← Trang chủ

Bệnh to đầu chi (Acromegaly)

ICD-10 · E22.0Nội tiết✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3879/QĐ-BYT (30/09/2014) — Bệnh Nội tiết - Chuyển hóa
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Ù tai
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh to đầu chi là một rối loạn nội tiết mạn tính do tăng tiết quá mức hormone tăng trưởng (GH) từ tuyến yên, xảy ra sau khi các đĩa sụn tăng trưởng đã đóng, dẫn đến sự phát triển bất thường của mô mềm, xương và các cơ quan nội tạng.
Dịch tễ: Bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mắc mới khoảng 3-4 ca/triệu dân/năm và tỷ lệ hiện mắc 50-70 ca/triệu dân. Bệnh thường được chẩn đoán ở người trưởng thành trung niên (40-60 tuổi), không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là do khối u tuyến yên lành tính (adenoma) tăng tiết quá mức hormone tăng trưởng (GH), thường là u tuyến yên tiết GH (somatotroph adenoma). GH dư thừa kích thích gan sản xuất Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1) tăng cao, gây ra các biểu hiện lâm sàng đặc trưng như phì đại mô mềm, xương và rối loạn chuyển hóa.
Phân loại: Phân loại theo nguyên nhân bao gồm: do u tuyến yên tiết GH (chiếm đa số), do khối u ngoài tuyến yên tiết GH hoặc GHRH (hiếm gặp). Bệnh cũng có thể liên quan đến các hội chứng di truyền như MEN1, FIPA.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Nhức đầu
    • Dị cảm, đau buốt ở tay, chân
    • Đau trong các khớp xương, nhất là vùng cột sống thắt lưng
    • Tự bản thân người bệnh cũng thấy các xương to ra, nhất là bàn tay, bàn chân, tăng cỡ số giày hàng năm
    • Rối loạn kinh nguyệt (ở phụ nữ)
    • Mệt mỏi
    • Rối loạn thị giác như sợ ánh sáng, song thị, mất khứu giác, ù tai, chóng mặt
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Triệu chứng âm thầm, kéo dài
    • Thời gian từ khi phát bệnh cho tới khi được chẩn đoán có thể tới 10 năm
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Sử dụng GH từ ngoài
  • Khối u tiết GH ngoài tuyến yên
  • Những khối u gia đình của tuyến yên
    • Ung thư tiết nhiều hormon (multiple endocrine neoplasia)
    • Hội chứng McCune-Albright
    • Hội chứng Carney
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng chủ quan
    • Nhức đầu (87%), thường đau nhiều ở vùng trán, vùng thái dương
    • Dị cảm, đau buốt ở tay, chân
    • Đau trong các khớp xương, nhất là vùng cột sống thắt lưng
    • Xương to ra, nhất là bàn tay, bàn chân, tăng cỡ số giày hàng năm
    • Rối loạn kinh nguyệt (ở phụ nữ)
    • Mệt mỏi
    • Rối loạn thị giác như sợ ánh sáng, song thị, mất khứu giác, ù tai, chóng mặt
  • Khám thực thể
    • Bộ mặt: Xương sọ phát triển không đều, xương hàm dưới phát triển mạnh làm cho cằm dô về phía trước (prognathism), góc giữa ngành đứng và ngành ngang của xương hàm dưới rộng ra, hai hàm răng không khớp được vào nhau, hàm răng dưới đưa ra phía trước, xương mũi, xương gò má và cung dưới lông mày phát triển, hốc mắt sâu, tai, lưỡi đều to.
    • Da, lớp mỡ dưới da: Da dày, nhiều nếp nhăn (đặc biệt trên mặt), có thể có sạm da, da ẩm, nhờn (tăng tiết các tuyến mồ hôi và tuyến bã), lỗ chân lông rộng.
    • Tóc: Cứng.
    • Lông: Ở phụ nữ có khi có triệu chứng mọc nhiều lông (hypertrichosis) ở mặt, cằm, trên môi, trên mu vệ, cẳng tay, cẳng chân.
    • Hệ cơ xương:
    • Cơ: Trong giai đoạn đầu có hiện tượng phì đại, tăng trương lực cơ; về sau, càng ngày cơ càng yếu dần do teo đét, thoái hoá tổ chức cơ.
    • Xương: Màng xương phát triển mạnh (đặc biệt ở mặt trước), gù xương ở phần xương sống vùng ngực, và ưỡn (lordosis) ở cột sống thắt lưng. Xương sườn dày và dài ra làm cho lồng ngực có hình thùng, thể tích lồng ngực tăng, ngực dô ra phía trước. Xương đòn, xương ức dày. Các xương dài của chi trên và chi dưới cũng dày. Bàn tay to, rộng, các ngón tay to, cục mịch hình trụ do màng xương và tổ chức liên kết phát triển, móng tay dài.
    • Sụn thanh quản và dây thanh âm dày lên, giọng nói của người bệnh thấp và trầm.
    • Tim mạch: Tim to gặp ở hầu hết các người bệnh bị to đầu chi. Về giai đoạn cuối của bệnh có thoái hoá, xơ hoá mô kẽ ở cơ tim.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Bệnh to đầu chi (Acromegaly) là một hội chứng lâm sàng do tăng tiết quá mức hormon tăng trưởng (GH) và yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1) sau tuổi dậy thì.
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác gây tăng tiết GH
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Bệnh khổng lồ (Gigantism) — Xảy ra khi tăng tiết GH trước tuổi dậy thì, khi các sụn tăng trưởng chưa đóng, dẫn đến tăng chiều cao quá mức. Acromegaly xảy ra sau tuổi dậy thì.
Sử dụng GH từ ngoài — Có tiền sử sử dụng GH ngoại sinh. Nồng độ GH và IGF-1 có thể tăng, nhưng MRI tuyến yên thường bình thường và không có khối u tiết GH.
Khối u tiết GH ngoài tuyến yên — Rất hiếm gặp. Thường do khối u thần kinh nội tiết tiết GHRH (hormon giải phóng GH) ở phổi, tụy, hoặc các vị trí khác. Cần định lượng GHRH và tìm kiếm khối u nguyên phát ngoài tuyến yên.
Hội chứng McCune-Albright — Là một bệnh di truyền hiếm gặp, có thể kèm theo u tuyến yên tiết GH, nhưng còn có các biểu hiện khác như đốm cà phê sữa trên da, loạn sản xơ xương, dậy thì sớm.
Các khối u tuyến yên không tiết hormon — Có thể gây các triệu chứng chèn ép (đau đầu, rối loạn thị trường) tương tự u tuyến yên tiết GH, nhưng không có các đặc điểm lâm sàng của Acromegaly và nồng độ GH/IGF-1 bình thường.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các xét nghiệm để sàng lọc u tuyến yên
    • Định lượng các hormon tương ứng để xác định chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị
  • Nghiên cứu hình ảnh
    • Khối u tuyến yên được chẩn đoán tốt nhất bằng MRI hoặc chụp cắt lớp vi tính tập trung vào tuyến yên
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1)
Tăng cao so với ngưỡng bình thường theo tuổi và giới tính — Là chỉ số tốt nhất để sàng lọc và theo dõi Acromegaly do phản ánh nồng độ GH trung bình và ít biến động hơn GH.
GH (Growth Hormone) sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT)
GH không giảm dưới 1 ng/mL (hoặc 0.4 ng/mL với xét nghiệm nhạy) sau khi uống 75g glucose — Ở người bình thường, GH bị ức chế bởi glucose. Ở bệnh nhân Acromegaly, GH không bị ức chế hoặc ức chế không hoàn toàn.
MRI tuyến yên (Magnetic Resonance Imaging)
Phát hiện khối u tuyến yên — Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của khối u tuyến yên, là nguyên nhân phổ biến nhất của Acromegaly.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
GH nền (Basal GH)
Tăng cao — GH tiết theo nhịp, một giá trị đơn lẻ có thể không phản ánh đúng tình trạng tăng tiết GH liên tục.
Các hormon tuyến yên khác (Prolactin, TSH, ACTH, LH/FSH, Cortisol, T4 tự do)
Bất thường (tăng hoặc giảm) — Đánh giá chức năng tuyến yên toàn diện, phát hiện u đồng tiết (ví dụ GH và Prolactin) hoặc suy tuyến yên do khối u chèn ép.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Acromegaly là bệnh có đặc điểm tiết quá mức hormon tăng trưởng (GH), thường do u tuyến yên.
  • Triệu chứng lâm sàng là do tiết quá mức GH và sau đó tăng tổng hợp IGF-1.
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định Acromegaly dựa trên sự kết hợp của các yếu tố sau:
    • Lâm sàng: Các dấu hiệu và triệu chứng điển hình của Acromegaly (biến đổi khuôn mặt, bàn tay/chân to, đau khớp, rối loạn kinh nguyệt, v.v.).
    • Xét nghiệm sinh hóa: Tăng nồng độ IGF-1 và GH không ức chế được sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT).
    • Chẩn đoán hình ảnh: Phát hiện khối u tuyến yên trên MRI.
📖 Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th Edition
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá thời điểm khởi phát bệnh
    • Khi khối u phát sinh trước tuổi dậy thì có thể gây nên suy sinh dục cùng với chậm kết thúc phát triển màng xương gây nên bệnh khổng lồ (gigantism).
  • Đánh giá mức độ phát triển và xâm lấn của khối u
    • Khối u lớn có xu hướng ngày càng phát triển.
    • Có triệu chứng chèn ép vào giao thoa thị giác, xâm lấn vào xoang hang, hoặc suy chức năng tuyến yên.
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá kích thước khối u trên MRI
    • Microadenoma: Khối u có đường kính < 10 mm.
    • Macroadenoma: Khối u có đường kính ≥ 10 mm.
  • Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
    • Xâm lấn xoang hang, giao thoa thị giác, xương bướm hoặc các cấu trúc lân cận.
  • Đánh giá các biến chứng hệ thống
    • Tim mạch: Siêu âm tim để đánh giá phì đại thất trái, bệnh van tim, chức năng tim.
    • Hô hấp: Sàng lọc hội chứng ngưng thở khi ngủ.
    • Chuyển hóa: Xét nghiệm đường huyết, HbA1c, lipid máu để đánh giá đái tháo đường, rối loạn lipid.
    • Khớp: Đánh giá thoái hóa khớp, bệnh lý cột sống.
  • Đánh giá chức năng tuyến yên
    • Định lượng các hormon tuyến yên khác để phát hiện suy tuyến yên do khối u chèn ép hoặc sau điều trị.
📖 Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th Edition
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân phổ biến nhất
    • Acromegaly thường lành tính, khối u đơn dòng do các tế bào somatotroph của thùy trước tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng (GH).
    • Những tế bào bình thường được kích thích bởi hormon giải phóng GH từ vùng dưới đồi và yếu tố tăng trưởng giống insulin - 1 (IGF - 1) từ tổ chức ngoại vi.
  • Các nguyên nhân khác (ít gặp hơn)
    • Sử dụng GH từ ngoài.
    • Khối u tiết GH ngoài tuyến yên (rất ít gặp).
    • Những khối u gia đình của tuyến yên bao gồm ung thư tiết nhiều hormon (multiple endocrine neoplasia), hội chứng McCune - Albright, hội chứng Carney.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị Acromegaly là bình thường hóa nồng độ GH và IGF-1, giảm kích thước khối u, giảm triệu chứng chèn ép, và cải thiện các biến chứng. Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu, sau đó là điều trị nội khoa và xạ trị tùy thuộc vào tình trạng bệnh và đáp ứng.
Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên
⚙ Loại bỏ khối u tuyến yên gây tăng tiết GH, giải phóng chèn ép các cấu trúc lân cận (ví dụ giao thoa thị giác).
↔ Phẫu thuật qua xương bướm là phương pháp được chọn. 70% người bệnh có nồng độ GH đạt < 5 ng/mL và nồng độ IGF bình thường sau phẫu thuật, nhưng tái phát 5 - 10%. Chỉ định khi khối u lớn có xu hướng ngày càng phát triển, hoặc có triệu chứng chèn ép vào giao thoa thị giác, xâm lấn vào xoang hang, hoặc suy chức năng tuyến yên.
Xạ trị tuyến yên
⚙ Sử dụng tia xạ để tiêu diệt tế bào u, giảm khả năng tiết GH của khối u. Có thể dùng xạ trị truyền thống hoặc xạ phẫu (dao gamma).
↔ Sau khi điều trị bằng tia xạ truyền thống, 40% người bệnh đạt được nồng độ GH < 5ng/mL sau 5 năm, và 60 - 70% sau 10 năm. Cân nhắc điều trị bằng tia xạ (đặc biệt dao gamma, điều trị bằng chiếu tia từ ngoài) khi không phẫu thuật được, hoặc sau phẫu thuật mà bệnh vẫn còn hoạt động, hoặc khi có triệu chứng chèn ép vào giao thoa thị giác, xâm lấn vào xoang hang, hoặc suy chức năng tuyến yên.
Đồng vận Somatostatin (Somatostatin Analogs)
⚙ Gắn vào thụ thể somatostatin trên tế bào u tuyến yên, ức chế tiết GH và có thể làm giảm kích thước khối u.
💊 Octreotide acetate (Sandostatin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
↔ Các thuốc trong nhóm này (ví dụ: Octreotide, Lanreotide) có thể thay thế nhau. Thường dùng dạng tiêm tác dụng kéo dài. Là lựa chọn hàng đầu cho điều trị nội khoa, đặc biệt khi phẫu thuật không thành công hoặc không thể thực hiện.
Đồng vận Dopamin (Dopamine Agonists)
⚙ Gắn vào thụ thể dopamin D2 trên tế bào u tuyến yên, ức chế tiết GH (và Prolactin). Hiệu quả hơn với u đồng tiết Prolactin.
💊 Bromocriptine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
↔ Cabergoline là một đồng vận dopamin khác, thường được ưu tiên hơn Bromocriptine do hiệu quả và dung nạp tốt hơn. Thường được sử dụng cho các trường hợp nhẹ, hoặc u đồng tiết prolactin, hoặc kết hợp với các thuốc khác.
Đối kháng thụ thể GH (GH Receptor Antagonists)
⚙ Ngăn chặn tác dụng của GH ở cấp độ thụ thể tại các mô đích, làm giảm nồng độ IGF-1 mà không ảnh hưởng đến nồng độ GH.
💊 Pegvisomant
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
↔ Thường được sử dụng khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả hoặc không dung nạp, đặc biệt khi nồng độ IGF-1 vẫn cao dù GH đã được kiểm soát.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định phẫu thuật
    • Tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân không cho phép (ví dụ: bệnh tim mạch nặng, bệnh hô hấp nặng không ổn định).
    • Bệnh lý đông máu nặng không kiểm soát được.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh tim mạch (tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành): Cần kiểm soát chặt chẽ trước, trong và sau phẫu thuật/điều trị nội khoa.
    • Đái tháo đường: Điều chỉnh đường huyết tích cực để đạt mục tiêu.
    • Hội chứng ngưng thở khi ngủ: Đánh giá và điều trị (ví dụ: CPAP).
    • Suy tuyến yên: Điều trị thay thế hormon (ví dụ: glucocorticoid, hormon giáp, hormon sinh dục) nếu có suy chức năng tuyến yên.
📖 Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th Edition
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi bằng MRI
    • MRI để chẩn đoán và theo dõi.
    • MRI có thể hai năm làm lại một lần, nếu như không có dấu hiệu phát triển của tổn thương.
    • Nếu tổn thương không có triệu chứng, MRI cần làm lại sau 6 tháng đến 1 năm, sau đó hàng năm.
  • Theo dõi nồng độ hormon
    • Mục tiêu điều trị là nồng độ GH đạt < 5 ng/mL và nồng độ IGF bình thường.
📚 Theo Y văn
  • Định kỳ định lượng IGF-1 và GH sau OGTT
    • Để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát bệnh.
  • Định kỳ MRI tuyến yên
    • Để đánh giá kích thước khối u còn lại, mức độ tái phát hoặc sự phát triển của khối u.
  • Đánh giá chức năng tuyến yên
    • Định kỳ kiểm tra các hormon tuyến yên khác để phát hiện suy tuyến yên do khối u hoặc do điều trị.
  • Sàng lọc và theo dõi các biến chứng
    • Theo dõi các biến chứng tim mạch, chuyển hóa, hô hấp, khớp để có biện pháp can thiệp kịp thời.
📖 Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th Edition
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng nội tiết và chuyển hóa
    • Suy sinh dục (nếu khởi phát trước tuổi dậy thì).
    • Rối loạn dung nạp glucose.
    • Biến đổi chuyển hóa mỡ và protein.
    • Suy chức năng tuyến yên.
  • Biến chứng cơ xương khớp
    • Teo đét, thoái hoá tổ chức cơ (giai đoạn muộn).
    • Gù xương ở phần xương sống vùng ngực, và ưỡn (lordosis) ở cột sống thắt lưng.
  • Biến chứng tim mạch
    • Tim to.
    • Thoái hoá, xơ hoá mô kẽ ở cơ tim (có thể đưa đến suy tim).
  • Biến chứng thần kinh
    • Rối loạn thị trường (do chèn ép giao thoa thị giác).
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cấp cứu nội tiết (Cờ đỏ)
    • Đột quỵ (ngập máu) tuyến yên (Pituitary apoplexy): Là một cấp cứu nội tiết, do chảy máu tự phát trong khối u tuyến yên hoặc sau chấn thương đầu.
    • Triệu chứng: Đau đầu dữ dội, cứng gáy, tổn thương thần kinh sọ não ngày càng nặng, trụy tim mạch, thay đổi ý thức, rối loạn thị trường.
    • Chỉ định phẫu thuật: Khi có dấu hiệu giảm thị trường, những biến đổi về ý thức, cần chỉ định phẫu thuật qua xương bướm để giải phóng chèn ép.
  • Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp
    • Phẫu thuật cần thiết nếu có các triệu chứng về rối loạn thị trường hoặc triệu chứng chèn ép ngày càng tăng.
📚 Theo Y văn
  • Chuyển tuyến chuyên khoa
    • Khi chẩn đoán xác định Acromegaly, bệnh nhân cần được chuyển đến các trung tâm chuyên khoa nội tiết và phẫu thuật thần kinh/nội tiết để đánh giá toàn diện và lập kế hoạch điều trị tối ưu.
  • Các dấu hiệu cờ đỏ khác cần can thiệp khẩn cấp
    • Rối loạn thị trường tiến triển nhanh hoặc mất thị lực đột ngột.
    • Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (đau đầu dữ dội kèm nôn mửa, phù gai thị).
    • Suy tuyến yên cấp tính, đặc biệt là suy vỏ thượng thận cấp (ví dụ: hạ huyết áp, sốc, hạ đường huyết).
📖 Nguồn: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th Edition
💬 Góp ý bước này