Nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT)

ICD-10 · N39.0Nhi, Thận - Tiết niệu✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) là tình trạng viêm nhiễm do vi khuẩn xâm nhập và phát triển trong bất kỳ phần nào của hệ tiết niệu, từ niệu đạo đến thận.

Dịch tễ: NTĐT là một trong những nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến nhất, thường gặp ở nữ giới (đặc biệt là trẻ em gái và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản) và trẻ sơ sinh, cũng như người cao tuổi.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là do vi khuẩn (thường là E. coli từ đường ruột) xâm nhập từ vùng hậu môn-sinh dục, đi ngược dòng qua niệu đạo lên bàng quang và có thể lan lên thận. Các yếu tố nguy cơ bao gồm vệ sinh không đúng cách, thủ thuật thông tiểu, tắc nghẽn đường tiểu hoặc trào ngược bàng quang-niệu quản.

Phân loại: NTĐT dưới (viêm bàng quang, viêm niệu đạo); NTĐT trên (viêm đài bể thận); NTĐT không biến chứng và có biến chứng; NTĐT tái phát.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Sốt (đặc biệt sốt cao, rét run ở trẻ lớn, hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân ở trẻ bú mẹ)
- Rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái dắt, bí đái, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ)
- Tiểu máu, tiểu đục hoặc nước tiểu có mùi bất thường
- Đau vùng bụng dưới, đau thắt lưng hoặc đau bên mạn sườn
- Rối loạn tiêu hóa (nôn, bú kém, bỏ bú, ỉa lỏng) ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ
- Vàng da, gan lách to ở trẻ sơ sinh
- Chậm tăng cân ở trẻ bú mẹ
Bệnh sử/diễn tiến
- Thời gian khởi phát và diễn tiến của các triệu chứng trên
- Các triệu chứng kèm theo (ví dụ: đau hông lưng, buồn nôn, nôn)
- Các yếu tố liên quan (ví dụ: vệ sinh cá nhân, tiền sử táo bón, uống ít nước)
- Các can thiệp đã thực hiện và đáp ứng (ví dụ: đã dùng thuốc gì, tình trạng sốt có giảm không)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Thủ thuật thông tiểu
- Nếu ống thông lưu càng lâu ngày thì nguy cơ mắc bệnh càng cao.
Vệ sinh không đúng cách
Các yếu tố nguy cơ khác
- Tắc nghẽn đường ra của bàng quang do sỏi.
- Rối loạn chức năng bàng quang ví dụ chấn thương cột sống, bàng quang thần kinh…
- Những dị tật đường tiết niệu như trào ngược bàng quang niệu quản… hẹp niệu đạo do bẩm sinh hoặc do chấn thương.
- Suy giảm miễn dịch.
- Đái tháo đường.
- Hẹp bao quy đầu.
- Sỏi thận.
- Bất động lâu ngày (chấn thương, bại liệt).
- Uống ít nước.
- Táo bón.
- Một số người có E.Coli với tuýp 1 Fimbria tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ bám vào tế bào lót bề mặt đường tiểu gây nên NTĐT tái diễn.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng NTĐT ở trẻ sơ sinh
- Trẻ có thể sốt hoặc hạ nhiệt độ.
- Trẻ bị vàng da, có thể gặp gan, lách to.
- Rối loạn tiêu hoá: nôn, bú kém hoặc bỏ bú, ỉa lỏng…
Triệu chứng NTĐT ở trẻ bú mẹ
- Dấu hiệu nhiễm trùng : Sốt cao, rét run hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.
- Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, bí đái, tiểu máu đôi khi tiểu đục…
- Rối loạn tiêu hoá: nôn, ỉa lỏng, bú kém…
- Chậm tăng cân.
Triệu chứng NTĐT ở trẻ lớn
- Dấu hiệu nhiễm trùng: Sốt cao, rét run.
- Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, bí đái, tiểu máu đôi khi tiểu đục hoặc có mùi bất thường…
- Đau thắt lưng hoặc đau bên mạn sườn hoặc đau vùng bụng dưới.

📚 Theo Y văn

Định nghĩa đái máu (tiểu máu) - một triệu chứng của NTĐT
- Soi nước tiểu tươi lấy giữa dòng có > 5 hồng cầu/ml.
- Có > 3 hồng cầu trong mẫu quay ly tâm 10 ml nước tiểu tươi lấy giữa dòng.
- Đái máu chia làm hai loại đái máu đại thể (nhìn thấy bằng mắt thường) và đái máu vi thể (phát hiện thông qua xét nghiệm sàng lọc thường quy).

📖 Nguồn: Phác đồ Bộ Y tế "Tiếp cận chẩn đoán đái máu"

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng đường tiểu dưới (Viêm bàng quang cấp)
- Đái buốt, đái dắt, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ.
- Đau vùng hạ vị hoặc trên xương mu.
- Nước tiểu đục, có mùi hôi, đôi khi tiểu máu.
- Có thể sốt nhẹ hoặc không sốt.
Hội chứng nhiễm trùng đường tiểu trên (Viêm thận bể thận cấp)
- Sốt cao (>38.5°C), rét run.
- Đau vùng thắt lưng một hoặc hai bên, đau lan xuống bụng dưới.
- Buồn nôn, nôn.
- Có thể kèm theo các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái buốt, đái dắt.
- Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân rõ rệt (mệt mỏi, chán ăn).
Hội chứng nhiễm trùng sơ sinh (khi NTĐT ở trẻ sơ sinh)
- Sốt hoặc hạ nhiệt độ.
- Vàng da kéo dài.
- Bú kém, bỏ bú, nôn trớ, tiêu chảy.
- Gan, lách to.
- Chậm tăng cân.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm ruột thừa cấp (ở trẻ lớn, đau bụng) — Đau bụng thường khu trú hố chậu phải, có điểm đau Mac Burney, không có rối loạn tiểu tiện rõ rệt, cấy nước tiểu âm tính.

Viêm âm đạo/viêm bao quy đầu (ở trẻ gái/trai) — Triệu chứng tiểu buốt, tiểu dắt do kích ứng tại chỗ, không có nhiễm trùng hệ thống, cấy nước tiểu âm tính, khám bộ phận sinh dục có viêm.

Sỏi đường tiết niệu — Đau quặn thận điển hình, tiểu máu đại thể, siêu âm có sỏi, không có dấu hiệu nhiễm trùng (nếu không có biến chứng nhiễm trùng).

Viêm phổi thùy dưới (ở trẻ nhỏ, sốt, đau bụng) — Triệu chứng hô hấp nổi bật (ho, khó thở), X-quang phổi có tổn thương, không có rối loạn tiểu tiện.

Viêm khớp háng thoáng qua (ở trẻ nhỏ, sốt, đi lại khó khăn) ⏳ — Đau háng, hạn chế vận động khớp háng, không có rối loạn tiểu tiện, cấy nước tiểu âm tính.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Bạch cầu niệu (Soi tươi Webb - Stansfeld)

> 10 / mm3 (trẻ nam); > 30/mm3 (trẻ nữ); hoặc > 10 bạch cầu trên một vi trường — Rất giá trị cho chẩn đoán NTĐT.

Cấy nước tiểu giữa dòng

> 10^5 khuẩn lạc/1 ml — Xác định tác nhân gây bệnh và độ nhạy kháng sinh.

Cấy nước tiểu bằng thông tiểu

> 10^4 khuẩn lạc/1 ml — Xác định tác nhân gây bệnh và độ nhạy kháng sinh.

Cấy nước tiểu bằng chọc bàng quang trên xương mu

> 10^3 khuẩn lạc/1 ml — Xác định tác nhân gây bệnh và độ nhạy kháng sinh, độ chính xác cao.

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp bàng quang ngược dòng (VCUG)

Không có ngưỡng cụ thể, tìm trào ngược — Phát hiện luồng trào ngược bàng quang niệu quản.

Chụp xạ hình thận (DMSA scan)

Không có ngưỡng cụ thể, tìm tổn thương nhu mô — Đánh giá tổn thương nhu mô thận, sẹo thận.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Siêu âm thận tiết niệu

Không có ngưỡng cụ thể, tìm dị tật — Phát hiện dị tật đường tiết niệu.

Bạch cầu máu (Công thức máu)

> 15000/mm3 — Gợi ý NTĐT cao/viêm thận bể thận.

CRP

> 40 mg/l — Gợi ý NTĐT cao/viêm thận bể thận.

Procalcitonin

Tăng — Tăng liên quan tới tổn thương nhu mô thận ở trẻ có NTĐT có sốt.

Động niệu học

Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá rối loạn chức năng bàng quang nếu NTĐT điều trị ổn định mà vẫn còn dấu hiệu rối loạn tiểu tiện.

🔍 Tầm soát

Que thử nước tiểu (Esterase bạch cầu và Nitrite)

Dương tính — Kết hợp dương tính có độ nhạy 78.7% và độ đặc hiệu 98.3% trong chẩn đoán NTĐT.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Định nghĩa Nhiễm trùng đường tiểu
- Là một bệnh nhiễm trùng thường gặp, xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh đi vào niệu đạo và nhân lên trong đường tiểu hoặc do vi khuẩn từ máu đến thận và đường tiết niệu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
- Có triệu chứng lâm sàng gợi ý NTĐT (sốt, rối loạn tiểu tiện, rối loạn tiêu hóa tùy tuổi).
- Bạch cầu niệu dương tính:
- Bạch cầu > 10/mm3 ở trẻ nam và > 30/mm3 ở trẻ nữ (soi tươi Webb - Stansfeld) hoặc > 10 bạch cầu trên một vi trường.
- Que thử nước tiểu dương tính với esterase bạch cầu và nitrite.
- Cấy nước tiểu dương tính:
- Cấy nước tiểu giữa dòng: xuất hiện > 10^5 khuẩn lạc/1 ml.
- Cấy nước tiểu bằng thông tiểu: xuất hiện > 10^4 khuẩn lạc/1 ml.
- Cấy nước tiểu bằng chọc bàng quang trên xương mu: xuất hiện > 10^3 khuẩn lạc/1 ml.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại theo vị trí nhiễm trùng
- Nhiễm trùng đường tiểu dưới (Viêm bàng quang): Có biểu hiện rối loạn tiểu tiện như tiểu buốt, tiểu dắt, bí tiểu, tiểu máu… và sốt < 38,5 độ hoặc không sốt, CRP < 40 mg/l, BC máu < 15000/mm3.
- Nhiễm trùng đường tiểu trên (Viêm thận-bể thận cấp): Có biểu hiện nhiễm trùng rõ như sốt cao thậm chí rét run, đau vùng lưng nếu trẻ lớn… có thể có hoặc không có rối loạn tiểu tiện và sốt cao > 38,5 độ C, CRP > 40 mg/l, BC máu > 15000/mm3 hoặc NTĐT có thể không sốt ở trẻ nhỏ.
Phân loại theo có/không có dị tật
- NTĐT tiên phát: Gồm các triệu chứng lâm sàng mô tả trên và không có dị tật đường tiết niệu.
- NTĐT thứ phát: Gồm các triệu chứng lâm sàng mô tả trên và có dị tật đường tiết niệu kèm theo.
NTĐT không triệu chứng
- Không có triệu chứng lâm sàng, bạch cầu niệu âm tính, cấy nước tiểu 2 lần đều thấy vi khuẩn niệu dương tính.
Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Siêu âm thận tiết niệu: Phát hiện dị tật, đánh giá nhu mô thận (mỏng, gợi ý thận giảm sản hoặc loạn sản).
- Chụp bàng quang ngược dòng: Xác định luồng trào ngược bàng quang niệu quản (mức độ nặng).
- Chụp xạ hình thận: Đánh giá tổn thương nhu mô thận.
- Công thức máu, CRP, Procalcitonin: Xác định mức độ nhiễm trùng.

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Vi khuẩn
- Escherichia coli (E. coli) gây nên 90% trường hợp NTĐT.
- Các vi khuẩn khác gây NTĐT bao gồm Proteus, Klebsiella… Proteus có thể gây sỏi.
Virus, nấm

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều Trimethoprim (trong Co-trimoxazole) 2 mg/kg/ngày (không quá 80 mg/ngày) quá thấp cho điều trị nhiễm trùng đường tiểu cấp tính. Đây thường là liều dự phòng, liều điều trị thường cao hơn (khoảng 8-10 mg/kg/ngày).
Liều Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/ngày (không quá 50 mg/ngày) quá thấp cho điều trị nhiễm trùng đường tiểu cấp tính. Đây thường là liều dự phòng, liều điều trị thường cao hơn (khoảng 5-7 mg/kg/ngày).

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị NTĐT bao gồm: điều trị kháng sinh phù hợp theo kinh nghiệm ban đầu và sau đó theo kháng sinh đồ, điều trị đủ thời gian, điều trị các yếu tố nguy cơ và dị tật đường tiết niệu nếu có, dự phòng tái phát. Cần phân biệt NTĐT trên và dưới để có phác đồ điều trị phù hợp.

Kháng sinh điều trị NTĐT trên (Viêm thận bể thận)

⚙ Cephalosporin thế hệ 3 ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Aminoglycosid ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn.

💊 Ceftriaxon

50 mg/kg/ngày · Tĩnh mạch chậm

💊 Cefotaxim

100-150 mg/kg/ngày chia mỗi 8 giờ · Tĩnh mạch

💊 Amikacin

15 mg/kg/ngày · Tiêm bắp

↔ Dùng phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 với Aminoglycosid ban đầu. Sau khi hết sốt, chuyển sang kháng sinh đường uống cùng nhóm hoặc theo kháng sinh đồ cho đủ 14 ngày. Aminoglycosid không dùng lâu (>3 ngày) do độc với thận, đặc biệt trong NTĐT không có dị tật thận tiết niệu.

Kháng sinh điều trị NTĐT dưới (Viêm bàng quang)

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn.

💊 Amoxicillin + Acid clavulanic (Augmentin)

50 mg/kg/ngày chia 2 lần · Đường uống

💊 Cefuroxim

20 mg/kg/ngày chia 2 lần · Đường uống

💊 Cefixim

8-10 mg/kg/ngày chia làm 2 lần · Đường uống

↔ Thời gian điều trị 5-7 ngày. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình hình kháng thuốc tại địa phương và đáp ứng lâm sàng.

Kháng sinh dự phòng NTĐT tái diễn

⚙ Trimethoprim ức chế dihydrofolate reductase, Nitrofurantoin gây tổn thương DNA vi khuẩn.

💊 Trimethoprim (trong Co-trimoxazole)

2 mg/kg/ngày (không quá 80 mg/ngày) · Uống 1 lần vào buổi tối

💊 Nitrofurantoin

1-2 mg/kg/ngày (không quá 50 mg/ngày) · Uống 1 lần vào buổi tối trước ngủ

↔ Dùng cho NTĐT tái diễn (>2 lần/năm) hoặc có dị tật thận tiết niệu, hoặc dự phòng sau NTĐT lần đầu có chỉ định chụp bàng quang ngược dòng. Thời gian điều trị kéo dài 6 tháng đến 2 năm, hoặc cho đến khi luồng trào ngược tự khỏi/được điều trị ngoại khoa.

Điều trị hỗ trợ

⚙ Vitamin C tăng cường miễn dịch, acid hóa nước tiểu. Kháng histamin giảm triệu chứng dị ứng. Probiotic cân bằng hệ vi sinh đường ruột/tiết niệu. Vitamin D hỗ trợ miễn dịch.

💊 Vitamin C

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường uống

💊 Kháng histamin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường uống

💊 Probiotic

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường uống

💊 Vitamin D

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường uống

↔ Các thuốc này có vai trò hỗ trợ, không thay thế kháng sinh.

Điều trị ngoại khoa

⚙ Giải quyết các dị dạng giải phẫu, tắc nghẽn, ổ mủ/áp xe gây NTĐT.

↔ Chỉ định khi có dị dạng gây ảnh hưởng chức năng thận, luồng trào ngược BQ-NQ ở trẻ >2 tuổi, ổ mủ/áp xe trong thận không đáp ứng kháng sinh. Cần tháo mủ hoặc phẫu thuật chỉnh hình dị tật.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định/Thận trọng
- Aminoglycosid không dùng lâu (>3 ngày) do độc tính trên thận, thường chỉ dùng 3 ngày trong NTĐT không có dị tật thận tiết niệu.
- Không điều trị kháng sinh cho vi khuẩn đường niệu không triệu chứng.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- NTĐT do bất thường giải phẫu hoặc có biến chứng tạo ổ mủ sâu cần phải phẫu thuật.
- Trẻ dưới 1 tuổi bị NTĐT trên cần nhập viện và điều trị kháng sinh tĩnh mạch > 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống đủ 14 ngày.
- NTĐT tái diễn (trên 2 lần NTĐT trong một năm) hoặc NTĐT có dị tật thận tiết niệu có thể điều trị dự phòng kháng sinh kéo dài đến 6 tháng đôi khi đến cả 2 năm.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâm sàng
- Tình trạng sốt, các triệu chứng rối loạn tiểu tiện, đau bụng/lưng.
- Tình trạng ăn uống, bú, hoạt động của trẻ.
- Cần thiết theo dõi để chắc chắn trẻ hồi phục hoàn toàn.
Theo dõi cận lâm sàng
- Tế bào nước tiểu là biện pháp bắt buộc để đánh giá hiệu quả của điều trị.

📚 Theo Y văn

Cấy nước tiểu kiểm tra
- Thực hiện sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh để đảm bảo vô khuẩn nước tiểu (theo Y văn).
- Thực hiện 1-2 tuần sau khi kết thúc điều trị để xác nhận khỏi bệnh (theo Y văn).
Theo dõi lâu dài
- Xét nghiệm nước tiểu định kỳ hàng tháng hoặc 3 tháng/lần đối với trẻ có nguy cơ tái phát hoặc dị tật (theo Y văn).
- Siêu âm thận tiết niệu định kỳ để đánh giá sự tiến triển của dị tật hoặc phát hiện sẹo thận (theo Y văn).
- Theo dõi sự phát triển của trẻ (cân nặng, chiều cao) (theo Y văn).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng cấp tính
- Áp xe quanh thận
- Nhiễm trùng huyết
- Suy thận cấp
Biến chứng mạn tính
- Cao huyết áp
- Suy thận mạn

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định nhập viện/chuyển tuyến (Cờ đỏ)
- Trẻ dưới 1 tuổi bị nhiễm trùng đường tiểu trên (viêm thận bể thận).

📚 Theo Y văn

Các dấu hiệu cờ đỏ cần nhập viện hoặc chuyển tuyến chuyên khoa
- Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi có sốt.
- Trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết (li bì, bỏ bú, nôn nhiều, sốc).
- Trẻ nôn nhiều, không uống được thuốc hoặc không dung nạp kháng sinh đường uống.
- Trẻ có dấu hiệu mất nước nặng.
- Trẻ có bệnh nền nặng (suy giảm miễn dịch, bệnh thận mạn, đái tháo đường).
- Nghi ngờ tắc nghẽn đường tiết niệu cấp tính.
- Không có cải thiện lâm sàng sau 48 giờ điều trị kháng sinh đường uống.
- Có biến chứng như áp xe thận, suy thận cấp.
- Chẩn đoán NTĐT tái phát nhiều lần cần đánh giá chuyên sâu về dị tật đường tiết niệu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng Nhi khoa, Hướng dẫn điều trị NTĐT ở trẻ em

💬 Góp ý bước này