← Trang chủ

Xuất huyết nội nhãn sau chấn thương

ICD-10 · H45.0, H45.8Mắt✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa40/QĐ-BYT — Một số bệnh về mắt
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Xuất huyết nội nhãn sau chấn thương là tình trạng chảy máu vào các khoang trong mắt, chủ yếu là tiền phòng và khoang dịch kính, do hậu quả của chấn thương nhãn cầu. Đây là một biến chứng thường gặp và có thể gây giảm thị lực nghiêm trọng.
Dịch tễ: Là biến chứng phổ biến của chấn thương mắt, thường gặp ở nam giới trẻ tuổi do tai nạn lao động, thể thao hoặc ẩu đả. Tần suất xuất hiện có thể lên đến 20-30% các trường hợp chấn thương nhãn cầu kín.
Cơ chế bệnh sinh: Chấn thương mắt gây ra lực tác động trực tiếp hoặc gián tiếp làm tổn thương các mạch máu nhỏ trong nội nhãn. Các mạch máu ở mống mắt, thể mi, võng mạc hoặc hắc mạc bị rách, vỡ dẫn đến chảy máu. Xuất huyết tiền phòng thường do tổn thương mạch máu mống mắt và thể mi, trong khi xuất huyết dịch kính thường liên quan đến rách mạch máu võng mạc hoặc thể mi.
Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa vào vị trí xuất huyết: xuất huyết tiền phòng (Hyphema) và xuất huyết dịch kính (Vitreous hemorrhage). Xuất huyết tiền phòng còn được phân độ theo mức độ lấp đầy tiền phòng.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Nhìn mờ sau chấn thương
    • Đỏ mắt
    • Đau nhức
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Tình trạng xảy ra sau chấn thương
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chính
    • Chấn thương đụng dập nhãn cầu
  • Nguồn gốc xuất huyết tiền phòng (XHTP)
    • Từ mống mắt và/hoặc từ thể mi
    • Từ xuất huyết dịch kính đi ra phía trước (trên mắt đã lấy thể thủy tinh)
  • Nguồn gốc xuất huyết dịch kính (XHDK)
    • Đi kèm với xuất huyết tiền phòng và có cùng nguồn gốc xuất huyết như trên (từ mống mắt và/hoặc thể mi)
    • Từ các chấn thương kèm theo vùng hậu cực như các vết rách hắc mạc, võng mạc có tổn thương mạch máu
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Trường hợp xuất huyết tiền phòng (XHTP)
  • Triệu chứng chủ quan
    • Nhìn mờ sau chấn thương
    • Đỏ mắt
    • Đau nhức
  • Dấu hiệu khách quan
    • Có máu trong tiền phòng (quan sát trên sinh hiển vi)
    • Các tổn thương bán phần trước kèm theo: Trợt biểu mô giác mạc, rách màng Descemet, phù giác mạc, lùi góc, đứt chân mống mắt, đứt cơ vòng đồng tử, đục - lệch thể thủy tinh
    • Các tổn thương bán phần sau kèm theo: XHDK (hay gặp khi có lệch TTT kèm theo), phù, xuất huyết võng mạc, rách hắc võng mạc, chấn thương thị thần kinh
  • Trường hợp xuất huyết dịch kính (XHDK)
  • Triệu chứng chủ quan
    • Nhìn mờ sau chấn thương
  • Dấu hiệu khách quan
    • Có máu trong buồng dịch kính (quan sát trên sinh hiển vi)
    • Các tổn thương kèm theo trên mắt xuất huyết
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng tăng nhãn áp cấp tính
    • Đau nhức mắt dữ dội, nhìn mờ, quầng sáng, buồn nôn, nôn, giác mạc phù, đồng tử giãn nhẹ hoặc trung bình, phản xạ ánh sáng kém, nhãn áp tăng cao
  • Hội chứng viêm màng bồ đào
    • Đau nhức mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ, co đồng tử, tủa sau giác mạc, tế bào tiền phòng, dính mống mắt
  • Hội chứng bong võng mạc
    • Chớp sáng, ruồi bay, màn che trước mắt, giảm thị lực, mất thị trường
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Xuất huyết nội nhãn nặng đi kèm với vỡ nhãn cầu — Biểu hiện lâm sàng bằng mắt đau nhức, kích thích, mắt mềm, cần phẫu thuật cấp cứu thăm dò vết thương củng mạc để xác định hướng xử trí tiếp theo.
Viêm mủ nội nhãn — Mắt kích thích, đau nhức; kết mạc cương tụ, mi sưng nề; tủa viêm sau giác mạc; ngấn mủ tiền phòng; ánh đồng tử vàng, buồng dịch kính có mủ. Thường không có tiền sử chấn thương rõ ràng hoặc có yếu tố nhiễm trùng.
Đục dịch kính hoặc tổ chức hoá dịch kính do các nguyên nhân khác — Không có tiền sử chấn thương cấp tính. Máu trong dịch kính thường là máu cũ, có thể có sợi hóa, không có dấu hiệu chảy máu cấp tính. Nguyên nhân có thể do bệnh lý võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, viêm màng bồ đào mạn tính.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Siêu âm B
Đánh giá định tính: Có hồng cầu trong buồng dịch kính (nhẹ), vẩn đục dịch kính nhiều (vừa), đục dịch kính toàn bộ (nặng). Phát hiện các tổn thương như rách võng mạc, bong võng mạc, bong dịch kính sau. — Giúp đánh giá mức độ xuất huyết dịch kính (XHDK) và phát hiện các tổn thương dịch kính-võng mạc kèm theo trong trường hợp không quan sát được chi tiết đáy mắt qua khám lâm sàng. Theo dõi phát hiện các biến chứng trên đĩa thị-võng mạc trong quá trình điều trị.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định vị trí và mức độ xuất huyết nội nhãn sau chấn thương dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định xuất huyết nội nhãn sau chấn thương dựa trên
    • Tiền sử chấn thương mắt rõ ràng.
    • Triệu chứng chủ quan: nhìn mờ, đỏ mắt, đau nhức sau chấn thương.
    • Dấu hiệu khách quan: quan sát thấy máu trong tiền phòng (XHTP) hoặc buồng dịch kính (XHDK) bằng sinh hiển vi.
    • Siêu âm B: xác nhận và đánh giá mức độ XHDK, phát hiện tổn thương kèm theo khi không quan sát được đáy mắt.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mức độ xuất huyết tiền phòng (XHTP) (Thăm dò: Quan sát trên sinh hiển vi)
    • Độ I: Láng máu tiền phòng hoặc ngấn máu dưới 1/3 tiền phòng
    • Độ II: Máu chiếm 1/3 đến ½ tiền phòng
    • Độ III: Máu chiếm trên ½ tiền phòng
  • Mức độ xuất huyết dịch kính (XHDK) (Thăm dò: Quan sát trên sinh hiển vi, Siêu âm B)
    • Nhẹ: Có hồng cầu trong buồng dịch kính, vẩn đục dịch kính
    • Vừa: Vẩn đục dịch kính nhiều, quan sát được đáy mắt nhưng không rõ chi tiết
    • Nặng: Đục dịch kính toàn bộ không quan sát được đáy mắt
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chính
    • Chấn thương đụng dập nhãn cầu
  • Nguồn gốc xuất huyết tiền phòng (XHTP)
    • Từ mống mắt và/hoặc từ thể mi
    • Từ xuất huyết dịch kính đi ra phía trước (trên mắt đã lấy thể thủy tinh)
  • Nguồn gốc xuất huyết dịch kính (XHDK)
    • Đi kèm với xuất huyết tiền phòng và có cùng nguồn gốc xuất huyết như trên (từ mống mắt và/hoặc thể mi)
    • Từ các chấn thương kèm theo vùng hậu cực như các vết rách hắc mạc, võng mạc có tổn thương mạch máu
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung trong điều trị xuất huyết nội nhãn sau chấn thương là dừng chảy máu, tiêu máu và điều trị các biến chứng. Điều trị cụ thể sẽ phụ thuộc vào vị trí, mức độ xuất huyết và các tổn thương kèm theo.
Thuốc cầm máu
⚙ Hỗ trợ quá trình đông máu, giảm tính thấm mao mạch, giúp ngăn chặn chảy máu tiếp diễn.
💊 Transamin
Uống 750- 2000 mg mỗi ngày, chia làm 3- 4lần · Uống
💊 Adrenoxin
Uống 1 - 3 viên mỗi ngày, trước các bữa ăn 1h. Trẻ em từ 1 - 2 viên mỗi ngày · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể được cân nhắc sử dụng thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân và kinh nghiệm lâm sàng.
Thuốc tiêu máu
⚙ Phân giải cục máu đông, thúc đẩy quá trình hấp thu máu ứ đọng trong nội nhãn.
💊 Hyasa
180 đơn vị/0,5 ml · Tiêm cạnh nhãn cầu
Nghỉ ngơi và chăm sóc hỗ trợ (Điều trị xuất huyết tiền phòng)
⚙ Giảm áp lực nội nhãn, hạn chế vận động mắt, tạo điều kiện cho máu tiêu tự nhiên và giảm nguy cơ chảy máu tái phát.
↔ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động, nằm đầu cao.
Thuốc chống viêm Steroid tại chỗ (Điều trị xuất huyết tiền phòng)
⚙ Giảm phản ứng viêm, phù nề do chấn thương và xuất huyết.
💊 Steroid (nhóm)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tra mắt
↔ Sử dụng các loại thuốc tra mắt chứa corticosteroid theo chỉ định của bác sĩ.
Thuốc giãn đồng tử, liệt thể mi (Điều trị xuất huyết tiền phòng)
⚙ Giãn đồng tử giúp giảm dính mống mắt, liệt thể mi giúp giảm đau và co thắt, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tiêu máu.
💊 Thuốc giãn đồng tử/liệt thể mi (nhóm)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tra mắt
↔ Ví dụ: Atropine, Cyclopentolate.
Thuốc hỗ trợ tiêu máu đường uống (Điều trị xuất huyết tiền phòng)
⚙ Hỗ trợ quá trình tiêu máu toàn thân và tại chỗ.
💊 Tam thất bột
10gr/ngày · Uống
Corticoid đường toàn thân (Điều trị xuất huyết tiền phòng)
⚙ Chống viêm mạnh, giảm phù nề, hỗ trợ tiêu máu và giảm nguy cơ biến chứng viêm.
💊 Corticoid (nhóm)
0.75mg/kg cân nặng · Uống hoặc tiêm
↔ Sử dụng theo chỉ định và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ.
Thuốc hạ nhãn áp (Điều trị xuất huyết tiền phòng)
⚙ Giảm sản xuất thủy dịch hoặc tăng thoát thủy dịch, làm giảm áp lực nội nhãn khi có tăng nhãn áp.
💊 Thuốc hạ nhãn áp (nhóm)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống và/hoặc tra tại mắt
↔ Ví dụ: Acetazolamide (uống), Timolol (tra mắt).
Phẫu thuật tháo máu tiền phòng (Điều trị xuất huyết tiền phòng)
⚙ Loại bỏ máu ứ đọng trong tiền phòng khi điều trị nội khoa thất bại hoặc có biến chứng nặng.
↔ Cân nhắc phẫu thuật khi có một trong các dấu hiệu sau: Biến chứng tăng nhãn áp đe dọa ngấm máu giác mạc, không đáp ứng với điều trị nội khoa (thường tiến hành sau 5 ngày nếu điều trị nội khoa không kết quả); Ngấm máu giác mạc; Xuất huyết mức độ nặng, máu không tiêu sau thời gian điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa (Xuất huyết dịch kính mức độ nhẹ)
⚙ Tương tự điều trị xuất huyết tiền phòng, tập trung vào nghỉ ngơi, tiêu máu và theo dõi sát tiến triển.
↔ Phác đồ điều trị như với xuất huyết tiền phòng, cần theo dõi sát tiến triển xuất huyết và tình trạng dịch kính võng mạc kèm theo.
Theo dõi (Xuất huyết dịch kính mức độ vừa)
⚙ Đánh giá tiến triển xuất huyết và tình trạng võng mạc bằng siêu âm B, theo dõi biến chứng võng mạc do tăng sinh dịch kính.
↔ Theo dõi tiến triển xuất huyết và tình trạng võng mạc bằng siêu âm B, theo dõi biến chứng võng mạc do tăng sinh dịch kính.
Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana (Điều trị xuất huyết dịch kính mức độ nặng)
⚙ Loại bỏ máu trong buồng dịch kính, đồng thời phát hiện và xử lý sớm các tổn thương võng mạc kèm theo do chấn thương.
↔ Cân nhắc phẫu thuật khi tiên lượng điều trị nội khoa không tiêu hết máu. Chỉ định thông thường sau 2-3 tháng, tốt nhất là sau khi đã có bong dịch kính sau (qua theo dõi định kỳ hoặc trên hình ảnh siêu âm).
Điều trị các tổn thương kèm theo trên mắt xuất huyết nội nhãn
⚙ Xử lý các tổn thương phối hợp trên mắt chấn thương để bảo tồn chức năng thị giác và ngăn ngừa biến chứng.
↔ Tùy theo loại tổn thương phối hợp và mức độ xuất huyết có thể tiến hành điều trị đồng thời các tổn thương phối hợp trên mắt chấn thương, hoặc sau quá trình điều trị xuất huyết nội nhãn.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định
    • Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị xuất huyết nội nhãn sau chấn thương. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng các thuốc cầm máu ở bệnh nhân có tiền sử huyết khối hoặc đang dùng thuốc chống đông.
    • Corticoid toàn thân cần thận trọng ở bệnh nhân tiểu đường, tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng, suy giảm miễn dịch.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông cần cân nhắc tạm ngưng hoặc điều chỉnh liều dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa.
    • Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, thận, gan cần điều chỉnh liều thuốc phù hợp để tránh tác dụng phụ.
    • Bệnh nhân tiểu đường cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ khi dùng corticoid toàn thân.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi tiến triển xuất huyết nội nhãn
    • Mức độ xuất huyết
    • Tình trạng dịch kính võng mạc kèm theo
  • Phương pháp theo dõi
    • Khám lâm sàng định kỳ (quan sát trên sinh hiển vi)
    • Siêu âm B (đặc biệt với XHDK và khi không quan sát được đáy mắt)
    • Theo dõi định kỳ hoặc trên hình ảnh siêu âm để phát hiện bong dịch kính sau
  • Theo dõi biến chứng
    • Biến chứng võng mạc do tăng sinh dịch kính
    • Các biến chứng khác như tăng nhãn áp, ngấm máu giác mạc, viêm màng bồ đào, dính mống mắt, teo thị thần kinh, xuất huyết tái phát
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng sau xuất huyết tiền phòng (XHTP)
    • Ngấm máu giác mạc
    • Tăng nhãn áp
    • Viêm màng bồ đào
    • Dính mống mắt
    • Teo thị thần kinh
    • Xuất huyết tái phát
  • Biến chứng sau xuất huyết dịch kính (XHDK)
    • Bong võng mạc
    • Tăng sinh dịch kính-võng mạc
  • Yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng
    • Mức độ xuất huyết
    • Thời gian từ khi chấn thương đến khi được phát hiện và điều trị
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ/Chỉ định chuyển tuyến khẩn cấp
    • Tăng nhãn áp không đáp ứng với điều trị nội khoa, đe dọa ngấm máu giác mạc.
    • Ngấm máu giác mạc.
    • Xuất huyết nội nhãn nặng, máu không tiêu sau thời gian điều trị nội khoa.
    • Nghi ngờ vỡ nhãn cầu hoặc các tổn thương nội nhãn nghiêm trọng khác.
    • Dấu hiệu bong võng mạc hoặc tăng sinh dịch kính-võng mạc.
    • Giảm thị lực đột ngột hoặc tiến triển nặng không giải thích được.
  • Chuyển tuyến chuyên khoa
    • Các trường hợp xuất huyết nội nhãn mức độ vừa và nặng, hoặc có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật (tháo máu tiền phòng, cắt dịch kính) cần được chuyển đến cơ sở chuyên khoa mắt có đủ trang thiết bị và nhân lực để điều trị và theo dõi chuyên sâu.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này