← Trang chủ

Sẩy thai liên tiếp

ICD-10 · N96Sản phụ khoa✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa315/QĐ-BYT — Một số bệnh sản phụ khoa
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Sẩy thai liên tiếp là tình trạng mất thai tự nhiên từ hai lần trở lên trước tuần thứ 20 của thai kỳ, tính từ lần mang thai cuối cùng.
Dịch tễ: Bệnh ảnh hưởng đến khoảng 1-2% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản, với nguy cơ tăng lên theo tuổi mẹ và số lần sẩy thai trước đó.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, thường liên quan đến các bất thường nhiễm sắc thể của phôi, bất thường giải phẫu tử cung, rối loạn nội tiết, các bệnh lý huyết khối và yếu tố miễn dịch. Một tỷ lệ đáng kể các trường hợp vẫn không tìm được nguyên nhân rõ ràng.
Phân loại: Có thể phân loại dựa trên nguyên nhân gây bệnh thành: di truyền, giải phẫu, nội tiết, huyết khối, miễn dịch, nhiễm trùng và không rõ nguyên nhân.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đang có thai với tiền sử sẩy thai
    • Tiền sử sẩy thai liên tiếp
  • Bệnh sử/diễn tiến
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Định nghĩa sẩy thai liên tiếp
    • Có từ 2 lần sẩy thai liên tục trở lên
    • Thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần
  • Yếu tố nguy cơ
    • Số lần sẩy thai trước đó
    • Tiền sử sinh con còn sống
    • Tiền sử có con bị dị tật
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng lâm sàng (ngoài thời kỳ mang thai)
    • U xơ tử cung (khi khám)
    • Hở eo tử cung (khi khám)
    • Tử cung nhi tính (khi khám)
    • Tử cung dị dạng (khi khám)
    • Bệnh lý toàn thân của mẹ (khi khám)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng kháng Phospholipid (Antiphospholipid Syndrome - APS)
    • Tiêu chuẩn lâm sàng: Huyết khối mạch máu (một hoặc nhiều đợt huyết khối động mạch, tĩnh mạch, hoặc mạch máu nhỏ ở bất kỳ mô hoặc cơ quan nào) HOẶC Biến chứng thai kỳ (một hoặc nhiều trường hợp sẩy thai không giải thích được trước tuần thứ 10 của thai kỳ, hoặc một hoặc nhiều trường hợp thai chết lưu không giải thích được ở tuần thứ 10 trở lên, hoặc sinh non trước tuần thứ 34 của thai kỳ do tiền sản giật nặng hoặc suy bánh rau).
📖 Nguồn: ACR/EULAR 2023 Classification Criteria for Antiphospholipid Syndrome
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Sẩy thai đơn lẻ (không liên tiếp) — Chỉ xảy ra 1 lần, không có tiền sử sẩy thai trước đó. Không cần tìm nguyên nhân sâu rộng như sẩy thai liên tiếp.
Thai ngoài tử cung — Siêu âm thấy túi thai ngoài buồng tử cung, thường kèm đau bụng một bên, ra máu âm đạo bất thường. hCG tăng nhưng không đạt mức bình thường theo tuổi thai.
Thai trứng — Siêu âm thấy hình ảnh 'bão tuyết' trong buồng tử cung, hCG tăng rất cao, tử cung to hơn tuổi thai. Giải phẫu bệnh sau nạo hút xác định mô thai trứng.
Sẩy thai do nguyên nhân cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng cấp tính nặng) — Có yếu tố khởi phát rõ ràng, không có tiền sử sẩy thai liên tiếp. Điều trị nguyên nhân cấp tính có thể ngăn ngừa tái phát.
Thai lưu (missed abortion) — Thai ngừng phát triển nhưng chưa bị tống xuất ra ngoài. Siêu âm không thấy hoạt động tim thai, kích thước thai nhỏ hơn tuổi thai. Không nhất thiết là sẩy thai liên tiếp.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nhiễm sắc đồ
    • Phát hiện bất thường số lượng hay cấu trúc nhiễm sắc thể của một hay 2 vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp.
  • Kháng thể kháng phospholipid (aPL)
    • aPL: antiPhosphoLipid antibody: IgM và IgG
    • aCL: antiCardioLipin antibody: IgM và IgG
    • LA: Lupus Anticoagulant antibody
    • 2-GpI: Anti beta 2 Glycoprotein I
  • Các xét nghiệm khác
    • Siêu âm (phát hiện bất thường tử cung: u xơ, dị dạng, nhi tính)
    • Chụp tử cung (phát hiện tử cung dị dạng, vách ngăn, dính buồng tử cung)
    • Xét nghiệm nội tiết (rối loạn nội tiết: đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy hoàng thể sớm)
    • Một số xét nghiệm viêm nhiễm khác (Toxoplasma, CMV, giang mai)
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Nhiễm sắc đồ (cặp vợ chồng)
Phát hiện bất thường số lượng hay cấu trúc nhiễm sắc thể — Xác định nguyên nhân di truyền gây sẩy thai liên tiếp
🔬 Đặc hiệu cao
Kháng thể antiPhosphoLipid (aPL) IgM và IgG
Cao hơn trung bình kéo dài > 6 tuần — Dương tính gợi ý Hội chứng kháng Phospholipid
Kháng thể antiCardioLipin (aCL) IgM và IgG
Cao hơn trung bình kéo dài > 6 tuần — Dương tính gợi ý Hội chứng kháng Phospholipid
Kháng thể Lupus Anticoagulant (LA)
Nồng độ cao hơn mức trung bình kéo dài > 6 tuần — Dương tính gợi ý Hội chứng kháng Phospholipid, nhạy cảm với tiền sử huyết khối
Kháng thể Anti beta 2 Glycoprotein I (2-GpI)
Dương tính (theo Y văn: > 40 U/mL hoặc > 99th percentile) — Giá trị tiên đoán dương tính cao (87,5%) cho Hội chứng kháng Phospholipid
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Siêu âm tử cung phần phụ
Phát hiện bất thường cấu trúc — Phát hiện u xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính
Chụp tử cung vòi trứng (HSG)
Phát hiện bất thường cấu trúc — Phát hiện tử cung dị dạng, tử cung có vách ngăn, dính buồng tử cung
Xét nghiệm nội tiết (ví dụ: glucose, TSH, T4 tự do, progesterone)
Rối loạn các chỉ số nội tiết — Tìm rối loạn nội tiết như đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy hoàng thể sớm
🔍 Tầm soát
Xét nghiệm viêm nhiễm (Toxoplasma, CMV, Giang mai)
Dương tính với tác nhân gây bệnh — Tìm nguyên nhân nhiễm trùng gây sẩy thai
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán sẩy thai liên tiếp
    • Có từ 2 lần sẩy thai liên tục trở lên
    • Thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần
  • Chẩn đoán nguyên nhân
    • Dựa trên kết quả cận lâm sàng để xác định nguyên nhân cụ thể (rối loạn nhiễm sắc thể, hội chứng kháng phospholipid, bất thường tử cung, rối loạn nội tiết, nhiễm trùng).
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá nguy cơ
    • Số lần sẩy thai trước đó
    • Tiền sử sinh con còn sống
    • Tiền sử có con bị dị tật
📚 Theo Y văn
  • Phân loại nguyên nhân (theo Y văn)
    • Sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân (Unexplained Recurrent Pregnancy Loss)
    • Sẩy thai liên tiếp do yếu tố di truyền (Parental chromosomal abnormalities)
    • Sẩy thai liên tiếp do bất thường giải phẫu tử cung (Uterine anomalies, Asherman's syndrome)
    • Sẩy thai liên tiếp do rối loạn nội tiết (Endocrine disorders: PCOS, thyroid, diabetes)
    • Sẩy thai liên tiếp do hội chứng kháng phospholipid (Antiphospholipid Syndrome)
    • Sẩy thai liên tiếp do yếu tố miễn dịch khác (Other immune factors)
    • Sẩy thai liên tiếp do nhiễm trùng (Infections)
📖 Nguồn: ASRM Practice Committee, ESHRE Guideline
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân di truyền
    • Bất thường số lượng hay cấu trúc nhiễm sắc thể của vợ hoặc chồng (phát hiện qua nhiễm sắc đồ)
  • Nguyên nhân miễn dịch
    • Hội chứng kháng Phospholipid (APS) (dương tính với aPL, aCL, LA, 2-GpI)
  • Nguyên nhân giải phẫu tử cung
    • U xơ tử cung
    • Hở eo tử cung
    • Tử cung nhi tính
    • Tử cung dị dạng
    • Tử cung có vách ngăn
    • Dính buồng tử cung (phát hiện qua siêu âm, chụp tử cung)
  • Nguyên nhân nội tiết
    • Đái tháo đường
    • Bệnh tuyến giáp
    • Suy hoàng thể sớm (phát hiện qua xét nghiệm nội tiết)
  • Nguyên nhân nhiễm trùng
    • Nhiễm Toxoplasma, CMV, Giang mai (phát hiện qua xét nghiệm viêm nhiễm)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Liều Fraxiparin không nhất quán giữa liều theo cân nặng (50-60UI/kg/ngày) và liều cố định (bơm 0,3ml/ngày - 2850UI), gây nhầm lẫn và có thể không chính xác cho mọi bệnh nhân.
  • Thiếu thông tin liều cụ thể cho Heparin không đứt đoạn, chỉ ghi 'bổ sung theo Y văn'.
  • Liều Corticoid (Methylprednisolone) 1mg/kg/ngày là liều rất cao và thường không phải 'liều tối thiểu' cho chỉ định sẩy thai liên tiếp, đồng thời '1 lọ methylped 40mg' mâu thuẫn với liều theo cân nặng nếu không phải bệnh nhân 40kg.
📚 Bối cảnh: Điều trị sẩy thai liên tiếp tập trung vào việc xác định và điều trị nguyên nhân cơ bản. Các phương pháp điều trị có thể bao gồm can thiệp di truyền, phẫu thuật sửa chữa bất thường tử cung, điều trị nội tiết, và liệu pháp chống đông máu/ức chế miễn dịch cho hội chứng kháng phospholipid.
Tư vấn di truyền và chẩn đoán tiền sinh (cho Rối loạn nhiễm sắc thể)
⚙ Quản lý nguy cơ tái phát và lựa chọn phôi khỏe mạnh.
↔ Tư vấn về di truyền xem người bệnh có nên có thai nữa hay không. Trường hợp có thai tự nhiên: tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh (chọc ối hoặc sinh thiết gai rau cho tất cả thai kỳ có bố hoặc mẹ mang bất thường nhiễm sắc thể). Trong thụ tinh trong ống nghiệm: tiến hành sinh thiết chẩn đoán tiền phôi (kỹ thuật PGD) nhằm loại bỏ những phôi mang bất thường di truyền gây sẩy thai hoặc có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh cao.
Thuốc chống đông máu (cho Hội chứng kháng PhosphoLipid)
⚙ Ngăn ngừa hình thành huyết khối, cải thiện lưu thông máu đến thai nhi.
💊 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (ví dụ: Fraxiparin, Lovenox)
Fraxiparin 50 – 60UI/kg/ngày (bơm 0,3ml/ngày - 2850UI); Lovenox 20 - 40mg/ngày · Tiêm dưới da bụng
💊 Heparin không đứt đoạn
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân và sự sẵn có. Thời gian tác dụng kéo dài, thường tiêm 1 lần/ngày. Liều LMWH tối đa mà không qua được rau thai (gấp 3 - 4 lần) có thể được sử dụng cho APS với tiền sử huyết khối.
Thuốc ức chế tiểu cầu (cho Hội chứng kháng PhosphoLipid)
⚙ Giảm kết tập tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối.
💊 Aspirin (ASA)
75 - 100mg/ngày · Uống
↔ Theo dõi số lượng tiểu cầu, yếu tố đông máu. Không nên dùng cho người bệnh có giảm tiểu cầu. Dùng ngay khi thử hCG (+), dừng bất cứ khi nào sau 36 tuần, nên dừng 7 - 10 ngày trước khi lấy thai. Thai phụ có tiền sử huyết khối có thể tiếp tục dùng ASA trong và sau đẻ (dự phòng huyết khối quan trọng hơn so với chảy máu vì ASA).
Thuốc ức chế miễn dịch (cho APS thứ phát hay CAPS)
⚙ Giảm phản ứng miễn dịch quá mức.
💊 Corticoid (ví dụ: Methylprednisolone)
Liều tối thiểu 1mg/kg/ngày (1 lọ methylped 40mg) · Tiêm tĩnh mạch/Uống
💊 Gammaglobulin
0,4g/kg/ngày trong 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày · Tiêm tĩnh mạch
↔ Thường sử dụng cho APS thứ phát hay CAPS (catastrophic APS).
Phẫu thuật khâu vòng cổ tử cung (cho Hở eo tử cung)
⚙ Tăng cường sức bền của cổ tử cung, ngăn ngừa sẩy thai do hở eo.
↔ Khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.
Bổ sung nội tiết (cho Thiếu hụt nội tiết)
⚙ Hỗ trợ duy trì thai kỳ.
💊 Progesteron
25mg x 2 ống/tiêm bắp sâu/ngày · Tiêm bắp
💊 Estrogen (ví dụ: Progynova)
2mg/ngày · Uống
↔ Chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.
Điều trị bệnh lý nền (cho Bệnh lý toàn thân của mẹ)
⚙ Ổn định sức khỏe tổng thể của mẹ để hỗ trợ thai kỳ.
↔ Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow… (Điều trị theo chuyên khoa tương ứng).
Phẫu thuật sửa chữa tử cung (cho U xơ tử cung, vách ngăn tử cung)
⚙ Loại bỏ các bất thường giải phẫu gây cản trở thai kỳ.
↔ Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định
    • Không dùng Aspirin cho người bệnh có giảm tiểu cầu.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Hội chứng kháng Phospholipid thứ phát hoặc CAPS cần điều trị theo chuyên khoa và cân nhắc ức chế miễn dịch.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi khi dùng Aspirin
    • Số lượng tiểu cầu
    • Yếu tố đông máu
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi hiệu quả điều trị nguyên nhân
    • Đánh giá lại các chỉ số nội tiết (nếu có rối loạn)
    • Theo dõi tình trạng cổ tử cung (nếu khâu vòng)
    • Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng (nếu có)
  • Theo dõi thai kỳ (theo Y văn)
    • Siêu âm định kỳ đánh giá sự phát triển của thai, lượng nước ối, Doppler mạch máu tử cung/rốn
    • Theo dõi các dấu hiệu tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ
📖 Nguồn: ACOG, RCOG guidelines for high-risk pregnancy
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng của sẩy thai liên tiếp (nếu không điều trị hiệu quả)
    • Vô sinh thứ phát
    • Ảnh hưởng tâm lý nặng nề (trầm cảm, lo âu)
    • Nguy cơ cao cho các thai kỳ sau (tiền sản giật, sinh non, thai chậm tăng trưởng)
  • Biến chứng liên quan đến điều trị
    • Chảy máu (do thuốc chống đông, Aspirin)
    • Nhiễm trùng (do khâu vòng cổ tử cung, thủ thuật)
    • Tác dụng phụ của thuốc nội tiết (buồn nôn, căng ngực)
    • Biến chứng của chọc ối/sinh thiết gai rau (sẩy thai, nhiễm trùng)
📖 Nguồn: ASRM, RCOG guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ
    • Tình trạng nhiễm khuẩn không cải thiện sau sẩy thai (nguy cơ cắt tử cung)
    • Băng huyết nặng trong quá trình sẩy thai
  • Chuyển tuyến/Tư vấn chuyên khoa
    • Rối loạn nhiễm sắc thể (tư vấn di truyền)
    • Hội chứng kháng Phospholipid thứ phát hoặc CAPS (chuyển chuyên khoa miễn dịch/huyết học)
    • Các trường hợp sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân hoặc phức tạp cần quản lý bởi chuyên gia sản khoa có kinh nghiệm về vô sinh/sẩy thai liên tiếp.
💬 Góp ý bước này