← Trang chủ

Lơ xê mi tế bào tóc

ICD-10 · C91.4Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Lơ xê mi tế bào tóc (HCL) là một bệnh lý tăng sinh lympho mạn tính hiếm gặp, đặc trưng bởi sự tích tụ của các tế bào lympho B bất thường có tua bào tương giống "tóc" trong tủy xương, lách và máu ngoại vi.
Dịch tễ: Đây là một bệnh bạch cầu hiếm gặp, chiếm khoảng 2% các bệnh bạch cầu, chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới trung niên và người cao tuổi (tỷ lệ nam:nữ khoảng 4:1).
Cơ chế bệnh sinh: Hơn 90% trường hợp HCL cổ điển có đột biến gen BRAF V600E, dẫn đến hoạt hóa liên tục con đường tín hiệu MAPK/ERK. Điều này thúc đẩy sự tăng sinh và sống sót không kiểm soát của các tế bào B ác tính. Các tế bào này xâm nhập tủy xương gây xơ tủy và giảm toàn thể huyết cầu, đồng thời tích tụ ở lách gây lách to.
Phân loại: HCL được phân loại thành thể cổ điển (c-HCL) và thể biến thể (HCL-v). c-HCL có đột biến BRAF V600E và hình thái điển hình, trong khi HCL-v hiếm hơn, không có đột biến BRAF V600E (thường có đột biến MAP2K1) và có thể có diễn tiến hung hãn hơn.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán, phát hiện tình cờ qua xét nghiệm máu.
    • Các triệu chứng điển hình có thể là lý do đến khám, bao gồm: thiếu máu, nhiễm trùng cơ hội, lách to, gan to, hạch to.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thiếu máu (khoảng 25% người bệnh)
    • Nhiễm trùng cơ hội
    • Lách to thường độ II, độ III, mật độ chắc
    • Gan to (khoảng 20% người bệnh)
    • Hạch to chỉ có ở 10% người bệnh Lơ xê mi tế bào tóc, chủ yếu là các hạch ở sâu (trung thất và ổ bụng)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân
    • Nguyên nhân chưa được biết rõ
    • Nhiễm tia xạ
    • Chất hóa học sử dụng trong nông nghiệp hoặc bụi gỗ
    • Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân cũng có thể là yếu tố nguy cơ gây bệnh
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lâm sàng
    • Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán
    • Thiếu máu (khoảng 25% người bệnh)
    • Nhiễm trùng cơ hội
    • Lách to thường độ II, độ III, mật độ chắc
    • Gan to (khoảng 20% người bệnh)
    • Hạch to chỉ có ở 10% người bệnh Lơ xê mi tế bào tóc, chủ yếu là các hạch ở sâu (trung thất và ổ bụng)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng thiếu máu
    • Mệt mỏi, xanh xao, khó thở, chóng mặt do giảm Hemoglobin.
  • Hội chứng nhiễm trùng
    • Sốt, ớn lạnh, các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ (ví dụ: viêm phổi, nhiễm trùng da) do giảm bạch cầu hạt và suy giảm miễn dịch.
  • Hội chứng xuất huyết
    • Chảy máu dưới da, chảy máu niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân răng) do giảm tiểu cầu.
  • Hội chứng lách to
    • Đau tức hạ sườn trái, cảm giác nặng bụng, chán ăn do lách to chèn ép.
📖 Nguồn: Grever MR et al (2017), “Consensus guidelines for the diagnosis and management of patients with classical hairy cell leukemia”. Blood, 129: 553-560.
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân biệt với những bệnh tăng sinh lympho B có lách to
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Lơ xê mi tế bào tóc biến thể — Đặc điểm miễn dịch: CD11c (+), CD103 (+), CD25 (-) · Triệu chứng khác: Tăng bạch cầu, không gặp giảm bạch cầu mono
U lympho vùng vỏ lách — Đặc điểm miễn dịch: CD11c (+), CD25 (+), CD24 (+), CD79b (+) · Triệu chứng khác: Bạch cầu không tăng, không có “tóc”
Lơ xê mi lympho mạn — Đặc điểm miễn dịch: CD5 (+), CD19 (+), CD23 (+) · Triệu chứng khác: Tăng bạch cầu lympho, nhưng không có “tóc”
Lơ xê mi tế bào tiền lympho B — Đặc điểm miễn dịch: CD19 (+), FMC7 (+), CD79b (+), CD20 (+), CD22 (+) · Triệu chứng khác: Tăng bạch cầu lympho, nhưng không có “tóc”
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cận lâm sàng chẩn đoán
    • Giảm các dòng tế bào máu: Khoảng 50% người bệnh giảm cả 3 dòng, còn lại giảm 1 hoặc 2 dòng. Chủ yếu giảm bạch cầu, thường gặp giảm bạch cầu mono. Chỉ 10% người bệnh có tăng bạch cầu.
    • Tế bào tóc ở máu ngoại vi: Xuất hiện ở 90% các trường hợp với đặc điểm: Tế bào kích thước bằng hoặc gấp 2 lần lympho trưởng thành, nguyên sinh chất bắt màu kiềm nhạt, có các sợi nguyên sinh chất tỏa ra xung quanh gợi hình ảnh “sợi tóc”, nhân có các hạt nhân rõ.
    • Tăng nồng độ các cytokin đặc biệt là TNF-α.
    • Xét nghiệm tủy xương: Tủy đồ thường rất khó hút được dịch tủy. Trên tiêu bản tủy có thể thấy tế bào “tóc” tăng sinh lấn át các dòng tế bào khác và tế bào mỡ, tế bào càng trưởng thành thì “tóc” càng rõ. Đôi khi gặp thể giảm sinh tủy. Mô bệnh học tủy xương: Tủy thường giàu tế bào, tăng sinh tế bào tóc lan tỏa hoặc tập trung thành từng cụm lẫn giữa các khoang sinh máu. Các tế bào sinh máu khác như hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm sinh. Khoảng 10-20% người bệnh giảm mật độ tế bào tủy. Đôi khi gặp tủy mỡ hóa gần như hoàn toàn, xen kẽ là các tế bào tóc.
    • Hóa học tế bào và hóa mô miễn dịch: Hầu hết các tế bào dương tính với acid phosphate kháng tartrate (TRAP), CD20, DBA.44. Dương tính đồng thời 2 marker TRAP và DBA.44 có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán.
    • Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy (Flow Cytometry): Tế bào tóc dương tính mạnh với các marker: CD45, CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103, CD123; âm tính với CD5 và CD23. Đây là xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán cũng như theo dõi tồn dư tối thiểu của bệnh sau điều trị.
    • Bất thường nhiễm sắc thể (NST): Gặp khoảng 2/3 người bệnh, thường là các NST 1, 2, 5, 6, 11, 14, 19 và 20. Bất thường nhiễm sắc thể số 5 gặp ở 40% trường hợp, thường là trisomy 5 hoặc mất đoạn gen trong vùng 5q13.
    • Đột biến gen BRAF V600E: Rất đặc hiệu cho chẩn đoán, gặp ở hầu hết người bệnh (khoảng 95%) và có thể được phát hiện bằng kỹ thuật giải trình tự hoặc gián tiếp thông qua protein BRAF bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch.
    • Các xét nghiệm khác: Tăng men gan (19%), tăng ure máu (27%), tăng gamma globulin đa dòng (18%). Giảm gamma globulin máu hiếm gặp.
  • Các xét nghiệm sử dụng trước và trong điều trị
    • Tổng phân tích tế bào máu
    • Hóa sinh máu: Glucose, chức năng gan, thận, điện giải đồ
    • Đông máu cơ bản
    • Định lượng globulin miễn dịch
    • Marker virus viêm gan B: Khi điều trị với Rituximab có nguy cơ làm virus tái hoạt động
    • Siêu âm ổ bụng: Đánh giá kích thước lách
  • Các xét nghiệm đánh giá và theo dõi điều trị
    • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Làm ít nhất 2 ngày một lần.
    • Sinh hóa máu: Chức năng gan, thận, điện giải, acid uric, photpho, LDH... ít nhất 1 tuần/lần.
    • Bộ xét nghiệm đông máu, D-Dimer, rotem…: Ít nhất 1 tuần/lần.
    • Các xét nghiệm vi sinh: Virus viêm gan, HIV… làm sàng lọc trước khi điều trị, lặp lại theo quy định. Các xét nghiệm đánh giá nhiễm trùng: cấy vi khuẩn, vi nấm, CRP, PCT, CMV, EBV, kháng sinh đồ…, nếu lâm sàng có dấu hiệu nhiễm trùng.
    • Huyết thanh học nhóm máu: Làm lúc chẩn đoán hoặc khi cần truyền máu.
    • Xét nghiệm tế bào và sinh hóa nước tiểu: Làm để sàng lọc trước điều trị và làm lại khi có dấu hiệu lâm sàng bất thường liên quan.
    • Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng: Làm để sàng lọc trước điều trị và làm lại khi có dấu hiệu lâm sàng bất thường liên quan.
    • Huyết tủy đồ, Sinh thiết tủy xương: Làm lúc chẩn đoán và làm lại sau các đợt điều trị.
    • Gen đột biến lơ xê mi cấp, Nhiễm sắc thể: Làm lúc chẩn đoán và làm lại để đánh giá sau mỗi 2 đợt điều trị hóa chất.
    • Flowcytometry: Làm lúc chẩn đoán và làm lại sau mỗi đợt điều trị hóa chất để đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu.
    • Một số xét nghiệm khác được chỉ định tùy theo bệnh nền và bệnh mắc kèm của người bệnh.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Mô bệnh học tủy xương
Tủy thường giàu tế bào, tăng sinh tế bào tóc lan tỏa hoặc tập trung thành từng cụm lẫn giữa các khoang sinh máu — Xác định sự hiện diện và mức độ thâm nhiễm của tế bào tóc trong tủy xương, giảm sinh các dòng tế bào máu khác.
Hóa học tế bào và hóa mô miễn dịch (TRAP, CD20, DBA.44)
Dương tính với TRAP, CD20, DBA.44. Dương tính đồng thời 2 marker TRAP và DBA.44 — Độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán Lơ xê mi tế bào tóc.
Flow Cytometry (CD45, CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103, CD123, CD5, CD23)
Dương tính mạnh với CD45, CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103, CD123; âm tính với CD5 và CD23 — Giúp chẩn đoán xác định và theo dõi tồn dư tối thiểu của bệnh sau điều trị.
Đột biến gen BRAF V600E
Gặp ở khoảng 95% người bệnh — Rất đặc hiệu cho chẩn đoán Lơ xê mi tế bào tóc, có thể phát hiện bằng giải trình tự hoặc nhuộm hóa mô miễn dịch.
🔬 Đặc hiệu cao
Tế bào tóc ở máu ngoại vi
Xuất hiện ở 90% các trường hợp — Tế bào kích thước bằng hoặc gấp 2 lần lympho trưởng thành, nguyên sinh chất bắt màu kiềm nhạt, có các sợi nguyên sinh chất tỏa ra xung quanh gợi hình ảnh “sợi tóc”, nhân có các hạt nhân rõ.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Giảm các dòng tế bào máu
Giảm 1, 2 hoặc 3 dòng tế bào máu (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu) — Phản ánh tình trạng suy tủy hoặc cường lách do bệnh xâm lấn. Thường gặp giảm bạch cầu mono.
Siêu âm ổ bụng
Lách to: đường kính dọc >12-13 cm; Gan to: đường kính dọc >12.5 cm (đường giữa đòn) có thể gặp (theo Y văn) — Đánh giá kích thước lách và gan.
🔍 Tầm soát
Marker virus viêm gan B
HBsAg dương tính; Anti-HBc dương tính (có hoặc không có HBsAg); HBV DNA dương tính (ví dụ >20 IU/mL) cho thấy nguy cơ tái hoạt (theo Y văn) — Sàng lọc trước khi điều trị với Rituximab do nguy cơ tái hoạt virus.
• Tầm soát/Hỗ trợ
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Thiếu máu (Hb <13 g/dL ở nam, <12 g/dL ở nữ); Giảm bạch cầu (<4.0 x 10^9/L, đặc biệt giảm bạch cầu hạt <1.5 x 10^9/L); Giảm tiểu cầu (<150 x 10^9/L); Sự hiện diện của tế bào tóc trên phết máu ngoại vi (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và sự hiện diện của tế bào tóc.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định Lơ xê mi tế bào tóc dựa trên
    • Lâm sàng: Lách to, thiếu máu, nhiễm trùng cơ hội.
    • Xét nghiệm: Giảm 3 dòng tế bào máu.
    • Tủy: Giàu tế bào, chủ yếu tế bào tóc; các tế bào dương tính với CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103, CD123.
    • Hóa mô miễn dịch tủy xương: Dương tính với CD20, TRAP, DBA.44.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lơ xê mi tế bào tóc không có hệ thống phân loại giai đoạn chính thức như các bệnh bạch cầu khác (ví dụ: Rai, Binet cho CLL). Mức độ bệnh được đánh giá dựa trên các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng để quyết định chỉ định điều trị.
  • Các biểu hiện tiến triển của bệnh (chỉ định điều trị)
    • Triệu chứng toàn thân: Sốt, ra mồ hôi đêm, mệt nhiều, sụt cân không giải thích được (> 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng).
    • Lách to nhiều và đau, hạch to.
    • Nhiễm trùng tái diễn.
    • Thiếu máu: Hb < 110 g/L.
    • Giảm tiểu cầu (< 100 G/L).
    • Giảm bạch cầu hạt (< 1 G/L).
    • Hạch to nhanh hoặc tăng nhanh số lượng lymphocyte.
  • Các thăm dò xác định mức độ/tiến triển
    • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Đánh giá mức độ thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt.
    • Siêu âm ổ bụng: Đánh giá kích thước lách, gan.
    • Chẩn đoán hình ảnh (CT/MRI): Đánh giá hạch sâu (trung thất, ổ bụng) nếu có nghi ngờ.
    • Huyết tủy đồ, Sinh thiết tủy xương: Đánh giá mức độ thâm nhiễm tủy xương.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chưa được biết rõ
  • Các yếu tố nguy cơ có thể liên quan
    • Nhiễm tia xạ
    • Chất hóa học sử dụng trong nông nghiệp hoặc bụi gỗ
    • Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều trị bệnh chính
    • Tiến triển tự nhiên của bệnh thường kéo dài một vài năm.
    • Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cần được theo dõi định kỳ 3 tháng một lần (khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào máu ngoại vi) và không cần điều trị ngay.
    • Chỉ định điều trị khi có biểu hiện tiến triển của bệnh:
  • Các biểu hiện tiến triển của bệnh (chỉ định điều trị)
    • Triệu chứng toàn thân: Sốt, ra mồ hôi đêm, mệt nhiều, sụt cân không giải thích được (> 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng).
    • Lách to nhiều và đau, hạch to.
    • Nhiễm trùng tái diễn.
    • Thiếu máu: Hb < 110 g/L.
    • Giảm tiểu cầu (< 100 G/L).
    • Giảm bạch cầu hạt (< 1 G/L).
    • Hạch to nhanh hoặc tăng nhanh số lượng lymphocyte.
  • Điều trị bệnh nhân mới chẩn đoán
    • Fludarabine đơn trị hoặc kết hợp với Rituximab (4-6 đợt, mỗi đợt cách nhau 28 ngày).
    • Interferon alpha (INF-α) cho bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính quá thấp (< 0,2 G/l) hoặc phụ nữ có thai (liều 2 triệu đơn vị/m2 da, tiêm dưới da 3 lần/tuần trong 12-18 tháng).
    • Cắt lách trong trường hợp lách quá to và đau, nhồi máu lách, vỡ lách hoặc giảm tế bào máu nhiều do cường lách.
  • Điều trị bệnh nhân tái phát/kháng thuốc
    • Rituximab đơn trị hoặc phối hợp với hóa chất nhóm purin (ví dụ: Fludarabine, Bendamustine).
    • Ibrutinib (thuốc ức chế BTK).
  • Dự phòng nhiễm trùng
    • Acyclovir 600 mg/ngày để tránh tái hoạt virus Herpes khi số lượng bạch cầu lympho dưới 1 G/L.
    • Co-trimoxazole 960 mg x 3 lần/tuần để phòng pneumocystis carinii khi số lượng bạch cầu lympho dưới 1 G/L.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Tiến triển tự nhiên của bệnh thường kéo dài một vài năm. Những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cần được theo dõi định kỳ 3 tháng một lần (khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào máu ngoại vi) và không cần điều trị ngay. Chỉ định điều trị khi có biểu hiện tiến triển của bệnh như triệu chứng toàn thân (sốt, ra mồ hôi đêm, mệt nhiều, sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng), lách to nhiều và đau, hạch to, nhiễm trùng tái diễn, thiếu máu (Hb < 110 g/L), giảm tiểu cầu (< 100 G/L), giảm bạch cầu hạt (< 1 G/L), hạch to nhanh hoặc tăng nhanh số lượng lymphocyte. Trong trường hợp người bệnh cần truyền chế phẩm máu, nên chiếu xạ túi máu trước khi truyền nhằm tránh bệnh ghép chống chủ do truyền máu. Khi số lượng bạch cầu lympho dưới 1 G/L, cần điều trị dự phòng nhiễm trùng.
Thuốc hóa trị nhóm Purine Analog
⚙ Ức chế tổng hợp DNA, gây độc tế bào, đặc biệt hiệu quả trên các tế bào lympho tăng sinh.
💊 Fludarabine
40 mg/m2 da/ngày x 5 ngày · Truyền tĩnh mạch trong 30 phút
↔ Fludarabine là một trong những thuốc hóa trị hàng đầu cho HCL. Có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với kháng thể đơn dòng kháng CD20. Cần giảm liều nếu bệnh nhân suy thận.
Kháng thể đơn dòng kháng CD20
⚙ Gắn vào kháng nguyên CD20 trên bề mặt tế bào lympho B, gây ly giải tế bào qua các cơ chế miễn dịch (ADCC, CDC) và cảm ứng apoptosis.
💊 Rituximab
375 mg/m2 da/tuần x 4-8 tuần liên tục · Truyền tĩnh mạch
💊 Rituximab
375 mg/m2 da (ngày 1) · Truyền tĩnh mạch
↔ Rituximab thường được dùng phối hợp với hóa chất nhóm purine (như Fludarabine hoặc Bendamustine) trong điều trị bệnh nhân mới chẩn đoán hoặc tái phát/kháng thuốc.
Thuốc hóa trị nhóm Alkylating Agent
⚙ Gây tổn thương DNA của tế bào ung thư, ức chế sự phân chia và tăng trưởng của chúng.
💊 Bendamustine
70-90 mg/m2 da (ngày 2 và 3) · Truyền tĩnh mạch
↔ Bendamustine thường được dùng phối hợp với Rituximab cho bệnh nhân tái phát/kháng thuốc.
Thuốc ức chế Bruton's Tyrosine Kinase (BTK inhibitor)
⚙ Ức chế chọn lọc Bruton's tyrosine kinase (BTK), một enzyme quan trọng trong con đường tín hiệu của tế bào B, dẫn đến ức chế tăng sinh và sống sót của tế bào B ác tính.
💊 Ibrutinib
420 mg/ngày · Uống
↔ Ibrutinib được chỉ định cho bệnh nhân tái phát/kháng thuốc.
Immunomodulator
⚙ Interferon alpha có tác dụng chống tăng sinh và điều hòa miễn dịch, giúp kiểm soát bệnh.
💊 Interferon alpha (INF-α)
2 triệu đơn vị/m2 da, 3 lần/tuần trong 12-18 tháng · Tiêm dưới da
↔ Thường dùng cho bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính quá thấp hoặc phụ nữ có thai, khi các liệu pháp khác có thể không phù hợp.
Corticosteroid (điều trị biến chứng)
⚙ Có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch, được sử dụng để điều trị các biến chứng tự miễn như tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch.
💊 Methylprednisolone
2-4 mg/kg cân nặng/ngày · Uống/Tiêm tĩnh mạch
↔ Giảm dần liều và dừng khi người bệnh không còn biểu hiện tan máu và giảm tiểu cầu miễn dịch. (Lưu ý: Phần này được trích từ phác đồ CLL nhưng có thể áp dụng cho biến chứng tự miễn trong HCL).
Thuốc dự phòng nhiễm trùng
⚙ Ngăn ngừa sự tái hoạt động của virus Herpes và nhiễm trùng do Pneumocystis carinii, thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc điều trị.
💊 Acyclovir
600 mg/ngày · Uống
💊 Co-trimoxazole
960 mg x 3 lần/tuần · Uống
↔ Dự phòng khi số lượng bạch cầu lympho dưới 1 G/L.
Phẫu thuật
⚙ Cắt bỏ lách để giải quyết các biến chứng liên quan đến lách to hoặc cường lách.
↔ Chỉ định cắt lách trong trường hợp lách quá to và đau, nhồi máu lách, vỡ lách hoặc giảm tế bào máu nhiều do cường lách khi điều trị nội khoa không đáp ứng.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều chỉnh liều Fludarabine
    • Giảm liều Fludarabine nếu bệnh nhân suy thận.
  • Sàng lọc và theo dõi virus viêm gan B
    • Sàng lọc marker virus viêm gan B trước khi điều trị với Rituximab do nguy cơ tái hoạt virus.
  • Chỉ định Interferon alpha trong trường hợp đặc biệt
    • Interferon alpha thường dùng cho những bệnh nhân đang bị giảm bạch cầu hạt trung tính quá thấp (< 0,2 G/l) hoặc phụ nữ có thai, khi các liệu pháp hóa chất khác có thể không phù hợp hoặc chống chỉ định tương đối.
  • Truyền chế phẩm máu
    • Trong trường hợp người bệnh cần truyền chế phẩm máu, nên chiếu xạ túi máu trước khi truyền nhằm tránh bệnh ghép chống chủ do truyền máu.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị
    • Lui bệnh hoàn toàn (CR): Hb > 110 g/l (không do truyền máu), TC > 100 G/l, ANC > 1,5 G/l; không tìm thấy tế bào tóc ở máu ngoại vi và tủy xương; Lách nhỏ lại trên lâm sàng.
    • Lui bệnh một phần (PR): Hb > 110 g/l (không do truyền máu), TC > 100 G/l, ANC > 1,5 G/l; vẫn còn tế bào tóc xâm lấn tủy xương; lách nhỏ lại > 50% trên lâm sàng.
    • Bệnh ổn định (SD): Không đáp ứng các tiêu chuẩn lui bệnh như trên sau khi kết thúc điều trị.
    • Bệnh tiến triển (PD): Gia tăng các triệu chứng liên quan đến bệnh; tăng kích thước gan, lách, hạch > 25%; giảm > 25% các chỉ số tế bào máu ngoại vi so với tiêu chuẩn lui bệnh 1 phần (lưu ý phân biệt với tác dụng phụ ức chế tủy do thuốc điều trị).
    • Bệnh tái phát: Tái phát về hình thái (tái xuất hiện tế bào tóc ở máu ngoại vi, sinh thiết tủy xương mà chưa có thay đổi về chỉ số tế bào máu); Tái phát về huyết học (tái xuất hiện tình trạng giảm các dòng tế bào máu dưới mức lui bệnh một phần).
  • Các xét nghiệm đánh giá và theo dõi điều trị
    • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Làm ít nhất 2 ngày một lần.
    • Sinh hóa máu: Chức năng gan, thận, điện giải, acid uric, photpho, LDH... ít nhất 1 tuần/lần.
    • Bộ xét nghiệm đông máu, D-Dimer, rotem…: Ít nhất 1 tuần/lần.
    • Các xét nghiệm vi sinh: Virus viêm gan, HIV… làm sàng lọc trước khi điều trị, lặp lại theo quy định. Các xét nghiệm đánh giá nhiễm trùng: cấy vi khuẩn, vi nấm, CRP, PCT, CMV, EBV, kháng sinh đồ…, nếu lâm sàng có dấu hiệu nhiễm trùng.
    • Huyết thanh học nhóm máu: Làm lúc chẩn đoán hoặc khi cần truyền máu.
    • Xét nghiệm tế bào và sinh hóa nước tiểu: Làm để sàng lọc trước điều trị và làm lại khi có dấu hiệu lâm sàng bất thường liên quan.
    • Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng: Làm để sàng lọc trước điều trị và làm lại khi có dấu hiệu lâm sàng bất thường liên quan.
    • Huyết tủy đồ, Sinh thiết tủy xương: Làm lúc chẩn đoán và làm lại sau các đợt điều trị.
    • Gen đột biến lơ xê mi cấp, Nhiễm sắc thể: Làm lúc chẩn đoán và làm lại để đánh giá sau mỗi 2 đợt điều trị hóa chất.
    • Flowcytometry: Làm lúc chẩn đoán và làm lại sau mỗi đợt điều trị hóa chất để đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu.
    • Một số xét nghiệm khác được chỉ định tùy theo bệnh nền và bệnh mắc kèm của người bệnh.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng do bệnh chính
    • Thiếu máu nặng do xâm lấn tủy xương hoặc cường lách.
    • Nhiễm trùng cơ hội/tái diễn do suy giảm miễn dịch (giảm bạch cầu hạt).
    • Giảm tiểu cầu gây xuất huyết.
    • Lách to gây đau, nhồi máu lách, vỡ lách.
    • Tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch do xuất hiện tự kháng thể (được đề cập trong phần điều trị biến chứng của CLL nhưng có thể xảy ra ở HCL).
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Red flags) - Tình huống cần cấp cứu hoặc can thiệp khẩn cấp
    • Nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm trùng: Sốt cao kéo dài, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, suy đa tạng.
    • Xuất huyết nặng: Chảy máu không kiểm soát được do giảm tiểu cầu nặng.
    • Vỡ lách: Đau bụng cấp tính dữ dội, dấu hiệu sốc.
    • Thiếu máu cấp tính nặng: Cần truyền máu khẩn cấp.
    • Hội chứng ly giải u cấp tính (Tumor Lysis Syndrome): Rối loạn điện giải nặng (tăng kali, tăng phosphat, giảm canxi, tăng acid uric), suy thận cấp, loạn nhịp tim, co giật. (Thường gặp khi điều trị hóa chất khởi đầu với khối u lớn).
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân mới chẩn đoán cần được chuyển đến các cơ sở y tế chuyên khoa Huyết học để xác định chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị ban đầu.
    • Bệnh nhân có biến chứng nặng hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu cần được chuyển đến các trung tâm có khả năng điều trị chuyên sâu hơn (ví dụ: ghép tế bào gốc nếu phù hợp, hoặc các liệu pháp đích mới).
    • Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo phức tạp cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa.
📖 Nguồn: Grever MR et al (2017), “Consensus guidelines for the diagnosis and management of patients with classical hairy cell leukemia”. Blood, 129: 553-560.
💬 Góp ý bước này