← Trang chủ

Sốt giảm bạch cầu hạt

ICD-10 · —Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu y khoa, được định nghĩa là tình trạng sốt (nhiệt độ miệng ≥38.3°C một lần hoặc ≥38°C kéo dài ≥1 giờ) ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tuyệt đối (ANC) dưới 500 tế bào/mm³ hoặc dự kiến giảm xuống dưới 500 tế bào/mm³ trong vòng 48 giờ.
Dịch tễ: Đây là biến chứng thường gặp và nghiêm trọng ở bệnh nhân ung thư đang hóa trị liệu, đặc biệt là các phác đồ hóa trị có độc tính tủy cao. Tỷ lệ mắc bệnh cao và có thể dẫn đến tử vong đáng kể nếu không được chẩn đoán và điều trị kháng sinh kịp thời.
Cơ chế bệnh sinh: Hóa trị liệu gây ức chế tủy xương, làm giảm sản xuất bạch cầu hạt, dẫn đến suy giảm nghiêm trọng khả năng phòng vệ miễn dịch của cơ thể. Khi hàng rào bảo vệ này bị tổn thương, vi khuẩn nội sinh (từ đường tiêu hóa, da, niêm mạc) hoặc ngoại sinh dễ dàng xâm nhập vào máu, gây nhiễm trùng và kích hoạt phản ứng viêm toàn thân biểu hiện bằng sốt.
Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa trên nguy cơ biến chứng và tử vong, thường sử dụng thang điểm MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) để chia thành nhóm nguy cơ thấp (có thể xem xét điều trị ngoại trú) và nhóm nguy cơ cao (cần nhập viện và điều trị kháng sinh phổ rộng khẩn cấp).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Bệnh nhân đến khám vì sốt, có thể kèm các triệu chứng nhiễm trùng khác, trong bối cảnh đang điều trị hóa chất gây giảm bạch cầu hạt.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Bệnh nhân đang điều trị ung thư (mô đặc hoặc hệ tạo máu) bằng hóa chất, xuất hiện sốt.
    • Cần khai thác diễn tiến sốt (thời gian, mức độ).
    • Các triệu chứng nhiễm trùng kèm theo (hệ hô hấp, tiêu hóa, da, tiết niệu sinh dục, tầng sinh môn, tai mũi họng, thần kinh trung ương).
    • Tình trạng sử dụng kháng sinh dự phòng.
    • Có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hay không.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử
    • Tiền sử cấy vi khuẩn dương tính trước đây.
    • Tiền sử sử dụng kháng sinh dự phòng (đặc biệt là quinolone).
    • Tiền sử nhiễm nấm từ trước (đối với u đặc hoặc u lympho).
  • Yếu tố nguy cơ
    • Tuổi cao (bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ tử vong cao hơn và các biến chứng nặng nề hơn).
    • Mắc các bệnh ung thư hệ tạo máu (Lơ xê mi cấp, ghép tủy đồng loại).
    • Đang điều trị hóa chất diệt tủy.
    • Có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
    • Mất nước.
    • Tụt huyết áp (HA tâm thu ≤ 90 mmHg).
    • Tình trạng bệnh nhân ngoại trú khi có sốt.
    • Giảm bạch cầu hạt kéo dài (trên 7 ngày).
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Sốt
    • Nhiệt độ cơ thể đo 1 lần ở miệng > 38,3oC hoặc nhiệt độ > 38oC kéo dài trên 1 giờ.
  • Triệu chứng nhiễm trùng theo hệ thống
    • Hệ hô hấp: Ho, khó thở, đau ngực, thở nhanh, giảm SpO2 (cần nghi ngờ có nhiễm Pneumocystic Jerovecii).
    • Hệ tiêu hóa: Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy (cần chú ý Clostridium difficile).
    • Da: Đỏ, sưng, đau, mủ, nhiễm khuẩn quanh chân catheter.
    • Hệ tiết niệu sinh dục, tầng sinh môn: Đau buốt, tiểu rắt, tiểu khó, đau vùng hạ vị.
    • Tai mũi họng: Đau họng, nuốt khó, sưng hạch.
    • Hệ thần kinh trung ương: Đau đầu, cứng gáy, rối loạn ý thức (nghi ngờ viêm não, màng não).
  • Dấu hiệu toàn thân
    • Tụt huyết áp (HA tâm thu ≤ 90 mmHg).
    • Mất nước.
    • Triệu chứng ở mức vừa hoặc nặng (theo bảng điểm MASCC).
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng Sốt giảm bạch cầu hạt
    • Phác đồ tập trung vào chẩn đoán và xử trí hội chứng Sốt giảm bạch cầu hạt. Các hội chứng khác không được liệt kê riêng biệt mà được xem xét trong bối cảnh các vị trí nhiễm trùng cụ thể.
📚 Theo Y văn
  • Phác đồ này tập trung vào chẩn đoán và xử trí các hội chứng lâm sàng, đặc biệt là Hội chứng Sốt giảm bạch cầu hạt, với các tiêu chí cụ thể như sau:
  • Hội chứng Sốt giảm bạch cầu hạt: Sốt (nhiệt độ miệng ≥ 38.3°C một lần duy nhất, HOẶC nhiệt độ miệng ≥ 38.0°C kéo dài trên 1 giờ); Giảm bạch cầu hạt (số lượng bạch cầu hạt tuyệt đối (ANC) < 500 tế bào/µL, HOẶC ANC dự kiến sẽ giảm xuống < 500 tế bào/µL trong vòng 48 giờ).
📖 Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Sốt giảm bạch cầu hạt
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Sốt do thuốc (Drug fever) — Thường không có dấu hiệu nhiễm trùng khu trú rõ ràng, cấy máu âm tính. Sốt thường giảm khi ngừng thuốc nghi ngờ. Bạch cầu hạt có thể giảm nhưng không phải nguyên nhân chính gây sốt.
Sốt do khối u (Tumor fever) — Thường gặp ở bệnh nhân ung thư tiến triển, sốt dai dẳng, không đáp ứng với kháng sinh, không có bằng chứng nhiễm trùng. Cấy máu âm tính. Có thể kèm các triệu chứng toàn thân khác của ung thư.
Phản ứng truyền máu (Transfusion reaction) — Sốt xuất hiện trong hoặc ngay sau truyền máu, có thể kèm rét run, nổi mẩn, khó thở. Thường tự giới hạn hoặc đáp ứng với điều trị hỗ trợ. Cấy máu âm tính.
Nhiễm virus không điển hình (Atypical viral infections) — Triệu chứng có thể tương tự nhiễm khuẩn, nhưng cấy máu/dịch cơ thể âm tính với vi khuẩn/nấm. Có thể có các triệu chứng đặc trưng của nhiễm virus (phát ban, viêm kết mạc). Xét nghiệm PCR virus có thể dương tính.
Viêm niêm mạc do hóa trị (Chemotherapy-induced mucositis) — Đau, loét niêm mạc miệng/họng/tiêu hóa, có thể gây sốt do viêm nhưng không phải do nhiễm trùng hệ thống. Tuy nhiên, viêm niêm mạc nặng có thể là cửa ngõ cho nhiễm trùng.
📚 Theo Y văn
  • Các bệnh cần phân biệt
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Thăm khám thường quy
  • Các xét nghiệm chuyên sâu hơn
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (đặc biệt số lượng bạch cầu hạt)
< 0,5G/l — Xác định tình trạng giảm bạch cầu hạt, là tiêu chuẩn chẩn đoán sốt giảm bạch cầu hạt.
Cấy máu
Ít nhất 2 lần, kể cả cấy từ catheter — Xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết. Nếu thời gian cấy dương tính chênh lệch giữa cấy catheter và cấy máu > 2h thì nhiều khả năng nhiễm khuẩn huyết do catheter.
Cấy nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu
Tổng phân tích nước tiểu: Bạch cầu niệu >10 BC/HPF hoặc Nitrit dương tính. Cấy nước tiểu: >10^5 CFU/mL (mẫu giữa dòng) hoặc bất kỳ số lượng vi khuẩn gây bệnh từ mẫu chọc hút trên xương mu (theo Y văn) — Xác định tác nhân gây nhiễm trùng tiết niệu.
Cấy và soi đờm
Soi đờm: Phát hiện vi khuẩn/nấm gây bệnh. Cấy đờm: Phân lập được vi khuẩn/nấm gây bệnh với số lượng đáng kể (>10^6 CFU/mL) hoặc sự phát triển ưu thế của một loại vi khuẩn (theo Y văn) — Xác định tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp.
Cấy và soi phân
Soi phân: Phát hiện hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng. Cấy phân: Phân lập được vi khuẩn gây bệnh đường ruột. Clostridium difficile toxin: Dương tính (theo Y văn) — Xác định tác nhân gây nhiễm trùng tiêu hóa, đặc biệt Clostridium difficile.
Cấy tổ chức da
Dương tính khi phân lập được vi khuẩn/nấm gây bệnh từ mẫu sinh thiết hoặc dịch mủ (theo Y văn) — Xác định tác nhân gây nhiễm trùng da.
Xét nghiệm dịch rửa phế quản
Soi trực tiếp: Phát hiện vi khuẩn/nấm. Cấy dịch rửa phế quản: Phân lập được vi khuẩn/nấm gây bệnh. Galactomannan (GM) dịch rửa phế quản: >0.5 hoặc >1.0 (tùy ngưỡng phòng xét nghiệm) gợi ý nhiễm Aspergillus (theo Y văn) — Xác định tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp, đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ nhiễm Aspergillus xâm nhập.
Chọc dịch não tủy
Áp lực mở >20 cmH2O. Protein >45 mg/dL. Glucose <40 mg/dL hoặc <2/3 glucose máu. Nhuộm Gram/Cấy dịch não tủy: Dương tính với vi khuẩn/nấm (theo Y văn) — Chẩn đoán viêm não, màng não do vi khuẩn hoặc virus.
🔬 Đặc hiệu cao
Chụp CT ngực độ phân giải cao
Hình ảnh liềm hơi (air crescent sign) hoặc dấu hiệu quầng (halo sign) gợi ý nhiễm nấm phổi xâm nhập (theo Y văn) — Chẩn đoán viêm phổi, đặc biệt là nhiễm nấm phổi xâm nhập với hình ảnh liềm hơi điển hình.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Xét nghiệm máu đánh giá chức năng tủy xương, thận, gan
Creatinine: Nam 0.6-1.2 mg/dL, Nữ 0.5-1.1 mg/dL. AST: 10-40 U/L. ALT: 7-56 U/L. Bilirubin toàn phần: 0.1-1.2 mg/dL. Thay đổi ngoài ngưỡng bình thường gợi ý bất thường chức năng (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, chức năng các cơ quan, hỗ trợ lựa chọn thuốc và theo dõi biến chứng.
Đông máu cơ bản
PT: 11-13.5 giây. aPTT: 25-35 giây. INR: 0.8-1.1. Fibrinogen: 200-400 mg/dL. D-dimer: <500 ng/mL FEU. Thay đổi ngoài ngưỡng bình thường gợi ý rối loạn đông máu (theo Y văn) — Đánh giá nguy cơ chảy máu hoặc đông máu nội mạch rải rác (DIC) trong nhiễm trùng nặng.
Protein C phản ứng (CRP)
Bình thường <5 mg/L hoặc <10 mg/L. Mức tăng >50-100 mg/L gợi ý nhiễm trùng/viêm nặng (theo Y văn) — Chỉ điểm tình trạng viêm, nhiễm trùng. Mức độ tăng có thể tương quan với mức độ nặng của nhiễm trùng.
Chụp phổi (X-quang)
Mô tả các tổn thương như thâm nhiễm, đông đặc, hang, tràn dịch màng phổi (theo Y văn) — Phát hiện các tổn thương viêm phổi.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt giảm bạch cầu hạt
    • Có nhiệt độ cơ thể đo 1 lần ở miệng > 38,3oC hoặc nhiệt độ > 38oC kéo dài trên 1 giờ.
    • Kèm theo có số lượng bạch cầu hạt < 0,5G/l hoặc có nguy cơ sẽ hạ xuống dưới mức 0,5G/l.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá phân loại bệnh nhân dựa theo bảng điểm MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Bảng điểm MASCC
Phân loại bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp (MASCC ≥ 21 điểm) hoặc nguy cơ cao (MASCC < 21 điểm) để định hướng điều trị.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để tính điểm MASCC
Các yếu tố được đánh giá bao gồm: Không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ (5 điểm), Triệu chứng ở mức vừa (3 điểm), Triệu chứng nặng (0 điểm), Không tụt huyết áp (HA tâm thu > 90 mmHg) (5 điểm), Không có COPD (4 điểm), U đặc hoặc u lympho không có nhiễm nấm từ trước (4 điểm), Không mất nước (3 điểm), Đang là bệnh nhân ngoại trú (khi có sốt) (3 điểm), Tuổi < 60 (2 điểm).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xác định vị trí nhiễm trùng
    • Hệ hô hấp (viêm phổi).
    • Hệ tiêu hóa (tiêu chảy, nhiễm trùng ổ bụng/khung chậu).
    • Da (nhiễm trùng da, nhiễm trùng quanh chân catheter).
    • Hệ tiết niệu sinh dục, tầng sinh môn.
    • Tai mũi họng.
    • Hệ thần kinh trung ương (viêm não, màng não).
    • Liên quan catheter.
  • Xác định tác nhân gây bệnh
    • Vi khuẩn: Gram âm (Pseudomonas, E.coli), Gram dương (Staphylococcus, Streptococcus), MRSA, Clostridium difficile.
    • Nấm: Candida, Aspergillus, Pneumocystic Jerovecii.
    • Virus: Herpes simplex (HSV), Cytomegalovirus (CMV).
    • Dựa vào kết quả cấy (máu, nước tiểu, đờm, phân, tổ chức da, dịch rửa phế quản, dịch não tủy) và các xét nghiệm chuyên sâu (CT ngực, PCR virus).
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị sốt giảm bạch cầu hạt cần được phân loại theo nguy cơ (thấp hoặc cao) và điều chỉnh dựa trên vị trí nhiễm trùng nghi ngờ, tác nhân gây bệnh, và tình hình kháng kháng sinh tại địa phương. Bệnh nhân nguy cơ thấp có thể dùng kháng sinh đường uống, trong khi bệnh nhân nguy cơ cao cần kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng. Cần lưu ý các yếu tố như tiền sử dùng kháng sinh dự phòng, có đặt catheter, và các biểu hiện nhiễm trùng đặc biệt (viêm phổi, nhiễm nấm, virus, viêm màng não).
Kháng sinh cho bệnh nhân nguy cơ thấp
⚙ Phác đồ khởi đầu cho bệnh nhân nguy cơ thấp (giảm bạch cầu hạt dưới 0,5G/l dưới 7 ngày, huyết động ổn định, không mắc Lơ xê mi cấp hoặc suy tạng, không viêm phổi, không đặt catheter, không nhiễm khuẩn mô mềm).
💊 Ciprofloxacin
500-750mg uống 2 lần/ ngày (Người lớn) · Uống
💊 Levofloxacin
750mg uống 1 lần/ ngày (Người lớn) · Uống
💊 Amoxicillin-clavulanic acid
625mg uống 3 lần/ ngày (Người lớn) · Uống
↔ Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin kết hợp với Amoxicillin-clavulanic acid. Nếu bệnh nhân đã dùng quinolone dự phòng thì phải thay bằng phác đồ kháng sinh tĩnh mạch như điều trị bệnh nhân nguy cơ cao.
Cephalosporin thế hệ 3-4 / Carbapenem (khởi đầu cho nguy cơ cao)
⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, có phổ rộng trên vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Carbapenem có phổ rộng nhất, bao phủ cả vi khuẩn Gram âm đa kháng. Lựa chọn tùy thuộc vào tình hình kháng kháng sinh tại cơ sở y tế.
💊 Ceftazidim
2-4 g/ngày, chia 2 lần (liều tối đa 12 g/24h) (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Cefoperazone
2-4 g/ngày, chia 2 lần (liều tối đa 12 g/24h) (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Ceftriaxone
2-4 g/ngày, chia 2 lần (liều tối đa 12 g/24h) (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Cefepime
2-4 g/ngày, chia 2 lần (liều tối đa 12 g/24h) (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Imipenem
0,5-1g mỗi 8h (tổng liều 2-3 g/24h, không quá 50mg/kg/24h hoặc 4g/24h) (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Meropenem
0,5-1g mỗi 8h, tối đa đến 2g mỗi 8h (Người lớn) · Tĩnh mạch
↔ Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với một nhóm kháng sinh khác. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy phổ kháng khuẩn và tình hình kháng thuốc tại địa phương.
Aminoglycoside (kết hợp cho nguy cơ cao)
⚙ Ức chế tổng hợp protein vi khuẩn. Phối hợp với Beta-lactam tăng cường hiệu quả, đặc biệt với vi khuẩn Gram âm.
💊 Amikacin
1g/ngày (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Tobramycin
2 mg/kg/8h (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Gentamycin
2 mg/kg/8h (Người lớn) · Tĩnh mạch
↔ Kết hợp với Beta-lactam (Cephalosporin thế hệ 3-4 hoặc Carbapenem) nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hoặc giảm bạch cầu hạt lâu dài.
Glycopeptide (cho nhiễm trùng liên quan catheter, da nghi tụ cầu)
⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Gram dương, đặc biệt hiệu quả với MRSA.
💊 Vancomycin
0,5-1g/12h (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Teicoplanin
400mg/ngày (tối đa 12mg/kg/ngày) (Người lớn) · Tĩnh mạch
↔ Ưu tiên sử dụng nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn do catheter hoặc nhiễm trùng da nghi tụ cầu vàng. Rút catheter khi có nhiễm khuẩn quanh chân, tạo ổ, nhiễm khuẩn huyết dai dẳng, hoặc nhiễm nấm (đặc biệt là Candida).
Macrolide (cho viêm phổi không điển hình)
⚙ Ức chế tổng hợp protein vi khuẩn, hiệu quả với vi khuẩn không điển hình (Legionella và Mycoplasma).
💊 Clarithromycin
0,5-1g/ngày (Người lớn) · Uống
💊 Azithromycin
1-2 g/ngày (Người lớn) · Uống
↔ Phối hợp với Beta lactam khi có chẩn đoán viêm phổi dựa trên lâm sàng và kết quả hình ảnh.
Sulfonamide (cho Pneumocystis Jerovecii)
⚙ Ức chế tổng hợp folate, cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn và nấm.
💊 Co-trimoxazole (Trimethoprim + Sulfamethoxazole)
480 mg x 4 viên/ngày (chia 2) (Người lớn) · Uống
↔ Dùng liều cao khi bệnh nhân có thở nhanh, giảm SpO2 cần nghi ngờ có nhiễm Pneumocystic Jerovecii.
Imidazole (cho nhiễm trùng ổ bụng, khung chậu, tiêu chảy do C. difficile)
⚙ Gây tổn thương DNA của vi khuẩn kỵ khí và một số ký sinh trùng.
💊 Metronidazole
0,5-1 g/ngày (Người lớn) · Uống/Tĩnh mạch
↔ Thêm vào phác đồ khi có nhiễm trùng trong ổ bụng, khung chậu hoặc tiêu chảy nghi do Clostridium difficile.
Thuốc kháng nấm nhóm Polyene
⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, làm tăng tính thấm và gây ly giải tế bào nấm.
💊 Amphotericin B gắn lipid
3-5 mg/kg/ngày (tối đa 40mg/kg) (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Amphotericin deoxycholate
Test: 1mg/20-30phút. Liều đầu 0,25-0,5mg/kg/ngày. Duy trì: 0,25-1 mg/kg/ngày (Người lớn) · Tĩnh mạch
↔ Lựa chọn theo kinh nghiệm đầu tay cho nhiễm nấm Candida nguy cơ cao hoặc nhiễm Aspergillus xâm nhập. Sử dụng kháng sinh chống nấm ít nhất 14 ngày đến khi hết giảm bạch cầu hạt.
Thuốc kháng nấm nhóm Echinocandin
⚙ Ức chế tổng hợp glucan trong thành tế bào nấm.
💊 Caspofungin
50-70mg/ngày (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Micafungin
100-150 mg/ngày (Người lớn) · Tĩnh mạch
↔ Lựa chọn theo kinh nghiệm đầu tay cho nhiễm nấm Candida, đặc biệt là các trường hợp đã sử dụng nhóm Azole trước đó. Sử dụng kháng sinh chống nấm ít nhất 14 ngày đến khi hết giảm bạch cầu hạt.
Thuốc kháng nấm nhóm Triazole
⚙ Ức chế enzyme cytochrome P450 phụ thuộc lanosterol 14-alpha-demethylase, cần thiết cho tổng hợp ergosterol của nấm.
💊 Fluconazole
150-400 mg/ngày (Người lớn) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Voriconazole
4-6 mg/kg/12h (Người lớn) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Itraconazole
200-400 mg/ngày (Người lớn) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Posaconazole
400mg/12h (Người lớn) · Uống/Tĩnh mạch
↔ Fluconazole lựa chọn đầu tay cho các trường hợp nguy cơ thấp đối với nhiễm Aspergillus xâm nhập và chưa từng sử dụng nhóm Azole dự phòng. Voriconazole là lựa chọn cho nhiễm Aspergillus xâm nhập. Sử dụng kháng sinh chống nấm ít nhất 14 ngày đến khi hết giảm bạch cầu hạt.
Thuốc kháng virus
⚙ Ức chế tổng hợp DNA virus.
💊 Aciclovir
1-4g/ngày (Uống); 5-10 mg/kg/8h (Tĩnh mạch) (Người lớn) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Ganciclovir
3g/ngày (Uống); 5-6mg/kg/ngày (Tĩnh mạch) (Người lớn) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Foscarnet
90mg/kg x 2 lần/ngày (Người lớn) · Tĩnh mạch
↔ Bổ sung Aciclovir khi nghi ngờ nhiễm virus. Nếu nghi ngờ CMV thì dùng thêm Ganciclovir. Aciclovir liều cao cho viêm màng não do virus.
Kháng sinh cho viêm màng não
⚙ Kháng sinh phổ rộng bao phủ các tác nhân vi khuẩn thường gặp gây viêm màng não, bao gồm Listeria.
💊 Ceftazidim
2-4 g/ngày, chia 2 lần (liều tối đa 12 g/24h) (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Ampicilin
1,5g-tối đa 12g/ngày (Người lớn) · Uống/Tĩnh mạch
💊 Meropenem
6 g/ngày (Người lớn) · Tĩnh mạch
↔ Điều trị viêm màng não do vi khuẩn bằng kháng sinh đồ. Ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ có thể kết hợp Ceftazidim với Ampicilin (để bao phủ cả Listeria), hoặc Meropenem liều 6 g/ngày.
Kháng sinh cho vi khuẩn Gram âm kháng thuốc
⚙ Phối hợp kháng sinh có phổ rộng và hiệu quả trên vi khuẩn Gram âm đa kháng.
💊 Meropenem
0,5-1g mỗi 8h, tối đa đến 2g mỗi 8h (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Colistin
Liều nạp 9.000.000 UI. Duy trì 4.500.000 UI mỗi 12 giờ (Người lớn) · Tĩnh mạch
💊 Ertapenem
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch
↔ Kết hợp Meropenem + Colistin hoặc phác đồ 2 kháng sinh nhóm Carbapenem (Meropenem + Ertapenem).
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định
    • Phác đồ không nêu rõ các chống chỉ định cụ thể cho các phương pháp điều trị.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm và tình huống đặc biệt
    • Tiền sử dùng Quinolone dự phòng: Phải thay bằng phác đồ kháng sinh tĩnh mạch như bệnh nhân nguy cơ cao.
    • Nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan catheter: Ưu tiên Vancomycin hoặc Teicoplanin. Rút catheter khi có nhiễm khuẩn quanh chân, tạo ổ, nhiễm khuẩn huyết dai dẳng, hoặc nhiễm nấm (đặc biệt Candida).
    • Viêm phổi: Thêm kháng sinh chống vi khuẩn không điển hình (Macrolide) phối hợp Beta lactam. Nếu nghi ngờ Pneumocystic Jerovecii, điều trị bằng Co-trimoxazole liều cao.
    • Nhiễm trùng da (nghi tụ cầu vàng): Thêm Vancomycin.
    • Nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc khung chậu: Thêm Metronidazole.
    • Tiêu chảy (cần chú ý Clostridium difficile): Thêm Metronidazole.
    • Nhiễm nấm Candida (nguy cơ cao): Amphotericin B gắn lipid hoặc Echinocandin (Caspofungin) nếu đã dùng Azole trước đó. Fluconazole nếu nguy cơ thấp và chưa dùng Azole dự phòng.
    • Nhiễm nấm phổi xâm nhập (nghi Aspergillus): Voriconazole hoặc Amphotericin B gắn lipid.
    • Nhiễm trùng nghi do virus: Bổ sung Aciclovir. Nếu nghi ngờ CMV, dùng thêm Ganciclovir.
    • Nghi viêm não, màng não: Ban đầu kết hợp Ceftazidim với Ampicilin (bao phủ Listeria) hoặc Meropenem. Viêm màng não do virus dùng Aciclovir liều cao.
    • Nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm kháng thuốc: Kết hợp Meropenem + Colistin hoặc phác đồ 2 Carbapenem (Meropenem + Ertapenem).
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá đáp ứng
    • Cần đánh giá hàng ngày, tùy theo thực tế và mức độ nặng của bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân hồi sức có thể theo dõi mỗi 2-4h.
  • Các chỉ tiêu đánh giá
    • Diễn biến sốt.
    • Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (đặc biệt số lượng bạch cầu hạt).
    • Chức năng thận.
  • Xử trí khi hết sốt và bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L trong 48h
    • Nhóm nguy cơ thấp, không tìm ra nguyên nhân: Chuyển kháng sinh đường uống.
    • Nhóm nguy cơ cao, không tìm ra nguyên nhân: Có thể dừng Aminoglycosid, giữ lại nhóm kháng sinh đang phối hợp còn lại.
    • Có nguyên nhân: Tiếp tục điều trị theo kháng sinh đồ.
  • Xử trí khi vẫn sốt sau 48h
    • Lâm sàng ổn định: Tiếp tục theo kháng sinh ban đầu.
    • Lâm sàng không ổn định: Điều chỉnh kháng sinh, có thể thêm nhóm Glycopeptide (Vancomycin, Teicoplanin), hoặc phối hợp Carbapenem với Glycopeptide.
  • Thời gian điều trị
    • Nếu số lượng bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L, bệnh nhân hết triệu chứng, hết sốt trong 72h, cấy máu âm tính: Có thể dừng kháng sinh.
    • Nếu số lượng bạch cầu hạt < 0,5 G/L, hết sốt trong 5-7 ngày, không có biến chứng gì thêm: Có thể dừng kháng sinh, ngoại trừ các trường hợp nguy cơ cao và Lơ xê mi cấp (thường duy trì kháng sinh ít nhất 10 ngày hoặc cho đến khi bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L).
    • Nếu vẫn sốt dù số lượng bạch cầu hạt đã hồi phục: Cần hội chẩn các chuyên gia về vi sinh và cân nhắc sử dụng thuốc chống nấm.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các biến chứng của sốt giảm bạch cầu hạt
    • Nhiễm khuẩn huyết (đặc biệt do vi khuẩn gram âm).
    • Viêm phổi.
    • Nhiễm nấm xâm nhập (Candida, Aspergillus).
    • Viêm não, màng não.
    • Sốc nhiễm trùng, suy đa tạng.
    • Tử vong (tỷ lệ tử vong chung khoảng 5% ở ung thư mô đặc, 11% ở ung thư hệ tạo máu; 18% với vi khuẩn gram âm, 5% với vi khuẩn gram dương; dưới 3% nếu MASCC ≥ 21; 36% nếu MASCC < 15).
    • Biến chứng nặng nề hơn ở bệnh nhân lớn tuổi.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chuyển tuyến
    • Phác đồ không nêu rõ tiêu chí chuyển tuyến. Tuy nhiên, các trường hợp nguy cơ cao (MASCC < 21), diễn biến lâm sàng không ổn định, sốt dai dẳng không đáp ứng với điều trị ban đầu, hoặc xuất hiện các biến chứng nặng (viêm não màng não, nhiễm nấm xâm nhập, sốc nhiễm trùng) cần được hội chẩn chuyên khoa sâu hoặc chuyển đến cơ sở y tế có khả năng điều trị hồi sức tích cực và chuyên khoa huyết học/ung thư.
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
    • Sốt cao liên tục không đáp ứng với kháng sinh ban đầu.
    • Dấu hiệu sốc (tụt huyết áp, rối loạn tri giác, thiểu niệu).
    • Khó thở, suy hô hấp.
    • Đau đầu dữ dội, cứng gáy, co giật, rối loạn ý thức (nghi ngờ viêm màng não).
    • Xuất hiện các ổ nhiễm trùng mới hoặc diễn tiến nặng của ổ nhiễm trùng hiện có.
    • Tình trạng giảm bạch cầu hạt kéo dài.
💬 Góp ý bước này