Viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt

ICD-10 · K12.2Răng Hàm Mặt✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3108/QĐ-BYT — Một số bệnh răng hàm mặt

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt là một nhiễm trùng cấp tính, nghiêm trọng, lan rộng nhanh chóng trong các mô mềm vùng hàm mặt, thường không có ranh giới rõ ràng và có xu hướng xâm lấn nhiều khoang giải phẫu.

Dịch tễ: Bệnh tuy không quá phổ biến nhưng là một cấp cứu y khoa nghiêm trọng, thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, hoặc có tình trạng vệ sinh răng miệng kém.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh thường khởi phát do nhiễm trùng từ răng (viêm quanh chóp, viêm nha chu) hoặc các nguyên nhân khác như chấn thương, nhiễm trùng da, viêm amidan. Vi khuẩn (thường là hỗn hợp hiếu khí và kỵ khí) xâm nhập vào các mô mềm, gây viêm, phù nề lan tỏa nhanh chóng dọc theo các khoang và mặt phẳng cân, đặc biệt ở bệnh nhân có yếu tố toàn thân suy giảm miễn dịch hoặc yếu tố tại chỗ thuận lợi.

Phân loại: Thường được mô tả theo các khoang giải phẫu bị ảnh hưởng (ví dụ: khoang dưới hàm, dưới lưỡi, cạnh hầu); Ludwig's angina là một thể nặng đặc biệt.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Sưng, đau vùng hàm mặt lan rộng
- Sốt cao, mệt mỏi, suy kiệt
- Khó há miệng, khó nuốt, khó thở (do sưng nề sàn miệng, vùng cổ)
Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh chóng
- Bắt đầu ở một vùng nhất định (thường liên quan răng), sau đó lan nhanh sang các vùng khác của nửa mặt cùng bên, sàn miệng hoặc bên đối diện
- Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng dần

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Do răng
- Răng viêm quanh cuống không được điều trị
- Răng có viêm quanh răng không được điều trị
- Do biến chứng răng khôn
Do nguyên nhân khác
- Do tai biến điều trị
- Do chấn thương
- Nhiễm trùng các vùng lân cận

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Toàn thân
- Trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng
- Sốt cao hoặc nhiệt độ không tăng do tình trạng mạch nhiệt phân ly
- Mạch nhanh nhỏ, khó bắt
- Người bệnh thường ở tình trạng lả, suy kiệt, vật vã
Tại chỗ
- Mặt biến dạng, sưng to lan rộng ra các vùng má, vùng cơ cắn, vùng mang tai, vùng dưới hàm, vùng thái dương, có thể lan tới vùng cổ và ngực
- Mi mắt sưng nề che kín nhãn cầu
- Mất các rãnh tự nhiên ở mặt
- Da căng bóng nề, không kẹp được bằng tay, màu trắng nhợt hoặc hơi tím
- Ấn thấy có mật độ cứng, không có dấu hiệu chuyển sóng, có thể thấy lạo xạo hơi
- Khít hàm
- Sưng nề vùng sàn miệng, má, thành bên họng
- Niêm mạc má, tiền đình nề, mang dấu răng, có cặn tơ huyết bẩn
- Nước bọt quánh, miệng có mùi hôi thối
- Có biểu hiện tổn thương răng nguyên nhân

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng/Sepsis
- Sốt cao (>38°C) hoặc hạ thân nhiệt (<36°C)
- Mạch nhanh (>90 lần/phút), nhỏ, khó bắt
- Nhịp thở nhanh (>20 lần/phút) hoặc PaCO2 <32 mmHg
- Bạch cầu máu tăng cao (>12 G/L) hoặc giảm thấp (<4 G/L) hoặc có >10% bạch cầu non
- Người bệnh lả, suy kiệt, vật vã, có thể có rối loạn tri giác
- Huyết áp tụt (nếu có sốc nhiễm trùng)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Áp xe vùng hàm mặt — Áp xe thường khu trú, có ranh giới rõ ràng, có dấu hiệu chuyển sóng (fluctuant) khi ấn. Viêm tấy lan tỏa không có ranh giới rõ, mật độ cứng, không chuyển sóng.

Viêm mô tế bào không lan tỏa (Cellulitis) — Viêm mô tế bào thường khu trú hơn, ít có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng nề và tiến triển nhanh như viêm tấy lan tỏa. Mức độ sưng nề, khít hàm, khó nuốt thường nhẹ hơn.

Viêm tuyến mang tai cấp (Parotitis) — Sưng khu trú ở vùng tuyến mang tai, thường có đau khi há miệng, có thể có mủ chảy ra từ ống Stensen. Viêm tấy lan tỏa sưng lan rộng ra nhiều vùng, không chỉ giới hạn ở tuyến mang tai.

Phù mạch (Angioedema) — Phù mạch thường khởi phát đột ngột, không đau, không đỏ, không nóng, không có sốt hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Thường liên quan đến phản ứng dị ứng hoặc thuốc.

Viêm cân mạc hoại tử (Necrotizing Fasciitis) — Viêm cân mạc hoại tử có biểu hiện nặng hơn, đau dữ dội không tương xứng với tổn thương nhìn thấy, da có thể có màu tím tái, bọng nước, hoại tử, có thể sờ thấy lạo xạo dưới da do khí. Tiến triển cực kỳ nhanh và nguy hiểm hơn.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

X quang
Xét nghiệm sinh hóa

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

CT scanner/MRI

Không có ngưỡng cụ thể — Xác định chính xác vị trí, kích thước tổ chức bị viêm hoại tử, đánh giá mức độ lan rộng và biến chứng (ví dụ: áp xe, viêm xương, lan vào trung thất)

Cấy mủ/máu

Phân lập được vi khuẩn gây bệnh — Xác định tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ, hướng dẫn điều trị kháng sinh đặc hiệu (theo Y văn)

🔬 Đặc hiệu cao

Procalcitonin

>0.5 ng/mL (theo Y văn) — Tăng cao, chỉ điểm nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (theo Y văn)

📊 Hỗ trợ/gợi ý

X quang thường quy (Răng)

Không có ngưỡng cụ thể — Có biểu hiện tổn thương răng nguyên nhân (ví dụ: viêm quanh cuống, nang chân răng, răng khôn mọc lệch)

Bạch cầu máu

>10 G/L (theo Y văn) — Tăng cao, phản ánh tình trạng nhiễm trùng cấp tính

Albumin niệu

>30 mg/24h hoặc >20 mg/L (theo Y văn) — Có albumin niệu, gợi ý tổn thương thận do nhiễm độc nặng hoặc tình trạng suy kiệt

Trụ niệu

Sự hiện diện của trụ hạt, trụ bạch cầu, trụ hồng cầu (theo Y văn) — Có trụ niệu, gợi ý tổn thương ống thận hoặc viêm cầu thận do nhiễm độc nặng

CRP (C-reactive protein)

>10 mg/L (theo Y văn) — Tăng cao, chỉ điểm tình trạng viêm nhiễm cấp tính, theo dõi đáp ứng điều trị (theo Y văn)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Định nghĩa
- Là tình trạng viêm mô tế bào hoại tử lan rộng không giới hạn, với các biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, diễn biến nhanh, nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời.
Lâm sàng
- Biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng (sốt cao, mạch nhanh, lả, suy kiệt)
- Sưng to, biến dạng vùng hàm mặt lan rộng, da căng bóng, trắng nhợt hoặc hơi tím, mật độ cứng, không chuyển sóng, có thể có lạo xạo hơi
- Khít hàm, sưng nề sàn miệng, niêm mạc miệng bẩn, có mùi hôi thối
Cận lâm sàng
- X quang thường quy có tổn thương răng nguyên nhân
- CT/MRI xác định vị trí, kích thước, mức độ lan rộng của tổ chức viêm hoại tử
- Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng cao, có thể có albumin niệu, trụ niệu

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng/nhiễm độc
- Dựa vào các dấu hiệu toàn thân: mức độ sốt, mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác (lả, suy kiệt, vật vã)
- Sử dụng các thang điểm đánh giá mức độ nặng của sepsis/sốc nhiễm trùng (ví dụ: SOFA score, qSOFA score) (theo Y văn)
- Xét nghiệm: mức độ tăng bạch cầu, CRP, procalcitonin, lactate máu (theo Y văn)
Đánh giá mức độ lan rộng của viêm tấy
- Thăm khám lâm sàng: xác định các vùng mặt, cổ, ngực bị sưng nề, biến dạng
- Chụp CT scanner hoặc MRI vùng hàm mặt và cổ: xác định chính xác vị trí, kích thước, số lượng các khoang bị ảnh hưởng, có hình thành ổ áp xe hay không, có lan vào trung thất hay các cấu trúc quan trọng khác không
- Đánh giá nguy cơ chèn ép đường thở: mức độ sưng nề sàn miệng, thành bên họng, khít hàm

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng, Phác đồ Bộ Y tế (từ phần cận lâm sàng)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Do răng
- Răng viêm quanh cuống không được điều trị
- Răng có viêm quanh răng không được điều trị
- Do biến chứng răng khôn
Do nguyên nhân khác
- Do tai biến điều trị
- Do chấn thương
- Nhiễm trùng các vùng lân cận

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc
- Chống nhiễm trùng, nhiễm độc và nâng cao thể trạng
- Rạch rộng và dẫn lưu mủ
- Xử trí răng nguyên nhân
Điều trị cụ thể

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt là một cấp cứu y tế, đòi hỏi sự phối hợp giữa điều trị nội khoa tích cực (kháng sinh phổ rộng, nâng đỡ tổng trạng) và can thiệp ngoại khoa kịp thời (rạch rộng, dẫn lưu mủ, xử trí nguyên nhân). Mục tiêu là kiểm soát nhiễm trùng, ngăn chặn sự lan rộng và biến chứng, đồng thời duy trì chức năng sống còn của bệnh nhân.

Kháng sinh phổ rộng (đường tĩnh mạch)

⚙ Tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh, bao phủ cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí thường gặp trong nhiễm trùng vùng hàm mặt. Kháng sinh ban đầu thường là kinh nghiệm, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ.

💊 Ampicillin-Sulbactam

3g IV mỗi 6 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Clindamycin

600-900mg IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Ceftriaxone

1-2g IV mỗi 12-24 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Metronidazole

500mg IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Thường sử dụng phối hợp kháng sinh để bao phủ phổ rộng vi khuẩn (ví dụ: Ampicillin-Sulbactam đơn độc hoặc Clindamycin + Ceftriaxone/Cefotaxime). Metronidazole có thể được thêm vào nếu cần tăng cường diệt khuẩn kỵ khí. Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên dịch tễ học và mức độ nặng, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy mủ và kháng sinh đồ.

Hỗ trợ tổng trạng và chống sốc nhiễm trùng

⚙ Ổn định huyết động, duy trì chức năng các cơ quan, chống suy kiệt do nhiễm trùng nặng.

💊 Dịch truyền tĩnh mạch (NaCl 0.9%, Ringer Lactate)

Theo tình trạng mất nước và huyết động (theo Y văn) · Tiêm truyền tĩnh mạch

💊 Thuốc vận mạch (Norepinephrine, Dopamine)

Theo chỉ định và đáp ứng huyết áp (theo Y văn) · Tiêm truyền tĩnh mạch

💊 Thuốc hạ sốt (Paracetamol)

500-1000mg mỗi 4-6 giờ khi sốt (theo Y văn) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

↔ Bao gồm bù dịch, điện giải, dinh dưỡng (qua đường tĩnh mạch hoặc sonde dạ dày nếu cần), kiểm soát đường huyết, hỗ trợ hô hấp (đặt nội khí quản nếu có nguy cơ tắc nghẽn đường thở), và các biện pháp chống sốc khác.

Phẫu thuật rạch rộng và dẫn lưu mủ

⚙ Loại bỏ ổ nhiễm trùng, giảm áp lực, tạo điều kiện thoát mủ và dịch viêm, ngăn chặn sự lan rộng của nhiễm trùng.

↔ Bao gồm: Vô cảm (gây mê toàn thân), rạch rộng và mở thông các khoang bị viêm tấy, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử, bơm rửa sạch các khoang, đặt dẫn lưu tới tất cả các ổ mủ. Đây là bước điều trị quan trọng nhất và cần thực hiện khẩn cấp.

Xử trí răng nguyên nhân

⚙ Loại bỏ nguồn gốc nhiễm trùng ban đầu để ngăn ngừa tái phát và hỗ trợ quá trình lành bệnh.

↔ Bao gồm nhổ răng, điều trị nội nha hoặc các thủ thuật nha khoa khác tùy thuộc vào tình trạng răng gây bệnh. Thường được thực hiện sau khi tình trạng nhiễm trùng cấp tính đã được kiểm soát hoặc đồng thời với phẫu thuật dẫn lưu nếu điều kiện cho phép.

Chăm sóc sau phẫu thuật

⚙ Duy trì dẫn lưu hiệu quả, làm sạch vết thương, hỗ trợ quá trình lành thương.

↔ Bơm rửa qua dẫn lưu nhiều lần trong ngày bằng dung dịch sát khuẩn (ví dụ: NaCl 0.9%, Povidone-iodine pha loãng), thay những dẫn lưu bị tắc, theo dõi tình trạng vết mổ và dịch dẫn lưu. Chăm sóc vết thương tại chỗ.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định tương đối của phẫu thuật
- Bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng không ổn định huyết động (cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật)
- Rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (tiểu đường không kiểm soát, HIV/AIDS, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch): cần kháng sinh mạnh hơn, thời gian điều trị kéo dài hơn, theo dõi sát biến chứng.
- Bệnh nhân suy thận/gan: điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp để tránh tích lũy thuốc và độc tính.
- Bệnh nhân có bệnh tim mạch, hô hấp mạn tính: cần theo dõi chức năng tim phổi chặt chẽ trong và sau phẫu thuật, đặc biệt nếu có nguy cơ tắc nghẽn đường thở.
Chống chỉ định của thuốc
- Tiền sử dị ứng với kháng sinh (ví dụ: dị ứng penicillin, clindamycin): lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú: cân nhắc lợi ích/nguy cơ của kháng sinh, ưu tiên các thuốc an toàn hơn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở (cải thiện tình trạng sốt, mạch ổn định, huyết áp tăng)
- Tình trạng toàn thân: tri giác, mức độ suy kiệt (bệnh nhân tỉnh táo hơn, đỡ lả, ăn uống được)
- Tình trạng tại chỗ: giảm sưng nề, giảm đau, da bớt căng bóng, màu sắc da trở lại bình thường, há miệng dễ hơn, giảm khít hàm, giảm khó nuốt
- Dịch dẫn lưu: số lượng, màu sắc, mùi (giảm dần, trong hơn, không còn mùi hôi thối)
Theo dõi cận lâm sàng
- Công thức máu: bạch cầu giảm về bình thường
- CRP, Procalcitonin: giảm dần, phản ánh đáp ứng viêm giảm
- Chụp CT/MRI kiểm tra: nếu nghi ngờ biến chứng hoặc không đáp ứng điều trị lâm sàng để đánh giá lại mức độ lan rộng, có ổ mủ tồn lưu hay không

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng
- Áp xe trung thất
- Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang
- Nhiễm trùng huyết

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần chuyển tuyến khẩn cấp)
- Dấu hiệu suy hô hấp cấp: khó thở tăng nhanh, thở rít, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái (nguy cơ tắc nghẽn đường thở do sưng nề)
- Dấu hiệu sốc nhiễm trùng: huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, da lạnh ẩm, rối loạn tri giác
- Nhiễm trùng lan rộng nhanh chóng, không đáp ứng với điều trị ban đầu
- Dấu hiệu biến chứng: đau ngực, khó thở (nghi ngờ áp xe trung thất), lồi mắt, đau đầu, nhìn đôi (nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch xoang hang)
- Bệnh nhân có bệnh nền nặng (tiểu đường, suy giảm miễn dịch) diễn biến xấu
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân cần được chuyển đến bệnh viện có chuyên khoa Răng Hàm Mặt, Hồi sức cấp cứu, hoặc Khoa Truyền nhiễm để được chẩn đoán và điều trị chuyên sâu kịp thời.
- Việc chuyển tuyến cần được thực hiện an toàn, đảm bảo đường thở và huyết động của bệnh nhân.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này