U màng nội tủy trong sọ

ICD-10 · C71.9Thần kinh, Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U màng nội tủy trong sọ là một khối u nguyên phát của hệ thần kinh trung ương, phát sinh từ các tế bào biểu mô màng nội tủy lót các não thất. Đây là một loại u thần kinh đệm.

Dịch tễ: U màng nội tủy là u não nguyên phát phổ biến thứ ba ở trẻ em, chiếm khoảng 5-10% các khối u não ở trẻ em, thường gặp ở hố sọ sau. Ở người lớn, chúng ít gặp hơn và thường xuất hiện ở tủy sống, nhưng thể trong sọ vẫn có thể xảy ra.

Cơ chế bệnh sinh: U màng nội tủy phát sinh từ các tế bào màng nội tủy hoặc tiền thân của chúng, thường liên quan đến các bất thường di truyền và biểu sinh đặc hiệu (ví dụ, RELA fusion ở u trên lều, hoặc các nhóm PFA/PFB ở hố sau). Khối u phát triển chậm nhưng có khả năng xâm lấn tại chỗ và di căn qua dịch não tủy. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối u, do chèn ép, thâm nhiễm hoặc gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy.

Phân loại: Phân loại theo WHO dựa trên mô học và cấp độ ác tính (Grade I-III). Các thể chính bao gồm u màng nội tủy điển hình, u màng nội tủy thoái sản (anaplastic ependymoma). Phân loại phân tử ngày càng quan trọng, đặc biệt là các nhóm ở hố sau (PFA, PFB) và u trên lều (RELA-fusion, YAP1-fusion).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Đau đầu, nôn (đặc biệt vào buổi sáng, nôn vọt)
- Chóng mặt, rối loạn thăng bằng
- Yếu liệt chi, rối loạn cảm giác
- Co giật, động kinh
- Thay đổi hành vi, rối loạn tri giác
- Phù gai thị (phát hiện khi khám mắt)
Bệnh sử/diễn tiến
- Các triệu chứng thường diễn tiến từ từ, tăng dần theo thời gian do khối u phát triển
- Có thể có các đợt cấp tính do tắc nghẽn dịch não tủy hoặc xuất huyết trong u

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử
- Không có tiền sử bệnh lý đặc hiệu liên quan trực tiếp đến u màng nội tủy.
Yếu tố nguy cơ
- Nguyên nhân chính xác của u màng nội tủy chưa được biết rõ.
- Một số hội chứng di truyền hiếm gặp (ví dụ: Neurofibromatosis type 2) có thể liên quan đến tăng nguy cơ u màng nội tủy, nhưng không phải là yếu tố nguy cơ phổ biến.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí của khối u
U nằm ở hố sọ sau
- Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tăng áp lực nội sọ do làm tắc nghẽn hệ thống não thất (đau đầu, nôn, phù gai thị, rối loạn tri giác).
Triệu chứng của khối u vùng tiểu não
- Chóng mặt
- Rối loạn thăng bằng
Khối u thâm nhiễm vào dây thần kinh sọ
- Liệt dây thần kinh sọ số VI đến X
U chèn ép vào thân não
- Có thể gây liệt nửa người
- Liệt nhiều dây thần kinh sọ
Khối u mọc ở vùng trên lều tiểu não
- Động kinh
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt, tê bì, nói khó, thay đổi hành vi…)
U xâm lấn vào tủy sống
- Biểu hiện thiếu hụt chức năng thần kinh: yếu chi, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị, rối loạn tri giác

📚 Theo Y văn

Hội chứng tiểu não: chóng mặt, rối loạn thăng bằng, thất điều, rung giật nhãn cầu, nói khó
Hội chứng thân não: liệt dây thần kinh sọ (VI-X), liệt nửa người hoặc tứ chi, rối loạn nuốt, rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn
Hội chứng tủy sống: yếu chi, rối loạn cảm giác (tê bì, dị cảm), rối loạn cơ tròn (tiểu tiện, đại tiện không tự chủ)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán phân biệt với các u não hố sau ở trẻ em

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

U nguyên tủy bào (Medulloblastoma) — Thường gặp ở trẻ em, vị trí hố sau. Trên CHT: thường là khối đặc, đồng nhất, ngấm thuốc mạnh, có thể có di căn màng não sớm. U màng nội tủy thường có tín hiệu không đồng nhất, có thể có nang và calci hóa, ít di căn màng não hơn ở thời điểm chẩn đoán ban đầu.

U sao bào lông (Pilocytic Astrocytoma) — Thường gặp ở trẻ em, vị trí hố sau. Trên CHT: điển hình là khối nang lớn với nốt đặc ngấm thuốc mạnh ở thành nang. U màng nội tủy thường đặc hơn, ít nang lớn rõ rệt như u sao bào lông.

U đám rối mạch mạc (Choroid Plexus Papilloma) — Thường gặp ở trẻ nhỏ, vị trí trong não thất (thường là não thất bên, não thất IV). Trên CHT: khối u có hình dạng súp lơ, ngấm thuốc mạnh đồng nhất, thường gây giãn não thất do tăng tiết dịch não tủy. U màng nội tủy thường có tín hiệu không đồng nhất, ít khi có hình dạng súp lơ điển hình.

U tế bào nguồn gốc phôi thai (Embryonal Tumor, NOS) — Là nhóm u ác tính cao, thường gặp ở trẻ em. Trên CHT: khối u thường lớn, không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh, có thể có hoại tử và xuất huyết. Phân biệt chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh.

U thân não (Brainstem Glioma) — U màng nội tủy có thể chèn ép thân não. U thân não thường thâm nhiễm vào thân não, không có ranh giới rõ ràng, ít gây tắc nghẽn não thất trừ khi u lớn. Trên CHT: u thân não thường có tín hiệu T2 tăng lan tỏa trong thân não, ít ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc không đều.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Cộng hưởng từ (CHT)
Cắt lớp vi tính (CLVT)
Chẩn đoán sự lan tràn khối u
- Chụp CHT sọ não và toàn bộ tủy sống có tiêm thuốc
- Chọc dịch não tủy tìm tế bào ung thư
Giải phẫu bệnh

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Chọc dịch não tủy tìm tế bào ung thư

Tìm thấy tế bào ung thư (thường thực hiện 10-14 ngày sau phẫu thuật, không chọc khi có tăng áp lực nội sọ). — Đánh giá giai đoạn với u màng nội tủy bất thục sản, xác định sự lan tràn của tế bào ung thư trong dịch não tủy.

Giải phẫu bệnh

Phân loại theo WHO: Subependymoma (I), Myxopapillary ependymoma (I), Ependymoma (II), Ependymoma, RELA fusion-positive (II hoặc III), Anaplastic ependymoma (III). — Xác định loại u và độ ác tính theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và tiên lượng.

🔬 Đặc hiệu cao

Cộng hưởng từ (CHT) sọ não

Giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, không đồng nhất tín hiệu, ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm, u thường ở vị trí não thất bốn hoặc cạnh não thất, phát triển vào lỗ Luschka, gây giãn não thất do tắc nghẽn não thất tư hoặc hiệu ứng khối vùng trên lều, hiếm phù nề quanh u. — Đánh giá vị trí, kích thước, đặc điểm khối u, mối liên quan với các cấu trúc lân cận, giúp định hướng chẩn đoán và phân biệt với các loại u khác.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não

Tăng tỷ trọng, ngấm thuốc cản quang đồng nhất, trong u có cấu trúc nang và calci hóa thường gặp. — Đánh giá sơ bộ khối u, phát hiện calci hóa, nang, và mức độ ngấm thuốc. Thường được sử dụng ban đầu để loại trừ các nguyên nhân khác của tăng áp lực nội sọ.

🔍 Tầm soát

Cộng hưởng từ (CHT) toàn bộ tủy sống có tiêm thuốc

Phát hiện các tổn thương di căn theo hệ thống dịch não tủy vào màng tủy. — Đánh giá sự lan tràn của khối u, đặc biệt là di căn theo dịch não tủy, cần thiết cho việc phân giai đoạn.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán dựa chủ yếu vào lứa tuổi, vị trí khối u, hình ảnh cộng hưởng từ sọ não, tủy sống.
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để xác định loại u và phân độ theo WHO.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá sự lan tràn của khối u
- Chụp CHT sọ não và toàn bộ tủy sống có tiêm thuốc: để phát hiện di căn theo hệ thống dịch não tủy vào màng tủy (khoảng 10% trường hợp).
- Chọc dịch não tủy tìm tế bào ung thư: nhằm đánh giá giai đoạn với u màng nội tủy bất thục sản.
Phân độ mô bệnh học theo WHO
- Subependymoma: Độ I
- Myxopapillary ependymoma: Độ I
- Ependymoma: Độ II
- Ependymoma, RELA fusion-positive: Độ II hoặc III
- Anaplastic ependymoma: Độ III

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân chính xác của u màng nội tủy chưa được xác định rõ ràng.
- Được cho là phát sinh từ các tế bào màng nội tủy còn sót lại trong quá trình phát triển phôi thai.
- Một số yếu tố di truyền và đột biến gen (ví dụ: RELA fusion) đã được xác định có vai trò trong sự phát triển của một số loại u màng nội tủy, đặc biệt ở trẻ em.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Phẫu thuật cắt bỏ tối đa và xạ trị là phương pháp điều trị chủ yếu.
- Hóa trị được chỉ định với những trẻ nhỏ chưa thể xạ trị.
Điều trị ngoại khoa
- Mục đích: Phẫu thuật lấy toàn bộ, tối đa khối u và bảo vệ chức năng thần kinh.
- Khả năng cắt bỏ tối đa khối u làm tăng thời gian sống thêm có ý nghĩa.
- Khả năng cắt bỏ khối u phụ thuộc vào kích thước, mức độ xâm lấn của u vào thân não, các dây thần kinh sọ, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
- Cắt bỏ gần toàn bộ khối u giúp làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống hơn nhóm cắt một phần khối u.
Xạ trị
- Thường được sử dụng sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ lấy u.
- Trường bức xạ thường bao gồm hai thân đốt sống hoặc vùng có rễ thần kinh ở trên và dưới khối u, với tổng liều 45,0 đến 50,4Gy.
- Khuyến cáo, trường bức xạ bao gồm khối u hoặc giường khối u cộng với biên độ 1 đến 2cm với tổng liều là 54 đến 56Gy.
- Với trẻ em trên 3 tuổi, xạ trị vào giường khối u sau phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, kết quả thời gian sống thêm sau 5 năm không tiến triển bệnh khoảng 50-60%.
- Hóa trị nên dành cho những bệnh nhân thất bại sau phẫu thuật và xạ trị, hoặc có thể cân nhắc dùng cho trẻ dưới 3 tuổi để trì hoãn xạ trị.
Hóa trị
- Vai trò của hóa trị ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sau phẫu thuật: sử dụng kết hợp nhiều loại etoposide, vincristine, cyclophosphamide, platinum và methotrexate liều cao, cho thấy tỷ lệ đáp ứng 40% đến 50% ở trẻ em dưới 3 tuổi.
- Vai trò của hóa trị liệu trong điều trị u màng nội tủy tái phát ở người lớn vẫn chưa rõ ràng và chỉ được xem xét khi các phương pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật và xạ trị) không còn chỉ định.
- Temozolomide đã được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân u màng nội tủy tái phát ở người lớn.
- Một số báo cáo trường hợp cho thấy temozolomide đơn độc hoặc phối hợp có tác dụng điều trị u màng nội tủy tái phát độ II hoặc III.
- Nghiên cứu hồi cứu trên 18 bệnh nhân bị tái phát nội sọ độ II và III tái phát mà không có chỉ định phẫu thuật hoặc xạ trị, điều trị temozolomide trong lịch trình tiêu chuẩn hoặc phối hợp cho thấy đáp ứng 22% và có thời gian sống thêm không tiến triển bệnh 9 tháng, thời gian sống thêm 30,5 tháng.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Thiếu liều lượng cụ thể cho tất cả các thuốc hóa trị được liệt kê (Etoposide, Vincristine, Cyclophosphamide, Platinum, Methotrexate liều cao, Temozolomide). Việc chỉ ghi 'Phác đồ không nêu liều — bổ sung theo Y văn' là một thiếu sót nghiêm trọng đối với một bài viết y khoa.

📚 Bối cảnh: Phẫu thuật cắt bỏ tối đa và xạ trị là phương pháp điều trị chủ yếu. Hóa trị được chỉ định với những trẻ nhỏ chưa thể xạ trị hoặc trong trường hợp tái phát. Mục tiêu là loại bỏ khối u tối đa, bảo tồn chức năng thần kinh và giảm nguy cơ tái phát.

Phẫu thuật

⚙ Loại bỏ khối u bằng phương pháp phẫu thuật thần kinh. Mục đích là cắt bỏ toàn bộ hoặc tối đa khối u để cải thiện tiên lượng và giảm triệu chứng chèn ép.

↔ Khả năng cắt bỏ tối đa khối u làm tăng thời gian sống thêm có ý nghĩa. Phẫu thuật lại cũng được cân nhắc trong trường hợp tái phát.

Xạ trị

⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật hoặc điều trị khối u không thể phẫu thuật. Giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ.

↔ Thường được sử dụng sau phẫu thuật. Với trẻ em trên 3 tuổi, xạ trị vào giường khối u sau phẫu thuật là phương pháp điều trị chính. Với trẻ em dưới 3 tuổi, xạ trị ngay sau phẫu thuật không được khuyến cáo do biến chứng thần kinh và chậm phát triển tâm thần vận động. Có thể xạ trị phân liều, xạ phẫu hoặc proton cho tái phát.

Hóa trị (cho trẻ nhỏ hoặc tái phát)

⚙ Sử dụng các thuốc chống ung thư để tiêu diệt tế bào ung thư. Thường được dùng để trì hoãn xạ trị ở trẻ nhỏ hoặc khi phẫu thuật/xạ trị không còn chỉ định trong trường hợp tái phát.

💊 Etoposide