Cường cận giáp

ICD-10 · E21.3Nội tiết✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Nguyễn Tri Phương

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Cường cận giáp là tình trạng tăng tiết quá mức hormone cận giáp (PTH) từ các tuyến cận giáp, dẫn đến tăng nồng độ canxi máu (tăng canxi máu) và giảm nồng độ phosphat máu.

Dịch tễ: Cường cận giáp nguyên phát thường gặp nhất ở phụ nữ sau mãn kinh, là nguyên nhân phổ biến gây tăng canxi máu ngoại trú. Cường cận giáp thứ phát thường xảy ra ở bệnh nhân suy thận mạn.

Cơ chế bệnh sinh: PTH điều hòa canxi và phosphat máu bằng cách tăng tái hấp thu canxi ở thận, tăng giải phóng canxi từ xương và kích hoạt vitamin D. Tăng tiết PTH quá mức gây tăng canxi máu kéo dài, dẫn đến loãng xương, sỏi thận và các rối loạn khác. Cơ chế chính là do sự tăng sản hoặc u tuyến cận giáp (nguyên phát) hoặc do phản ứng với tình trạng giảm canxi máu mạn tính (thứ phát).

Phân loại: Cường cận giáp được phân loại thành nguyên phát (rối loạn tại tuyến cận giáp), thứ phát (phản ứng với giảm canxi máu mạn tính) và thứ phát sau (khi cường cận giáp thứ phát kéo dài trở nên tự chủ).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Liên quan đến bệnh thận: sỏi thận, viêm thận, nhiễm trùng thận
- Triệu chứng: Khó ngủ, Chuột rút cơ bắp, Khó thở, Sưng phù vùng mắt cá chân, bàn chân hoặc bàn tay
Bệnh sử/diễn tiến

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Giới tính: Phụ nữ có nguy cơ mắc tình trạng này cao gấp 3 lần nam giới
- Thiếu hụt dinh dưỡng: Thiếu hụt vitamin D hoặc canxi có thể dẫn đến cường cận giáp thứ phát
- Một số loại thuốc: Lithium (trong điều trị rối loạn lưỡng cực) có thể làm tăng nồng độ canxi trong máu và dẫn đến cường cận giáp nguyên phát
- Xạ trị: Những người được xạ trị để điều trị ung thư vùng cổ có thể phát triển cường cận giáp nguyên phát
- Tuổi tác: Phổ biến hơn ở những người trong độ tuổi từ 50 đến 60 tuổi

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Cường cận giáp nguyên phát
- Ban đầu: Không hoặc rất ít triệu chứng
- Theo thời gian (do lượng canxi trong cơ thể quá cao): Thường xuyên khát, Mệt mỏi, Tăng tần suất đi tiểu, Táo bón, Suy giảm trí nhớ, Cảm thấy hồi hộp, hoang mang, Buồn nôn, Đau đầu
Cường cận giáp thứ phát
- Các vấn đề ở xương: Chu chuyển xương cao, xương yếu, dễ gãy, tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương
- Ngứa da
- Vết thương hở không lành
- Rối loạn nhịp tim
- Hội chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (Calciphylaxis): Tích tụ canxi trong cơ thể, chất cặn giống như phấn hình thành trong các mạch máu của da, thu hẹp mạch máu, giảm tưới máu cho da và mô mỡ, dẫn đến đông máu, loét da, nhiễm trùng và hoại tử da.

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh ác tính (Malignancy) — Tăng canxi máu thường nặng hơn, PTH thường thấp hoặc bình thường (PTHrP có thể tăng), có bằng chứng bệnh ác tính (sụt cân, thiếu máu, tổn thương xương di căn).

Tăng canxi máu gia đình giảm bài tiết canxi niệu (Familial Hypocalciuric Hypercalcemia - FHH) — Tăng canxi máu nhẹ đến trung bình, PTH bình thường hoặc tăng nhẹ, canxi niệu 24h thấp (thường < 100 mg/24h hoặc tỷ lệ thanh thải canxi/creatinin < 0.01), tiền sử gia đình.

Nhiễm độc Vitamin D (Vitamin D intoxication) — Tăng canxi máu, PTH thấp, nồng độ 25(OH)D và/hoặc 1,25(OH)2D rất cao.

Bệnh u hạt (Granulomatous diseases, vd: Sarcoidosis) — Tăng canxi máu, PTH thấp, tăng 1,25(OH)2D do sản xuất ngoài thận, có bằng chứng bệnh u hạt ở phổi hoặc các cơ quan khác.

Sử dụng thuốc lợi tiểu Thiazide — Tăng canxi máu nhẹ, PTH bình thường hoặc tăng nhẹ, thường liên quan đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide, thường hồi phục sau khi ngưng thuốc.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Canxi toàn phần (Total Calcium)

> 10.5 mg/dL (2.62 mmol/L) (tăng); < 8.5 mg/dL (2.12 mmol/L) (giảm) (theo Y văn) — Tăng trong cường cận giáp nguyên phát, giảm hoặc bình thường trong cường cận giáp thứ phát.

Canxi ion hóa (Ionized Calcium)

> 5.6 mg/dL (1.4 mmol/L) (tăng); < 4.6 mg/dL (1.15 mmol/L) (giảm) (theo Y văn) — Chính xác hơn canxi toàn phần, tăng trong cường cận giáp nguyên phát, giảm hoặc bình thường trong cường cận giáp thứ phát.

Hormone tuyến cận giáp (PTH)

> 65 pg/mL (tăng) (theo Y văn) — Tăng cao trong cường cận giáp nguyên phát và thứ phát.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Creatinin huyết thanh

> 1.2 mg/dL (nam), > 1.0 mg/dL (nữ) (tăng) (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận, quan trọng trong chẩn đoán và quản lý cường cận giáp thứ phát.

Phosphat huyết thanh

< 2.5 mg/dL (giảm) (theo Y văn) — Thường giảm trong cường cận giáp nguyên phát, tăng trong cường cận giáp thứ phát do suy thận.

25-hydroxyvitamin D (25(OH)D)

< 20 ng/mL (thiếu hụt); 20-30 ng/mL (thiếu) (theo Y văn) — Thiếu hụt vitamin D là nguyên nhân phổ biến của cường cận giáp thứ phát và có thể làm nặng thêm cường cận giáp nguyên phát.

• Đánh giá mức độ/giai đoạn

Chụp X-quang đo mật độ xương (DEXA)

T-score ≤ -2.5 (loãng xương) (theo Y văn) — Đánh giá mật độ xương, nguy cơ gãy xương, đặc biệt ở xương vỏ (vỏ xương quay, hông, cột sống).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Cường cận giáp nguyên phát
- Nồng độ Canxi trong máu tăng
- Nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) tăng
Cường cận giáp thứ phát
- Nồng độ Canxi trong máu giảm hoặc bình thường
- Nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) tăng
- Thường kèm theo bệnh thận hoặc mức vitamin D thấp
Cường cận giáp cấp ba
- Xảy ra khi cường cận giáp thứ phát kéo dài
- Thường ở người có bệnh lý về thận
- Tuyến cận giáp trở nên tự chủ trong việc sản xuất PTH

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá tình trạng xương
- Chụp X-quang đo mật độ xương (DEXA)

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng của cường cận giáp nguyên phát
- Triệu chứng lâm sàng: Có hay không có triệu chứng (sỏi thận, loãng xương, yếu cơ, rối loạn tâm thần)
- Chức năng thận: Đo độ thanh thải creatinin (GFR) để phát hiện suy thận
- Mật độ xương: Đo DEXA ở cột sống thắt lưng, cổ xương đùi và 1/3 xương quay để đánh giá loãng xương
- Canxi niệu 24 giờ: Đánh giá nguy cơ sỏi thận
Đánh giá mức độ nặng của cường cận giáp thứ phát
- Mức độ tăng PTH: PTH > 300 pg/mL thường liên quan đến bệnh xương nặng
- Bệnh xương: Đánh giá bằng DEXA hoặc X-quang xương
- Mức độ suy thận: Đánh giá GFR
- Tình trạng calci hóa mạch máu: Đánh giá bằng siêu âm mạch máu hoặc X-quang

📖 Nguồn: Guidelines của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ (Endocrine Society) và Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Cường cận giáp nguyên phát
- Một hoặc nhiều tuyến cận giáp hoạt động quá mức
- Nguyên nhân có thể là sự xuất hiện của khối u (adenoma) trên một hoặc nhiều tuyến hoặc phì đại tuyến
Cường cận giáp thứ phát
- Không do vấn đề với tuyến cận giáp
- Do tình trạng sức khỏe tiềm ẩn như bệnh thận hoặc mức vitamin D thấp, khiến lượng canxi trong cơ thể giảm xuống, kích hoạt các tuyến cận giáp giải phóng thêm hormone tuyến cận giáp
Cường cận giáp cấp ba
- Xảy ra khi một người bị cường cận giáp thứ phát lâu ngày
- Thường xảy ra ở những người có các bệnh lý về thận

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị cường cận giáp là bình thường hóa nồng độ canxi và PTH, cải thiện các triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại cường cận giáp (nguyên phát, thứ phát, cấp ba), mức độ nặng của bệnh, triệu chứng, chức năng thận và mật độ xương của bệnh nhân. Đối với cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng hoặc có tiêu chuẩn phẫu thuật, phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp là phương pháp điều trị hiệu quả nhất. Đối với cường cận giáp thứ phát, điều trị tập trung vào kiểm soát nguyên nhân cơ bản (bệnh thận mạn, thiếu vitamin D) và các rối loạn chuyển hóa liên quan.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp

⚙ Loại bỏ tuyến cận giáp hoạt động quá mức (khối u hoặc tuyến phì đại), giảm sản xuất PTH.

↔ Chỉ định cho cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng hoặc đáp ứng các tiêu chí phẫu thuật (ví dụ: tăng canxi máu đáng kể, suy thận, loãng xương, sỏi thận). Có thể cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tuyến.

Thuốc Calcimimetics

⚙ Tăng độ nhạy cảm của thụ thể cảm nhận canxi (CaSR) trên tuyến cận giáp với canxi ngoại bào, dẫn đến giảm tiết PTH và giảm nồng độ canxi máu.

💊 Cinacalcet

30 mg x 2 lần/ngày (liều khởi đầu, có thể tăng đến 180 mg x 2 lần/ngày) (theo Y văn) · Uống

↔ Thường dùng cho bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát không phù hợp phẫu thuật hoặc cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo.

Bổ sung Vitamin D

⚙ Cải thiện tình trạng thiếu vitamin D, giúp tăng hấp thu canxi và phosphat ở ruột, ức chế tiết PTH.

💊 Cholecalciferol (Vitamin D3) / Ergocalciferol (Vitamin D2)

800-2000 IU/ngày (liều duy trì); liều cao hơn cho điều trị thiếu hụt (theo Y văn) · Uống

↔ Quan trọng trong điều trị cường cận giáp thứ phát do thiếu vitamin D và bổ trợ cho cường cận giáp nguyên phát nếu có thiếu hụt.

Thuốc Bisphosphonates

⚙ Ức chế hoạt động của hủy cốt bào, làm chậm quá trình mất xương và tăng mật độ khoáng của xương.

💊 Alendronate

70 mg x 1 lần/tuần (theo Y văn) · Uống

↔ Dùng để điều trị loãng xương do cường cận giáp, đặc biệt ở bệnh nhân không thể phẫu thuật.

Thuốc giảm hấp thụ phosphat

⚙ Gắn kết với phosphat trong đường tiêu hóa, ngăn cản hấp thu phosphat, giúp giảm nồng độ phosphat máu.

💊 Sevelamer / Calcium acetate

Sevelamer 800-1600 mg x 3 lần/ngày với bữa ăn (theo Y văn); Calcium acetate 667-1334 mg x 3 lần/ngày với bữa ăn (theo Y văn) · Uống

↔ Chủ yếu dùng cho bệnh nhân cường cận giáp thứ phát kèm suy thận mạn có tăng phosphat máu.

Biện pháp hỗ trợ và thay đổi lối sống

⚙ Giảm nguy cơ biến chứng, tăng cường sức khỏe xương.

↔ Uống nhiều nước (giúp giảm nguy cơ phát triển sỏi thận), tập thể dục thường xuyên (giúp tăng cường sức mạnh của xương), ngừng hoặc giảm hút thuốc (hút thuốc có thể làm giảm khối lượng xương), bổ sung thực phẩm giàu vitamin D (cá hồi, cá thu, sữa nguyên chất, sữa chua).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định/Thận trọng với Calcimimetics (Cinacalcet)
- Hạ canxi máu: Không nên bắt đầu điều trị nếu canxi máu < 8.4 mg/dL
- Co giật: Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử co giật
Chống chỉ định/Thận trọng với Bisphosphonates
- Suy thận nặng: Chống chỉ định ở bệnh nhân có GFR < 30-35 mL/phút
- Hạ canxi máu: Cần điều chỉnh canxi máu trước khi dùng
- Loét thực quản: Thận trọng ở bệnh nhân có vấn đề về thực quản
Điều chỉnh theo bệnh thận mạn
- Cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận, canxi, phosphat, PTH
- Liều vitamin D và thuốc gắn phosphat cần được điều chỉnh theo mức độ suy thận
- Phẫu thuật có thể phức tạp hơn ở bệnh nhân suy thận nặng
Điều chỉnh theo bệnh tim mạch
- Tăng canxi máu có thể gây rối loạn nhịp tim, cần kiểm soát canxi chặt chẽ
- Thận trọng khi dùng các thuốc ảnh hưởng đến điện giải

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Sau phẫu thuật
- Theo dõi nồng độ canxi và PTH trong vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật để đánh giá hiệu quả và phát hiện hạ canxi máu sau phẫu thuật
- Theo dõi triệu chứng lâm sàng (ví dụ: cải thiện đau xương, sỏi thận)
Điều trị nội khoa
- Theo dõi nồng độ canxi, phosphat, PTH định kỳ (ví dụ: hàng tháng ban đầu, sau đó 3-6 tháng một lần) để điều chỉnh liều thuốc
- Theo dõi chức năng thận (creatinin, GFR) định kỳ
- Đo mật độ xương (DEXA) mỗi 1-2 năm để đánh giá đáp ứng của xương
- Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và biến chứng (sỏi thận, loãng xương, rối loạn nhịp tim)
Đối với cường cận giáp thứ phát
- Mục tiêu PTH thường là 2-9 lần giới hạn trên của bình thường (ví dụ: 150-600 pg/mL) ở bệnh nhân suy thận mạn
- Mục tiêu canxi và phosphat trong giới hạn bình thường

📖 Nguồn: Guidelines của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ (Endocrine Society) và Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Cường cận giáp nguyên phát
- Xương yếu, loãng xương
- Sỏi thận
- Bệnh tim
- Huyết áp cao
Cường cận giáp thứ phát
- Hội chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (Calciphylaxis)
- Gãy xương và các bất thường ở xương
- Rối loạn chức năng miễn dịch
- Suy nhược cơ bắp

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (Khi nào đến gặp bác sĩ)
- Liên quan đến bệnh thận: Sỏi thận, viêm thận, nhiễm trùng thận
- Triệu chứng: Khó ngủ, Chuột rút cơ bắp, Khó thở, Sưng phù vùng mắt cá chân, bàn chân hoặc bàn tay

📚 Theo Y văn

Chỉ định chuyển tuyến chuyên khoa Nội tiết/Ngoại tiết
- Chẩn đoán cường cận giáp đã xác định cần đánh giá chuyên sâu và lập kế hoạch điều trị (phẫu thuật, điều trị nội khoa phức tạp)
- Cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng hoặc đáp ứng tiêu chuẩn phẫu thuật
- Cường cận giáp thứ phát không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu, hoặc có biến chứng nặng (calciphylaxis, bệnh xương tiến triển)
- Cường cận giáp cấp ba
- Các trường hợp chẩn đoán khó khăn, cần phân biệt với các nguyên nhân khác gây rối loạn canxi
Cờ đỏ (cần cấp cứu/xử trí khẩn cấp)
- Cơn tăng canxi máu cấp tính (Hypercalcemic crisis): Canxi máu rất cao (> 14-15 mg/dL) kèm theo rối loạn ý thức, suy thận cấp, rối loạn nhịp tim
- Hạ canxi máu nặng sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp
- Biến chứng cấp tính của calciphylaxis (loét da, nhiễm trùng nặng)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này