp hơn)
📖 Nguồn: Clinical microbiology, oncology textbooks
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
- Dự phòng nguyên phát (cấp 1)
- Sử dụng G-CSF ngay từ chu kỳ hóa trị đầu tiên, trước khi có biến cố sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện
- Chỉ định khi phác đồ nguy cơ cao (>20%)
- Chỉ định khi phác đồ nguy cơ trung bình (10-20%) và có ≥1 yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân
- Dự phòng thứ phát (cấp 2)
- Sử dụng G-CSF trên bệnh nhân đã có sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính hoặc giảm bạch cầu đa nhân trung tính xảy ra trên những chu kỳ trước đó
- Chỉ định khi có sốt giảm bạch cầu hoặc giảm liều do giảm bạch cầu đa nhân trung tính mà trước đó chưa dự phòng bằng G-CSF
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị sốt giảm bạch cầu là một cấp cứu y tế, cần bắt đầu kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt (trong vòng 1 giờ) sau khi lấy mẫu cấy máu. Việc dự phòng bằng G-CSF giúp giảm nguy cơ và mức độ nặng của sốt giảm bạch cầu.
Kháng sinh phổ rộng (điều trị sốt giảm bạch cầu đã xảy ra)
⚙ Diệt khuẩn hoặc kìm khuẩn, bao phủ phổ rộng vi khuẩn Gram dương và Gram âm, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa. Lựa chọn kháng sinh dựa trên nguy cơ (thấp/cao), tiền sử dị ứng, dịch tễ học địa phương và các yếu tố nguy cơ khác của bệnh nhân.
💊 Piperacillin/Tazobactam
4.5g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ
💊 Cefepime
2g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ
💊 Meropenem
1g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy thuộc vào phác đồ điều trị của bệnh viện, nguy cơ kháng thuốc tại địa phương và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân nguy cơ cao hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, có thể cần phối hợp kháng sinh hoặc thêm kháng sinh chống MRSA (ví dụ Vancomycin) nếu có chỉ định.
Yếu tố kích thích tăng sinh bạch cầu (G-CSF) - Dự phòng nguyên phát và thứ phát
⚙ Kích thích sự tăng sinh, biệt hóa và hoạt hóa của các tiền thân bạch cầu hạt trong tủy xương, dẫn đến tăng số lượng bạch cầu trung tính trong máu ngoại vi.
💊 Pegfilgrastim
6mg · Tiêm dưới da liều duy nhất sau chu kỳ hóa trị 24 giờ
↔ Pegfilgrastim là dạng G-CSF tác dụng kéo dài, chỉ cần tiêm một liều duy nhất mỗi chu kỳ hóa trị. Filgrastim (G-CSF tác dụng ngắn) cũng có thể được sử dụng với liều hàng ngày. Khoảng cách từ khi tiêm pegfilgrastim đến chu kỳ hóa trị tiếp theo ít nhất là 14 ngày.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
- Điều chỉnh phác đồ hóa trị
- Nếu có sốt giảm bạch cầu hoặc giảm liều do giảm bạch cầu đa nhân trung tính dù bệnh nhân đã sử dụng G-CSF dự phòng nguyên phát: cần cân nhắc giảm liều hóa trị hoặc thay đổi phác đồ
📚 Theo Y văn
- Chống chỉ định của G-CSF
- Quá mẫn với Filgrastim, Pegfilgrastim hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc
- Bệnh hồng cầu hình liềm (nguy cơ khủng hoảng hồng cầu hình liềm)
- Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Rối loạn chức năng gan/thận: Cần điều chỉnh liều các thuốc hóa trị và/hoặc kháng sinh theo chức năng gan/thận của bệnh nhân. G-CSF thường không cần điều chỉnh liều.
- Bệnh tim mạch: Cần theo dõi chặt chẽ chức năng tim mạch, đặc biệt khi sử dụng các hóa chất có độc tính trên tim.
- Bệnh phổi: Thận trọng khi dùng G-CSF ở bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi, mặc dù các biến chứng phổi nghiêm trọng là hiếm gặp.
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Myeloid Growth Factors, Dược thư quốc gia Việt Nam
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
- Theo dõi công thức bạch cầu
- Cần theo dõi công thức bạch cầu vào các chu kỳ hóa trị tiếp theo
- Khoảng cách giữa các liều Pegfilgrastim
- Khoảng cách từ khi tiêm pegfilgrastim đến chu kỳ hóa trị tiếp theo ít nhất là 14 ngày
📚 Theo Y văn
- Theo dõi lâm sàng
- Theo dõi nhiệt độ, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở) thường xuyên
- Đánh giá lại các triệu chứng nhiễm trùng khu trú và toàn thân
- Theo dõi cận lâm sàng
- Công thức máu toàn phần (CBC) hàng ngày hoặc cách ngày cho đến khi ANC hồi phục (thường > 500 tế bào/mm³ và đang tăng)
- Cấy máu và các mẫu cấy khác lặp lại nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu đi
- Theo dõi các chỉ điểm viêm (CRP, Procalcitonin) để đánh giá đáp ứng với kháng sinh
- Theo dõi tác dụng phụ của G-CSF
- Đau xương (thường nhẹ đến trung bình, có thể kiểm soát bằng thuốc giảm đau)
- Phản ứng tại chỗ tiêm (đỏ, sưng, đau)
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Myeloid Growth Factors, ESMO Guidelines for Management of Febrile Neutropaenia
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
- Biến chứng liên quan đến sốt giảm bạch cầu
- Nhiễm trùng huyết (Sepsis) và Sốc nhiễm trùng: Biến chứng nghiêm trọng nhất, có thể dẫn đến suy đa tạng và tử vong
- Nhiễm trùng khu trú nặng: Viêm phổi, Áp xe gan/lách, viêm ruột hoại tử (typhlitis), viêm mô tế bào
- Nhiễm nấm xâm lấn: Thường gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu kéo dài hoặc không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng
- Nhiễm virus tái hoạt: Herpes simplex, Cytomegalovirus
- Biến chứng liên quan đến G-CSF (hiếm gặp)
- Đau xương (thường nhẹ và thoáng qua)
- Phản ứng dị ứng (hiếm gặp)
- Vỡ lách (rất hiếm gặp)
- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) (rất hiếm gặp)
📖 Nguồn: Clinical oncology textbooks, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
- Cờ đỏ (cần can thiệp khẩn cấp)
- Dấu hiệu sốc: Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với nền), nhịp tim nhanh (> 100 lần/phút), thiểu niệu (< 0.5 ml/kg/giờ), thay đổi tri giác
- Suy hô hấp: Khó thở, thở nhanh (> 22 lần/phút), SpO2 < 90%
- Chảy máu không kiểm soát
- Đau bụng cấp tính, đau ngực cấp tính
- Sốt cao liên tục không đáp ứng với điều trị ban đầu
- Chuyển tuyến (khi cần chăm sóc chuyên sâu hơn)
- Bệnh nhân sốt giảm bạch cầu nguy cơ cao (MASCC < 21 điểm) cần nhập viện và điều trị kháng sinh tĩnh mạch
- Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu sau 48-72 giờ
- Bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng huyết nặng hoặc suy đa tạng
- Cần các can thiệp chuyên sâu như phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe, lọc máu, hỗ trợ hô hấp
- Bệnh nhân có biến chứng nặng hoặc hiếm gặp cần sự quản lý của chuyên gia ung bướu hoặc hồi sức tích cực
📖 Nguồn: Clinical guidelines for febrile neutropenia, Surviving Sepsis Campaign
💬 Góp ý bước này