Nang thân răng

ICD-10 · K09.0Răng Hàm Mặt✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3108/QĐ-BYT — Một số bệnh răng hàm mặt

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nang thân răng là một u nang odontogen phát triển từ túi nang của một răng chưa mọc, bao quanh thân răng và bám vào men răng tại vùng cổ răng.

Dịch tễ: Đây là u nang odontogen phát triển phổ biến nhất, chiếm khoảng 15-20% tổng số u nang vùng hàm mặt. Bệnh thường gặp ở người trẻ, liên quan đến răng khôn hàm dưới và răng nanh hàm trên chưa mọc.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là sự tích tụ dịch giữa biểu mô men răng đã thoái hóa (reduced enamel epithelium) và thân răng chưa mọc, gây ra sự giãn nở của túi nang. Sự rối loạn trong quá trình phát triển răng và các yếu tố viêm nhiễm thứ phát có thể kích thích sự phát triển và mở rộng của nang, dẫn đến tiêu xương xung quanh.

Phân loại: Có ba thể chính: trung tâm (bao quanh thân răng đối xứng), bên (mở rộng về một phía của thân răng) và chu vi (bao quanh toàn bộ thân răng và một phần chân răng).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được chụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn
- Răng sữa không rụng
- Răng kế cận nghiêng, xoay trục
- Khi tiến hành các nhu cầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha
- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức
- Sưng đau chỗ phồng xương (trong trường hợp nang bội nhiễm)
Bệnh sử/diễn tiến
- Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng
- Khi nang có kích thước lớn hơn có thể có các biểu hiện:
- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức
- Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc
- Răng sữa tương ứng vẫn còn trên cung răng
- Trong trường hợp nang thân răng ở xương hàm dưới có thể gây tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới
- Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường
- Trường hợp nang to gây phồng xương nhiều, niêm mạc có thể bị loét do sang chấn khi ăn nhai
- Nang to phá hủy xương rộng gây xô lệch và lung lay các răng lân cận
- Trường hợp nang bội nhiễm thì có biểu hiện sưng đau chỗ phồng xương

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân có thể do rối loạn trong quá trình phát triển và hình thành răng
- Dạng trong túi (intrafollicular): Do bất thường của bản thân biểu mô men thoái hóa hoặc do bất thường bề mặt men răng gây tích tụ dịch
- Dạng ngoài túi (extrafollicular): Do sự có mặt và phát triển của các dòng tế bào khác trên biểu mô men thoái hóa như biểu mô sừng hóa, liên bào men…
Yếu tố viêm nhiễm
- Có giả thuyết cho rằng ổ viêm nhiễm ở cuống răng sữa có thể là nguyên nhân kích thích hình thành nang thân răng bao quanh mầm răng vĩnh viễn bên dưới

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Khi nang có kích thước nhỏ
- Thường không có biểu hiện lâm sàng
Khi nang có kích thước lớn hơn
- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức
- Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc
- Răng sữa tương ứng vẫn còn trên cung răng
- Tê môi dưới (trong trường hợp nang thân răng ở xương hàm dưới do nang to chèn vào ống răng dưới)
- Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường
- Niêm mạc có thể bị loét do sang chấn khi ăn nhai (trường hợp nang to gây phồng xương nhiều)
- Nang to phá hủy xương rộng gây xô lệch và lung lay các răng lân cận
- Sưng đau chỗ phồng xương (trường hợp nang bội nhiễm)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Không có hội chứng đặc hiệu thường được sử dụng trong chẩn đoán nang thân răng thông thường.
- Nang thân răng có thể liên quan đến một số hội chứng hiếm gặp như Hội chứng Cleidocranial Dysplasia (răng ngầm nhiều, xương đòn thiểu sản hoặc không có, khớp sọ không đóng), Hội chứng Gardner (đa polyp đại tràng, u xương, u mô mềm), Hội chứng Maroteaux-Lamy (rối loạn chuyển hóa mucopolysaccharide, bất thường xương). Tuy nhiên, các hội chứng này không phải là tiêu chí chẩn đoán chính cho nang thân răng đơn độc và thường được chẩn đoán dựa trên các đặc điểm toàn thân khác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nang chân răng (Radicular cyst) — Có răng nguyên nhân tuỷ chết; Nang liên quan tới cuống răng; Không có biểu hiện thiếu răng trên cung răng.

U men thể nang (Cystic Ameloblastoma) — Có biểu hiện tiêu chân răng các răng liên quan; Kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy đặc điểm mô học của u men.

Nang sừng răng (Odontogenic Keratocyst - OKC) — Thường có xu hướng phát triển theo chiều trước-sau trong xương, ít gây phồng xương; Có thể tái phát cao; Hình ảnh X-quang có thể tương tự nhưng thường không bao quanh thân răng hoàn toàn mà nằm cạnh hoặc phía trên thân răng ngầm; Giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn vàng (lớp biểu mô sừng hóa).

U men (Ameloblastoma) thể đặc/đa nang — Có thể có hình ảnh X-quang tương tự nang nhưng thường có vách ngăn bên trong (multilocular); Gây tiêu chân răng mạnh hơn; Có thể xâm lấn mô mềm; Giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn vàng.

Nang nguyên thủy (Primordial cyst) — Phát triển từ cơ quan men trước khi hình thành răng; Thường thay thế một răng bị thiếu; Không liên quan đến thân răng ngầm đã hình thành; Giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn vàng.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

X quang
- Có hình ảnh nang trong xương hàm liên quan tới răng ngầm
- Thân răng ngầm nằm trong lòng nang
- Có biểu hiện thiếu răng trên cung răng

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

CT Cone Beam (CBCT) hoặc CT scan

Hình ảnh 3D rõ nét của một khối nang có vỏ bao quanh thân răng ngầm, có thể có tiêu xương vỏ, chèn ép hoặc di lệch các cấu trúc lân cận (ví dụ: ống răng dưới, xoang hàm). (theo Y văn) — Cung cấp thông tin chi tiết về kích thước, vị trí chính xác, mức độ phá hủy xương và mối quan hệ với các cấu trúc giải phẫu quan trọng, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật.

Giải phẫu bệnh lý (sinh thiết hoặc sau phẫu thuật)

Mô học cho thấy lớp biểu mô không sừng hóa, dày 2-5 lớp tế bào, liên kết với cổ răng của răng ngầm. (theo Y văn) — Tiêu chuẩn vàng để phân biệt nang thân răng với các tổn thương nang hoặc u khác (như nang sừng răng, u men).

🔬 Đặc hiệu cao

X-quang (Panorex, Periapical)

Hình ảnh thấu quang đơn ổ, tròn hoặc bầu dục, có bờ rõ, bao quanh thân răng ngầm hoặc răng thừa ngầm, thường liên kết với cổ răng. (theo Y văn) — Giúp xác định vị trí, kích thước sơ bộ của nang và mối quan hệ với răng ngầm.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định nang thân răng dựa trên sự kết hợp của lâm sàng và cận lâm sàng:
- Lâm sàng: Có thể không triệu chứng (nang nhỏ) hoặc có phồng xương không đau, lung lay răng kế cận, răng sữa còn tồn tại, tê môi dưới (hàm dưới), niêm mạc bình thường hoặc loét, sưng đau nếu bội nhiễm.
- Cận lâm sàng: X-quang cho thấy hình ảnh nang trong xương hàm liên quan tới răng ngầm, thân răng ngầm nằm trong lòng nang, có biểu hiện thiếu răng trên cung răng.

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định cuối cùng thường yêu cầu kết quả giải phẫu bệnh lý sau khi sinh thiết hoặc lấy bỏ tổn thương để loại trừ các tổn thương khác có hình ảnh tương tự.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phác đồ không nêu hệ thống phân loại mức độ/giai đoạn cụ thể, nhưng mô tả theo kích thước và mức độ phá hủy xương.

📚 Theo Y văn

Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn:
- X-quang thường quy (Panorex, Periapical): Đánh giá kích thước tổng thể, vị trí, mối quan hệ với răng ngầm và các răng lân cận.
- CT Cone Beam (CBCT) hoặc CT scan: Đánh giá chính xác kích thước 3 chiều của nang, mức độ phá hủy xương vỏ, sự liên quan với các cấu trúc giải phẫu quan trọng (ống răng dưới, xoang hàm, hốc mũi), mức độ di lệch răng.
Mức độ thường được đánh giá dựa trên:
- Kích thước nang: Nhỏ (<2-3cm), trung bình, lớn (>3-4cm).
- Mức độ phá hủy xương: Chỉ phá hủy xương xốp, phá hủy xương vỏ, gây mỏng hoặc thủng xương vỏ.
- Sự liên quan với các cấu trúc giải phẫu quan trọng: Chèn ép/di lệch ống răng dưới, xâm lấn xoang hàm, hốc mũi.
- Mức độ di lệch/tiêu chân răng lân cận.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Rối loạn trong quá trình phát triển và hình thành răng
- Dạng trong túi (intrafollicular): Do bất thường của bản thân biểu mô men thoái hóa hoặc do bất thường bề mặt men răng gây tích tụ dịch
- Dạng ngoài túi (extrafollicular): Do sự có mặt và phát triển của các dòng tế bào khác trên biểu mô men thoái hóa như biểu mô sừng hóa, liên bào men…
Yếu tố viêm nhiễm
- Có giả thuyết cho rằng ổ viêm nhiễm ở cuống răng sữa có thể là nguyên nhân kích thích hình thành nang thân răng bao quanh mầm răng vĩnh viễn bên dưới

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc
- Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ nang và răng ngầm

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là loại bỏ hoàn toàn tổn thương để ngăn ngừa tái phát và biến chứng, đồng thời bảo tồn tối đa cấu trúc xương và răng lân cận. Lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kích thước nang, vị trí, mức độ phá hủy xương, và tình trạng răng ngầm. Vô cảm (gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân) là bắt buộc cho mọi thủ thuật.

Phẫu thuật lấy bỏ nang và răng ngầm (Enucleation)

⚙ Loại bỏ hoàn toàn nang và răng ngầm, là phương pháp điều trị triệt để cho nang nhỏ và trung bình. Kỹ thuật bao gồm vô cảm, rạch niêm mạc, bóc tách bộc lộ xương, mở xương, bộc lộ nang, lấy nang và răng ngầm, kiểm soát vùng phẫu thuật và khâu đóng niêm mạc.

↔ Chỉ định cho nang có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Sau phẫu thuật có thể cần dùng kháng sinh và giảm đau.

Phẫu thuật mở thông nang (Marsupialization)

⚙ Giảm áp lực trong nang, cho phép nang thu nhỏ và xương tái tạo. Kỹ thuật bao gồm vô cảm, rạch niêm mạc, bóc tách bộc lộ xương, mở xương, bộc lộ nang, cắt bỏ một phần vỏ nang, khâu lộn niêm mạc vỏ nang và mở thông lòng nang ra khoang miệng.

💊 Amoxicillin + Clavulanate

500mg + 125mg x 2-3 lần/ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Chỉ định cho nang kích thước lớn phá hủy xương nhiều. Kháng sinh được chỉ định để phòng ngừa hoặc điều trị bội nhiễm, đặc biệt sau khi mở thông nang. Sau 1 tuần, làm máng bịt để duy trì lỗ thông. Sau một thời gian nang thu hẹp thì có thể tiến hành phẫu thuật thì hai lấy bỏ nang và răng ngầm.

Thuốc giảm đau (sau phẫu thuật)

⚙ Giảm đau sau các thủ thuật phẫu thuật.

💊 Paracetamol

500mg x 2-3 lần/ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Có thể dùng các thuốc giảm đau không steroid (NSAIDs) nếu không có chống chỉ định.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung cho phẫu thuật
- Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe toàn thân không ổn định (ví dụ: bệnh tim mạch nặng, rối loạn đông máu không kiểm soát, đái tháo đường không kiểm soát).
- Nhiễm trùng cấp tính tại chỗ chưa được kiểm soát.
- Không hợp tác hoặc không thể tuân thủ hướng dẫn sau phẫu thuật.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân dùng thuốc chống đông: Cần ngừng hoặc điều chỉnh liều thuốc chống đông theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa trước phẫu thuật.
- Bệnh nhân đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ trước và sau phẫu thuật để tránh nhiễm trùng và chậm lành thương.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Cần cân nhắc dự phòng kháng sinh mạnh hơn và theo dõi sát sao nguy cơ nhiễm trùng.
- Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng hàm mặt: Nguy cơ hoại tử xương do xạ trị (osteoradionecrosis) cần được đánh giá kỹ lưỡng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Sau phẫu thuật mở thông nang
- Sau một thời gian nang thu hẹp thì có thể tiến hành phẫu thuật thì hai lấy bỏ nang và răng ngầm
Tiên lượng
- Nếu điều trị đúng, phẫu thuật cắt nang và lấy răng ngầm sẽ có kết quả tốt, không tái phát

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Khám định kỳ để đánh giá sự lành thương, giảm sưng, không đau.
- Kiểm tra máng bịt (nếu có) và vệ sinh vùng phẫu thuật.
Theo dõi hình ảnh (X-quang, CBCT)
- Chụp X-quang kiểm tra sau 3-6 tháng, sau đó hàng năm trong vài năm đầu để đánh giá sự tái tạo xương và loại trừ tái phát.
- Đối với phẫu thuật mở thông nang: Chụp X-quang định kỳ để theo dõi sự thu hẹp của nang và tái tạo xương trước khi quyết định phẫu thuật thì hai.
Thời gian theo dõi
- Ít nhất 2-5 năm, do nguy cơ tái phát (đặc biệt nếu chẩn đoán ban đầu không chính xác hoặc có thành phần nang sừng răng).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng
- Bội nhiễm
- Nang to phá hủy xương hàm có thể gây ra gãy xương bệnh lý

📚 Theo Y văn

Các biến chứng khác có thể gặp
- Tái phát (đặc biệt nếu không lấy bỏ hoàn toàn vỏ nang hoặc chẩn đoán nhầm với nang sừng răng).
- Tổn thương các cấu trúc lân cận trong quá trình phẫu thuật (răng, dây thần kinh, mạch máu, xoang hàm).
- Chuyển dạng ác tính (hiếm gặp, có thể chuyển thành carcinoma tế bào vảy hoặc u men).
- Chậm lành thương, nhiễm trùng sau phẫu thuật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Phòng bệnh
- Khám răng miệng định kỳ để phát hiện răng ngầm hoặc phát hiện sớm nang thân răng và điều trị kịp thời

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags)
- Nang phát triển nhanh chóng, gây đau dữ dội hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng lan rộng.
- Nghi ngờ có biến chứng như gãy xương bệnh lý.
- Có dấu hiệu lâm sàng hoặc hình ảnh gợi ý ác tính (ví dụ: tiêu xương không đều, xâm lấn mô mềm).
Chuyển tuyến
- Nang có kích thước lớn, phá hủy xương rộng, hoặc liên quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng (ống răng dưới, xoang hàm) cần phẫu thuật phức tạp.
- Nghi ngờ chẩn đoán phân biệt với các tổn thương u (u men, nang sừng răng) cần chuyên gia giải phẫu bệnh lý hoặc phẫu thuật viên hàm mặt có kinh nghiệm.
- Tái phát sau điều trị ban đầu.
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân phức tạp cần quản lý đa chuyên khoa.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Cawson's Oral Pathology + Burket's Oral Medicine)

💬 Góp ý bước này