Viêm giác mạc do Herpes

ICD-10 · B00.5Mắt✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa40/QĐ-BYT — Một số bệnh về mắt

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm giác mạc do Herpes là tình trạng viêm nhiễm giác mạc gây ra bởi virus Herpes simplex (HSV), là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa giác mạc có thể phòng ngừa được trên toàn thế giới.

Dịch tễ: Bệnh phổ biến trên toàn cầu, ảnh hưởng mọi lứa tuổi, với khoảng 1,5 triệu trường hợp mỗi năm và là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa giác mạc do nhiễm trùng ở các nước phát triển.

Cơ chế bệnh sinh: Sau nhiễm trùng nguyên phát (thường là HSV-1), virus tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba. Khi có yếu tố kích hoạt (stress, UV, chấn thương, suy giảm miễn dịch), virus tái hoạt, di chuyển đến giác mạc gây tổn thương biểu mô, nhu mô và viêm mạn tính, dẫn đến sẹo giác mạc.

Phân loại: Viêm giác mạc biểu mô (dạng cành cây, bản đồ), viêm giác mạc nhu mô (hoại tử, miễn dịch/dạng đĩa), viêm nội mô, viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau nhức mắt
- Kích thích: cộm chói, chảy nước mắt, sợ ánh sáng
- Thị lực giảm
Bệnh sử/diễn tiến
- Thị lực giảm nhiều hay ít tùy mức độ tổn thương

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Do virus herpes simplex virus (HSV) thuộc họ herpes viridae
- Herpes có 2 type: type 1 (HSV-1) gây bệnh ở nửa trên cơ thể từ thắt lưng trở lên (gây viêm loét giác mạc)
- Type 2 (HSV-2) gây bệnh ở nửa dưới cơ thể từ thắt lưng trở xuống. Tuy nhiên, có trường hợp HSV-2 gây bệnh ở mắt do mắt bị nhiễm dịch tiết đường sinh dục (đặc biệt ở trẻ sơ sinh) nhưng rất hiếm gặp.
Đặc điểm tổn thương
- Hay tái phát
Yếu tố nguy cơ và phòng ngừa
- Tránh bị sơ nhiễm herpes (HSV và varicella zoster): tránh xa các nguồn lây là dịch tiết từ những tổn thương của người bệnh bị herpes.
- Nếu người mẹ mang thai bị herpes đường sinh dục thì phải điều trị khỏi trước khi sinh hoặc phải mổ đẻ để tránh lây nhiễm cho con.
- Khi đã bị nhiễm herpes: phải nâng cao thể trạng bằng việc tập luyện, có chế độ làm việc, sinh hoạt lành mạnh để tránh herpes tái phát.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Đau nhức mắt
- Kích thích: cộm chói, chảy nước mắt, sợ ánh sáng
- Thị lực: giảm nhiều hay ít tùy mức độ tổn thương
Triệu chứng thực thể
- Tổn thương của giác mạc do herpes có đặc điểm: đa dạng, hay tái phát, gây giảm hoặc mất cảm giác giác mạc.
- Loét giác mạc hình cành cây: là triệu chứng đặc trưng và điển hình.
- Loét giác mạc hình địa đồ.
- Viêm giác mạc hình đĩa: nhu mô giác mạc trung tâm thẩm lậu làm cho giác mạc phù dày lên về phía nội mô, có thể có nếp gấp màng Descemet, tủa sau giác mạc.
- Viêm nhu mô kẽ: là hình thái nặng ngay từ đầu. Trong nhu mô có những đám thẩm lậu màu trắng vàng, ranh giới không rõ (hình phomát). Có thể có vành phản ứng miễn dịch cạnh tổn thương.
- Viêm màng bồ đào: tổn thương giác mạc do herpes có thể kèm theo viêm màng bồ đào hoặc viêm bán phần trước. Khám lâm sàng sẽ thấy: có tủa mặt sau giác mạc, tế bào viêm trong thủy dịch (Tyndall tiền phòng), đồng tử co nhỏ, có thể dính vào mặt trước thể thủy tinh. Đây là hình thái nặng, khó điều trị.
- Cảm giác giác mạc: bị giảm hoặc mất.
Triệu chứng toàn thân kèm theo
- Sốt
- Nổi hạch trước tai
- Xuất hiện mụn nước ở mép, mặt,...

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng mắt đỏ cấp tính: Đau nhức mắt, đỏ mắt, cộm chói, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, giảm thị lực.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Loét giác mạc do vi khuẩn — Ổ loét bờ không rõ, thường nham nhở, thẩm lậu hoặc hoại tử nhiều. Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy vi khuẩn.

Loét giác mạc do nấm — Ổ loét thường có hình tròn hoặc bầu dục, đáy phủ bởi lớp hoại tử dày, gồ cao, nhu mô xung quanh ổ loét có thẩm lậu vệ tinh. Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét sẽ tìm thấy nấm.

Loét giác mạc do Acanthamoeba — Ổ loét giác mạc thường kèm theo áp xe vòng. Xét nghiệm vi sinh sẽ tìm thấy Acanthamoeba.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Tiểu thể Lipschutz

Không áp dụng ngưỡng định lượng — Dấu hiệu đặc hiệu của nhiễm Herpes.

Xét nghiệm PCR

Không áp dụng ngưỡng định lượng — Tìm gen của virus herpes, có tính đặc hiệu cao, giúp xác định chẩn đoán.

🔬 Đặc hiệu cao

Hiện tượng đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa nhân (nhiễm sắc chất áp ven)

Không áp dụng ngưỡng định lượng — Dấu hiệu điển hình của nhiễm Herpes.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Xét nghiệm tế bào học (chất nạo bờ ổ loét)

Không áp dụng ngưỡng định lượng — Phát hiện tế bào biểu mô nhiều nhân, hiện tượng đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa nhân, tế bào biểu mô thoái hóa trương.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Loét giác mạc hình cành cây, hình địa đồ hoặc viêm giác mạc hình đĩa.
- Cảm giác giác mạc giảm.
- Xét nghiệm tế bào học chất nạo bờ ổ loét thấy một hay nhiều dấu hiệu: tế bào nhiều nhân, hiện tượng đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa nhân, tế bào biểu mô thoái hóa nhân trương, hoặc tìm thấy tiểu thể Lipschutz.
- Xét nghiệm PCR: tìm được gen của virus herpes.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Các hình thái tổn thương và mức độ nặng
- Loét giác mạc hình cành cây (đặc trưng và điển hình)
- Loét giác mạc hình địa đồ
- Viêm giác mạc hình đĩa (có thể có nếp gấp màng Descemet, tủa sau giác mạc)
- Viêm nhu mô kẽ (hình thái nặng ngay từ đầu, có đám thẩm lậu màu trắng vàng, ranh giới không rõ)
- Viêm màng bồ đào (hình thái nặng, khó điều trị, kèm tủa mặt sau giác mạc, tế bào viêm trong thủy dịch, đồng tử co nhỏ, có thể dính vào mặt trước thể thủy tinh)
- Thị lực giảm nhiều hay ít tùy mức độ tổn thương

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu hệ thống phân loại mức độ/giai đoạn cụ thể, mà mô tả các hình thái tổn thương với mức độ nặng khác nhau.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân chính
- Do virus herpes simplex virus (HSV) thuộc họ herpes viridae.
- Type 1 (HSV-1) gây bệnh ở nửa trên cơ thể (gây viêm loét giác mạc).
- Type 2 (HSV-2) hiếm gặp ở mắt, thường do nhiễm dịch tiết đường sinh dục (đặc biệt ở trẻ sơ sinh).
Xác định nguyên nhân
- Xét nghiệm PCR tìm gen của virus herpes.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Phác đồ điều trị có đề cập Corticoid nhưng không nêu liều lượng và tần suất cụ thể. Đây là thuốc có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng (làm nặng thêm nhiễm trùng virus, loét giác mạc) nếu dùng sai chỉ định hoặc không có thuốc kháng virus đi kèm trong viêm giác mạc do Herpes. Việc thiếu thông tin liều lượng và tần suất cụ thể là một thiếu sót lớn và tiềm ẩn rủi ro y khoa cao.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung: Dùng thuốc ức chế tổng hợp axit nhân (AND) của virus đường tra và uống. Phối hợp điều trị thuốc chống viêm, tăng cường dinh dưỡng và kháng sinh chống bội nhiễm khi cần thiết. Điều trị biến chứng.

Thuốc kháng virus (ức chế tổng hợp axit nhân)

⚙ Ức chế tổng hợp DNA của virus Herpes simplex.

💊 Acyclovir 3%

5 lần mỗi ngày · tra mắt

💊 IDU (5 Iodo 2 Dezoxyuridin)

5 lần/ngày · tra mắt (dạng nước hoặc mỡ)

💊 TFT (Trifluoro Thymidin)

5 lần mỗi ngày · tra mắt (dạng nước hoặc mỡ)

💊 Acyclovir viên

200mg, uống ngày 5 viên chia 5 lần trong 7 -10 ngày. Trẻ em dưới 2 tuổi liều dùng bằng nửa liều của người lớn, trẻ em trên 2 tuổi dùng bằng liều người lớn. · uống

↔ Các thuốc tra mắt Acyclovir, IDU, TFT có thể thay thế nhau tùy tình trạng tổn thương (IDU dùng cho tổn thương nông). Acyclovir đường uống được dùng phối hợp hoặc trong các trường hợp nặng.

Kháng sinh chống bội nhiễm

⚙ Phòng ngừa hoặc điều trị nhiễm khuẩn thứ phát.

💊 Tobramycin

5 lần mỗi ngày · tra mắt

💊 Ofloxacin

5 lần mỗi ngày · tra mắt

↔ Dùng một trong các loại kháng sinh phổ rộng khi có nguy cơ hoặc dấu hiệu bội nhiễm vi khuẩn.

Thuốc giãn đồng tử, liệt cơ thể mi

⚙ Giảm co thắt cơ thể mi, giảm đau, phòng dính đồng tử khi có phản ứng màng bồ đào.

💊 Atropin

1-4% (nồng độ), tần suất theo chỉ định lâm sàng · tra mắt

↔ Chỉ định khi có phản ứng màng bồ đào.

Thuốc chống viêm steroid

⚙ Giảm phản ứng viêm, phù nề. Cần thận trọng cao độ do có thể làm nặng thêm nhiễm virus.

💊 Corticoid

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · tra mắt

↔ Chỉ dùng trong viêm giác mạc hình đĩa hoặc viêm nhu mô kẽ khi có phản ứng màng bồ đào. BẮT BUỘC phải dùng kèm với thuốc chống virus và giảm liều dần khi bệnh thoái triển.

Điều trị chống tái phát

⚙ Ức chế sự nhân lên của virus, giảm tần suất tái phát.

💊 Acyclovir

200 mg ngày uống 4 viên chia 2 lần trong 1 đến 2 năm · uống

↔ Phối hợp với lối sống lành mạnh để tăng cường sức đề kháng.

Thủ thuật/Can thiệp

⚙ Hỗ trợ giảm thẩm lậu, hạn chế sẹo hoặc điều trị tổn thương khó lành.

↔ Điện di dionin: giúp làm giảm thẩm lậu và hạn chế hình thành sẹo giác mạc. Ghép màng ối: với những trường hợp bệnh kéo dài, ổ loét khó hàn gắn, có thể phẫu thuật gọt giác mạc ghép màng ối sẽ cho kết quả tốt.

Hỗ trợ dinh dưỡng

⚙ Tăng cường sức khỏe tổng thể và khả năng phục hồi của mô.

↔ Tăng cường dinh dưỡng tại chỗ và toàn thân.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Thận trọng và điều chỉnh
- Không nên dùng IDU quá 15 ngày do có thể gây độc biểu mô giác mạc.
- Khi dùng thuốc chống viêm steroid (corticoid dạng tra mắt), cần hết sức thận trọng và bao giờ cũng phải dùng kèm với thuốc chống virus. Khi bệnh thoái triển phải dùng liều giảm dần.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá sự thoái triển của bệnh (đặc biệt khi dùng corticoid, cần giảm liều dần).

📚 Theo Y văn

Theo dõi các triệu chứng cơ năng (đau nhức, kích thích, thị lực) và thực thể (tình trạng ổ loét, mức độ viêm, cảm giác giác mạc) để đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phác đồ.
Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các biến chứng có thể xảy ra nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời
- Loét giác mạc dọa thủng (phồng màng Descemet) hoặc thủng.
- Tăng nhãn áp do phản ứng màng bồ đào.
- Viêm mủ nội nhãn (trường hợp nặng).

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Các dấu hiệu cảnh báo (cờ đỏ) cần chuyển tuyến hoặc can thiệp chuyên sâu
- Viêm màng bồ đào (hình thái nặng, khó điều trị).
- Loét giác mạc dọa thủng (phồng màng Descemet) hoặc thủng.
- Tăng nhãn áp do phản ứng màng bồ đào.
- Viêm mủ nội nhãn (trường hợp nặng).
- Bệnh kéo dài, ổ loét khó hàn gắn (cần cân nhắc ghép màng ối).

📚 Theo Y văn

Bệnh nhân có dấu hiệu biến chứng nặng hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu cần được chuyển đến chuyên khoa mắt để đánh giá và can thiệp kịp thời.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này