← Trang chủ

Chửa ngoài tử cung

ICD-10 · O00.9Sản phụ khoa✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa315/QĐ-BYT — Một số bệnh sản phụ khoa
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là tình trạng trứng đã thụ tinh làm tổ và phát triển bên ngoài khoang tử cung, thường gặp nhất ở vòi trứng. Đây là một cấp cứu sản khoa tiềm ẩn nguy hiểm đến tính mạng.
Dịch tễ: Chiếm khoảng 1-2% tổng số thai kỳ, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong 3 tháng đầu thai kỳ. Tần suất cao hơn ở phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu, phẫu thuật vòi trứng, hoặc sử dụng các biện pháp tránh thai nhất định.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính liên quan đến sự cản trở di chuyển của trứng đã thụ tinh từ vòi trứng về tử cung, thường do tổn thương hoặc bất thường chức năng vòi trứng. Các yếu tố như viêm nhiễm gây dính, phẫu thuật làm thay đổi cấu trúc, hoặc rối loạn nhu động vòi trứng đều có thể dẫn đến trứng làm tổ tại vòi trứng.
Phân loại: Phân loại theo vị trí làm tổ: chửa vòi trứng (thường gặp nhất, bao gồm đoạn bóng, eo, kẽ, loa), chửa buồng trứng, chửa ổ bụng, chửa cổ tử cung, chửa vết mổ cũ, hoặc chửa ngoài tử cung kèm chửa trong tử cung (chửa dị vị).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Chậm kinh
    • Ra máu âm đạo
    • Đau bụng
    • Choáng ngất
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dự báo có kinh.
    • Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.
    • Đau bụng: thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc máu trong ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí chỗ chửa. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tràng bị kích thích.
    • Toàn thân: Có thể choáng ngất do đau, do vỡ khối chửa Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt trong thể huyết tụ thành nang.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📚 Theo Y văn
  • Các yếu tố nguy cơ chính
    • Tiền sử chửa ngoài tử cung (nguy cơ tái phát cao nhất).
    • Tiền sử viêm phần phụ (PID) hoặc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (như Chlamydia, Lậu) gây tổn thương vòi trứng.
    • Phẫu thuật vòi trứng trước đó (ví dụ: thắt ống dẫn trứng, phẫu thuật tạo hình vòi trứng).
    • Lạc nội mạc tử cung.
    • Sử dụng dụng cụ tử cung (IUD) (mặc dù IUD giảm nguy cơ mang thai nói chung, nếu có thai thì nguy cơ chửa ngoài tử cung cao hơn).
    • Hỗ trợ sinh sản (IVF) do các yếu tố liên quan đến vô sinh hoặc quá trình chuyển phôi.
    • Hút thuốc lá.
    • Tuổi mẹ cao (>35 tuổi).
📖 Nguồn: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cơ năng
    • Chậm kinh
    • Ra máu âm đạo: ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.
    • Đau bụng: thường ở vị trí chỗ chửa, đôi khi kèm mót rặn.
  • Dấu hiệu toàn thân
    • Choáng ngất (do đau, do vỡ khối chửa).
    • Thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt (trong thể huyết tụ thành nang).
  • Dấu hiệu thực thể
    • Khám bụng: có điểm đau, phản ứng thành bụng (trong trường hợp có máu trong ổ bụng).
    • Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai (cổ tử cung tím khó phát hiện), âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra (số lượng ít, máu sẫm màu giống bã café).
    • Thăm âm đạo: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Tam chứng kinh điển của chửa ngoài tử cung
    • Chậm kinh, đau bụng dưới, ra máu âm đạo bất thường.
  • Hội chứng chảy máu trong ổ bụng (khi chửa ngoài tử cung vỡ)
    • Đau bụng dữ dội đột ngột, choáng váng, ngất xỉu, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng thành bụng, túi cùng Douglas đầy và đau chói.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Sẩy thai, dọa sẩy thai — Siêu âm trước đó đã quan sát thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung. Thường đau bụng quặn từng cơn, ra máu đỏ tươi, có thể kèm theo tổ chức thai.
Viêm phần phụ — Có tình trạng nhiễm khuẩn (sốt, bạch cầu tăng, CRP tăng). Xét nghiệm định lượng HCG âm tính. Soi ổ bụng có thể thấy viêm nhiễm.
Vỡ nang noãn — Không có dấu hiệu có thai (HCG âm tính). Trường hợp chảy máu trong ổ bụng gây choáng thì buộc phải phẫu thuật để cầm máu và rửa ổ bụng, thường chẩn đoán sau khi đã mở bụng.
Khối u buồng trứng (xoắn, vỡ) — Không có dấu hiệu có thai (HCG âm tính). Triệu chứng thường xuất hiện khi có biến chứng. Thăm trong có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm để phân biệt đặc điểm khối u.
Viêm ruột thừa cấp — Đau hố chậu phải (thường khu trú), có biểu hiện nhiễm trùng (sốt, bạch cầu tăng) và rối loạn tiêu hoá (buồn nôn, nôn). Không có phản ứng thai nghén (HCG âm tính). Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Siêu âm đường âm đạo
βHCG đạt 1000-2000 mUI/ml — Không thấy túi ối trong buồng tử cung khi βHCG đạt ngưỡng, tìm khối chửa cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas. Nhìn thấy túi ối sớm hơn siêu âm đường bụng (khoảng 5 ngày).
Soi ổ bụng
Không nêu ngưỡng cụ thể — Trực tiếp quan sát và xác định khối chửa ngoài tử cung, giúp chẩn đoán sớm và điều trị.
🔬 Đặc hiệu cao
βHCG/máu
> 5 UI/ml — Xác định có thai. Mức độ tăng chậm (< gấp đôi sau 48h) gợi ý chửa ngoài tử cung.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Siêu âm đường bụng
βHCG đạt 3000-3500 mUI/ml — Không thấy túi ối trong buồng tử cung khi βHCG đạt ngưỡng. Nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần).
Nạo buồng tử cung
Không nêu ngưỡng cụ thể — Tìm phản ứng Arias-Stella (biến đổi nội mạc tử cung do thai ngoài), không thấy lông rau. Kết hợp kiểm tra βhCG trước và sau nạo.
Chọc dò túi cùng sau âm đạo
Có máu không đông — Phát hiện chảy máu trong ổ bụng.
🔍 Tầm soát
HCG/nước tiểu
Dương tính — Xác định có thai.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dựa vào lâm sàng
    • Chậm kinh + đau bụng dưới + ra máu âm đạo.
    • Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung.
  • Dựa vào cận lâm sàng
    • Siêu âm + hCG (hoặc βhCG nếu cần).
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ
    • Toàn trạng bình thường, không mất máu.
    • Thăm trong: có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau.
    • Siêu âm: không có máu trong ổ bụng.
  • Thể lụt máu ổ bụng
    • Bệnh cảnh nổi bật là đau và choáng nặng do chảy máu trong, xuất hiện đột ngột.
    • Bụng trướng, ấn đau khắp bụng.
    • Siêu âm: dịch nhiều ở cùng đồ và trong ổ bụng.
  • Thể giả sảy
    • Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo ra thấy hình ảnh màng rụng, không thấy lông rau - hình ảnh Arias Stella.
  • Thể huyết tụ thành nang
    • Toàn thân có tình trạng thiếu máu.
    • Chọc dò: hút ra máu đen lẫn cặn.
  • Chửa ở buồng trứng
    • Chẩn đoán sau khi đã mổ bụng hay nội soi.
    • Tiêu chuẩn của Spiegelberg: Túi ối nằm trên vùng buồng trứng; Khối chửa liên tục với tử cung bởi dây chằng tử cung - buồng trứng.
  • Chửa trong ổ bụng
    • Thai nằm ngoài hoàn toàn tử cung, thường phát triển khá lớn, thậm chí có thể sờ nắn thấy thai ở ngay dưới da bụng.
    • Vị trí chửa có thể ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng, thường là ở vùng hạ vị nhưng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng lách, thậm chí ở sau phúc mạc.
  • Chửa ống cổ tử cung
    • Khám: thấy cổ tử cung phình ra một cách bất thường.
  • Chửa sẹo mổ tử cung
  • Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📚 Theo Y văn
  • Nguyên nhân chính
    • Các yếu tố làm cản trở sự di chuyển của trứng đã thụ tinh vào buồng tử cung.
    • Tổn thương vòi trứng: do viêm nhiễm (viêm phần phụ, nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục), phẫu thuật vòi trứng trước đó (thắt ống dẫn trứng, phẫu thuật tạo hình vòi trứng), lạc nội mạc tử cung tại vòi trứng.
    • Bất thường giải phẫu vòi trứng: vòi trứng dài, hẹp, có túi thừa.
    • Rối loạn chức năng vòi trứng: giảm nhu động, rối loạn chức năng lông chuyển.
    • Các yếu tố liên quan đến hỗ trợ sinh sản (IVF): có thể do các yếu tố vô sinh tiềm ẩn hoặc quá trình chuyển phôi.
📖 Nguồn: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa, cần chẩn đoán và điều trị sớm để tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng như vỡ khối chửa và chảy máu ồ ạt. Lựa chọn phương pháp điều trị (nội khoa, ngoại khoa hoặc theo dõi) phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân, kích thước khối chửa, nồng độ βhCG, có hoạt động tim thai hay không, và mong muốn có con của bệnh nhân. Mục tiêu là loại bỏ khối chửa và bảo tồn khả năng sinh sản nếu có thể.
Thuốc hóa trị (phá hủy tế bào thai)
⚙ Methotrexat là một chất đối kháng folate, ức chế dihydrofolate reductase, ngăn chặn tổng hợp DNA và RNA, từ đó ức chế sự phát triển của tế bào thai. Thuốc có tác dụng toàn thân.
💊 Methotrexat (MTX)
Đơn liều 50 mg (tiêm bắp, nồng độ tùy thuộc vào diện tích da bệnh nhân) · Tiêm bắp
↔ Methotrexat có thể dùng đơn liều hoặc đa liều tùy phác đồ và tình trạng bệnh nhân. Cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số huyết học, chức năng gan, thận. Nếu nồng độ βhCG giảm ít hoặc không thay đổi sau liều đầu, có thể tiêm thêm mũi thứ 2 hoặc chuyển sang phẫu thuật. Sau điều trị 6 tháng mới được có thai trở lại.
Thủ thuật/Phẫu thuật
⚙ Loại bỏ khối chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở, đồng thời cầm máu và xử lý các tổn thương liên quan. Có thể bảo tồn vòi tử cung (rạch vòi trứng lấy thai) hoặc cắt bỏ vòi tử cung tùy tình trạng.
↔ Phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên trong các trường hợp cấp cứu (vỡ khối chửa, sốc), khối chửa lớn, có hoạt động tim thai, nồng độ βhCG cao, hoặc khi điều trị nội khoa thất bại/chống chỉ định. Các kỹ thuật bao gồm: cắt khối chửa, cầm máu, hồi sức (thể lụt máu ổ bụng); rạch dọc bờ tự do vòi tử cung lấy khối thai (thể chưa vỡ, bảo tồn vòi tử cung); cắt bỏ khối chửa (thường áp dụng do tỷ lệ thành công có thai lại thấp và nguy cơ tái phát cao); lấy hết máu tụ và khối chửa (thể huyết tụ thành nang); cắt tử cung (thể chửa ở ống cổ).
Theo dõi thoái triển tự nhiên
⚙ Áp dụng cho các trường hợp chửa ngoài tử cung có nồng độ βhCG thấp và khối chửa bé, không có dấu hiệu vỡ hoặc chảy máu, huyết động ổn định. Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ nồng độ βhCG và siêu âm.
↔ Khoảng 3% trường hợp chửa ngoài tử cung có thể thoái triển tự nhiên. Phương pháp này chỉ áp dụng khi có đủ điều kiện nghiêm ngặt và bệnh nhân có khả năng tuân thủ theo dõi sát sao.
Tiêm tại chỗ các chất phá hủy phôi
⚙ Tiêm trực tiếp các chất phá hủy phôi (ví dụ: Methotrexat, KCl) vào khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm đường âm đạo để tiêu diệt phôi.
↔ Phương pháp này được cân nhắc khi chẩn đoán xác định và khối chửa có thể tiếp cận được bằng siêu âm qua đường âm đạo. Thường ít được sử dụng hơn so với điều trị toàn thân hoặc phẫu thuật.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định điều trị nội khoa bằng Methotrexat
    • Tình trạng huyết động không ổn định hoặc có dấu hiệu sốc.
    • Chửa ngoài tử cung vỡ hoặc nghi ngờ vỡ.
    • Có hoạt động tim thai.
    • Kích thước khối chửa lớn (> 3.5 cm).
    • Nồng độ βhCG ban đầu quá cao (> 5000 mIU/ml).
    • Bệnh nhân không tuân thủ hoặc không thể theo dõi chặt chẽ.
    • Dị ứng với Methotrexat.
    • Bệnh lý gan, thận nặng (suy gan, suy thận).
    • Rối loạn tạo máu (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu).
    • Bệnh phổi cấp tính.
    • Loét dạ dày tá tràng tiến triển.
    • Suy giảm miễn dịch.
    • Đang cho con bú.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh nhân suy thận, suy giảm miễn dịch: cân nhắc phẫu thuật thay vì điều trị nội khoa bằng Methotrexat.
    • Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý gan, thận: cần đánh giá chức năng gan thận kỹ lưỡng trước khi dùng Methotrexat và theo dõi sát trong quá trình điều trị.
📖 Nguồn: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Sau phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung
    • Theo dõi nồng độ βhCG sau mổ. Nếu nồng độ βHCG không giảm hoặc thậm chí còn tăng thì phải điều trị tiếp tục bằng tiêm MTX.
  • Sau điều trị nội khoa bằng Methotrexat
    • Cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, thận.
    • Theo dõi nồng độ βHCG giảm ít nhất 15% khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sau khi tiêm.
    • Nếu nồng độ βhCG giảm ít hay không thay đổi mấy thì có thể tiêm thêm mũi MTX thứ 2 hoặc phẫu thuật.
    • Ngừng theo dõi khi nồng độ βHCG dưới 10 mIU/ml.
    • Đôi khi có thể thấy đau bụng trở lại, thậm chí sờ thấy khối cạnh tử cung to lên, nhưng βhCG về bình thường thì vẫn coi là điều trị nội thành công và theo dõi thêm.
  • Sau điều trị chửa ngoài tử cung
    • Sau điều trị 6 tháng mới được có thai trở lại.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng cấp tính
    • Vỡ khối chửa ngoài tử cung.
    • Chảy máu trong ổ bụng (lụt máu ổ bụng), gây choáng nặng, sốc mất máu.
  • Di chứng/Biến chứng lâu dài
    • Vô sinh (50% phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung).
    • Thai ngoài tử cung tái phát (15% phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung).
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần cấp cứu/chuyển tuyến)
    • Tuần hoàn không ổn định, có dấu hiệu sốc do vỡ hoặc dọa vỡ khối chửa.
    • Đau bụng dữ dội đột ngột, choáng ngất.
    • Siêu âm có nhiều dịch trong ổ bụng.
    • Bệnh nhân có các bệnh nội khoa kết hợp nặng như suy thận, suy giảm miễn dịch mà không thể điều trị nội khoa.
  • Nguyên tắc chung
    • Chửa ngoài tử cung là cấp cứu sản khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm.
📚 Theo Y văn
  • Chỉ định chuyển tuyến
    • Cơ sở y tế không đủ khả năng chẩn đoán xác định hoặc điều trị chửa ngoài tử cung (thiếu trang thiết bị siêu âm, xét nghiệm βhCG, hoặc phẫu thuật).
    • Bệnh nhân có dấu hiệu sốc hoặc mất máu nặng cần hồi sức tích cực và phẫu thuật khẩn cấp mà cơ sở hiện tại không đáp ứng được.
    • Các trường hợp chửa ngoài tử cung phức tạp (ví dụ: chửa trong ổ bụng, chửa ở sẹo mổ cũ) cần chuyên gia có kinh nghiệm.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)
💬 Góp ý bước này