Dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư

🔧 Thủ thuậtUng bướu, Dinh dưỡng✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là tình trạng phổ biến, phức tạp, đặc trưng bởi sụt cân, giảm khối cơ và mỡ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến tiên lượng và chất lượng cuộc sống.

Dịch tễ: Tỷ lệ suy dinh dưỡng dao động từ 40-80% tùy loại ung thư, giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị, đặc biệt cao ở ung thư đường tiêu hóa trên, đầu cổ, phổi và tụy.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế đa yếu tố bao gồm giảm ăn do chán ăn, buồn nôn, khó nuốt, và tác dụng phụ của điều trị. Đồng thời, ung thư gây viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa (tăng dị hóa protein, lipid), dẫn đến mất khối cơ và mỡ không hồi phục (suy mòn). Các cytokine tiền viêm đóng vai trò trung tâm.

Phân loại: Tình trạng dinh dưỡng có thể phân loại từ nguy cơ suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng nhẹ/trung bình/nặng, đến suy mòn tiền ung thư và suy mòn do ung thư, với các tiêu chí cụ thể về sụt cân, giảm khối cơ và viêm.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Người bệnh ung thư đến khám vì các triệu chứng liên quan đến giảm lượng thức ăn, sụt cân, mệt mỏi, suy kiệt.
Bệnh sử/diễn tiến
- Ung thư là một bệnh mạn tính, từ cơ quan bị bệnh có thể di căn đến các vị trí khác, gây ra nhiều biến chứng, có tác động xấu đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
- Tình trạng dinh dưỡng kém cũng ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị, cách thức điều trị và chất lượng cuộc sống của người bệnh ung thư.
- Khi xuất hiện tế bào ung thư, cơ thể tăng sản sinh các yếu tố dị hóa đặc hiệu làm phân hủy khối cơ và khối mỡ, đồng thời tăng sản sinh các yếu tố miễn dịch, dẫn đến mất cảm giác thèm ăn, rối loạn chuyển hóa các nhóm chất chính.
- Khối u còn làm tăng tiêu hao năng lượng, ngay cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi.
- Suy dinh dưỡng có thể là kết quả của quá trình mắc bệnh, từ liệu pháp điều trị hoặc cả hai.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy tình trạng suy dinh dưỡng
- Bản thân bệnh ung thư (tăng dị hóa, rối loạn chuyển hóa, tăng tiêu hao năng lượng).
- Tác dụng phụ liên quan đến liệu pháp điều trị ung thư:
- Phẫu thuật
- Hóa trị
- Xạ trị
- Điều trị đích
- Miễn dịch

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng
- Giảm lượng thức ăn
- Tâm lý căng thẳng
- Đau
- Chán ăn
- Rối loạn vị giác
- Khó nuốt
- Buồn nôn và nôn
- Trướng bụng và táo bón
- Tiêu chảy
- Rối loạn hấp thu
Dấu hiệu
- Sụt cân
- Giảm khối cơ
- Giảm khối mỡ
- Mệt mỏi, suy sụp

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng suy mòn ung thư
- Mất liên tục khối cơ xương (có hay không có kèm mất khối mỡ)
- Không được hồi phục hoàn toàn bởi sự hỗ trợ dinh dưỡng thông thường
- Diễn tiến đến suy chức năng

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Suy giáp — Mệt mỏi, tăng cân (hoặc sụt cân không rõ), táo bón, da khô, rụng tóc. Phân biệt bằng xét nghiệm TSH, fT3, fT4.

Suy tim mạn tính — Mệt mỏi, khó thở, phù, chán ăn (do ứ trệ tiêu hóa). Phân biệt bằng siêu âm tim, BNP.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng — Khó thở, ho, khạc đờm, sụt cân (do tăng công hô hấp). Phân biệt bằng đo chức năng hô hấp.

Nhiễm trùng mạn tính (Lao, HIV) — Sốt, sụt cân, mệt mỏi, đổ mồ hôi đêm. Phân biệt bằng xét nghiệm đặc hiệu (X-quang phổi, cấy đờm, xét nghiệm HIV).

Trầm cảm/Rối loạn ăn uống (Anorexia Nervosa) — Chán ăn, sụt cân, rối loạn tâm thần. Phân biệt bằng thăm khám tâm thần, tiền sử bệnh lý.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Albumin huyết thanh

<35 gam/lít — Thấp (suy dinh dưỡng). 30-35 gam/lít: nhẹ; 21-<30 gam/lít: trung bình; <21 gam/lít: nặng.

Protein toàn phần

<60 gam/lít — Thấp.

• Không khuyến cáo

Hồng cầu

Nữ >3,8T/l, Nam >4,2T/l (bình thường) — Có thể thay đổi do tác dụng phụ của liệu pháp điều trị, không đặc hiệu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

Huyết sắc tố

Nữ >130G/L, Nam >140G/L (bình thường) — Có thể thay đổi do tác dụng phụ của liệu pháp điều trị, không đặc hiệu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

Bạch cầu lympho

1,2-2G/L (suy dinh dưỡng nhẹ); 0,8-1,2G/L (suy dinh dưỡng vừa); <0,8G/L (suy dinh dưỡng nặng) — Có thể thay đổi do tác dụng phụ của liệu pháp điều trị, không đặc hiệu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

• Hỗ trợ/gợi ý (đặc biệt trong theo dõi đáp ứng)

Pre-albumin

<10 mg/dL (theo Y văn) — Suy dinh dưỡng nặng. Nửa đời ngắn, tốt cho theo dõi cấp tính tình trạng dinh dưỡng.

• Theo dõi chức năng cơ quan/biến chứng

Cholesterol, Triglyceride, Ure, Creatinin, GOT, GPT, Điện giải đồ, Glucose

Theo giá trị tham chiếu bình thường (theo Y văn) — Đánh giá chức năng gan, thận, chuyển hóa lipid, đường và cân bằng điện giải trong quá trình nuôi dưỡng.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán là suy dinh dưỡng khi người bệnh có một trong các dấu hiệu sau
- Sụt cân >5% trong 6 tháng qua
- Hoặc BMI <20kg/m2 và bất kỳ sụt cân >2%
- Hoặc chỉ số cơ xương chi phù hợp với giảm khối nạc (sarcopenia) (nam <7,26kg/m2; nữ <5,45kg/m2) và bất kỳ sụt cân >2%.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Các giai đoạn của suy mòn được xác định như sau
- Tiền suy mòn
- Suy mòn
- Suy mòn nặng
Đặc điểm từng giai đoạn
- Tiền suy mòn: Bệnh nhân mới có ít dấu hiệu như chán ăn, sụt cân nhẹ (<5% thể trọng ban đầu).
- Suy mòn: Người bệnh thường xuyên giảm ăn vào, sụt cân nhiều (>5% thể trọng), rối loạn chuyển hóa toàn thân.
- Suy mòn nặng: Cơ thể suy kiệt, không đáp ứng với các điều trị. Thời gian sống của người bệnh thường ngắn, nhiều khi khó có thể kéo dài quá 3 tháng.
Các thăm dò xác định giai đoạn
- Đánh giá cân nặng và sụt cân (tính phần trăm sụt cân so với thể trọng ban đầu).
- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI).
- Đánh giá chỉ số cơ xương chi (sarcopenia) (nam <7,26kg/m2; nữ <5,45kg/m2).
- Đánh giá lượng thức ăn vào.

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Tình trạng sụt cân dẫn đến suy mòn trong ung thư được xác định do hai nguyên nhân chính
- Giảm lượng thức ăn
- Thay đổi chuyển hóa
Các yếu tố góp phần giảm lượng thức ăn
- Tâm lý căng thẳng
- Đau
- Chán ăn
- Rối loạn vị giác
- Khó nuốt
- Buồn nôn và nôn
- Trướng bụng và táo bón
- Tiêu chảy
- Rối loạn hấp thu
Các yếu tố góp phần thay đổi chuyển hóa
- Cytokine tiền viêm, neuropeptide, hormon...
- Tăng năng lượng chuyển hóa cơ bản
- Rối loạn chuyển hóa Carbohydrate:
- Tăng glucose
- Kháng insulin
- Rối loạn chuyển hóa Lipid:
- Tăng phân hủy lipid
- Mất cân bằng giữa tạo và phân hủy lipid
- Tăng oxy hóa lipid
- Tăng lipid huyết
- Rối loạn chuyển hóa Protein:
- Tăng CRP
- Giảm protein cơ bắp
- Cân bằng nitơ âm

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Nhiều thuốc/chất dinh dưỡng quan trọng (Leucine, Glutamine, Arginine, HMB, MCT/MUFA/PUFA, Combilipid, Kabiven) không nêu liều cụ thể, chỉ ghi 'bổ sung theo Y văn'. Cần cung cấp liều tham khảo hoặc hướng dẫn cụ thể hơn để bài viết có giá trị thực hành.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu dinh dưỡng trong điều trị ung thư: - Ngăn ngừa hoặc điều chỉnh thiếu hụt dinh dưỡng, sụt cân hay mất khối nạc của cơ thể. - Đạt và duy trì được cân nặng cơ thể ở mức tối ưu. - Tăng khả năng dung nạp với các điều trị ung thư. - Giảm hoặc ngăn ngừa được các tác dụng phụ trong quá trình điều trị. - Cải thiện hệ miễn dịch, năng cao sức đề kháng của cơ thể. - Giúp cơ thể hồi phục nhanh và chóng lành vết thương. - Cải thiện tiên lượng và tăng khả năng phục hồi của cơ thể. - Nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư. Nhu cầu dinh dưỡng trong điều trị ung thư: - Năng lượng: Trung bình khoảng 30-35 Kcal/kg/ngày. Một số trường hợp đặc biệt có thể cần tới 40-50 Kcal/kg/ngày. Khởi đầu với năng lượng thấp: 10-20 Kcal/cân nặng/ngày cho bệnh nhân suy mòn nặng, sau đó tăng dần. - Protein: 15-20% tổng năng lượng. Protein động vật chiếm 30%-50% tổng số protein. - Lipid: 18-25% tổng năng lượng (1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no một nối đôi, 1/3 acid béo không no nhiều nối đôi). - Glucid: 60-70% tổng năng lượng. - Vitamin, khoáng chất và chất xơ: Theo nhu cầu của người bình thường khỏe mạnh. - Nước: 40ml/kg cân nặng/ngày (35ml/kg cân nặng ở người cao tuổi). - Muối: Không quá 6g/ngày. Nguyên tắc lựa chọn đường nuôi dưỡng: - Bước 1: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN) - quan trọng nhất, ưu tiên hàng đầu. - Bước 2: Một phần EN + một phần dinh dưỡng tĩnh mạch (PN). - Bước 3: PN + EN tối thiểu. - Bước 4: Dinh dưỡng hoàn toàn qua tĩnh mạch. Can thiệp sớm, đặc biệt ở giai đoạn tiền suy mòn và suy mòn. Điều trị đa mô thức (phối hợp nhiều phương pháp điều trị).

Bổ sung dinh dưỡng đường miệng

⚙ Cung cấp các chất dinh dưỡng thông thường (đạm, đường, béo, vitamin, chất khoáng và chất xơ) và các chất cần thiết tăng cường hồi phục và chống tiêu cơ.

💊 Leucine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường miệng

💊 Glutamine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường miệng

💊 Arginine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường miệng

💊 HMB (Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường miệng

💊 EPA (Acid eicosapentaenoic)

>2g/ngày · Đường miệng (qua mỡ cá, viên dầu cá hoặc sản phẩm dinh dưỡng)

💊 MCT/MUFA/PUFA

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường miệng

↔ Các chất bổ sung này có thể được cung cấp thông qua các sản phẩm dinh dưỡng chuyên biệt cho bệnh nhân ung thư.

Dung dịch cung cấp Carbohydrate (Glucid) đường tĩnh mạch

⚙ Cung cấp năng lượng dưới dạng đường.

💊 Dextrose

1g dextrose cho 3,4 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Glucose

1g glucose cho 4 Kcal · Tĩnh mạch

↔ Lựa chọn tùy thuộc vào nhu cầu năng lượng và tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân.

Dung dịch cung cấp Protein (Acid amin) đường tĩnh mạch

⚙ Cung cấp acid amin cần thiết cho tổng hợp protein, duy trì khối cơ và chức năng miễn dịch.

💊 Alversin

1g cho 4 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Moriamin

1g cho 4 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Vaminolact

1g cho 4 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Kidmin

1g cho 4 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Nephrosteril

1g cho 4 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Hepagold

1g cho 4 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Aminoleban

1g cho 4 Kcal · Tĩnh mạch

↔ Lựa chọn loại dung dịch acid amin phù hợp với chức năng gan, thận của bệnh nhân.

Dung dịch cung cấp Lipid đường tĩnh mạch

⚙ Cung cấp năng lượng đậm đặc và acid béo thiết yếu.

💊 Lipofundin

1g cho 9 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Smoflipid

1g cho 9 Kcal · Tĩnh mạch

💊 Clinoleic

1g cho 9 Kcal · Tĩnh mạch

↔ Các dung dịch lipid này có thể thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân và sẵn có.

Dung dịch dinh dưỡng hỗn hợp (3 trong 1, 2 trong 1) đường tĩnh mạch

⚙ Cung cấp đồng thời carbohydrate, protein và lipid trong một túi, đơn giản hóa việc truyền dịch.

💊 Combilipid