U thần kinh đệm ở người trưởng thành

ICD-10 · —Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U thần kinh đệm là nhóm u nguyên phát của hệ thần kinh trung ương, phát sinh từ các tế bào thần kinh đệm (tế bào hình sao, tế bào ít nhánh, tế bào biểu mô ống nội tủy). Chúng là loại u não ác tính phổ biến nhất ở người trưởng thành.

Dịch tễ: U thần kinh đệm là loại u não nguyên phát phổ biến nhất ở người trưởng thành, với tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi. U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma) là thể ác tính nhất và chiếm phần lớn các trường hợp.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp liên quan đến sự tích lũy các đột biến gen và bất thường nhiễm sắc thể trong tế bào thần kinh đệm hoặc tế bào tiền thân. Các đột biến gen quan trọng bao gồm IDH1/2, promoter TERT, TP53, và mất đoạn 1p/19q, dẫn đến rối loạn chu trình tế bào, tăng sinh không kiểm soát và khả năng xâm lấn.

Phân loại: Phân loại u thần kinh đệm dựa trên mô học và đặc điểm phân tử theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bao gồm u tế bào hình sao (astrocytoma), u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma) và u tế bào biểu mô ống nội tủy (ependymoma). Các yếu tố phân tử như đột biến IDH và mất đoạn 1p/19q đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán và tiên lượng.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Nhức đầu, đặc biệt là vào buổi sáng hoặc đỡ hơn sau khi nôn
- Nôn, buồn nôn: mức nghiêm trọng hoặc thường xuyên mà không có các dấu hiệu khác của bệnh dạ dày-ruột
- Các vấn đề về thị giác, như nhìn đôi, thị lực mờ hoặc mất thị lực
- Động tác vụng về, khó đi bộ hoặc mất cân bằng do yếu chân, tay
- Tê tay chân
- Động kinh
- Tăng hoặc giảm cân
- Dậy thì sớm
- Giảm trí nhớ
- Nói khó, nói ngọng
- Buồn ngủ
- Thay đổi hành vi
Bệnh sử/diễn tiến
- Triệu chứng có thể xuất hiện từ từ hoặc rõ rệt ngay từ đầu
- Một số trường hợp không có triệu chứng gì cho đến khi khám bệnh vì có dấu hiệu bất thường

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Không có nguyên nhân rõ ràng của u thần kinh đệm
- Phổ biến hơn ở người lớn
- Có nhiều khả năng ảnh hưởng đến nam giới hơn nữ giới
- Người da trắng so với người Mỹ gốc Phi

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng phổ biến
- Nhức đầu (đặc biệt buổi sáng, đỡ sau nôn)
- Nôn, buồn nôn (nghiêm trọng hoặc thường xuyên, không kèm dấu hiệu bệnh dạ dày-ruột)
- Vấn đề thị giác (nhìn đôi, mờ, mất thị lực)
- Động tác vụng về, khó đi bộ, mất cân bằng (do yếu chân, tay)
- Tê tay chân
- Động kinh
- Tăng hoặc giảm cân
- Dậy thì sớm
- Giảm trí nhớ
- Nói khó, nói ngọng
- Buồn ngủ
- Thay đổi hành vi

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Đau đầu: lan tỏa, lúc đầu âm ỉ sau đó đau tăng dần, đau sáng nhiều hơn chiều
- Nôn (hoặc buồn nôn): thường nôn vào buổi sáng, nôn tự nhiên, nôn xong thường có cảm giác bớt nhức đầu
- Biến đổi ở gai thị giác: phù gai thị, teo gai thị
- Trường hợp nặng: Mạch chậm, rối loạn chức năng hô hấp, thay đổi cá tính (trầm cảm hoặc kích thích), ảnh hưởng đến nhận thức, chậm chạp, tiểu tiện không tự chủ, tri giác giảm dần, hôn mê
Hội chứng tiểu não (u ở tiểu não)
- Rối loạn thăng bằng: đi lại chậm, lắc lư, ngừng lại, lệch một bên, dạng chân, chiều dài bước chân thay đổi
- U ở thùy giun: thất điều, thân nghiêng trước, ra sau hay lắc lư hai bên
- Nghiệm pháp Romberg dương tính
- Rối loạn phối hợp động tác: chỉ sai tầm, quá tầm (ngón tay chỉ mũi, gót chân đầu gối), đi loạng choạng, phân tích động tác phức tạp thành đơn giản (nghiệm pháp nhấc chân, nắm tay), làm rời rạc và chậm chạp các vận động liên tiếp (lật úp bàn tay)
Hội chứng thân não (u ở thân não)
- Nhìn đôi (do liệt dây thần kinh vận nhãn: III, VI, IV)
- Yếu tay chân
- Rối loạn thăng bằng
- Khó nuốt, nói khàn
- Đau đầu
- Buồn nôn, nôn
- Khó phát âm hoặc khó điều khiển tay để viết chữ
- Liệt các dây thần kinh sọ (thường gặp nhất là dây VI và VII)
- Triệu chứng của bó tháp
- Mất cảm giác vùng mặt
- Dấu hiệu rung giật nhãn cầu
Hội chứng Parinaud (u ở mái não thất IV)
- Liệt vận nhãn quay lên (mắt luôn nhìn xuống dưới)
- Đồng tử phản xạ với kích thích ánh sáng ở gần, mà không phản xạ với ánh sáng xa
- Hiện tượng hội tụ nhãn cầu
Hội chứng hành não - tủy cổ cao (u ở vùng hành não - tủy cổ cao)
- Nuốt khó
- Đi lại loạng choạng
- Nôn
- Yếu tay chân
Hội chứng bán cầu đại não (u ở bán cầu đại não)
- Co giật (thường gặp ở u não ở vỏ não, nhất là u não ở thái dương nền và ở quanh vùng vận động)
- Bất thường về phát âm (nói lắp, nói ngọng, nói khó)
- Yếu hay liệt nửa người (hoặc nửa mặt)
- Các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ
- Rối loạn, hay mất cảm giác
- Thay đổi cá tính, giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, buồn ngủ, ngủ gà, lẫn lộn
Hội chứng giao thoa thị giác/dưới đồi thị (u ở giao thoa thị giác/dưới đồi thị)
- Rối loạn về nội tiết (đái tháo nhạt, dậy thì sớm, lùn tuyến yên)
- Rối loạn thị giác (bán manh, nhìn đôi, giảm thị lực, mất thị lực)
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (khi có biểu hiện chèn ép não thất III gây giãn não thất)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán phân biệt theo hình ảnh học (tùy loại u thần kinh đệm)

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

U nguyên bào tủy (Medulloblastoma) — Hình ảnh tăng tín hiệu ở giữa u, u thường phát triển chiếm hết não thất IV (phân biệt với U sao bào lông).

U nguyên bào mạch (Hemangioblastoma) — Thường gặp ở người lớn, u có dạng nang, có nhân nhỏ tăng tín hiệu ở vách u (phân biệt với U sao bào lông).

U tế bào sao giảm biệt hoá (Anaplastic Astrocytoma) — U thường khu trú hoặc xâm lấn không tăng tín hiệu. Khi có tiêm thuốc cản quang u tăng tín hiệu rõ (phân biệt với U tế bào hình sao lan tỏa).

Nhồi máu não (Ischemia) — Bệnh xuất hiện đột ngột, cấp tính. Vùng tổn thương thường có hình chêm, gồm cả chất xám và chất trắng (phân biệt với U tế bào hình sao lan tỏa).

Viêm não (Cerebritis) — Phù não nhiều, tăng tín hiệu loang lổ. Thường không có hình ảnh xâm lấn. Toàn thân có tình trạng nhiễm trùng cấp tính (phân biệt với U tế bào hình sao lan tỏa).

U lao — Cần phân biệt với U tế bào thần kinh đệm ít nhánh và U thần kinh đệm dưới ống nội tủy.

Tổn thương thứ phát (di căn) — Cần phân biệt với U thần kinh đệm dưới ống nội tủy.

U máu thể hang — Cần phân biệt với U thần kinh đệm dưới ống nội tủy.

U nguyên tủy bào (Meduloblastoma) — Cần phân biệt với U biểu mô ống nội tủy.

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán phân biệt chung cho khối choán chỗ nội sọ

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não
- Cộng hưởng từ phổ (MRS)
- Chụp mạch não hoặc chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch não
- X-quang sọ (ít giá trị)
- Siêu âm não (ít được sử dụng)
- Xạ hình (Scintigraphie) với Tc99m
- Ghi hình não với 18FDG-PET và PET/CT
Xét nghiệm mô bệnh học và phân loại WHO 2016
- Sinh thiết u (trong quá trình phẫu thuật)
- Hóa mô miễn dịch (IDH1, IDH2, mất đoạn 1p19q)
- Xét nghiệm đánh giá tình trạng methyl hóa tại khối u (MGMT)
- Xét nghiệm giải trình tự nhiều gen
Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm máu đánh giá bilan
- Xét nghiệm để phân biệt tổn thương di căn não hay tổn thương nguyên phát tại não (chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, cộng hưởng từ, xạ hình xương, PET/CT)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Mô bệnh học (Sinh thiết)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Xác định loại u thần kinh đệm và phân độ theo WHO 2016 dựa trên hình thái học và dấu ấn hóa mô miễn dịch.

🔬 Đặc hiệu cao

Hóa mô miễn dịch (IDH1, IDH2)

Dương tính/Đột biến — Phân loại chi tiết các loại u thần kinh đệm và định hướng điều trị (ví dụ: U sao bào lan tỏa, đột biến IDH độ II/III; U nguyên bào thần kinh đệm, đột biến IDH độ IV).

Hóa mô miễn dịch (Mất đoạn 1p19q)

Mất đoạn — Phân loại chi tiết các loại u thần kinh đệm và định hướng điều trị (ví dụ: U thần kinh đệm ít nhánh, đột biến IDH và mất đoạn 1p19q độ II/III).

📊 Hỗ trợ/gợi ý

CT scan sọ não

Đậm độ 60-70 đơn vị Hounsfield (Hounsfield Units) — U thường dạng nang, đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với dịch não tủy, 20% vôi hóa, có thể phù não, hiếm khi chảy máu trong u. U đặc ít gặp (giảm tỷ trọng, số ít đồng tỷ trọng). Với u dạng nang: 50% không tăng tỷ trọng phần dịch, thường không đồng nhất, 40% có hoại tử trung tâm u. Với u đặc: 95% tăng tỷ trọng ở phần nhân đặc, 10% đồng nhất. U sao bào lan tỏa: khối u đồng nhất, giảm hoặc đồng tỷ trọng so với chất trắng, 20% vôi hóa, ít khi là u nang. Khối u không tăng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ. Nếu u có hình ảnh tăng tỷ trọng thường là tiến triển thành độ 3. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh: mật độ hỗn hợp, giảm hoặc đồng tỷ trọng. 70-90% có vôi hóa. 20% có thoái hóa dạng nang. Hiếm khi có phù não và chảy máu trong u. U thần kinh đệm dưới ống nội tủy: khối u đồng nhất hoặc giảm tỷ trọng, có thể thấy các nang hoặc vôi hóa khi khối u lớn, hiếm khi chảy máu. U biểu mô ống nội tủy: khối lớn không đồng nhất, thường thấy vôi hóa (50%).

MRI sọ não (T1 trước tiêm)

Không nêu ngưỡng cụ thể — U sao bào lông: giảm hoặc đồng tín hiệu so với dịch não tủy. Phần nhân đặc trên vỏ nang hoặc u đặc giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất xám. U sao bào lan tỏa: khối u đồng nhất, giảm tín hiệu, có thể có hoặc không có ranh giới. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh: khối u không đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất xám. U thần kinh đệm dưới ống nội tủy: khối u đặc đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất trắng. U biểu mô ống nội tủy: khối u không đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu, dạng nang thường tăng tín hiệu nhẹ so với dịch não tủy; các nốt vôi hóa hay chảy máu tăng tín hiệu.

MRI sọ não (T2)

Không nêu ngưỡng cụ thể — U sao bào lông: tăng tín hiệu. Phần nhân đặc trên vỏ nang hoặc u đặc tăng tín hiệu mạnh so với chất xám. U sao bào lan tỏa: khối tăng tín hiệu đồng nhất, có thể có viền nhưng thường là thâm nhiễm vào vùng não xung quanh. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh: khối không đồng nhất, tăng tín hiệu. U thần kinh đệm dưới ống nội tủy: tăng tín hiệu. U biểu mô ống nội tủy: khối không đồng nhất, đồng hoặc tăng tín hiệu. Các nốt dạng nang tăng tín hiệu. Các nốt vôi hóa hay chảy máu giảm tín hiệu.

MRI sọ não (Sau tiêm cản quang)

Không nêu ngưỡng cụ thể — U sao bào lông: phần đặc tăng tín hiệu không đồng nhất, thành nang đôi khi có tăng tín hiệu. U sao bào lan tỏa: thường không tăng tín hiệu, nếu có tăng thì gợi ý bệnh tiến triển lên độ cao hơn. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh: 50% ngấm thuốc sau tiêm và mức độ ngấm thuốc thay đổi. U thần kinh đệm dưới ống nội tủy: điển hình là các khối không ngấm hoặc ngấm thuốc ít. Một số khối u lớn có thể thấy ngấm thuốc không đồng nhất. U biểu mô ống nội tủy: ngấm thuốc không đồng nhất.

Cộng hưởng từ phổ (MRS) - U sao bào lông, U sao bào lan tỏa

Cho/NAA: 1.5-2.2; Cho/Cr: 1.5-2.5; NAA/Cr: 2.5-1.5 — Các tỷ lệ chuyển hóa đặc trưng giúp gợi ý chẩn đoán u thần kinh đệm.

Cộng hưởng từ phổ (MRS) - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh, U biểu mô ống nội tủy

Tăng chuyển hóa Cho, Giảm chuyển hóa NAA — Các thay đổi chuyển hóa đặc trưng giúp gợi ý chẩn đoán.

Xét nghiệm đánh giá tình trạng methyl hóa MGMT

Methyl hóa/Không methyl hóa — Đánh giá khả năng đáp ứng với hóa trị Temozolomide (theo Y văn).

Xét nghiệm giải trình tự nhiều gen

Không nêu ngưỡng cụ thể — Cung cấp thông tin di truyền chi tiết để phân loại và định hướng điều trị.

🔍 Tầm soát

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, cộng hưởng từ, xạ hình xương, PET/CT

Không nêu ngưỡng cụ thể — Phân biệt tổn thương di căn não hay tổn thương nguyên phát tại não.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định dựa vào
- Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm cận lâm sàng (chủ yếu là hình ảnh học)
- Chẩn đoán mô bệnh học (sinh thiết) và các dấu ấn hóa mô miễn dịch/di truyền theo phân loại WHO 2016
Phân loại u thần kinh trung ương theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2016
- U sao bào lan tỏa, đột biến IDH (Độ II)
- U sao bào lan tỏa không biệt hóa, đột biến IDH (Độ III)
- U nguyên bào thần kinh đệm, không có đột biến IDH (Độ IV)
- U nguyên bào thần kinh đệm, đột biến IDH (Độ IV)
- U thần kinh đệm lan tỏa, đột biến H3 K27M (Độ IV)
- U thần kinh đệm ít nhánh, đột biến IDH và mất đoạn 1p19q (Độ II)
- U thần kinh đệm ít nhánh, không biệt hóa, đột biến IDH và mất đoạn 1p19q (Độ III)
- U sao bào lông (Độ I)
- U sao bào lông nhầy (Độ II)
- U sao bào tế bào lớn dưới màng nội tủy (Độ I)
- U sao bào vàng đa hình (Độ II)
- U sao bào vàng đa hình, không biệt hóa (Độ III)
- U màng nội tủy dưới (Độ I)
- U màng nội tủy cơ nhú (Độ I)
- U màng nội tủy (Độ II)
- U màng nội tủy, RELA dương tính (Độ II hoặc III)
- U màng nội tủy không biệt hóa (Độ III)
- U thần kinh đệm trung tâm mạch (Angiocentric glioma) (Độ I)
- U thần kinh đệm màng mạch của não thất ba (Chordoid glioma of third ventricle) (Độ II)
- U nhú đám rối mạch mạc (Độ I)
- U nhú đám rối mạch mạc, không điển hình (Độ II)
- Carcinoma đám rối mạch mạc (Độ III)
- U tế bào biểu mô thần kinh loạn sản phôi (Độ I)
- U tế bào hạch (Độ I)
- U thần kinh đệm hạch (Độ I)
- U thần kinh đệm hạch không biệt hóa (Độ III)
- U tế bào hạch loạn sản của tiểu não (Lhermitte-Duclos) (Độ I)
- U thần kinh đệm hạch và u sao bào dạng mô xơ ở trẻ sơ sinh (Độ I)
- U hỗn hợp tế bào thần kinh và thần kinh đệm dạng nhú (Độ I)
- U hỗn hợp tế bào thần kinh và thần kinh đệm dạng Rosette (Độ I)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân độ mô học theo WHO 2016
- Độ I: U sao bào lông, U sao bào tế bào lớn dưới màng nội tủy, U thần kinh đệm trung tâm mạch, U nhú đám rối mạch mạc, U tế bào biểu mô thần kinh loạn sản phôi, U tế bào hạch, U thần kinh đệm hạch, U tế bào hạch loạn sản của tiểu não, U thần kinh đệm hạch và u sao bào dạng mô xơ ở trẻ sơ sinh, U hỗn hợp tế bào thần kinh và thần kinh đệm dạng nhú, U hỗn hợp tế bào thần kinh và thần kinh đệm dạng Rosette
- Độ II: U sao bào lan tỏa, đột biến IDH; U thần kinh đệm ít nhánh, đột biến IDH và mất đoạn 1p19q; U sao bào lông nhầy; U sao bào vàng đa hình; U màng nội tủy; U màng nội tủy, RELA dương tính; U thần kinh đệm màng mạch của não thất ba; U nhú đám rối mạch mạc, không điển hình
- Độ III: U sao bào lan tỏa không biệt hóa, đột biến IDH; U thần kinh đệm ít nhánh, không biệt hóa, đột biến IDH và mất đoạn 1p19q; U sao bào vàng đa hình, không biệt hóa; U màng nội tủy, RELA dương tính; U màng nội tủy không biệt hóa; Carcinoma đám rối mạch mạc; U thần kinh đệm hạch không biệt hóa
- Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm, không có đột biến IDH; U nguyên bào thần kinh đệm, đột biến IDH; U thần kinh đệm lan tỏa, đột biến H3 K27M
Phân loại mức độ cắt khối u (Simpson)
- Độ I: Về đại thể lấy hết u (nơi xuất phát ở màng não, xương sọ)
- Độ II: Lấy hết u và cầm máu ở gốc u
- Độ III: Lấy u không cầm máu ở gốc u hoặc không lấy bỏ gốc u
- Độ IV: Lấy u không hoàn toàn
- Độ V: Làm giảm chèn ép, có hoặc không sinh thiết u
Đánh giá mức độ ác tính
- U thần kinh đệm 'độ thấp' (độ I hoặc II): dựa trên khả năng tăng trưởng và tính chất ác tính của khối u
- U thần kinh đệm 'độ cao' (độ III hoặc IV): dựa trên khả năng tăng trưởng và tính chất ác tính của khối u

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Không có nguyên nhân rõ ràng của u thần kinh đệm

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Phụ thuộc vào vị trí u, độ ác tính, tuổi, triệu chứng thần kinh, tình trạng toàn thân
- Tính toán lợi ích so với rủi ro của các phương pháp điều trị khác nhau (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, xạ phẫu)

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị u thần kinh đệm là một quá trình phức tạp, thường kết hợp nhiều phương pháp tùy thuộc vào phân loại mô bệnh học, đặc điểm phân tử, vị trí, kích thước khối u, tình trạng lâm sàng và tuổi của bệnh nhân. Mục tiêu là tối đa hóa loại bỏ khối u, kiểm soát triệu chứng, kéo dài thời gian sống và duy trì chất lượng cuộc sống. Điều trị nội khoa hỗ trợ là cần thiết để kiểm soát phù não và các triệu chứng khác.

Thuốc chống phù não và giảm áp lực nội sọ

⚙ Giảm phù não do khối choán chỗ nội sọ, cải thiện triệu chứng lâm sàng.

💊 Manitol 20%

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Dexamethasone

40mg · Không nêu đường dùng cụ thể (thường tiêm tĩnh mạch hoặc uống)

💊 Synacthene

1mg · Không nêu đường dùng cụ thể (thường tiêm)

💊 Furosemide

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Không nêu đường dùng cụ thể (thường tiêm tĩnh mạch hoặc uống)

↔ Các thuốc này được sử dụng để kiểm soát phù não và giảm áp lực nội sọ, thường được lựa chọn và điều chỉnh liều tùy theo tình trạng bệnh nhân.

Thuốc an thần

⚙ Giúp an thần, giảm kích thích cho bệnh nhân.

💊 Seduxen

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Không nêu đường dùng cụ thể

💊 Diazepam

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Không nêu đường dùng cụ thể

↔ Sử dụng khi cần thiết để kiểm soát các triệu chứng kích thích, lo âu.

Hóa trị liệu (cho glioma độ ác tính cao và tái phát)

⚙ Tiêu diệt tế bào ung thư hoặc ngăn chặn sự phát triển của chúng. Được sử dụng bước đầu trong trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tiến triển, để tránh hoặc trì hoãn việc điều trị bằng xạ trị và các phản ứng phụ liên quan.

💊 Carboplatin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Không nêu đường dùng cụ thể (thường tiêm tĩnh mạch)

💊 Vincristine

1,4mg/m2, tối đa 2mg/m2 · Không nêu đường dùng cụ thể (thường tiêm tĩnh mạch)

💊 Thioguanine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Không nêu đường dùng cụ thể

💊 Procarbazine

60mg/m2 · Uống (ngày 8-21)

💊 CCNU (Lomustine)

110mg/m2 · Uống (ngày 1)

💊 Vinblastine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Không nêu đường dùng cụ thể (thường tiêm tĩnh mạch)

💊 Temozolomide

Trong xạ trị: 75mg/m2 uống hàng ngày vào các ngày xạ trị. Sau xạ trị: 150-200mg/m2 mỗi ngày một lần duy nhất, dùng trong 5 ngày, chu kỳ 28 ngày. Liều khởi đầu cho bệnh nhi đã dùng hóa trị liệu từ trước: 150mg/m2/ngày, dùng trong 5 ngày, sau đó tăng lên 200mg/m2/ngày nếu không có độc tính. · Uống

💊 Bevacizumab

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Không nêu đường dùng cụ thể (thường tiêm tĩnh mạch)

💊 Irinotecan

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Không nêu đường dùng cụ thể (thường tiêm tĩnh mạch)

↔ Các phác đồ hóa trị như CV, TPCV, Vinblastine, PVC, Temozolomide được lựa chọn tùy thuộc vào loại u, độ ác tính, tình trạng đột biến gen (IDH, 1p19q) và bối cảnh điều trị (trước/sau xạ trị, tái phát). Temozolomide là thuốc chuẩn trong phác đồ STUPP cho glioblastoma.

Điều trị miễn dịch (kháng PD-1/PD-L1)

⚙ Ức chế điểm kiểm soát miễn dịch để tăng cường đáp ứng kháng ung thư của tế bào lympho T.

↔ Hiện đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng, chưa phải là điều trị chuẩn.

Xạ trị

⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư. Có vai trò quan trọng với các khối u não ác tính mà phẫu thuật không thể cắt bỏ được hoặc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

↔ Liều xạ trị 54-60Gy, phân liều 2Gy/ngày. Phối hợp với phẫu thuật và/hoặc hóa chất. Chỉ định cho u ác tính, u không thể mổ hết. Có thể gây tổn thương dây thần kinh thị, tuyến yên hoặc khả năng nhận thức lâu dài.

Xạ phẫu (CyberKnife, Gamma Knife)

⚙ Sử dụng chùm tia bức xạ hội tụ cao để tiêu diệt khối u với độ chính xác cao, giảm thiểu tổn thương mô lành xung quanh. CyberKnife sử dụng các mốc xương tự nhiên để định vị, có thể điều trị khối u lớn. Gamma Knife sử dụng nguồn đồng vị phóng xạ Co-60, có hai loại: cổ điển và quay. Dao gamma quay giảm tối đa liều tới tổ chức não lành, ưu việt hơn cho u sâu và nguy hiểm.

↔ Liều xạ phẫu từ 14-20Gy tùy vị trí, kích thước u, tiền sử xạ trị. Chỉ định cho u trong sọ, vùng cổ, tủy sống trên, đặc biệt u ở vị trí khó phẫu thuật, tái phát, hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật/không thể gây mê. CyberKnife có thể điều trị khối u lớn nhưng khó thực hiện ở tổn thương yêu cầu độ chính xác tuyệt đối. Gamma Knife hiệu quả cao, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn.

Phẫu thuật

⚙ Loại bỏ khối u để giảm áp lực trong não, cung cấp mẫu mô làm giải phẫu bệnh, và chẩn đoán chính xác. Là phương thức điều trị ban đầu phổ biến nhất.

↔ Mục tiêu là cắt bỏ u tối đa, đặc biệt với u độ ác tính thấp ở bán cầu hoặc tiểu não. Với u ở đường giữa sâu, đường thị giác, vùng dưới đồi, hoặc thân não thường chỉ cắt được một phần hoặc sinh thiết. Phẫu thuật có thể là thủ thuật cấp cứu. Mức độ cắt u được phân loại theo Simpson. Sau phẫu thuật, có thể cần xạ trị, hóa trị bổ trợ tùy theo loại u và mức độ cắt bỏ.

Điều trị hỗ trợ khác

⚙ Hỗ trợ dinh dưỡng và chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân.

↔ Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu dinh dưỡng, dinh dưỡng đường truyền, sonde dạ dày nuôi dưỡng. Nằm tại chỗ, hạn chế vận động. Điều trị các triệu chứng khác: chống viêm, tăng sức đề kháng, sử dụng thuốc giảm đau thần kinh.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung
- Tình trạng toàn thân quá yếu, không đủ sức chịu đựng phẫu thuật hoặc các liệu pháp điều trị tích cực (ECOG performance status thấp)
- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng không kiểm soát được
- Rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh
- Nhiễm trùng toàn thân chưa kiểm soát
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy thận/gan: điều chỉnh liều thuốc hóa trị, thuốc chống phù não
- Bệnh nhân đái tháo đường: kiểm soát đường huyết chặt chẽ khi dùng corticoid
- Bệnh nhân có tiền sử động kinh: tiếp tục dùng thuốc chống động kinh, điều chỉnh liều nếu cần
- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: theo dõi chức năng tim mạch chặt chẽ, đặc biệt khi dùng các thuốc có độc tính trên tim

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi định kỳ
- Đối với u sao bào bậc thấp (độ I và độ II): theo dõi bằng phim chụp cộng hưởng từ định kỳ 3-6-12 tháng
- Đánh giá sự tiến triển của khối u hoặc chuyển dạng ác tính của khối u
- Đánh giá tỷ lệ sống sau 5 năm
- Đánh giá tỷ lệ tái phát và biến chứng để kịp thời điều trị
Tiêu chí điều chỉnh liều hóa trị Temozolomide
- Tiếp tục điều trị nếu số lượng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính ≥1,5G/L và tiểu cầu ≥100G/L
- Điều chỉnh liều theo mức độ độc tính
- Có thể tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh tiến triển tối đa là 2 năm

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của điều trị
- Phẫu thuật: biến chứng thần kinh, chảy máu
- Xạ trị: tổn thương dây thần kinh thị, tuyến yên hoặc khả năng nhận thức lâu dài
- Xạ phẫu CyberKnife: nguy cơ tổn thương nhu mô não lành rất lớn nếu khối u lớn, gây hậu quả thiếu hụt thần kinh sau này
- Hóa trị: độc tính trên tủy xương (giảm bạch cầu, tiểu cầu), độc tính trên các cơ quan khác tùy loại thuốc
- Nút mạch trước mổ: thiếu hụt thần kinh, chảy máu trong u sau nút
Biến chứng của bệnh
- Tăng áp lực nội sọ nặng: mạch chậm, rối loạn chức năng hô hấp, thay đổi cá tính, ảnh hưởng nhận thức, chậm chạp, tiểu tiện không tự chủ, tri giác giảm dần, hôn mê
- Thiếu hụt thần kinh do chèn ép khối u: liệt, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác, rối loạn thăng bằng

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần chuyển tuyến khẩn cấp)
- Triệu chứng thần kinh mới xuất hiện hoặc diễn tiến nhanh, nặng (liệt cấp tính, co giật liên tục, rối loạn ý thức nhanh chóng)
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cấp tính (đau đầu dữ dội kèm nôn vọt, nhìn mờ đột ngột, thay đổi tri giác)
- Bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ đã biết nhưng xuất hiện triệu chứng chèn ép thân não (rối loạn hô hấp, tuần hoàn, nuốt khó nặng)
- Bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ u não nhưng không có khả năng chẩn đoán và điều trị tại tuyến dưới
Chuyển tuyến
- Chuyển đến các bệnh viện có chuyên khoa Ung bướu, Ngoại thần kinh, Xạ trị để chẩn đoán xác định (sinh thiết, giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch) và điều trị chuyên sâu (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, xạ phẫu)
- Bệnh nhân cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra phác đồ điều trị tối ưu

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này