Nuôi dưỡng tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng hồi sức cấp cứu

🔧 Thủ thuậtCấp cứu - Hồi sức, Nhi, Dinh dưỡng✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nuôi dưỡng tĩnh mạch (TPN) là phương pháp cung cấp toàn bộ nhu cầu dinh dưỡng (năng lượng, protein, lipid, vitamin, khoáng chất, nước, điện giải) qua đường tĩnh mạch khi đường tiêu hóa không thể sử dụng hoặc không đủ. Đây là một biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng quan trọng cho bệnh nhân nặng hồi sức cấp cứu.

Dịch tễ: Tần suất sử dụng TPN thay đổi tùy theo đơn vị hồi sức và tiêu chí chỉ định, nhưng khá phổ biến ở bệnh nhân nặng có rối loạn chức năng đường tiêu hóa kéo dài, suy dinh dưỡng nặng hoặc nguy cơ suy dinh dưỡng cao. Đối tượng chính là bệnh nhân hồi sức cấp cứu không thể ăn uống qua đường ruột trong thời gian dài.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh nhân nặng thường ở trạng thái tăng dị hóa, tăng chuyển hóa, và có thể bị suy giảm chức năng đường tiêu hóa. TPN cung cấp trực tiếp các chất dinh dưỡng vào tuần hoàn, bỏ qua đường tiêu hóa, nhằm bù đắp nhu cầu năng lượng và protein tăng cao, ngăn ngừa suy dinh dưỡng, duy trì khối cơ nạc và hỗ trợ chức năng miễn dịch. Mục tiêu là giảm thiểu tác động tiêu cực của tình trạng dị hóa và cải thiện tiên lượng.

Phân loại: Có thể phân loại TPN theo đường truyền (tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch ngoại biên) hoặc theo công thức (chuẩn hóa hoặc cá thể hóa dựa trên nhu cầu bệnh nhân).

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng suy dinh dưỡng nặng: sụt cân nhanh, teo cơ, phù, thiếu vitamin và khoáng chất, chậm phát triển thể chất (ở trẻ em), suy giảm chức năng miễn dịch, chậm lành vết thương.
Hội chứng ruột ngắn: tiêu chảy mạn tính, kém hấp thu, sụt cân, mất nước và điện giải, thiếu vitamin tan trong dầu, thiếu máu.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): sốt (>38°C) hoặc hạ thân nhiệt (<36°C), nhịp tim nhanh (>90 lần/phút), thở nhanh (>20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg), bạch cầu tăng (>12.000/mm3) hoặc giảm (<4.000/mm3) hoặc >10% bạch cầu non.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nuôi dưỡng đường ruột (Enteral Nutrition - EN) — Đường tiêu hóa hoạt động, có thể hấp thu dinh dưỡng. Ưu tiên hơn TPN do an toàn hơn, ít biến chứng, duy trì chức năng ruột.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (Supplemental Parenteral Nutrition - SPN) — Cung cấp một phần nhu cầu dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch để bổ sung cho nuôi dưỡng đường ruột hoặc đường miệng khi không đáp ứng đủ, không phải toàn bộ.

Nuôi dưỡng đường miệng (Oral Nutrition - ON) — Bệnh nhân có thể ăn uống bình thường hoặc qua các sản phẩm dinh dưỡng đường miệng. Là phương pháp tự nhiên và an toàn nhất.

📚 Theo Y văn

Nuôi dưỡng tĩnh mạch (TPN) so với Nuôi dưỡng đường ruột (EN)
- TPN: Chỉ định khi đường tiêu hóa không hoạt động, không thể hấp thu đủ, hoặc chống chỉ định EN (ví dụ: tắc ruột cơ học, dò đường tiêu hóa lưu lượng cao, hội chứng ruột ngắn nặng, viêm tụy cấp nặng, sốc nặng không ổn định huyết động).
- EN: Ưu tiên hàng đầu khi đường tiêu hóa hoạt động, an toàn hơn, ít biến chứng hơn, duy trì tính toàn vẹn niêm mạc ruột, chi phí thấp hơn (ví dụ: bệnh nhân hôn mê, khó nuốt, tăng nhu cầu dinh dưỡng không đáp ứng đủ qua đường miệng).
Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN) so với Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (SPN)
- TPN: Cung cấp toàn bộ nhu cầu dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch khi đường tiêu hóa không thể sử dụng hoặc không đủ.
- SPN: Cung cấp một phần nhu cầu dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch để bổ sung cho nuôi dưỡng đường ruột hoặc đường miệng khi không đáp ứng đủ.

📖 Nguồn: ASPEN/ESPEN Guidelines for Parenteral Nutrition

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Nhu cầu chất điện giải cần thiết cho nuôi dưỡng tĩnh mạch

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Natri (Na+)

Trẻ < 2 tuổi: 2-5 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 3-5 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 60-150 mEq/ngày — Đánh giá và bổ sung nhu cầu Natri trong TPN, duy trì cân bằng nước-điện giải.

Kali (K+)

Trẻ < 2 tuổi: 1-4 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 2-4 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 70-180 mEq/ngày — Đánh giá và bổ sung nhu cầu Kali trong TPN, duy trì chức năng tim và cơ.

Clo (Cl-)

Trẻ < 2 tuổi: 2-3 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 3-5 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 60-150 mEq/ngày — Đánh giá và bổ sung nhu cầu Clo trong TPN, duy trì cân bằng acid-base.

Calci (Ca2+)

Trẻ < 2 tuổi: 0.5-4 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 0.5-3.0 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 10-40 mEq/ngày — Đánh giá và bổ sung nhu cầu Calci trong TPN, duy trì chức năng xương và cơ.

Magie (Mg2+)

Trẻ < 2 tuổi: 0.15-1.0 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 0.25-1 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 8-32 mEq/ngày — Đánh giá và bổ sung nhu cầu Magie trong TPN, duy trì chức năng thần kinh-cơ.

Phospho (P)

Trẻ < 2 tuổi: 0.5-2 mmol/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 0.5-2 mmol/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 9-30 mmol/ngày — Đánh giá và bổ sung nhu cầu Phospho trong TPN, duy trì chức năng tế bào và xương.

Glucose máu

4.0 - 8.0 mmol/L (theo Y văn) — Theo dõi đường huyết để điều chỉnh tốc độ truyền carbohydrate và insulin, tránh tăng/hạ đường huyết.

Triglyceride máu

< 400 mg/dL hoặc < 4.5 mmol/L (theo Y văn) — Theo dõi dung nạp lipid, tránh tăng triglyceride máu gây viêm tụy hoặc rối loạn chuyển hóa lipid.

Chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin)

Trong giới hạn bình thường (theo Y văn) — Theo dõi biến chứng gan liên quan đến TPN (PNALD).

Chức năng thận (Creatinine, BUN)

Trong giới hạn bình thường (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận để điều chỉnh liều dịch, điện giải và protein.

Albumin, Prealbumin

Albumin: 3.5-5.0 g/dL; Prealbumin: 15-36 mg/dL (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và đáp ứng với điều trị, mặc dù albumin là chỉ số chậm thay đổi và bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm.

📚 Theo Y văn

Các xét nghiệm theo dõi khác
- Công thức máu: Theo dõi tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng.
- Khí máu động mạch: Đánh giá cân bằng acid-base, oxy hóa.
- Vitamin và nguyên tố vi lượng: Theo dõi định kỳ để bổ sung phù hợp.

📖 Nguồn: ASPEN/ESPEN Guidelines for Parenteral Nutrition

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Khi không thể nuôi dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột.
- Khi nuôi dưỡng qua các đường khác nhưng không thể cung cấp đủ nhu cầu.
- Cụ thể:
- Ngoại khoa: hội chứng ruột ngắn, dò đường tiêu hóa, bỏng diện rộng, tắc ruột cơ giới, Omphalocele/ Gastroschisis, thoát vị cơ hoành bẩm sinh và một số dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa, giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa.
- Nội khoa: suy thận cấp nặng.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
- Đo nhân trắc học (cân nặng, chiều cao, BMI, chu vi vòng cánh tay): So sánh với chuẩn để xác định mức độ suy dinh dưỡng.
- Xét nghiệm sinh hóa: Albumin, prealbumin, transferrin, protein toàn phần để đánh giá tình trạng protein.
- Đánh giá lâm sàng: Sụt cân, teo cơ, phù, tình trạng da niêm mạc.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh nền
- Thang điểm APACHE II/III, SOFA, SAPS II: Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân hồi sức cấp cứu để tiên lượng và điều chỉnh hỗ trợ dinh dưỡng.
- Đánh giá chức năng các cơ quan: Gan, thận, hô hấp, tuần hoàn để điều chỉnh công thức TPN phù hợp.

📖 Nguồn: ASPEN/ESPEN Guidelines for Parenteral Nutrition, Thang điểm đánh giá bệnh nhân hồi sức cấp cứu

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Xác định nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ bệnh nặng

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nuôi dưỡng tĩnh mạch là một phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng quan trọng cho bệnh nhân nặng trong hồi sức cấp cứu khi đường tiêu hóa không thể sử dụng hoặc không đáp ứng đủ nhu cầu. Mục tiêu là cung cấp đủ năng lượng, protein, lipid, carbohydrate, dịch, điện giải, vitamin và khoáng chất để duy trì chức năng cơ quan, giảm dị hóa, hỗ trợ phục hồi. Việc tính toán nhu cầu phải cá thể hóa dựa trên cân nặng, tuổi, tình trạng bệnh lý, mức độ stress và hoạt động thể lực. Cần bắt đầu từ từ và tăng dần để tránh hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome) và các biến chứng chuyển hóa khác.

Năng lượng tổng cộng

⚙ Cung cấp năng lượng cần thiết cho cơ thể, bao gồm năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi (REE) và năng lượng bổ sung do hoạt động, stress.

💊 Nhu cầu năng lượng bình thường

≤ 10 kg: 100 Kcal/kg; 10 – 20 kg: 1000 + 50 Kcal/mỗi kg trên 10; > 20 kg: 1500 + 20 Kcal/mỗi kg trên 20 · Tĩnh mạch

💊 Nhu cầu năng lượng theo tuổi

0-1 tuổi: 80-120 Kcal/kg; 1-10 tuổi: 60-90 Kcal/kg; 11-18 tuổi: 30-75 Kcal/kg · Tĩnh mạch

💊 Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi (REE) theo WHO

Nam: 0-3 tuổi: 60,9 x p(kg) - 54; 3-10 tuổi: 22,7 x p(kg) + 455; 10-18 tuổi: 17,5 x p(kg) + 651. Nữ: 0-3 tuổi: 61,0 x p(kg) - 54; 3-10 tuổi: 22,5 x p(kg) + 499; 10-18 tuổi: 12,5 x p(kg) + 746 · Tính toán

💊 Tổng năng lượng tiêu hao (TEE)

TEE = REE x hệ số hoạt động (AF) x Yếu tố stress (SF). Hệ số hoạt động (AF): Thở máy, an thần, bất động: 0,8-0,9; Nghỉ tại giường: 1,0-1,15; Đi lại nhẹ nhàng: 1,2-1,3. Yếu tố stress (SF): Đói: 0,7-0,9; Phẫu thuật: 1,1-1,5; Nhiễm trùng: 1,2-1,6; Vết thương đầu kín: 1,3; Chấn thương: 1,1-1,8; Kém tăng trưởng: 1,5-2,0; Bỏng: 1,5-2,5; Suy tim: 1,2-1,3 · Tính toán

↔ Các công thức tính toán năng lượng cần được áp dụng linh hoạt tùy theo tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân. Nhu cầu năng lượng ban đầu có thể thấp hơn và tăng dần.

Protein (Acid amin)

⚙ Cung cấp các acid amin thiết yếu và không thiết yếu để tổng hợp protein, duy trì khối cơ, sửa chữa mô và chức năng miễn dịch.

💊 Nhu cầu protein

0-1 tuổi: 2,0-2,5 g/kg; 1-10 tuổi: 1,7-2,0 g/kg; 11-18 tuổi: 1,0-1,5 g/kg · Tĩnh mạch

↔ Nhu cầu protein có thể tăng cao hơn ở bệnh nhân bỏng, chấn thương nặng, nhiễm trùng huyết. Cần sử dụng dung dịch acid amin.

Chất béo (Lipid)

⚙ Cung cấp năng lượng đậm đặc, acid béo thiết yếu, và là dung môi cho các vitamin tan trong dầu. Giúp giảm lượng carbohydrate cần thiết, giảm sản xuất CO2.

💊 Phân bố calo từ chất béo

0-1 tuổi: 35%-45%; 1-10 tuổi: 30%-35%; 11-18 tuổi: 25%-30% · Tĩnh mạch

↔ Sử dụng nhũ tương lipid (ví dụ: Intralipid, SMOFlipid). Cần theo dõi triglyceride máu để điều chỉnh tốc độ truyền.

Carbonhydrate (Glucose)

⚙ Nguồn năng lượng chính, giúp tiết kiệm protein, duy trì đường huyết và chức năng não.

💊 Phân bố calo từ carbohydrate

0-1 tuổi: 45%-65%; 1-10 tuổi: 45%-65%; 11-18 tuổi: 45%-65% · Tĩnh mạch

↔ Sử dụng dung dịch glucose (dextrose). Tốc độ truyền glucose không nên vượt quá 4-7 mg/kg/phút ở người lớn và 10-14 mg/kg/phút ở trẻ em để tránh tăng đường huyết và gan nhiễm mỡ. Cần theo dõi đường huyết thường xuyên.

Dịch và Nước

⚙ Duy trì cân bằng nước, điện giải, và là dung môi cho các chất dinh dưỡng.

💊 Nhu cầu dịch bình thường

1-10 kg: 100ml/kg; 11-20 kg: 1000ml + 50ml/kg (cho mỗi cân nặng tăng trên 10kg); > 20kg: 1500ml + 20ml/kg (cho mỗi cân nặng tăng trên 20kg) · Tĩnh mạch

💊 Nhu cầu dịch cho bệnh lý

Không hoạt động thể lực: Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,7; Suy thận: NCCB x 0,3 + nước tiểu; Tăng tiết ADH: NCCB x 0,7; Thở máy: NCCB x 0,75; Bỏng: NCCB x 1,5; Sốt: NCCB + 12% NCCB cho mỗi độ tăng trên 38°C · Tĩnh mạch

↔ Tổng lượng dịch bao gồm cả dịch từ các thuốc khác và dịch truyền tĩnh mạch. Cần theo dõi cân bằng dịch vào-ra, dấu hiệu mất nước hoặc quá tải dịch.

Chất điện giải

⚙ Duy trì cân bằng điện giải, chức năng thần kinh, cơ, tim và cân bằng acid-base.

💊 Natri

Trẻ < 2 tuổi: 2-5 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 3-5 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 60-150 mEq/ngày · Tĩnh mạch

💊 Kali

Trẻ < 2 tuổi: 1-4 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 2-4 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 70-180 mEq/ngày · Tĩnh mạch

💊 Clo

Trẻ < 2 tuổi: 2-3 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 3-5 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 60-150 mEq/ngày · Tĩnh mạch

💊 Calci

Trẻ < 2 tuổi: 0.5-4 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 0.5-3.0 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 10-40 mEq/ngày · Tĩnh mạch

💊 Magie

Trẻ < 2 tuổi: 0.15-1.0 mEq/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 0.25-1 mEq/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 8-32 mEq/ngày · Tĩnh mạch

💊 Phospho

Trẻ < 2 tuổi: 0.5-2 mmol/kg/ngày; Trẻ 2-11 tuổi: 0.5-2 mmol/kg/ngày; ≥ 12 tuổi: 9-30 mmol/ngày · Tĩnh mạch

↔ Nhu cầu điện giải cần được điều chỉnh hàng ngày dựa trên kết quả xét nghiệm điện giải đồ máu và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Cần chú ý đến các trường hợp mất điện giải bất thường (ví dụ: tiêu chảy, nôn, dẫn lưu).

Vitamin và Nguyên tố vi lượng

⚙ Cung cấp các vitamin và khoáng chất cần thiết cho các phản ứng enzyme, chuyển hóa và chức năng cơ thể.

↔ Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể liều lượng vitamin và nguyên tố vi lượng. Theo Y văn, cần bổ sung đa vitamin và các nguyên tố vi lượng (kẽm, đồng, selen, mangan, crom, iod) hàng ngày theo khuyến cáo của các hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng (ví dụ: ASPEN, ESPEN). Liều lượng cụ thể phụ thuộc vào tuổi, cân nặng và tình trạng bệnh lý.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh nhu cầu dịch cho bệnh lý
- Suy thận: Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,3 + nước tiểu.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định tuyệt đối
- Đường tiêu hóa hoạt động và có thể đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng (ưu tiên nuôi dưỡng đường ruột).
- Huyết động không ổn định, sốc chưa kiểm soát (nguy cơ thiếu máu cục bộ ruột, không dung nạp TPN).
- Tiên lượng tử vong trong vòng 48-72 giờ (lợi ích không vượt quá nguy cơ).
Chống chỉ định tương đối
- Rối loạn chuyển hóa nặng chưa kiểm soát (ví dụ: tăng đường huyết nặng, tăng triglyceride máu nặng).
- Dị ứng với thành phần của dung dịch TPN (ví dụ: trứng, đậu nành).
- Thiếu đường tĩnh mạch trung tâm an toàn.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Suy thận: Giảm protein (0.6-1.0 g/kg/ngày nếu không lọc máu), hạn chế dịch, kali, phospho, magie. Sử dụng dung dịch acid amin chuyên biệt cho suy thận.
- Suy gan: Giảm protein (0.5-1.0 g/kg/ngày nếu có bệnh não gan), tăng tỷ lệ acid amin chuỗi nhánh, hạn chế lipid nếu có ứ mật nặng. Theo dõi chức năng gan.
- Suy tim: Hạn chế dịch, natri. Theo dõi chặt chẽ cân bằng dịch.
- Đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ bằng insulin, điều chỉnh tốc độ truyền glucose.
- Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome): Bắt đầu TPN từ từ (25-50% nhu cầu), tăng dần trong 3-5 ngày. Bổ sung thiamine, phospho, kali, magie trước và trong quá trình nuôi ăn.

📖 Nguồn: ASPEN/ESPEN Guidelines for Parenteral Nutrition

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
- Cân nặng: Hàng ngày hoặc cách ngày để đánh giá cân bằng dịch và tình trạng dinh dưỡng.
- Cân bằng dịch: Theo dõi lượng dịch vào-ra hàng ngày.
- Tình trạng tri giác, dấu hiệu thần kinh.
- Tình trạng da, niêm mạc, phù.
- Dấu hiệu nhiễm trùng catheter (sốt, sưng, đỏ tại vị trí đặt catheter).
Theo dõi cận lâm sàng
- Đường huyết: Mỗi 4-6 giờ khi bắt đầu TPN, sau đó hàng ngày khi ổn định.
- Điện giải đồ (Na, K, Cl, Ca, Mg, P): Hàng ngày trong vài ngày đầu, sau đó 2-3 lần/tuần hoặc khi có thay đổi lâm sàng.
- Chức năng thận (Creatinine, BUN): Hàng ngày hoặc cách ngày.
- Chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin, ALP, GGT): Hàng tuần hoặc 2 lần/tuần.
- Triglyceride máu: 1-2 lần/tuần hoặc khi có dấu hiệu không dung nạp lipid.
- Albumin, prealbumin: Hàng tuần để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (lưu ý albumin bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm).
- Công thức máu: Hàng tuần.
- Khí máu động mạch: Khi cần thiết để đánh giá cân bằng acid-base.

📖 Nguồn: ASPEN/ESPEN Guidelines for Parenteral Nutrition

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng liên quan đến catheter
- Nhiễm trùng huyết liên quan catheter (CRBSI): Sốt, rét run, cấy máu dương tính, viêm tại vị trí catheter. Phòng ngừa bằng kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt khi đặt và chăm sóc catheter.
- Huyết khối tĩnh mạch: Sưng, đau chi trên, tắc nghẽn catheter. Phòng ngừa bằng lựa chọn vị trí catheter phù hợp, kỹ thuật đặt đúng.
- Biến chứng cơ học: Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tổn thương mạch máu/thần kinh trong quá trình đặt.
Biến chứng chuyển hóa
- Tăng/hạ đường huyết: Do điều chỉnh liều glucose không phù hợp hoặc đáp ứng insulin của bệnh nhân. Cần theo dõi đường huyết chặt chẽ và điều chỉnh insulin.
- Rối loạn điện giải và acid-base: Tăng/hạ natri, kali, phospho, magie, calci. Cần theo dõi và điều chỉnh điện giải đồ.
- Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome): Xảy ra khi bắt đầu nuôi ăn quá nhanh ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, gây hạ phospho, kali, magie máu đột ngột, phù, suy tim, rối loạn nhịp tim. Phòng ngừa bằng cách bắt đầu TPN từ từ và bổ sung điện giải.
- Tăng triglyceride máu: Do truyền lipid quá nhanh hoặc quá nhiều, hoặc rối loạn chuyển hóa lipid. Cần theo dõi triglyceride và điều chỉnh tốc độ/liều lipid.
- Bệnh gan liên quan TPN (PNALD/IFALD): Gan nhiễm mỡ, ứ mật, viêm gan. Liên quan đến truyền quá nhiều carbohydrate, lipid, thiếu taurine, carnitine. Cần điều chỉnh công thức TPN, giảm lipid, sử dụng nhũ tương lipid thế hệ mới.
Biến chứng khác
- Suy dinh dưỡng: Nếu TPN không cung cấp đủ nhu cầu.
- Quá tải dịch: Đặc biệt ở bệnh nhân suy tim, suy thận. Cần theo dõi cân bằng dịch.
- Thiếu hụt vitamin và nguyên tố vi lượng: Nếu không được bổ sung đầy đủ.

📖 Nguồn: ASPEN/ESPEN Guidelines for Parenteral Nutrition

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Tình huống cần can thiệp khẩn cấp hoặc điều chỉnh phác đồ)
- Nhiễm trùng huyết liên quan catheter: Sốt cao, rét run, dấu hiệu nhiễm trùng nặng, cấy máu dương tính. Cần rút catheter, cấy đầu catheter, dùng kháng sinh phổ rộng.
- Rối loạn điện giải nặng, đe dọa tính mạng: Hạ kali, phospho, magie máu nặng gây rối loạn nhịp tim, yếu cơ, co giật. Cần bổ sung điện giải khẩn cấp.
- Tăng đường huyết không kiểm soát (>10-15 mmol/L) hoặc hạ đường huyết (<3.0 mmol/L): Cần điều chỉnh insulin hoặc tốc độ truyền glucose ngay lập tức.
- Tăng triglyceride máu nặng (>500 mg/dL): Ngừng truyền lipid, đánh giá nguyên nhân, xem xét giảm liều lipid hoặc thay đổi loại nhũ tương.
- Dấu hiệu quá tải dịch cấp tính: Khó thở, phù phổi cấp, tăng huyết áp. Cần giảm tốc độ truyền dịch, dùng lợi tiểu.
- Dấu hiệu suy gan cấp tính: Vàng da tăng nhanh, rối loạn đông máu, bệnh não gan. Cần đánh giá lại công thức TPN và điều trị hỗ trợ gan.
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân cần TPN dài ngày hoặc phức tạp mà cơ sở hiện tại không đủ khả năng quản lý.
- Bệnh nhân có biến chứng nặng của TPN không thể xử lý tại chỗ.
- Bệnh nhân cần phẫu thuật hoặc can thiệp chuyên sâu liên quan đến nguyên nhân cần TPN.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)

💬 Góp ý bước này