Nhiễm Brucella

ICD-10 · A23.9Truyền nhiễm✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nhiễm Brucella là bệnh truyền nhiễm từ động vật sang người (bệnh zoonosis) do vi khuẩn thuộc chi Brucella gây ra, đặc trưng bởi sốt và tổn thương đa cơ quan.

Dịch tễ: Bệnh có phân bố toàn cầu, phổ biến ở các vùng chăn nuôi gia súc. Lây truyền chủ yếu qua tiếp xúc trực tiếp với động vật nhiễm bệnh, sản phẩm từ động vật chưa tiệt trùng (sữa, phô mai) hoặc hít phải khí dung.

Cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn Brucella là vi khuẩn nội bào tùy ý, xâm nhập và nhân lên trong các đại thực bào và tế bào thực bào. Khả năng sống sót bên trong tế bào giúp chúng trốn tránh hệ miễn dịch, dẫn đến hình thành u hạt, lây lan toàn thân và gây tổn thương đa cơ quan.

Phân loại: Có thể phân loại theo thời gian (cấp tính, bán cấp, mạn tính) hoặc theo cơ quan bị ảnh hưởng (ví dụ: viêm khớp, viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc, viêm màng não).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt kéo dài, liên tục hoặc ngắt quãng
- Vã mồ hôi
- Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân
- Đau đầu, đau lưng, đau khớp, đau cơ toàn thân
Bệnh sử/diễn tiến
- Thời gian ủ bệnh thường 2-4 tuần, thay đổi từ 1 tuần đến 2 tháng
- Bệnh cảnh nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính
- Ảnh hưởng đến một hoặc nhiều cơ quan
- Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Dịch tễ
- Tiếp xúc trực tiếp với động vật bị bệnh: dê, cừu; trâu, bò, heo, chó hoặc chất thải của các động vật này qua vết cắt, vết trầy xước ở da hoặc võng mạc
- Hít phải không khí bị nhiễm khuẩn
- Ăn uống các sản phẩm từ sữa chưa tiệt trùng hoặc thịt, nội tạng sống, tiết canh
Người có yếu tố nguy cơ cao
- Người nuôi gia súc
- Bác sĩ thú y
- Công nhân giết mổ
- Nhân viên phòng xét nghiệm

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng toàn thân
- Sốt kéo dài, liên tục hoặc ngắt quãng
- Vã mồ hôi
- Mệt mỏi
- Chán ăn
- Sụt cân
- Đau đầu
- Đau lưng
- Đau khớp
- Đau cơ toàn thân
Dấu hiệu thực thể
- Gan to (10-30%)
- Lách to (10-30%)
- Hạch to (10-30%)
Triệu chứng tiêu hóa
- Buồn nôn
- Nôn
- Đau bụng
- Tiêu chảy
- Táo bón
Sang thương da (khoảng 5% bệnh nhân, không đặc hiệu, thường thoáng qua)
- Hồng ban
- Sẩn
- Loét
- Áp xe
- Hồng ban nút
- Chấm, mảng xuất huyết
- Viêm mạch máu
Triệu chứng theo hệ cơ quan (do biến chứng)
- Xương khớp: viêm xương (viêm xương cụt ở người trẻ, viêm đốt sống thắt lưng ở người lớn tuổi), áp xe cạnh cột sống, áp xe ngoài màng cứng, áp xe cơ thắt lưng chậu, viêm khớp
- Thần kinh: trầm cảm, giảm tập trung, viêm não, viêm màng não, viêm đa dây thần kinh, viêm tủy, áp xe não
- Tuần hoàn: viêm nội tâm mạc (hiếm gặp, dưới 2%)
- Hô hấp: hội chứng giả cúm, viêm phế quản, viêm phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi
- Gan mật: viêm gan, áp xe gan
- Niệu - sinh dục: viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn (thường viêm 1 bên), viêm cầu thận, viêm ống thận mô kẽ
- Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu, rối loạn đông máu (thường nhẹ và hồi phục sau điều trị)
- Mắt: viêm màng bồ đào (biến chứng muộn)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng
- Sốt, vã mồ hôi, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân
Hội chứng viêm khớp
- Đau khớp, sưng khớp, hạn chế vận động
Hội chứng viêm màng não
- Sốt, đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, buồn nôn/nôn
Hội chứng viêm nội tâm mạc
- Sốt, tiếng thổi tim mới/thay đổi, các dấu hiệu thuyên tắc mạch (nốt Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết dưới móng), suy tim
Hội chứng thiếu máu
- Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, chóng mặt

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh cần phân biệt tùy theo biểu hiện lâm sàng
- Thương hàn
- Lao phổi
- Lao cột sống
- Nhiễm HIV

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Thương hàn ⏳ — Sốt hình bậc thang, mạch nhiệt phân ly, ban hồng đào, cấy máu dương tính Salmonella

Lao phổi — Ho kéo dài, khạc đờm, sốt nhẹ về chiều, sụt cân, X-quang phổi tổn thương đặc trưng, AFB đờm dương tính

Lao cột sống (Pott's disease) — Đau lưng khu trú, gù vẹo cột sống, áp xe lạnh, X-quang/MRI cột sống tổn thương đặc trưng, sinh thiết/cấy dịch áp xe dương tính Mycobacterium tuberculosis

Nhiễm HIV — Sốt, sụt cân, hạch to, tiêu chảy kéo dài, nhiễm trùng cơ hội, xét nghiệm HIV dương tính

Sốt rét — Sốt cơn điển hình, rét run, vã mồ hôi, lách to, ký sinh trùng sốt rét trong máu ngoại vi

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Công thức máu
- Bạch cầu bình thường hoặc thấp
- Tiểu cầu có thể giảm
Huyết thanh chẩn đoán
- Rose Bengal test (thường dùng để tầm soát bệnh do có độ nhạy cao)
- ELISA tests
- Serum agglutination test (SAT)
- Complement fixation test (CFT)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Cấy máu hoặc tủy xương

Dương tính (phân lập được vi khuẩn Brucella) — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhiễm Brucella

🔬 Đặc hiệu cao

ELISA tests (IgM, IgG)

IgM dương tính (nhiễm cấp), IgG dương tính (nhiễm mạn/đã từng nhiễm) (theo Y văn) — Phát hiện kháng thể đặc hiệu chống lại Brucella, giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh

Serum agglutination test (SAT)

Titer ≥ 1:160 (theo Y văn) — Phát hiện kháng thể ngưng kết, hữu ích trong chẩn đoán nhiễm Brucella cấp và mạn

Complement fixation test (CFT)

Titer ≥ 1:8 (theo Y văn) — Phát hiện kháng thể cố định bổ thể, thường dương tính muộn hơn SAT và tồn tại lâu hơn

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu

Bình thường (4-10 G/L) hoặc thấp (<4 G/L) (theo Y văn) — Phản ánh tình trạng nhiễm trùng, có thể giảm trong Brucellosis

Tiểu cầu

Có thể giảm (<150 G/L) (theo Y văn) — Có thể giảm nhẹ trong Brucellosis

🔍 Tầm soát

Rose Bengal test

Dương tính (theo Y văn) — Xét nghiệm sàng lọc nhanh, có độ nhạy cao

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào phân lập vi khuẩn Brucella
- Trong máu
- Trong tủy xương

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định cũng có thể dựa vào huyết thanh chẩn đoán
- SAT ≥ 1:160 hoặc ELISA IgM/IgG dương tính
- Kết hợp với lâm sàng và dịch tễ phù hợp
- Đặc biệt khi cấy máu/tủy xương âm tính (do khó phân lập)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng và biến chứng
- Chụp X-quang/MRI cột sống: Đánh giá viêm đốt sống, áp xe cạnh cột sống, áp xe ngoài màng cứng
- Siêu âm tim: Đánh giá viêm nội tâm mạc
- Chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy: Đánh giá viêm màng não, viêm não
- Siêu âm bụng/CT bụng: Đánh giá gan lách to, áp xe gan
- Siêu âm tinh hoàn: Đánh giá viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn
- Xét nghiệm chức năng gan, thận: Đánh giá tổn thương gan, thận
- Cấy máu định kỳ: Đánh giá đáp ứng điều trị và tình trạng nhiễm trùng kéo dài

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Tác nhân gây bệnh
- Trực cầu khuẩn Brucella
- Gồm 5 chủng chính: B. melitensis, B. ovis, B. abortus, B. suis, và B. canis
- Trong đó Brucella melitensis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Phải phối hợp kháng sinh để tăng hiệu quả điều trị do đơn trị liệu tỉ lệ tái phát cao.

Nhóm Tetracycline

⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn, có tác dụng kìm khuẩn.

💊 Doxycycline

100 mg x 2 lần/ngày · uống

💊 Tetracyclin

500 mg x 4 lần/ngày · uống

↔ Doxycycline là lựa chọn ưu tiên hơn Tetracyclin do liều dùng tiện lợi hơn. Thời gian điều trị ít nhất 6 tuần (hoặc 8 tuần nếu có biến chứng viêm đốt sống).

Nhóm Aminoglycoside

⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn, có tác dụng diệt khuẩn.

💊 Gentamycin

5mg/kg/ngày · truyền TM 1 lần trong ngày

↔ Thường dùng trong 7-10 ngày đầu để tăng hiệu quả diệt khuẩn ban đầu, đặc biệt trong phác đồ phối hợp với Doxycycline.

Nhóm Rifamycin

⚙ Ức chế tổng hợp RNA của vi khuẩn, có tác dụng diệt khuẩn.

💊 Rifampin

600-900 mg/ngày (người lớn); 15 mg/kg/ngày (trẻ em) · uống

↔ Thường dùng phối hợp với Doxycycline hoặc Co-trimoxazole. Thời gian điều trị ít nhất 6 tuần.

Nhóm Sulfonamide/Trimethoprim (Co-trimoxazole)

⚙ Ức chế tổng hợp folate, cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn, có tác dụng diệt khuẩn.

💊 Co-trimoxazole (TMP/SMX)

8/40 mg/kg/ngày chia 2 lần · uống

↔ Lựa chọn cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi, hoặc trong trường hợp có biến chứng thần kinh trung ương, viêm nội tâm mạc. Thời gian điều trị 6-8 tuần, có thể kéo dài 6-12 tháng tùy đáp ứng.

Điều trị hỗ trợ và can thiệp ngoại khoa

⚙ Giảm triệu chứng, xử lý biến chứng cơ học/cấu trúc và các tổn thương không hồi phục bằng kháng sinh.

↔ Hạ sốt, giảm đau. Một số trường hợp biến chứng cần can thiệp ngoại khoa như: Thay van tim trong viêm nội tâm mạc, dẫn lưu ổ áp xe, thay khớp.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều trị Nhiễm Brucella ở phụ nữ có thai
- Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) + Rifampin x 6 tuần
Điều trị Nhiễm Brucella ở trẻ em dưới 8 tuổi
- Phác đồ chính: TMP/SMZ 8/40 mg/kg/ngày chia 2 lần, uống x 6 tuần phối hợp với Gentamycin 5 mg/kg/ngày, truyền TM 1 lần trong ngày x 7-10 ngày
- Phác đồ thay thế: TMP/SMZ + Rifampicin 15 mg/kg/ngày, uống x 6 tuần
- Phác đồ thay thế: Rifampicin + Gentamycin

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung của Doxycycline/Tetracyclin
- Phụ nữ có thai: Nguy cơ gây độc cho gan mẹ, ảnh hưởng đến sự phát triển xương và răng của thai nhi.
- Trẻ em dưới 8 tuổi: Nguy cơ gây biến màu răng vĩnh viễn và ảnh hưởng đến sự phát triển xương.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy thận: Cần điều chỉnh liều Gentamycin và Co-trimoxazole. Doxycycline ít cần điều chỉnh liều trong suy thận nhẹ đến trung bình.
- Bệnh nhân suy gan: Cần thận trọng khi sử dụng Rifampin và Doxycycline do có thể gây độc gan.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chí xuất viện
- Lâm sàng cải thiện
- Đã ngưng kháng sinh chích
- Có thể kết quả cấy máu còn dương tính
Theo dõi trong quá trình điều trị
- Cấy máu mỗi tuần cho đến khi âm tính (thường cấy máu âm tính sau 4 tuần điều trị kháng sinh)
Điều trị ngoại trú
- Tiếp tục điều trị ngoại trú ít nhất 6 tuần kể từ lúc dùng kháng sinh đặc trị
Tiêu chí nhập viện trở lại
- Diễn tiến lâm sàng không thuận lợi
- Cấy máu dương tính kéo dài

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Xương khớp
- Viêm xương (người trẻ thường là viêm xương cụt, người lớn tuổi thường gặp viêm đốt sống thắt lưng)
- Áp xe cạnh cột sống
- Áp xe ngoài màng cứng
- Áp xe cơ thắt lưng chậu
- Viêm khớp
Thần kinh
- Trầm cảm
- Giảm tập trung
- Viêm não (dưới 5%)
- Viêm màng não (dưới 5%)
- Viêm đa dây thần kinh
- Viêm tủy
- Áp xe não
Tuần hoàn
- Viêm nội tâm mạc (hiếm gặp, dưới 2%, nhưng tỉ lệ tử vong cao)
Hô hấp
- Hội chứng giả cúm
- Viêm phế quản
- Viêm phổi
- Áp xe phổi
- Tràn dịch màng phổi
Gan mật
- Viêm gan
- Áp xe gan
Niệu - sinh dục
- Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn (thường viêm 1 bên)
- Biến chứng thận hiếm (viêm cầu thận, viêm ống thận mô kẽ)
Huyết học
- Thiếu máu
- Giảm bạch cầu
- Giảm tiểu cầu
- Rối loạn đông máu (thường nhẹ và hồi phục sau điều trị)
Mắt
- Viêm màng bồ đào (biến chứng muộn, do phản ứng miễn dịch và đáp ứng với liệu pháp corticoid tại chỗ hoặc toàn thân)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Sốt cao kéo dài không đáp ứng điều trị ban đầu
- Dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng
- Suy đa tạng (suy hô hấp, suy thận cấp, suy gan cấp)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện (liệt, co giật, rối loạn ý thức)
- Suy tim cấp do viêm nội tâm mạc
- Áp xe lớn cần dẫn lưu khẩn cấp (áp xe não, áp xe cạnh cột sống, áp xe gan)
Chuyển tuyến (khi cần điều trị chuyên sâu hoặc chẩn đoán phức tạp)
- Bệnh nhân có biến chứng nặng cần can thiệp chuyên sâu (phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình)
- Không đáp ứng với phác đồ điều trị ban đầu sau thời gian theo dõi thích hợp
- Chẩn đoán khó khăn, cần xác định tại tuyến cao hơn với các kỹ thuật xét nghiệm chuyên biệt

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này