Dậy thì sớm trung ương

ICD-10 · E30.1Nhi, Nội tiết✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Dậy thì sớm trung ương (CPP) là sự hoạt hóa sớm trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục, dẫn đến xuất hiện các đặc tính sinh dục thứ phát trước 8 tuổi ở trẻ gái và trước 9 tuổi ở trẻ trai.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh đang có xu hướng gia tăng, thường gặp ở trẻ gái hơn trẻ trai với tỷ lệ khoảng 10:1. Ở trẻ gái, phần lớn là vô căn, trong khi ở trẻ trai thường có nguyên nhân thực thể.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là sự hoạt hóa sớm và không phù hợp của bộ phận phát xung GnRH ở vùng dưới đồi, dẫn đến tăng tiết GnRH theo nhịp. Điều này kích thích tuyến yên giải phóng LH và FSH, từ đó thúc đẩy tuyến sinh dục sản xuất hormone sinh dục (estrogen hoặc testosterone), gây ra sự phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát và tăng tốc độ cốt hóa xương.

Phân loại: Dậy thì sớm trung ương có thể được phân loại thành vô căn (chiếm đa số ở trẻ gái) hoặc thứ phát do các tổn thương hệ thần kinh trung ương (thường gặp hơn ở trẻ trai).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Thời gian xuất hiện các biểu hiện của dậy thì: tinh hoàn to, lông mu, vú to, kinh nguyệt
Bệnh sử/diễn tiến
- Chiều cao, cân nặng
- Tốc độ tăng trưởng chiều cao, cân nặng

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử
- Có chấn thương đầu, có bệnh lý cần điều trị hóa trị hoặc xạ trị
- Tình trạng dậy thì của cha mẹ

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Trẻ gái
- Kích thước tuyến vú, phát hiện lông mu, mụn trứng cá
- Đo chiều cao so, sánh với tuổi
- Đánh giá sự tăng kích thước tuyến vú và lông mu theo bảng Tanner:
- Sự phát triển của vú:
- Giai đoạn 1: Trước trưởng thành. Chỉ thấy núm vú.
- Giai đoạn 2: Giai đoạn vú phát triển. Độ cao của vú và núm vú như một cái đồi nhỏ. Gia tăng đường kính quầng vú.
- Giai đoạn 3: Vú lớn hơn, tăng độ cao của vú và quầng vú, không có sự ngăn cách của đường viền.
- Giai đoạn 4: Sự nhô ra của quầng vú và núm vú.
- Giai đoạn 5: Giai đoạn trưởng thành, chỉ núm vú nhô ra do sự rút dần của quầng vú.
- Lông mu:
- Giai đoạn 1: Trước trưởng thành. Không có lông mu.
- Giai đoạn 2: Sự phát triển thưa thớt của lông tơ nhạt màu chủ yếu tại âm hộ.
- Giai đoạn 3: Lông sẫm màu, thô và cong hơn, lan rộng một cách thưa thớt đến vùng mu.
- Giai đoạn 4: Lông giống người lớn, nhưng mức độ bao phủ nhỏ hơn ở người lớn. Không lan đến bề mặt giữa đùi.
- Giai đoạn 5: Trưởng thành. Tăng số lượng và sự phân bố lông theo chiều ngang, lan sang các bề mặt giữa của bắp đùi.
Trẻ trai
- Tăng thể tích tinh hoàn > 4ml
- Lông mu có thể có hoặc không
- Tăng kích thước dương vật/ thay đổi bìu (đỏ, mỏng) thường khoảng 1 năm sau khi có tăng kích thước tinh hoàn
- Tăng chiều cao so với tuổi, mụn trứng cá, thay đổi giọng nói
- Đánh giá sự tăng kích thước bộ phận sinh dục và lông mu theo bảng Tanner:
- Sự phát triển bộ phận sinh dục:
- Giai đoạn 1: Chưa trưởng thành. Tinh hoàn, bìu và dương vật có cùng kích thước và tỷ lệ như lúc nhỏ
- Giai đoạn 2: Bìu và tinh hoàn to hơn. Da bìu trở nên đỏ hơn, dương vật to nhẹ hoặc không
- Giai đoạn 3: Dương vật dài hơn, dương vật và bìu phát triển nhiều hơn.
- Giai đoạn 4: Tăng kích thước của dương vật theo chiều ngang, và sự phát triển của qui đầu. Tinh hoàn và bìu lớn hơn, bìu sậm màu hơn.
- Giai đoạn 5: Trưởng thành.
- Lông mu:
- Giai đoạn 1: Chưa trưởng thành. Không có lông mu
- Giai đoạn 2: Sự phát triển thưa thớt của lông tơ nhạt màu chủ yếu tại gốc của dương vật.
- Giai đoạn 3: Lông sẫm màu, thô và cong hơn, lan rộng một cách thưa thớt đến vùng mu.
- Giai đoạn 4: Lông giống người lớn, nhưng mức độ bao phủ nhỏ hơn ở người lớn. Không lây lan đến bề mặt giữa đùi.
- Giai đoạn 5: Trưởng thành. Tăng số lượng và sự phân bố lông theo chiều ngang, lan sang các bề mặt giữa của bắp đùi.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng Dậy thì sớm trung ương: sự xuất hiện những biểu hiện về thể chất và hormone của tuổi dậy thì ở lứa tuổi sớm hơn bình thường (dưới 8 tuổi ở trẻ gái và dưới 9 tuổi ở trẻ trai), do sự hoạt hóa trung tâm dậy thì gây ra tình trạng kích thích sớm toàn bộ trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến sinh dục, tăng kích thước tinh hoàn hoặc tăng kích thước tuyến vú từ phân độ Tanner 2.

📖 Nguồn: Phác đồ Bộ Y tế và Y văn lâm sàng

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Dậy thì ngoại biên — Tinh hoàn nhỏ (ở trẻ trai) · LH, FSH thấp, trong giới hạn trước dậy thì · Testosterone hoặc estrogen tăng · Thử nghiệm kích thích GnRH âm tính

Phát triển sớm tuyến vú đơn độc — Tuyến vú phát triển đơn độc, không kèm theo triệu chứng dậy thì khác · Thường ở trẻ gái < 3 tuổi · 30% trẻ nhỏ có phát triển sớm tuyến vú từ lúc sanh · Cần theo dõi mỗi 6 tháng vì có thể là biểu hiện đầu tiên của dậy thì sớm trung ương

Phát triển lông mu sớm đơn độc — Xuất hiện lông mu không kèm theo các dấu hiệu dậy thì khác ở trẻ nhỏ hơn 7 tuổi · Tăng trưởng chiều cao bình thường · 17OHP, Testosterone, DHEAS và androstenendione: bình thường · Tuổi xương bình thường · Cần tái khám mỗi 3-6 tháng

Nang buồng trứng — Có thể có biểu hiện do tăng tiết oestrogen thoáng qua: tuyến vú to, xuất huyết âm đạo · LH, FSH thấp, trong giới hạn trước dậy thì · Thường biến mất sau 1 đến 3 tháng

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm chẩn đoán thường qui
- LH, FSH, testosterone (trẻ trai), oestradiol (trẻ gái) (bệnh phẩm huyết thanh)
- DHEAS, androstenendione, 17-hydroxyprogesterone (bệnh phẩm huyết thanh)
- Chức năng tuyến giáp: T3, T4, TSH (bệnh phẩm huyết thanh)
- Tuổi xương dựa vào X-quang xương cổ bàn tay trái
- Siêu âm vùng chậu, siêu âm tuyến thượng thận và tinh hoàn
Xét nghiệm tìm nguyên nhân (khi nghi ngờ khối u hoặc bất thường hệ thần kinh trung ương)
- Prolactin, α fetoprotein, β hCG
- MRI não
Thử nghiệm động: Thử nghiệm kích thích GnRH
- Mục tiêu: đánh giá đáp ứng của trục hạ đồi tuyến yên tuyến sinh dục trong rối loạn về dậy thì
- Chỉ định: khi nghi ngờ dậy thì sớm trung ương, hoặc để phân biệt dậy thì sớm trung ương với dậy thì sớm ngoại biên, khi các xét nghiệm khác chưa xác định được nguyên nhân
- Cách thực hiện:
- Không cần nhịn đói, có thể thực hiện bất kỳ thời điểm nào trong ngày
- Chất đồng vận GnRH (Triptoreline): liều 2,5 mcg/kg (tối đa 100 mcg) tiêm dưới da
- Lấy mẫu xét nghiệm: Trước tiêm, 60 phút sau tiêm, 120 phút sau tiêm, 180 phút sau tiêm (đối với LH, FSH); Trước tiêm (đối với Estradiol nếu là nữ, Testosterone nếu là nam)
- Đọc kết quả: chẩn đoán trẻ dậy thì sớm trung ương khi đỉnh LH tăng > 5 UI/L, testosterone/ estradiol tăng trong ngưỡng dậy thì

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Thử nghiệm kích thích GnRH (đỉnh LH)

> 5 UI/L — Xác định sự hoạt hóa của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục

🔬 Đặc hiệu cao

MRI não

Không có ngưỡng cụ thể — Tìm kiếm khối u hoặc bất thường cấu trúc hệ thần kinh trung ương (ví dụ: hamartoma vùng dưới đồi, u thần kinh đệm, não úng thủy, nang màng nhện)

📊 Hỗ trợ/gợi ý

LH (tĩnh hoặc ngẫu nhiên)

> 0,3 UI/L — Gợi ý dậy thì sớm trung ương

FSH (tĩnh hoặc ngẫu nhiên)

Tăng so với ngưỡng trước dậy thì (< 3 UI/L theo Y văn) — Gợi ý hoạt động trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục

Testosterone (trẻ trai)

Tăng so với ngưỡng trước dậy thì (> 20 ng/dL theo Y văn) — Gợi ý dậy thì sớm

Oestradiol (trẻ gái)

Tăng so với ngưỡng trước dậy thì (> 10 pg/mL theo Y văn) — Gợi ý dậy thì sớm

DHEAS

Trong giới hạn bình thường theo tuổi (thường < 70 mcg/dL ở trẻ trước dậy thì theo Y văn) — Phân biệt với dậy thì sớm ngoại biên do tuyến thượng thận

Androstenendione

Trong giới hạn bình thường theo tuổi (thường < 50 ng/dL ở trẻ trước dậy thì theo Y văn) — Phân biệt với dậy thì sớm ngoại biên do tuyến thượng thận

17-hydroxyprogesterone

Trong giới hạn bình thường theo tuổi (thường < 100 ng/dL ở trẻ trước dậy thì theo Y văn) — Phân biệt với tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh

Tuổi xương (X-quang xương cổ bàn tay trái)

Tăng > 1 năm so với tuổi thật — Dấu hiệu của sự trưởng thành xương nhanh

Siêu âm vùng chậu, tuyến thượng thận và tinh hoàn

Không có ngưỡng cụ thể — Tìm kiếm khối u hoặc bất thường cấu trúc

Prolactin

Trong giới hạn bình thường (2-18 ng/mL theo Y văn) — Tìm kiếm khối u tuyến yên

α fetoprotein (AFP)

< 10 ng/mL (sau giai đoạn sơ sinh theo Y văn) — Tìm kiếm u tế bào mầm

β hCG

< 5 mIU/mL (theo Y văn) — Tìm kiếm u tế bào mầm tiết hCG

🔍 Tầm soát

T3, T4, TSH

Trong giới hạn bình thường theo tuổi (theo Y văn) — Loại trừ nguyên nhân dậy thì sớm do suy giáp nặng

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán dậy thì sớm trung ương
- Xuất hiện những biểu hiện dậy thì ở những cơ quan sinh dục dưới 8 tuổi ở trẻ gái và dưới 9 tuổi ở trẻ trai
- Tăng kích thước tinh hoàn hoặc tăng kích thước tuyến vú từ phân độ Tanner 2
- LH tĩnh hoặc ngẫu nhiên: > 0,3 UI/L
- Testosterone hoặc estradiol tăng so với tuổi
- Tuổi xương tăng > 1 năm so với tuổi thật
- Thử nghiệm kích thích GnRH dương tính

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ phát triển dậy thì
- Đánh giá sự tăng kích thước tuyến vú và lông mu theo bảng Tanner (trẻ gái)
- Đánh giá sự tăng kích thước bộ phận sinh dục và lông mu theo bảng Tanner (trẻ trai)
Đánh giá mức độ trưởng thành xương
- Đánh giá tuổi xương dựa vào X-quang xương cổ bàn tay trái

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Vô căn
- Chiếm > 90% các trường hợp
- Đến 25% có tính gia đình (di truyền trội, NST thường)
Những bất thường thần kinh trung ương (hiếm gặp)
- Hamartomas vùng dưới đồi
- Khối u: u tế bào hình sao, u thần kinh đệm, u tế bào mầm tiết HCG
- Tổn thương thần kinh mắc phải do viêm nhiễm, phẫu thuật, chấn thương, xạ trị hoặc áp xe
- Bất thường bẩm sinh: não úng thủy, nang màng nhện, nang trên hố yên

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là làm giảm hoặc ngừng sự phát triển các đặc tính dậy thì và sự trưởng thành của xương để cải thiện chiều cao ở tuổi trưởng thành. Nguyên tắc điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân khi có nguyên nhân (đặc biệt harmatome hạ đồi kích thước nhỏ < 3mm, không biến chứng có thể xem xét chỉ định dùng thuốc ức chế tiết GnRH) và dùng thuốc ức chế tiết GnRH trong các trường hợp dậy thì sớm trung ương nguyên phát.

Thuốc ức chế tiết GnRH (Gonadotropin-releasing hormone analogue)

⚙ Ức chế sự tiết GnRH từ vùng dưới đồi, dẫn đến giảm tiết LH và FSH từ tuyến yên, từ đó làm giảm sản xuất hormone sinh dục (testosterone và estradiol) từ tuyến sinh dục, làm chậm hoặc ngừng quá trình dậy thì.

💊 Triptoreline

Trẻ > 20kg: 3,75mg/ống; Trẻ < 20kg: 1/2 ống (1,875mg) · Tiêm bắp mỗi 4 tuần

↔ Các thuốc đồng vận GnRH khác như Leuprolide acetate, Goserelin acetate cũng có thể được sử dụng thay thế với liều lượng và tần suất tiêm tương đương theo hướng dẫn của nhà sản xuất và y văn lâm sàng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định của thuốc ức chế tiết GnRH
- Quá mẫn với GnRH hoặc các chất tương tự GnRH
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Cần thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử trầm cảm hoặc các rối loạn tâm thần khác, vì có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng này.
- Theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân có nguy cơ loãng xương, mặc dù sự giảm mật độ xương thường thoáng qua và hồi phục sau khi ngừng điều trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng (ví dụ: hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa Quốc tế)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá định kỳ các thay đổi về đặc tính dậy thì (mỗi 3-6 tháng)
- Cân nặng, chiều cao, tốc độ tăng trưởng, BMI
- Kích thước tuyến vú, thể tích tinh hoàn, lông mu
- LH, estrogen, testosterone
Đánh giá tuổi xương
- Sau 6 tháng đầu điều trị
- Sau đó là mỗi năm
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
Chỉ định ngưng thuốc
- Tuổi thực từ 10,5 đến 11,5 tuổi hoặc tuổi xương đủ 12 tuổi
- Có tác dụng phụ không mong muốn
Sau khi ngừng thuốc
- Các đặc tính sinh dục sẽ phát triển trở lại trong vài tháng
- Trẻ gái: kinh nguyệt bắt đầu hoặc sẽ có trở lại sau 12 đến 18 tháng, vẫn có sự rụng trứng và mang thai như các trẻ khác
- Trẻ trai: vẫn có sự sản xuất tinh trùng bình thường

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Tác dụng phụ của thuốc ức chế tiết GnRH

📚 Theo Y văn

Biến chứng của dậy thì sớm trung ương không được điều trị
- Chiều cao trưởng thành thấp do đóng sớm các đầu xương
- Các vấn đề tâm lý xã hội (ví dụ: bị trêu chọc, lo lắng, trầm cảm) do sự phát triển thể chất không phù hợp với tuổi
- Nguy cơ cao hơn mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) ở trẻ gái
- Nguy cơ cao hơn mắc các vấn đề chuyển hóa ở tuổi trưởng thành
Tác dụng phụ thường gặp của thuốc ức chế tiết GnRH
- Phản ứng tại chỗ tiêm (đau, sưng, đỏ)
- Đau đầu, chóng mặt
- Thay đổi tâm trạng, bốc hỏa
- Giảm mật độ xương thoáng qua (thường hồi phục sau khi ngừng điều trị)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng (ví dụ: UpToDate, Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa Quốc tế)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cần thăm khám khẩn cấp hoặc chuyên sâu)
- Dậy thì tiến triển nhanh chóng hoặc xuất hiện ở độ tuổi rất nhỏ (ví dụ: dưới 6 tuổi)
- Trẻ trai dậy thì sớm (có nguy cơ cao hơn có nguyên nhân bệnh lý)
- Có các triệu chứng thần kinh (đau đầu, thay đổi thị lực, co giật) gợi ý khối u hoặc bất thường hệ thần kinh trung ương
- Dấu hiệu virilization ở trẻ gái (ví dụ: rậm lông nặng, phì đại âm vật) gợi ý khối u tuyến thượng thận hoặc buồng trứng tiết androgen
Chuyển tuyến
- Chuyển đến bác sĩ nội tiết nhi khoa để chẩn đoán xác định và quản lý điều trị
- Chuyển đến bác sĩ phẫu thuật thần kinh hoặc bác sĩ ung bướu nếu phát hiện khối u hệ thần kinh trung ương hoặc khối u sinh dục

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng (ví dụ: UpToDate, hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa Quốc tế)

💬 Góp ý bước này