Các phản ứng quá mẫn với vắc xin (Vaccine hypersensitivity)

ICD-10 · T88.6Dị ứng - Miễn dịch, Nhi, Y học dự phòng✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3942/QĐ-BYT — Một số bệnh dị ứng miễn dịch

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Các phản ứng quá mẫn với vắc xin là những phản ứng bất lợi do hệ miễn dịch gây ra khi tiếp xúc với các thành phần của vắc xin, không phải do tác dụng dược lý thông thường của vắc xin. Chúng có thể biểu hiện từ nhẹ tại chỗ đến nặng toàn thân đe dọa tính mạng.

Dịch tễ: Các phản ứng quá mẫn nặng như sốc phản vệ rất hiếm gặp, với tần suất khoảng 1-2 trường hợp trên một triệu liều vắc xin. Các phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân nhẹ hơn có thể phổ biến hơn nhưng thường tự giới hạn và không nguy hiểm.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính bao gồm phản ứng quá mẫn type I (qua trung gian IgE) gây ra các phản ứng tức thì như sốc phản vệ, do kháng thể IgE gắn vào các thành phần vắc xin. Ngoài ra, các phản ứng quá mẫn chậm thường là qua trung gian tế bào T (type IV), gây ra các phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân muộn hơn. Các cơ chế khác như quá mẫn type III hoặc hoạt hóa bổ thể cũng có thể liên quan.

Phân loại: Phân loại theo thời gian và cơ chế: 1. Phản ứng tức thì (thường trong vòng 4 giờ): Chủ yếu qua trung gian IgE (ví dụ: sốc phản vệ) hoặc không qua IgE. 2. Phản ứng quá mẫn chậm (sau 4 giờ đến vài ngày): Thường qua trung gian tế bào T (ví dụ: viêm da tiếp xúc, phản ứng tại chỗ nặng).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Người bệnh có phản ứng tức thì với vắc xin
- Người bệnh cần tiếp tục tiêm vắc xin nghi ngờ gây phản ứng
Bệnh sử/diễn tiến
- Xác định thời gian khởi phát triệu chứng sau dùng vắc xin
- Xác định loại hình tổn thương: mày đay, phù Quincke, sốc phản vệ (SPV), ban mụn mủ...
- Xác định tổn thương tại chỗ hay toàn thân?
- Phân biệt phản ứng quá mẫn nhanh và chậm

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử dị ứng
- Khai thác tiền sử dị ứng của người bệnh
Yếu tố nguy cơ liên quan đến vắc xin
- Vắc xin có thành phần bao gồm trứng hoặc gelatine: phản ứng dị ứng thường nặng và tần suất cao hơn
- Dị ứng với các thành phần của vắc xin: protein trứng, men bia rượu, gelatine, kháng sinh, chất bảo quản, cố định, thành phần nhiễm bẩn như latex
- Protein trứng, gelatine và latex là nguyên nhân thường gặp nhất của các phản ứng dị ứng tức thì
Yếu tố không liên quan
- Chưa có bằng chứng cho thấy có tăng nguy cơ dị ứng vắc xin ở những người có cơ địa dị ứng (atopy)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Phản ứng tức thì/qua trung gian IgE
- Triệu chứng toàn thân kết hợp biểu hiện trên da: ban đỏ, phù Quincke, mày đay
- Triệu chứng đường hô hấp: viêm mũi - kết mạc, cơn co thắt phế quản
- Biến chứng tim mạch: mệt mỏi, chóng mặt, tụt huyết áp, sốc
Triệu chứng của Sốc phản vệ (SPV) (thường xảy ra trong vòng 4 giờ sau tiêm vắc xin)
- Biểu hiện trên da: mày đay, phù mạch (phù Quincke), ngứa, ban giãn mạch
- Đường hô hấp: ngạt mũi, chảy mũi, sung huyết niêm mạc mũi, tiếng thở rít do phù nề hầu họng và thanh quản, khò khè, thở rít, tức nặng ngực, thở nông, suy hô hấp
- Tim mạch: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, da tái nhợt, ngừng tim
- Dạ dày ruột: nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ
Các phản ứng tại chỗ và quá mẫn chậm
- Phản ứng tại chỗ: sưng đau tại chỗ tiêm, lan rộng, thường tự thoái lui 2-4 ngày
- Hiện tượng Arthus: tiến triển sau 6-12 giờ hoặc vài ngày, viêm khớp, sốt, phá hủy tổ chức
- Phản ứng quá mẫn chậm (qua trung gian tế bào lympho T): eczema tại chỗ, khởi phát sau 2-8 giờ đến 2 ngày, có thể lan rộng toàn thân như hồng ban đa dạng, hội chứng AGEP (sốt cao, ban mụn mủ cấp tình toàn thân)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Sốc phản vệ (SPV): mày đay, phù mạch (phù Quincke), ngứa, ban giãn mạch; ngạt mũi, chảy mũi, sung huyết niêm mạc mũi, tiếng thở rít do phù nề hầu họng và thanh quản, khò khè, thở rít, tức nặng ngực, thở nông, suy hô hấp; hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, da tái nhợt, ngừng tim; nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ
Hội chứng AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis): sốt cao, ban mụn mủ cấp tình toàn thân

📚 Theo Y văn

Hội chứng Reiter (Reactive Arthritis): viêm khớp không đối xứng (thường ở chi dưới), viêm niệu đạo, viêm kết mạc
Hội chứng Guillain-Barré: yếu cơ đối xứng tiến triển (thường bắt đầu ở chân và lan lên trên), mất phản xạ gân sâu, dị cảm, có thể suy hô hấp

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Middleton's Allergy)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Phản ứng ngất do phó giao cảm (Vasovagal syncope) — Thường xảy ra trước hoặc ngay sau tiêm, không có triệu chứng dị ứng (mày đay, phù mạch, co thắt phế quản). Bệnh nhân thường xanh xao, vã mồ hôi, nhịp tim chậm, huyết áp giảm nhưng hồi phục nhanh khi nằm xuống. Không có ngứa, ban đỏ, phù nề.

Phản ứng lo âu (Anxiety reaction) — Biểu hiện hồi hộp, thở nhanh, chóng mặt, tê bì chân tay, đau ngực. Không có các dấu hiệu khách quan của dị ứng như mày đay, phù mạch, tụt huyết áp nặng, co thắt phế quản. Thường cải thiện với trấn an và thở chậm.

Nhiễm trùng tại chỗ tiêm — Thường xuất hiện muộn hơn (vài ngày sau tiêm), có dấu hiệu viêm nhiễm rõ rệt (sưng, nóng, đỏ, đau, có thể có mủ), sốt kéo dài. Không có các triệu chứng dị ứng toàn thân tức thì.

Phản ứng giả dị ứng (Anaphylactoid reaction) — Triệu chứng lâm sàng tương tự sốc phản vệ nhưng không qua trung gian IgE. Khó phân biệt trên lâm sàng cấp tính, thường cần xét nghiệm tryptase hoặc tiền sử để xác định cơ chế. Điều trị cấp cứu tương tự sốc phản vệ.

Bệnh huyết thanh (Serum sickness) — Thường xuất hiện muộn hơn (7-14 ngày sau tiếp xúc), biểu hiện sốt, phát ban (thường là mày đay), viêm khớp, viêm hạch. Cơ chế phức hợp miễn dịch, khác với phản ứng tức thì qua IgE.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Đối với phản ứng quá mẫn nhanh (qua trung gian IgE)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Tryptase huyết thanh

Tăng > 1.2 + (2 x nồng độ tryptase nền) hoặc > 11.4 ng/mL (theo Y văn) — Tăng cao trong sốc phản vệ, đặc biệt khi lấy mẫu trong vòng 1-3 giờ sau khởi phát triệu chứng. Giúp xác nhận chẩn đoán sốc phản vệ, phân biệt với các phản ứng khác.

🔬 Đặc hiệu cao

Test lẩy da (Skin Prick Test - SPT) với vắc xin và các thành phần của vắc xin

Sẩn phù > 3mm so với chứng âm (theo Y văn) — Xác định nguyên nhân gây dị ứng (nếu dương tính). Cần thực hiện với vắc xin còn nguyên vẹn và cùng nhà sản xuất. Test nội bì với nồng độ không pha loãng nên bỏ qua do nguy cơ dương tính giả cao. Test nội bì với nồng độ 1/10 có thể gây dương tính giả do kích ứng.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Phát hiện IgE đặc hiệu trong máu

Không nêu ngưỡng cụ thể (theo Y văn) — Có thể có vai trò trong xác định nguyên nhân gây dị ứng, đặc biệt khi test da không thực hiện được hoặc không rõ ràng.

Test áp (Patch Test)

Không nêu ngưỡng cụ thể (theo Y văn) — Chỉ định chủ yếu khi người bệnh có biểu hiện dị ứng chậm biểu hiện toàn thân. Tuy nhiên không có giá trị tiên lượng và độ nhạy khá thấp.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Sốc phản vệ (SPV)
- Nghi ngờ SPV khi có ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu trong số 4 biểu hiện tại các cơ quan (da, hô hấp, tim mạch, dạ dày ruột)
Phản ứng quá mẫn tức thì/qua trung gian IgE
- Dựa trên biểu hiện lâm sàng (mày đay, phù Quincke, co thắt phế quản, tụt huyết áp) xảy ra nhanh sau tiêm vắc xin
- Có thể được hỗ trợ bởi test lẩy da dương tính với vắc xin hoặc thành phần của vắc xin
Phản ứng quá mẫn chậm
- Dựa trên biểu hiện lâm sàng (eczema tại chỗ, hồng ban đa dạng, AGEP) khởi phát muộn (vài giờ đến vài ngày sau tiêm)
- Có thể được hỗ trợ bởi test áp dương tính

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ nặng của phản ứng dị ứng
- Phản ứng nhẹ tại chỗ: sưng đau, ngứa tại chỗ tiêm
- Phản ứng dị ứng nhẹ toàn thân: mày đay, phù mạch (Quincke)
- Phản ứng dị ứng nặng toàn thân (Sốc phản vệ - SPV): có ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu tại các cơ quan (da, hô hấp, tim mạch, dạ dày ruột), đặc biệt là suy hô hấp, hạ huyết áp, ngừng tim

📚 Theo Y văn

Phân loại mức độ sốc phản vệ (theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ - Bộ Y tế Việt Nam 2017)
- Độ I: Chỉ có các triệu chứng ở da, niêm mạc (mày đay, ngứa, phù mạch)
- Độ II: Có từ 2 cơ quan trở lên bị ảnh hưởng (da/niêm mạc, hô hấp nhẹ, tiêu hóa, tim mạch nhẹ như nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường)
- Độ III: Sốc phản vệ nặng, đe dọa tính mạng (hô hấp nặng, tụt huyết áp, rối loạn ý thức, rối loạn nhịp tim, co giật)
- Độ IV: Ngừng tuần hoàn, ngừng hô hấp

📖 Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ - Bộ Y tế Việt Nam (2017)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Xác định thành phần gây dị ứng trong vắc xin
- Các vắc xin được nuôi cấy trong môi trường protein từ trứng, men bia rượu và gelatine
- Các thành phần khác: kháng sinh, chất bảo quản, cố định, thành phần nhiễm bẩn như latex
- Protein trứng, gelatine và latex là nguyên nhân thường gặp nhất của các phản ứng dị ứng tức thì
Sử dụng xét nghiệm để xác định nguyên nhân
- Test lẩy da với vắc xin và các thành phần của vắc xin
- Phát hiện IgE đặc hiệu trong máu

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Điều trị phản ứng tại chỗ
- Chườm đá tại chỗ tiêm
- Nếu đau nhiều: Paracetamol hoặc Ibuprofen
- Nếu có biểu hiện dị ứng, ngứa tại chỗ: kháng histamine đường uống
Điều trị các phản ứng phản vệ nhẹ (mày đay, phù mạch)
- Thuốc lựa chọn: kháng histamine
- Nếu triệu chứng nặng, toàn thân: cân nhắc dùng thêm corticosteroid

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị sốc phản vệ là một cấp cứu y tế, cần được thực hiện khẩn cấp và đúng phác đồ. Adrenaline là thuốc thiết yếu hàng đầu. Các thuốc khác là điều trị hỗ trợ. Người bệnh cần được theo dõi sát tại cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu.

Thuốc giảm đau, hạ sốt

⚙ Ức chế tổng hợp prostaglandin, giảm đau và hạ sốt.

💊 Paracetamol

15 mg/kg/liều (trẻ em); 650 mg/liều (người lớn) · Uống mỗi 4-6 giờ khi cần

💊 Ibuprofen

5-10 mg/kg/liều · Uống mỗi 6-8 giờ khi cần

↔ Sử dụng để giảm đau và hạ sốt trong các phản ứng tại chỗ. Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau tùy theo chỉ định và chống chỉ định.

Kháng histamine H1

⚙ Đối kháng thụ thể H1 histamine, giảm ngứa, mày đay, phù mạch.

💊 Diphenhydramine

25-50 mg (người lớn); 1-2 mg/kg (trẻ em) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch/bắp

💊 Loratadine/Cetirizine

10 mg/ngày (người lớn) · Uống

↔ Sử dụng cho các phản ứng dị ứng nhẹ tại chỗ hoặc toàn thân (mày đay, phù mạch). Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau.

Corticosteroid

⚙ Chống viêm, giảm phù nề, ổn định màng tế bào, ngăn ngừa phản ứng pha muộn.

💊 Methylprednisolone

1-2 mg/kg (người lớn và trẻ em) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Prednisolone

0.5-1 mg/kg/ngày (người lớn và trẻ em) · Uống

↔ Cân nhắc dùng trong phản ứng phản vệ nhẹ có triệu chứng toàn thân nặng hoặc để ngăn ngừa phản ứng pha muộn. Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau.

Adrenaline (Epinephrine)

⚙ Kích thích thụ thể alpha và beta adrenergic, gây co mạch, giãn phế quản, tăng nhịp tim, ổn định tế bào mast và basophil.

💊 Adrenaline 1mg/1ml

0.3-0.5 mg (người lớn); 0.01 mg/kg (trẻ em, tối đa 0.3 mg) · Tiêm bắp (mặt trước ngoài đùi)

↔ Là thuốc hàng đầu trong điều trị sốc phản vệ. Tiêm nhắc lại mỗi 5-15 phút nếu cần. Không có chống chỉ định tuyệt đối trong sốc phản vệ.

Dịch truyền tĩnh mạch

⚙ Bù thể tích tuần hoàn, chống sốc do giãn mạch và thoát dịch.

💊 Dung dịch NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactate

500-1000 mL (người lớn); 20 mL/kg (trẻ em) · Truyền tĩnh mạch nhanh

↔ Sử dụng trong sốc phản vệ có tụt huyết áp để bù dịch và duy trì huyết áp.

Thuốc giãn phế quản

⚙ Kích thích thụ thể beta-2 adrenergic, gây giãn cơ trơn phế quản.

💊 Salbutamol

2.5-5 mg · Khí dung

↔ Sử dụng khi có co thắt phế quản không đáp ứng với Adrenaline.

Liệu pháp tăng liều dần (Desensitization)

⚙ Dần dần làm quen hệ miễn dịch với kháng nguyên (vắc xin), giảm phản ứng quá mẫn. Áp dụng khi test lẩy da dương tính với vắc xin hoặc thành phần của vắc xin và người bệnh có chỉ định tuyệt đối phải tiêm vắc xin.

💊 Vắc xin nghi ngờ gây dị ứng

Phác đồ 5 bước: Bước 1: 0.05 mL (nồng độ 1/10); Bước 2: 0.05 mL (nồng độ 1/1); Bước 3: 0.1 mL (nồng độ 1/1); Bước 4: 0.15 mL (nồng độ 1/1); Bước 5: 0.2 mL (nồng độ 1/1). Tổng lượng vắc xin cần tiêm ~0.5 mL. Nếu tổng liều cần tiêm là 1 mL, liều tiêm tiếp theo là 0.5 mL để đạt tổng liều là xấp xỉ 1 mL. · Tiêm (sau mỗi 15-30 phút)

↔ Tiêm cho đến khi đạt tổng liều cần tiêm hoặc cho đến khi xảy ra phản ứng phụ đầu tiên được phát hiện. Theo dõi sau tiêm 60 phút.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định
- Không có chống chỉ định tiêm vắc xin sau các phản ứng nhẹ tại chỗ hoặc tình trạng sốt sau tiêm vắc xin
Điều chỉnh/Thận trọng
- Trường hợp phản ứng dị ứng toàn thân hoặc SPV: cần thăm khám, khai thác tiền sử dị ứng, làm test da để đưa ra quyết định điều trị và tiêm chủng đúng
- Lựa chọn các chế phẩm vắc xin không có kháng nguyên nghi ngờ gây dị ứng nếu có sẵn (ví dụ: vắc xin không có gelatine)
- Nếu xét nghiệm không kết luận được nguyên nhân và vắc xin phối hợp có nguy cơ cao gây dị ứng: nên tiêm từng loại và vào các ngày khác nhau
- Nếu test lẩy da âm tính và không có tiền sử SPV nặng: tiêm dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa và theo dõi 1 giờ sau tiêm
- Nếu test lẩy da âm tính nhưng tiền sử nghi ngờ SPV hoặc phản ứng nặng khác: tiêm 2 liều (10% vắc xin không pha loãng, sau 30 phút nếu không phản ứng tiêm 90% còn lại), theo dõi 1 giờ sau tiêm
- Nếu test lẩy da dương tính với vắc xin hoặc thành phần và có chỉ định tuyệt đối phải tiêm: tiêm theo liệu pháp tăng liều dần
- Trong quá trình tiêm phác đồ tăng dần mà xảy ra phản ứng phụ: dừng tiêm vắc xin HOẶC tiếp tục tiêm với liều tăng lên sau khi điều trị bằng kháng histamine hoặc corticosteroid liều thấp
- Dị ứng chậm: quyết định tiêm lại vắc xin dựa trên từng người bệnh và mức độ nghiêm trọng của phản ứng trước đây (test áp không có giá trị tiên lượng). Thường tiêm với nồng độ không pha loãng và tổng liều trong một lần.
- Dị ứng trứng (Ovalbumin): Trẻ em dị ứng trứng có test lẩy da âm tính với vắc xin vẫn có thể dung nạp. Nếu test lẩy da dương tính và vắc xin chứa protein trứng cao (>1.2 μg/mL): điều trị trước với kháng histamine và steroid, sau đó tiêm 2 liều (1/10 tổng liều, sau 30 phút nếu không có phản ứng tiêm 9/10 liều còn lại).

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi sau điều trị phản ứng tại chỗ
- Nếu các triệu chứng thuyên giảm, theo dõi người bệnh ít nhất 30 phút tiếp theo
Theo dõi sau tiêm vắc xin ở người có tiền sử dị ứng
- Nếu test lẩy da âm tính và không có tiền sử SPV nặng: theo dõi người bệnh trong vòng 1 giờ sau tiêm
- Nếu test lẩy da âm tính nhưng tiền sử nghi ngờ SPV hoặc phản ứng nặng khác (phác đồ 2 liều): theo dõi trong vòng 1 giờ sau tiêm
- Sau phác đồ tiêm vắc xin nhiều mũi (tăng liều dần): theo dõi sau tiêm 60 phút
Theo dõi sau tiêm vắc xin cho người dị ứng trứng (phác đồ 2 liều)
- Sau khi tiêm 1/10 tổng liều, theo dõi 30 phút nếu không có phản ứng mới tiêm 9/10 liều còn lại

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của phản ứng tức thì/Sốc phản vệ
- Biến chứng tim mạch: mệt mỏi, chóng mặt, tụt huyết áp, sốc, ngừng tim
- Suy hô hấp
- Đại tiểu tiện không tự chủ
Biến chứng của hiện tượng Arthus
- Phá hủy tổ chức tại chỗ tiêm

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (tình huống cần cấp cứu khẩn cấp)
- Bất kỳ dấu hiệu nào của sốc phản vệ (SPV): suy hô hấp, tụt huyết áp, rối loạn ý thức, ngừng tim
- Phản ứng dị ứng toàn thân nặng, tiến triển nhanh
Chuyển tuyến
- Người bệnh có phản ứng dị ứng toàn thân hoặc SPV cần được thăm khám và theo dõi tại trung tâm có thể cấp cứu SPV
- Trường hợp cần tiêm vắc xin cho người có tiền sử dị ứng nặng hoặc test lẩy da dương tính, cần được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa tại cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu và xử trí phản vệ

💬 Góp ý bước này