Tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập

ICD-10 · H40.3Mắt✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa40/QĐ-BYT — Một số bệnh về mắt

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập là tình trạng áp lực nội nhãn (ALNT) tăng cao thứ phát sau một chấn thương đụng dập vào mắt, có thể xuất hiện sớm hoặc muộn.

Dịch tễ: Tần suất tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập dao động tùy theo mức độ và loại chấn thương, thường gặp ở những bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt đụng dập, đặc biệt là khi có xuất huyết tiền phòng hoặc tổn thương góc tiền phòng.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, bao gồm: tắc nghẽn lưới bè do xuất huyết tiền phòng (hyphema), viêm nhiễm; tổn thương trực tiếp lưới bè; và đặc biệt là co kéo, xơ hóa góc tiền phòng do thoái hóa góc (angle recession) gây giảm thoát thủy dịch. Các yếu tố khác như lệch thể thủy tinh, hình thành dính góc cũng góp phần.

Phân loại: Có thể phân loại theo thời điểm xuất hiện (sớm hoặc muộn sau chấn thương) và theo cơ chế chính (ví dụ: do xuất huyết tiền phòng, do thoái hóa góc).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau nhức mắt, có thể đau nửa đầu cùng bên.
- Buồn nôn, nôn.
- Giảm thị lực.
- Nhãn áp trên 24 mmHg (Maclakov - quả cân 10 gr).
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử có chấn thương mắt.
- Tăng nhãn áp có thể xuất hiện sớm hoặc muộn ngay sau chấn thương hoặc sau chấn thương một thời gian.
- Các triệu chứng có khi xuất hiện không điển hình (phụ thuộc vào từng bệnh nhân).

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử
- Tiền sử có chấn thương mắt (đụng dập).
Yếu tố nguy cơ
- Chấn thương đụng dập mắt.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Đau nhức mắt, có thể đau nửa đầu cùng bên.
- Buồn nôn, nôn.
- Giảm thị lực.
Triệu chứng thực thể
- Nhãn áp trên 24 mmHg (Maclakov - quả cân 10 gr).
- Cương tụ rìa.
- Phù giác mạc.
- Đồng tử thường giãn.
- Các tổn thương phối hợp thường gặp:
- Xuất huyết tiền phòng, xuất huyết nội nhãn.
- Sa lệch thể thuỷ tinh, rung rinh mống mắt, đứt chân mống mắt, có thể có nghẽn đồng tử.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng tăng nhãn áp cấp tính: Đau nhức mắt, có thể đau nửa đầu cùng bên, buồn nôn, nôn, giảm thị lực, nhãn áp trên 24 mmHg (Maclakov - quả cân 10 gr), cương tụ rìa, phù giác mạc, đồng tử thường giãn.
Hội chứng tổn thương tiền phòng: Xuất huyết tiền phòng, sa lệch thể thuỷ tinh, rung rinh mống mắt, đứt chân mống mắt, nghẽn đồng tử.

📖 Nguồn: Tổng hợp từ triệu chứng lâm sàng của phác đồ Bộ Y tế và Y văn lâm sàng chuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Glôcôm nguyên phát — Không có tiền sử chấn thương mắt, thường diễn biến mạn tính, tổn thương góc tiền phòng không do chấn thương (góc đóng nguyên phát hoặc góc mở nguyên phát).

Tăng nhãn áp do Corticosteroid — Tiền sử sử dụng Corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân, không có tiền sử chấn thương mắt, thường không có các tổn thương thực thể do chấn thương (xuất huyết tiền phòng, lùi góc, sa lệch thể thủy tinh).

Tăng nhãn áp do đái tháo đường (Glôcôm tân mạch) — Tiền sử đái tháo đường lâu năm, có dấu hiệu tân mạch mống mắt và góc tiền phòng, không có tiền sử chấn thương mắt.

Viêm màng bồ đào trước cấp tính (Uveitis) — Có thể có đau nhức mắt, giảm thị lực, cương tụ rìa, nhưng thường kèm theo lắng đọng tế bào viêm ở nội mô giác mạc (keratic precipitates), dính đồng tử sau, không có tiền sử chấn thương đụng dập mắt rõ ràng là nguyên nhân chính.

Cơn glôcôm góc đóng cấp — Đau nhức mắt dữ dội, buồn nôn, nôn, giảm thị lực đột ngột, nhãn áp rất cao, góc tiền phòng đóng hoàn toàn, nhưng không có tiền sử chấn thương mắt và các dấu hiệu tổn thương do chấn thương.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Khám OCT phần sau nhãn cầu
Khám OCT phần trước nhãn cầu
Khám siêu âm
Khám siêu âm sinh hiển vi (UBM)
Tổn thương góc tiền phòng
- Góc đóng hoặc lùi góc, dính góc...
Tăng nhãn áp đã lâu có thể thấy
- Thu hẹp thị trường, lõm đĩa rộng.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Nhãn áp (Maclakov - quả cân 10 gr)

> 24 mmHg — Xác định tình trạng tăng nhãn áp.

🔬 Đặc hiệu cao

OCT phần sau nhãn cầu

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá tổn thương thị thần kinh, lõm đĩa thị.

OCT phần trước nhãn cầu

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá thể thuỷ tinh, tiền phòng, mống mắt, góc tiền phòng.

Siêu âm sinh hiển vi (UBM)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá các tổn thương như lệch thể thuỷ tinh, đứt dây Zinn, tổn thương góc tiền phòng (lùi góc, dính góc).

Thị trường

Không nêu ngưỡng cụ thể — Phát hiện thu hẹp thị trường do tổn thương thị thần kinh (nếu tăng nhãn áp đã lâu).

Soi đáy mắt

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá lõm đĩa thị rộng do tổn thương thị thần kinh (nếu tăng nhãn áp đã lâu).

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Siêu âm nhãn cầu

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá dịch kính, võng mạc, hốc mắt (đặc biệt khi môi trường trong suốt bị đục).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử có chấn thương mắt.
Căn cứ vào khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm đo nhãn áp, đo thị trường.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Tăng nhãn áp đã lâu có thể thấy
- Thu hẹp thị trường, lõm đĩa rộng.

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ tăng nhãn áp
- Đo nhãn áp định kỳ để xác định mức độ và diễn biến của nhãn áp.
Đánh giá tổn thương thị thần kinh
- Soi đáy mắt để đánh giá tỷ lệ C/D (cup-to-disc ratio), hình thái đĩa thị.
- Chụp OCT thị thần kinh để định lượng lớp sợi thần kinh quanh gai thị (RNFL) và tế bào hạch (GCC).
Đánh giá tổn thương chức năng thị giác
- Đo thị trường để xác định mức độ thu hẹp thị trường và các khuyết tật thị trường đặc trưng của glôcôm.
Đánh giá tổn thương cấu trúc tiền phòng và góc tiền phòng
- Soi góc tiền phòng (Gonioscopy) để xác định lùi góc, dính góc, rách vùng bè.
- Chụp OCT tiền phòng hoặc UBM để đánh giá chi tiết cấu trúc góc tiền phòng và thể thủy tinh.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: American Academy of Ophthalmology, European Glaucoma Society guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Viêm màng bồ đào sau chấn thương đụng dập.
Xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, nội nhãn.
Sa lệch thể thuỷ tinh, đặc biệt sa thể thuỷ tinh ra tiền phòng gây tăng nhãn áp cấp tính, dịch kính ở tiền phòng, nghẽn đồng tử.
Tổn thương góc tiền phòng: lùi góc tiền phòng, chấn thương vùng bè, rách vùng bè, rách thể mi.
Tắc nghẽn vùng bè do tế bào máu, tế bào viêm, chất thể thuỷ tinh, dịch kính.
Tăng nhãn áp muộn xuất hiện sau một thời gian bị chấn thương đã lâu do dính ở chu biên, dính đồng tử, lệch thể thuỷ tinh, dịch kính ở tiền phòng, viêm mạn tính.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc chung
- Phải điều trị nội khoa trước tiên, nếu nhãn áp không điều chỉnh sau một thời gian thì cân nhắc phẫu thuật.
- Không được chỉ đinh phẫu thuậ t sớm ngay sau khi bị chấn thương để hạ nhãn áp khi chưa điều trị nội khoa, trừ khi có sa thể thuỷ tinh ra tiền phòng.
- Tìm nguyên nhân gây tăng nhãn áp để điều trị.
- Điều trị ngoại khoa khi cần thiết.
Điều trị cụ thể
- Chống viêm, tiêu máu, hạ nhãn áp, giảm phù, an thần.
- Tăng sức đề kháng và dinh dưỡng.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập là một tình trạng phức tạp, đòi hỏi điều trị đa phương thức nhằm kiểm soát nhãn áp, giảm viêm, tiêu máu và giải quyết nguyên nhân gây tăng nhãn áp. Ưu tiên điều trị nội khoa, chỉ cân nhắc phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại hoặc có các chỉ định cấp cứu như sa thể thủy tinh gây nghẽn đồng tử. Việc điều trị cần cá thể hóa dựa trên cơ chế gây tăng nhãn áp và các tổn thương phối hợp.

Thuốc chống viêm

⚙ Giảm phản ứng viêm tại mắt, giảm phù nề, hỗ trợ tiêu máu.

💊 Steroid

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tại chỗ (tra mắt)

💊 Thuốc chống viêm không steroid

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tại chỗ (tra mắt)

💊 Prednisolon

1mg/1kg cân nặng/ ngày · Toàn thân (uống)

↔ Các thuốc steroid và NSAID tại chỗ có thể được sử dụng phối hợp hoặc luân phiên tùy theo mức độ viêm. Prednisolon toàn thân được chỉ định trong trường hợp viêm nặng hoặc không đáp ứng với điều trị tại chỗ.

Thuốc hạ nhãn áp

⚙ Giảm sản xuất thủy dịch hoặc tăng thoát lưu thủy dịch, từ đó làm giảm nhãn áp.

💊 Thuốc ức chế beta

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tại chỗ (tra mắt)

💊 Thuốc nhóm Prostaglandin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tại chỗ (tra mắt)

💊 Acetazolamid

0,25g x 2 viên / ngày · Toàn thân (uống)

💊 Kaleorid

0,6g : 1- 2 viên / ngày · Toàn thân (uống)

↔ Thuốc ức chế beta là lựa chọn hàng đầu. Prostaglandin được ưu tiên cho tăng nhãn áp muộn. Acetazolamid đường uống được thêm vào khi thuốc tra không đủ hiệu quả, cần phối hợp với Kaleorid để bù điện giải.

Thuốc giảm phù giác mạc

⚙ Giảm phù nề giác mạc, cải thiện thị lực và giúp quan sát cấu trúc mắt dễ hơn.

💊 Nước muối 5%

4 lần/ngày · Tại chỗ (tra mắt)

💊 Alphachoay

2 viên/ngày · Toàn thân (uống)

↔ Nước muối ưu trương tại chỗ giúp hút dịch từ giác mạc. Alphachoay là enzyme chống phù nề.

Thuốc tiêu máu

⚙ Hỗ trợ quá trình tiêu tan máu trong tiền phòng hoặc nội nhãn.

↔ Phác đồ đề cập điều trị theo phác đồ xuất huyết tiền phòng và nội nhãn. Các biện pháp thường bao gồm nghỉ ngơi, nâng đầu giường, thuốc giãn đồng tử nhẹ (ví dụ Atropine 0.5% 1 lần/ngày) để tránh dính đồng tử, và theo dõi nhãn áp. Trong trường hợp xuất huyết nặng hoặc không tiêu, có thể cần rửa tiền phòng.

Hỗ trợ và an thần

⚙ Tăng cường sức đề kháng, cung cấp dinh dưỡng và giảm đau, lo lắng cho bệnh nhân.

↔ Bao gồm các vitamin, khoáng chất, và thuốc an thần giảm đau không kê đơn hoặc kê đơn tùy theo mức độ đau và lo lắng của bệnh nhân. Phác đồ không nêu cụ thể thuốc.

Phẫu thuật/Thủ thuật

⚙ Giải quyết nguyên nhân gây tăng nhãn áp không đáp ứng nội khoa hoặc các biến chứng.

↔ Chỉ định khi điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc có sa thể thủy tinh ra tiền phòng. Các phẫu thuật có thể bao gồm: phẫu thuật lấy thể thủy tinh sa lệch, phẫu thuật tạo hình góc tiền phòng, phẫu thuật cắt bè (trabeculectomy), đặt van dẫn lưu (glaucoma drainage device), quang đông thể mi (cyclophotocoagulation) hoặc laser tạo hình vùng bè (trabeculoplasty) tùy thuộc vào cơ chế và mức độ tổn thương. Phác đồ không nêu chi tiết kỹ thuật phẫu thuật cụ thể.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định của thuốc hạ nhãn áp
- Thuốc ức chế beta: Chống chỉ định ở bệnh nhân hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng, suy tim, nhịp tim chậm, block nhĩ thất độ cao. Cần thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường.
- Thuốc nhóm Prostaglandin: Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào, phù hoàng điểm dạng nang. Có thể gây thay đổi màu sắc mống mắt, tăng sắc tố quanh mắt.
- Acetazolamid: Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng, suy gan nặng, dị ứng sulfonamide, sỏi thận. Cần theo dõi điện giải đồ (đặc biệt kali) khi sử dụng.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh tim mạch: Thận trọng khi dùng thuốc ức chế beta toàn thân hoặc hấp thu toàn thân. Cân nhắc thuốc hạ nhãn áp khác.
- Bệnh phổi: Tránh thuốc ức chế beta ở bệnh nhân hen/COPD nặng.
- Bệnh thận/gan: Điều chỉnh liều hoặc tránh Acetazolamid.
- Đái tháo đường: Theo dõi đường huyết khi dùng steroid toàn thân. Thận trọng với thuốc ức chế beta.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: American Academy of Ophthalmology, European Glaucoma Society guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Trong quá trình điều trị cần theo dõi đo nhãn áp để kiểm tra.
Cần khám định kỳ kiểm tra theo dõi nhãn áp trên bệnh nhân có tiền sử chấn thương, tiền sử tăng nhãn áp sau chấn thương, lùi góc tiền phòng sau chấn thương, để kịp thời điều trị trước khi xảy ra các biến chứng không còn khả năng điều trị như loạn dưỡng giác mạc, lõm đĩa rộng, mất chức năng.

📚 Theo Y văn

Theo dõi nhãn áp
- Đo nhãn áp định kỳ trong quá trình điều trị để kiểm tra hiệu quả hạ nhãn áp.
- Khám định kỳ kiểm tra theo dõi nhãn áp trên bệnh nhân có tiền sử chấn thương, tiền sử tăng nhãn áp sau chấn thương, lùi góc tiền phòng sau chấn thương.
Theo dõi thị lực và thị trường
- Đánh giá thị lực và thị trường định kỳ để phát hiện sớm tổn thương thị thần kinh hoặc tiến triển của bệnh.
Theo dõi tổn thương thị thần kinh
- Soi đáy mắt và chụp OCT thị thần kinh định kỳ để đánh giá tình trạng đĩa thị và lớp sợi thần kinh.
Theo dõi các tổn thương phối hợp
- Kiểm tra tình trạng xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, vị trí thể thủy tinh, góc tiền phòng.
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Theo dõi các tác dụng phụ toàn thân (ví dụ: rối loạn điện giải khi dùng Acetazolamid) và tại chỗ (ví dụ: kích ứng mắt, thay đổi màu sắc mống mắt).

📖 Nguồn: Tổng hợp từ phác đồ Bộ Y tế và Y văn lâm sàng chuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Teo thị thần kinh
Đau nhức mắt
Giãn lồi củng mạc
Mất chức năng.
Thị lực thường giảm nhiều do kèm theo các tổn thương phối hợp.
Có khi phải phẫu thuật nhiều lần : lỗ dò, quang đông, đặt van dẫn lưu.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ
- Nếu nhãn áp không điều chỉnh sau một thời gian thì cân nhắc phẫu thuật.
- Không được chỉ định phẫu thuật sớm ngay sau khi bị chấn thương để hạ nhãn áp khi chưa điều trị nội khoa, trừ khi có sa thể thuỷ tinh ra tiền phòng.
Chuyển tuyến
- Điều trị ngoại khoa khi cần thiết.
- Có khi phải phẫu thuật nhiều lần : lỗ dò, quang đông, đặt van dẫn lưu.

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cần can thiệp khẩn cấp hoặc thay đổi chiến lược điều trị)
- Nhãn áp không điều chỉnh được bằng điều trị nội khoa tối ưu.
- Sa thể thuỷ tinh ra tiền phòng gây nghẽn đồng tử hoặc tăng nhãn áp cấp tính.
- Thị lực giảm sút nhanh chóng hoặc đột ngột.
- Đau nhức mắt dữ dội không đáp ứng với giảm đau.
- Xuất hiện hoặc tiến triển các biến chứng nặng như teo thị thần kinh, giãn lồi củng mạc.
Chuyển tuyến (khi cần chuyên khoa sâu hoặc phẫu thuật)
- Khi cần chỉ định phẫu thuật để hạ nhãn áp hoặc giải quyết nguyên nhân (ví dụ: lấy thể thủy tinh sa lệch, phẫu thuật glôcôm).
- Khi bệnh diễn biến phức tạp, không đáp ứng với điều trị tại tuyến dưới.
- Khi cần các thăm dò cận lâm sàng chuyên sâu không có sẵn tại tuyến dưới (ví dụ: UBM, OCT tiền phòng).

📖 Nguồn: Tổng hợp từ phác đồ Bộ Y tế và Y văn lâm sàng chuẩn

💬 Góp ý bước này