U tế bào khổng lồ (Giant cell tumor)

ICD-10 · D48.0Cơ Xương Khớp✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa361/QĐ-BYT (25/01/2014) — Các bệnh cơ xương khớp

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U tế bào khổng lồ (GCT) là một khối u xương nguyên phát, thường lành tính nhưng có tính chất xâm lấn tại chỗ, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào khổng lồ đa nhân. Mặc dù hiếm, nó có khả năng di căn xa (thường là phổi) và tái phát.

Dịch tễ: GCT chiếm khoảng 5-10% các khối u xương nguyên phát, thường gặp ở người trẻ tuổi (20-40 tuổi), với tỷ lệ nữ giới mắc cao hơn một chút. Vị trí thường gặp là đầu xương dài, đặc biệt là đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày và đầu dưới xương quay.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính liên quan đến các tế bào đệm đơn nhân là thành phần tân sinh thực sự, chúng sản xuất RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand). RANKL kích hoạt thụ thể RANK trên các tiền thân hủy cốt bào và các tế bào khổng lồ đa nhân, thúc đẩy sự biệt hóa, tăng sinh và hoạt động của chúng, dẫn đến tiêu xương. Đột biến gen H3F3A (G34W) được tìm thấy ở phần lớn các trường hợp GCT, đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau xương (thường gặp nhất)
- Phát hiện khối u xương hoặc u phần mềm tại vị trí tổn thương
- Hạn chế vận động khớp (nếu u cận khớp)
- Tràn dịch khớp (nếu u cận khớp)
- Đau thắt lưng hoặc đau cột sống cổ tiến triển từ từ, tăng dần (nếu u cột sống)
- Triệu chứng kích thích rễ (nếu u cột sống)
- Gãy xương bệnh lý (biểu hiện đầu tiên ở một số trường hợp)
Bệnh sử/Diễn tiến
- Ở giai đoạn sớm hoặc khối u nhỏ, bệnh nhân có thể không có triệu chứng.
- Các triệu chứng thường không đặc hiệu và thường xuất hiện khi tổn thương bắt đầu phá hủy vỏ xương và kích thích màng xương hoặc khi xương yếu gây gãy xương bệnh lý.
- Đau xuất hiện từ từ, tăng dần.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Độ tuổi và giới tính
- Thường gặp ở người lớn trẻ tuổi (30-40 tuổi) khi xương đã trưởng thành và sụn tiếp hợp ở vùng đầu xương đã cốt hóa.
- Tỷ lệ nữ mắc bệnh gấp khoảng 1,3 - 1,5 lần so với nam giới.
Vị trí thường gặp
- Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, đầu dưới xương quay và xương cùng.
- Khoảng 50% u xuất hiện ở xương vùng quanh khớp gối.
- Một số vị trí khác: đầu xương mác, đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay.
- Hiếm gặp hơn ở cột sống và những vị trí khác.
- Đa phần chỉ gặp ở một vị trí, rất hiếm gặp u tế bào khổng lồ đa ổ.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Đau: xuất hiện từ từ, tăng dần, là biểu hiện thường gặp nhất.
- Hạn chế vận động khớp: nếu u nằm ở vị trí cận khớp.
- Đau thắt lưng hoặc đau cột sống cổ: tiến triển từ từ, tăng dần, có thể kèm triệu chứng kích thích rễ (nếu u ở cột sống).
Dấu hiệu thực thể
- Khối u xương hoặc u phần mềm: có thể phát hiện thấy tại vị trí tổn thương.
- Tràn dịch khớp: có thể có nếu u cận khớp.
- Gãy xương bệnh lý: có thể là biểu hiện đầu tiên.
Đặc điểm chung
- Ở giai đoạn sớm hoặc khối u nhỏ, bệnh nhân có thể không có triệu chứng.
- Các triệu chứng thường không đặc hiệu và thường xuất hiện khi tổn thương bắt đầu phá hủy vỏ xương và kích thích màng xương hoặc khi xương yếu gây gãy xương bệnh lý.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

U tế bào khổng lồ thường không liên quan đến một hội chứng lâm sàng cụ thể nào. Các biểu hiện chủ yếu là tại chỗ do tổn thương xương và mô mềm xung quanh.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh cần phân biệt
- U nguyên bào sụn (chondroblastoma)
- Sarcoma sụn (chondrosarcoma)
- Kén xương phình mạch (aneurysmal bone cyst)
- U nâu (brown tumor) trong cường cận giáp trạng
- Sarcom xương (osteosarcoma)
- U tế bào tạo collagen (desmoplastic fibroma)

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

U nguyên bào sụn (Chondroblastoma) — Thường gặp ở người trẻ hơn (thanh thiếu niên), vị trí ở đầu xương nhưng thường có vôi hóa trong u và phản ứng màng xương rõ hơn. Mô bệnh học có tế bào sụn non và tế bào khổng lồ rải rác, không đồng nhất như GCT.

Sarcoma sụn (Chondrosarcoma) — Là u ác tính, thường có phá hủy xương mạnh, xâm lấn mô mềm rõ rệt, có thể có vôi hóa dạng sụn. Mô bệnh học có tế bào sụn ác tính, nhân quái dị, phân bào bất thường. GCT là lành tính về mô học.

Kén xương phình mạch (Aneurysmal bone cyst) — Thường gặp ở người trẻ tuổi, có hình ảnh nhiều nang chứa máu trên MRI/CT. Mô bệnh học có các khoang chứa máu lớn, vách nang có tế bào khổng lồ nhưng không phải là thành phần chủ yếu như GCT.

U nâu (Brown tumor) trong cường cận giáp trạng — Liên quan đến rối loạn chuyển hóa calci do cường cận giáp. Xét nghiệm calci, phospho máu bất thường. Mô bệnh học có tế bào khổng lồ nhưng kèm theo xuất huyết, hemosiderin và xơ hóa, không phải là u nguyên phát của xương.

Sarcom xương (Osteosarcoma) — Là u ác tính nguyên phát của xương, thường tạo xương mới (osteoid) và có phản ứng màng xương dạng 'tia nắng mặt trời' hoặc 'tam giác Codman'. Mô bệnh học có tế bào xương ác tính. GCT không tạo xương mới và lành tính.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm sinh hóa, huyết học
- Thường bình thường.
Chẩn đoán hình ảnh
- X quang thường quy: Tổn thương tiêu xương khu trú, lệch tâm theo trục của xương, ranh giới rõ, nằm ở vùng đầu xương và có thể lan tới vùng hành xương. Có thể phá hủy vỏ xương kế cận nhưng thường không phá hủy bề mặt khớp. Vùng trung tâm khối u tăng thấu quang nhất, đậm độ cản quang tăng dần ra ngoại vi. Thường không có biểu hiện calci hóa trong lòng khối u và không có phản ứng màng xương.
- CT-scan hoặc MRI: Cho phép đánh giá chi tiết tổn thương vỏ xương và phần mềm kế cận.
- Xạ hình xương: Ít có vai trò trong chẩn đoán và đánh giá. Độ tập trung phóng xạ thường tăng, song có thể bình thường.
Sinh thiết xương và mô bệnh học
- Tổn thương dày đặc tế bào, với nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân xen kẽ với các tế bào đệm đơn nhân.
- Tế bào đệm: đơn nhân đồng nhất hình tròn hoặc ô van, nhân lớn. Nhân của tế bào đệm giống nhân trong tế bào khổng lồ (đặc điểm phân biệt với các tổn thương khác có chứa tế bào khổng lồ).
- Tế bào khổng lồ: số lượng nhân rất lớn (có thể tới hàng trăm nhân).
- Giữa các tế bào có rất ít chất gian bào, ngoại trừ một ít sợi collagen.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Sinh thiết xương và mô bệnh học

Kết quả mô bệnh học: Phát hiện tế bào khổng lồ nhiều nhân (thường >10-20 nhân/tế bào) phân bố đồng đều, xen kẽ tế bào đệm đơn nhân có nhân giống tế bào khổng lồ, không có hình ảnh tạo xương hoặc sụn (theo Y văn) — Chẩn đoán xác định GCT dựa trên sự hiện diện của nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân xen kẽ với các tế bào đệm đơn nhân đồng nhất, với nhân của tế bào đệm giống nhân trong tế bào khổng lồ.

🔬 Đặc hiệu cao

CT-scan hoặc MRI

Kết quả hình ảnh: Tổn thương tiêu xương dạng bọt xà phòng hoặc ly giải xương, nằm ở đầu xương dài (thường là đầu xương gần khớp gối hoặc cổ tay), ranh giới rõ, không có viền xơ xương đặc. Có thể có phá hủy vỏ xương và xâm lấn phần mềm. Không có ngưỡng định lượng cụ thể để chẩn đoán xác định (theo Y văn) — Đánh giá chi tiết tổn thương vỏ xương và phần mềm kế cận, mức độ xâm lấn, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

X quang thường quy

Hình ảnh tiêu xương khu trú, lệch tâm, ranh giới rõ, ở đầu xương/hành xương, không calci hóa, không phản ứng màng xương rõ rệt. — Đánh giá vị trí, kích thước, mức độ phá hủy xương ban đầu, gợi ý chẩn đoán GCT.

Xạ hình xương

Độ tập trung phóng xạ thường tăng, song có thể bình thường. — Ít vai trò trong chẩn đoán, có thể hỗ trợ đánh giá hoạt tính của u hoặc tìm tổn thương đa ổ (rất hiếm).

🔍 Tầm soát

Calci máu

Bình thường — Loại trừ bệnh lý cường cận giáp trạng (u nâu)

Phospho máu

Bình thường — Loại trừ bệnh lý cường cận giáp trạng (u nâu)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định U tế bào khổng lồ dựa trên
- Lâm sàng: Đau xương tiến triển, có thể sờ thấy khối u, hạn chế vận động khớp, hoặc gãy xương bệnh lý.
- Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh tiêu xương khu trú, lệch tâm, ranh giới rõ, ở đầu xương/hành xương, không calci hóa, không phản ứng màng xương rõ rệt trên X-quang. CT/MRI đánh giá chi tiết tổn thương vỏ xương và phần mềm.
- Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng. Tổn thương dày đặc tế bào, với nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân xen kẽ với các tế bào đệm đơn nhân đồng nhất. Nhân của tế bào đệm giống nhân trong tế bào khổng lồ.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Giai đoạn 1 (Laten - <5%)
- Đặc điểm: Khối u nhỏ, không hoặc ít tiến triển, ranh giới rõ, vỏ xương còn nguyên vẹn.
- Triệu chứng: Thường không có triệu chứng.
- Mô học: Lành tính.
- Thăm dò xác định: X quang thường quy (ranh giới rõ, vỏ xương nguyên vẹn).
Giai đoạn 2 (Active - 70-85%)
- Đặc điểm: Tổn thương xương trên X quang lan rộng, vỏ xương mỏng và giãn rộng, song chưa bị thủng.
- Triệu chứng: Có triệu chứng, có thể có gãy xương bệnh lý.
- Mô học: Lành tính.
- Thăm dò xác định: X quang thường quy (tổn thương lan rộng, vỏ xương mỏng/giãn rộng), Xạ hình xương (tăng hoạt tính).
Giai đoạn 3 (Aggressive - 10-15%)
- Đặc điểm: Tổn thương phá hủy vỏ xương, khối u lan vào mô mềm xung quanh.
- Triệu chứng: Có triệu chứng, khối u phát triển nhanh.
- Mô học: Lành tính.
- Thăm dò xác định: X quang hoặc CT-scan (phá hủy vỏ xương, lan vào mô mềm), Xạ hình xương (tăng hoạt tính phóng xạ vượt quá giới hạn tổn thương xương), Chụp mạch (tăng sinh mạch máu).

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Nguyên nhân chưa rõ.
- Đây không phải là một dạng tân sản mà là một tình trạng có tính chất phản ứng.
- Khối u có thể bắt đầu từ những khiếm khuyết về mạch máu và xuất huyết tại chỗ trong xương cùng với sự tác động của một số yếu tố khác đã biến đổi các tế bào bạch cầu đơn nhân thành các tế bào khổng lồ và hủy cốt bào.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Điều trị ngoại khoa là chủ yếu.
- Điều trị nội khoa thường chỉ có tính chất hỗ trợ, giảm triệu chứng nếu có.
- Những khối u không có khả năng điều trị bằng phẫu thuật (do vị trí khó hoặc bệnh lý phối hợp nặng) có thể xem xét điều trị xạ trị.
- Trong thời gian chờ đợi phẫu thuật, nếu khối u lớn nên sử dụng nẹp vùng chi có xương bị tổn thương nhằm đề phòng gãy xương bệnh lý.
Các phương pháp phẫu thuật
- Nạo vét khối u: Phương pháp phẫu thuật chủ yếu. Có thể nạo vét đơn thuần hoặc nạo vét rộng kết hợp với bơm phenol hoặc nitơ lỏng tại chỗ. Lòng khối u có thể được lấp đầy bằng xi măng polymethyl methacrylate hoặc ghép xương sau nạo vét.
- Cắt bỏ rộng khối u: Áp dụng với những tổn thương lan rộng, mức độ phá hủy cao, hoặc tổn thương ở những xương có thể loại bỏ được (ví dụ u ở xương mác); hoặc với những trường hợp khối u tái phát nhiều lần.
- Tạo hình xương: Tùy theo độ lớn của khối u, vị trí chịu lực, mức độ tổn thương sau khi nạo vét hoặc cắt bỏ khối u mà cần chỉ định các phương pháp tạo hình khác nhau.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị nội khoa chủ yếu là hỗ trợ giảm triệu chứng và có thể xem xét các thuốc điều hòa chuyển hóa xương hoặc kháng thể đơn dòng trong một số trường hợp, đặc biệt khi phẫu thuật khó khăn hoặc để giảm nguy cơ tái phát. Các thuốc này cần được cân nhắc kỹ lưỡng về hiệu quả và tác dụng phụ.

Thuốc giảm đau

⚙ Giảm đau thông qua các cơ chế khác nhau (ức chế tổng hợp prostaglandin, tác động lên thụ thể opioid trung ương).

💊 Paracetamol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Paracetamol kết hợp Codein hoặc Tramadol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo mức độ đau và khả năng dung nạp của bệnh nhân. NSAIDs cần thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh dạ dày, thận.

Bisphosphonate

⚙ Ức chế hoạt động của hủy cốt bào, làm giảm quá trình tiêu xương và có thể có tác dụng giảm triệu chứng, hạn chế tái phát.

💊 Zoledronic acid

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Pamidronate

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

↔ Hiệu quả thực sự của bisphosphonate trong GCT chưa rõ ràng, cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Các thuốc này có thể gây hoại tử xương hàm.

Kháng thể đơn dòng kháng RANKL

⚙ Ức chế RANKL, một protein cần thiết cho sự hình thành, chức năng và sự sống sót của hủy cốt bào, từ đó làm giảm hoạt động hủy xương của u tế bào khổng lồ.

💊 Denosumab

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da

↔ Denosumab có hiệu quả trong điều trị GCT, đặc biệt ở các trường hợp không thể phẫu thuật hoặc tái phát. Tuy nhiên, thuốc vẫn đang trong quá trình thử nghiệm và cần theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ như hoại tử xương hàm, hạ calci máu.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định và điều chỉnh theo bệnh kèm cần được xem xét cho từng loại thuốc và phương pháp điều trị cụ thể:
- Phẫu thuật: Cân nhắc tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, các bệnh lý tim mạch, hô hấp, đông máu có thể ảnh hưởng đến khả năng chịu đựng phẫu thuật.
- Thuốc giảm đau (NSAIDs): Chống chỉ định hoặc thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng, suy thận, suy tim, hen phế quản.
- Bisphosphonate (Zoledronic acid, Pamidronate): Thận trọng ở bệnh nhân suy thận nặng, có nguy cơ hoại tử xương hàm. Cần đảm bảo đủ calci và vitamin D trước khi điều trị.
- Denosumab: Chống chỉ định ở bệnh nhân hạ calci máu chưa điều chỉnh. Thận trọng ở bệnh nhân suy thận nặng, có nguy cơ hoại tử xương hàm. Cần bổ sung calci và vitamin D.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi sau phẫu thuật
- Bệnh nhân cần được thông tin về nguy cơ tái phát tại chỗ.
- Lịch theo dõi: đều đặn mỗi 3-4 tháng trong ít nhất 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng đến một năm tới ít nhất 5 năm.
Đánh giá khi có tái phát
- Khi có tái phát tại chỗ, nên thăm khám đánh giá lại một cách toàn diện.
- Bao gồm cả việc chụp CT-scan ngực, bụng và khung chậu để tìm di căn hoặc tổn thương mới.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của bệnh
- Gãy xương bệnh lý: Khi u phát triển rộng, đặc biệt ở các chi.
- Di căn phổi: Rất hiếm (khoảng 2%), tổn thương phổi thường là lành tính và đa số được phát hiện tình cờ. Nên chụp X quang hoặc CT ngực cho tất cả các bệnh nhân mới được chẩn đoán để phát hiện nếu có.
- Ác tính hóa: Rất hiếm khi U tế bào khổng lồ ⏳ ác tính hóa, mặc dù có thể tiến triển và xâm lấn tại chỗ.
Biến chứng sau điều trị
- Tái phát tại chỗ sau phẫu thuật: Tỷ lệ tái phát sau nạo vét đơn thuần có thể tới 50%. Tỷ lệ tái phát sau nạo vét rộng khoảng 10%.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (Red flags)
- Gãy xương bệnh lý: Cần can thiệp cấp cứu để ổn định xương và điều trị u.
- Khối u phát triển nhanh, đau tăng nhanh, hoặc có dấu hiệu xâm lấn mô mềm rõ rệt: Gợi ý giai đoạn tiến triển (Giai đoạn 3) hoặc khả năng tái phát, cần đánh giá lại toàn diện.
- Tái phát tại chỗ sau phẫu thuật: Cần thăm khám và đánh giá lại toàn diện, bao gồm chụp CT-scan ngực, bụng, khung chậu để tìm di căn hoặc tổn thương mới.
- Phát hiện tổn thương di căn phổi (dù thường lành tính): Cần theo dõi và đánh giá chuyên sâu.
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán U tế bào khổng lồ cần được chuyển đến các cơ sở y tế chuyên khoa cơ xương khớp, ung bướu có khả năng phẫu thuật xương và điều trị nội khoa chuyên sâu.
- Các trường hợp u ở vị trí khó phẫu thuật, u tái phát nhiều lần, hoặc có biến chứng (gãy xương bệnh lý, di căn) cần được hội chẩn đa chuyên khoa và điều trị tại tuyến cao hơn.

💬 Góp ý bước này