Răng khôn mọc lệch

ICD-10 · K01.1Răng Hàm Mặt✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3108/QĐ-BYT — Một số bệnh răng hàm mặt

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Răng khôn mọc lệch là tình trạng răng cối thứ ba không thể mọc hoàn toàn vào vị trí chức năng trong cung hàm do bị cản trở bởi xương, mô mềm hoặc răng lân cận.

Dịch tễ: Đây là một tình trạng phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 17-69% dân số trưởng thành, thường gặp nhất ở lứa tuổi 17-25.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là sự thiếu không gian trong xương hàm để răng khôn mọc thẳng. Răng mọc lệch tạo điều kiện cho vi khuẩn và thức ăn tích tụ dưới nắp lợi, gây viêm quanh thân răng cấp tính hoặc mạn tính, biểu hiện bằng lợi nề đỏ, đau, chảy mủ và sưng hạch dưới hàm. Tình trạng này cũng có thể gây tiêu chân răng lân cận hoặc hình thành nang.

Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa trên hướng mọc (góc gần, góc xa, ngang, thẳng đứng), độ sâu trong xương (Pell & Gregory A, B, C) và mối quan hệ với cành lên xương hàm (Pell & Gregory I, II, III).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Đau vùng răng khôn (góc hàm), có thể lan lên tai, thái dương.
- Sưng nề lợi hoặc vùng mặt quanh góc hàm.
- Khó há miệng (trismus), khó nuốt.
- Hôi miệng, cảm giác vướng cộm, khó vệ sinh vùng răng khôn.
- Sâu răng số 7 (răng hàm lớn thứ hai) hoặc răng kế cận.
Bệnh sử/diễn tiến
- Thời gian xuất hiện và diễn tiến của các triệu chứng (đau, sưng, khó há miệng).
- Mức độ đau (âm ỉ, dữ dội, liên tục hay từng cơn), các yếu tố làm tăng hoặc giảm đau.
- Các triệu chứng kèm theo: sốt, mệt mỏi, chảy mủ từ vùng lợi quanh răng khôn.
- Đã tự điều trị gì chưa và hiệu quả của các biện pháp đó.
- Tiền sử các đợt viêm quanh thân răng tái phát.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử bệnh lý
- Tiền sử các đợt viêm quanh thân răng tái phát.
- Tiền sử sâu răng số 7 hoặc các răng khác.
- Các bệnh toàn thân: tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, rối loạn đông máu, suy giảm miễn dịch.
- Dị ứng thuốc (đặc biệt kháng sinh, thuốc tê).
- Thuốc đang sử dụng (đặc biệt thuốc chống đông máu, bisphosphonates, thuốc ức chế miễn dịch).
Yếu tố nguy cơ
- Thiếu không gian cung hàm do kích thước xương hàm nhỏ hoặc răng lớn.
- Vị trí mầm răng khôn ban đầu bất thường.
- Yếu tố di truyền.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Lợi nề đỏ
- Lợi vùng răng 7 nề đỏ, có thể lan ra trụ trước amidan và ngách tiền đình.
- Có thể có viêm loét ở niêm mạc vùng lân cận.
Đau và chảy mủ
- Lợi ấn đau.
- Chảy mủ.
Tình trạng răng và lợi
- Có thể thấy một hoặc hai núm răng lộ ra khỏi lợi.
- Bờ lợi có thể loét nhẹ.
Hạch dưới hàm
- Có hạch dưới hàm.

📚 Theo Y văn

Các triệu chứng và dấu hiệu bổ sung (theo Y văn)
- Khó há miệng (trismus): Giới hạn vận động hàm dưới.
- Khó nuốt (dysphagia): Đau khi nuốt.
- Hôi miệng (halitosis): Do tích tụ thức ăn và vi khuẩn.
- Sưng mặt: Vùng góc hàm có thể sưng rõ.
- Sốt, mệt mỏi: Trong trường hợp nhiễm trùng cấp tính nặng.
- Sâu răng: Răng số 7 hoặc răng khôn có thể bị sâu do khó vệ sinh.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Không có hội chứng đặc hiệu
- Không có hội chứng đặc hiệu được mô tả trong phác đồ hoặc y văn cho tình trạng răng khôn mọc lệch đơn thuần. Các triệu chứng thường được mô tả riêng lẻ hoặc trong bối cảnh viêm quanh thân răng cấp tính.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Không cần chẩn đoán phân biệt
- Răng khôn mọc lệch luôn có các biểu hiện trên lâm sàng và X quang rõ rệt, vì vậy không cần chẩn đoán phân biệt.

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm tủy răng cấp/mạn tính (răng số 7 hoặc răng khác) — Đau thường khu trú hơn, có thể có lỗ sâu rõ ràng trên răng bị ảnh hưởng, không có dấu hiệu viêm lợi quanh thân răng khôn hoặc túi lợi.

Áp xe quanh chóp răng — Thường liên quan đến răng đã sâu, đã điều trị tủy hoặc chấn thương. Có thể có sưng nề nhưng không có túi lợi quanh thân răng khôn. Hình ảnh X-quang có thể thấy tổn thương quanh chóp.

Viêm xương hàm — Đau dữ dội, sưng lan rộng, có thể có dấu hiệu hoại tử xương, thường có tiền sử chấn thương hoặc nhiễm trùng nặng. X-quang có thể thấy hình ảnh tiêu xương lan tỏa.

U nang thân răng (Dentigerous cyst) — Thường không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt trừ khi nhiễm trùng hoặc lớn gây tiêu xương. Chẩn đoán xác định bằng X-quang thấy hình ảnh nang thấu quang quanh thân răng chưa mọc.

Viêm hạch dưới hàm không do răng — Hạch sưng đau nhưng không kèm theo các dấu hiệu viêm nhiễm tại răng hoặc lợi quanh răng khôn. Thường do nhiễm trùng vùng lân cận khác (ví dụ: viêm họng, viêm tuyến nước bọt).

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Phim X quang
- Các loại phim: phim sau huyệt ổ răng, Panorama, hàm dưới chếch, Conebeam CT…
- Hình ảnh răng mọc lệch trục, hướng và vị trí.
- Có thể có hình ảnh tổn thương mất mô cứng mặt xa răng hàm lớn thứ hai.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Phim X quang (phim sau huyệt ổ răng, Panorama, hàm dưới chếch, Conebeam CT)

Không có ngưỡng số cụ thể — Xác định răng mọc lệch trục, hướng và vị trí; đánh giá tổn thương mất mô cứng mặt xa răng hàm lớn thứ hai; đánh giá liên quan với ống thần kinh răng dưới, xoang hàm trên và các cấu trúc giải phẫu lân cận.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu (WBC) trong Công thức máu

> 10 G/L (theo Y văn) — Tăng bạch cầu gợi ý tình trạng nhiễm trùng cấp tính.

CRP (C-reactive protein)

> 5 mg/L (theo Y văn) — Tăng CRP gợi ý tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng cấp tính.

📚 Theo Y văn

Xét nghiệm máu (trong trường hợp nhiễm trùng cấp tính)
- Công thức máu (CBC): Đánh giá tình trạng viêm nhiễm.
- CRP (C-reactive protein): Chỉ điểm viêm.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định răng khôn mọc lệch dựa trên
- **Lâm sàng:** Các triệu chứng đau, sưng, viêm lợi quanh thân răng, khó há miệng, hạch dưới hàm sưng, hoặc các biến chứng như sâu răng số 7.
- **Cận lâm sàng:** Hình ảnh X-quang (phim Panorama, phim sau huyệt ổ răng, Conebeam CT) cho thấy răng khôn mọc lệch trục, kẹt trong xương hàm hoặc mô mềm, có thể gây tiêu xương răng số 7 hoặc liên quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng (ống thần kinh răng dưới, xoang hàm trên).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán mức độ/giai đoạn răng khôn mọc lệch thường dựa trên các hệ thống phân loại sau (theo Y văn)
- **Phân loại theo Pell & Gregory (đánh giá độ sâu và mối quan hệ với ngành lên xương hàm dưới):**
- - **Theo độ sâu của răng trong xương:**
- - Class A: Mặt nhai răng khôn ngang với mặt nhai răng số 7.
- - Class B: Mặt nhai răng khôn nằm giữa mặt nhai và cổ răng số 7.
- - Class C: Mặt nhai răng khôn nằm dưới cổ răng số 7.
- - **Theo mối quan hệ với bờ trước ngành lên xương hàm dưới:**
- - Class 1: Toàn bộ thân răng khôn nằm phía trước bờ trước ngành lên.
- - Class 2: Khoảng một nửa thân răng khôn nằm trong bờ trước ngành lên.
- - Class 3: Toàn bộ thân răng khôn nằm trong bờ trước ngành lên.
- **Phân loại theo Winter (đánh giá góc độ mọc của răng):**
- - Mọc đứng (Vertical).
- - Mọc nghiêng gần (Mesioangular).
- - Mọc nghiêng xa (Distoangular).
- - Mọc ngang (Horizontal).
- - Mọc ngược (Inverted).
- - Mọc má/lưỡi (Buccal/Lingual).
- **Đánh giá tình trạng biến chứng:**
- - Có hay không có viêm quanh thân răng cấp, sâu răng số 7, tiêu xương răng số 7, u nang, áp xe.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân chính của răng khôn mọc lệch
- Sự không tương xứng giữa kích thước răng và kích thước xương hàm, dẫn đến thiếu không gian cho răng khôn mọc đúng vị trí trên cung hàm.
- Các yếu tố khác có thể bao gồm: yếu tố di truyền, sự phát triển không đầy đủ của xương hàm, vị trí mầm răng ban đầu bất thường.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Khi đã xác định được răng khôn hàm dưới mọc lệch thì nên nhổ bỏ càng sớm càng tốt để không làm mất xương phía xa răng hàm lớn thứ hai.
- Lấy được răng khôn ra khỏi huyệt ổ răng mà không làm tổn thương răng kế cận. Trường hợp cần thiết, phải cắt thân răng hoặc phối hợp với chia tách chân răng.
- Trong một số trường hợp phải tạo vạt niêm mạc và mở xương để lấy răng.
Điều trị cụ thể
- **Răng khôn lệch không có biến chứng:**
- - Vô cảm.
- - Tạo vạt nếu cần.
- - Mở xương bộc lộ răng nếu cần.
- - Cắt thân răng, và chia cắt chân răng nếu cần.
- - Lấy răng ra khỏi huyệt ổ răng bằng dụng cụ thích hợp.
- - Kiểm soát huyệt ổ răng.
- - Khâu phục hồi niêm mạc hoặc cắn gạc cầm máu.
- - Hướng dẫn bệnh nhân dùng kháng sinh, chống viêm, giảm đau nếu cần.
- **Răng khôn lệch đã có biến chứng:**
- - Điều trị biến chứng viêm quanh thân răng cấp hoặc nhiễm trùng khác:
- - Kháng sinh toàn thân.
- - Bơm rửa túi quanh răng và chăm sóc tại chỗ khác….
- - Sau khi hết giai đoạn nhiễm trùng cấp tính thì điều trị nhổ răng khôn lệch theo các bước đã trình bày ở mục 4.2.1 (Răng khôn lệch không có biến chứng).

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là loại bỏ răng khôn mọc lệch để ngăn ngừa hoặc điều trị các biến chứng như viêm quanh thân răng, sâu răng kế cận, tiêu xương, u nang, hoặc áp xe. Việc nhổ răng khôn nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm, tuân thủ nguyên tắc vô trùng và bảo tồn tối đa các cấu trúc giải phẫu xung quanh. Trong trường hợp có biến chứng nhiễm trùng cấp tính, cần điều trị ổn định tình trạng nhiễm trùng trước khi tiến hành nhổ răng.

Thủ thuật nhổ răng khôn (phẫu thuật)

⚙ Loại bỏ răng khôn mọc lệch khỏi xương hàm hoặc mô mềm để giải quyết nguyên nhân gây bệnh và ngăn ngừa biến chứng.

↔ Quy trình bao gồm vô cảm (gây tê tại chỗ hoặc gây mê), tạo vạt niêm mạc, mở xương bộc lộ răng (nếu cần), cắt thân răng và chia cắt chân răng (nếu cần), lấy răng, kiểm soát huyệt ổ răng, khâu phục hồi niêm mạc hoặc cắn gạc cầm máu. Các bước cụ thể sẽ được điều chỉnh tùy theo vị trí và độ khó của răng.

Kháng sinh (trong trường hợp có biến chứng nhiễm trùng)

⚙ Diệt khuẩn hoặc kìm khuẩn, điều trị nhiễm trùng cấp tính (viêm quanh thân răng cấp, áp xe) trước hoặc sau phẫu thuật.

💊 Amoxicillin/Clavulanate

875 mg/125 mg x 2 lần/ngày · Uống

💊 Metronidazole

500 mg x 3 lần/ngày · Uống

↔ Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng răng miệng (chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí và một số vi khuẩn gram dương). Amoxicillin/Clavulanate là lựa chọn hàng đầu. Metronidazole thường được phối hợp hoặc dùng thay thế nếu dị ứng penicillin hoặc nghi ngờ nhiễm trùng kỵ khí nặng. Thời gian điều trị thường 5-7 ngày.

Thuốc chống viêm, giảm đau

⚙ Giảm đau và giảm viêm sau phẫu thuật hoặc trong giai đoạn viêm cấp tính.

💊 Ibuprofen

400-600 mg x 3-4 lần/ngày · Uống

💊 Paracetamol

500-1000 mg x 3-4 lần/ngày · Uống

↔ Ibuprofen (NSAID) có tác dụng giảm đau và chống viêm tốt. Paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt. Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau. Cần thận trọng với bệnh nhân có tiền sử bệnh dạ dày, thận khi dùng NSAID.

Chăm sóc tại chỗ

⚙ Vệ sinh, sát khuẩn vùng viêm, hỗ trợ quá trình lành thương.

💊 Chlorhexidine 0.12%

Súc miệng 10-15 ml x 2 lần/ngày · Súc miệng

↔ Súc miệng Chlorhexidine giúp giảm vi khuẩn trong khoang miệng, đặc biệt hữu ích trong giai đoạn viêm cấp tính và sau phẫu thuật. Bơm rửa túi quanh răng bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch sát khuẩn giúp loại bỏ thức ăn và vi khuẩn.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định tuyệt đối
- Nhiễm trùng cấp tính nặng, chưa kiểm soát được (cần điều trị ổn định trước khi phẫu thuật).
- Bệnh toàn thân nặng, chưa kiểm soát (ví dụ: tiểu đường không kiểm soát, tăng huyết áp nặng, bệnh tim mạch không ổn định, rối loạn đông máu nặng).
- Bệnh nhân đang xạ trị vùng hàm mặt hoặc đang dùng bisphosphonates tiêm tĩnh mạch (nguy cơ hoại tử xương hàm).
Chống chỉ định tương đối/Cần điều chỉnh
- Phụ nữ có thai (nên trì hoãn đến quý 2 hoặc sau sinh nếu không cấp thiết).
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông (cần điều chỉnh liều hoặc ngưng thuốc theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa).
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (cần dự phòng kháng sinh).
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch (cần dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu có chỉ định).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Sau nhổ răng
- Theo dõi các dấu hiệu chảy máu, sưng nề, đau sau phẫu thuật.
- Đánh giá tình trạng lành thương của huyệt ổ răng, kiểm tra dấu hiệu viêm ổ răng khô.
- Kiểm tra dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, mủ, đau tăng, sưng lan rộng).
- Đánh giá chức năng há miệng, ăn nhai của bệnh nhân.
- Tái khám sau 3-7 ngày để cắt chỉ (nếu có) và đánh giá tổng thể quá trình hồi phục.
Trong quá trình điều trị biến chứng (nếu có)
- Đánh giá hiệu quả của kháng sinh (giảm sốt, giảm sưng, giảm đau).
- Theo dõi các dấu hiệu của biến chứng nặng hơn (áp xe lan rộng, khó thở, khó nuốt).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các biến chứng
- Viêm quanh thân răng cấp.
- Tổn thương răng hàm lớn thứ hai.
- Áp xe vùng má.

📚 Theo Y văn

Biến chứng trong và ngay sau phẫu thuật (theo Y văn)
- Chảy máu (ngay lập tức hoặc thứ phát).
- Tổn thương thần kinh (thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi) gây tê bì môi, cằm, lưỡi.
- Gãy xương hàm.
- Thông xoang hàm (đối với răng khôn hàm trên).
- Răng hoặc mảnh răng bị đẩy vào các khoang giải phẫu lân cận (xoang hàm, khoang dưới lưỡi).
Biến chứng muộn (theo Y văn)
- Viêm ổ răng khô (Alveolar osteitis): Đau dữ dội sau nhổ răng do cục máu đông bị tiêu hủy.
- Nhiễm trùng hậu phẫu (áp xe, viêm xương tủy).
- Sưng nề, đau kéo dài.
- Khó há miệng kéo dài.
- Tái phát viêm quanh thân răng (nếu không nhổ bỏ hoàn toàn).
- Tiêu xương răng số 7.
- U Nang thân răng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Răng khôn mọc lệch phức tạp, liên quan chặt chẽ với ống thần kinh răng dưới hoặc xoang hàm trên, đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật chuyên sâu.
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân phức tạp, cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa (ví dụ: bệnh nhân tim mạch nặng, rối loạn đông máu).
- Các trường hợp thất bại điều trị ban đầu hoặc tái phát nhiều lần.
- Nghi ngờ có u nang hoặc khối u khác vùng hàm mặt.
Cờ đỏ (cần can thiệp khẩn cấp)
- Nhiễm trùng lan rộng, gây sưng mặt nghiêm trọng, khó thở, khó nuốt, sốt cao, mệt mỏi toàn thân (nguy cơ nhiễm trùng huyết, viêm mô tế bào lan tỏa).
- Chảy máu không kiểm soát sau nhổ răng.
- Đau dữ dội không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường, kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng nặng.
- Tổn thương thần kinh cấp tính (tê bì hoàn toàn, mất cảm giác) sau phẫu thuật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này