Hiv/aids và thai nghén

ICD-10 · O98.7Sản phụ khoa, Truyền nhiễm✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa315/QĐ-BYT — Một số bệnh sản phụ khoa

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: HIV/AIDS là bệnh mạn tính do virus HIV gây suy giảm miễn dịch, khiến cơ thể dễ mắc các nhiễm trùng cơ hội. Trong thai kỳ, bệnh gây ra những thách thức sức khỏe nghiêm trọng cho mẹ và thai nhi, đặc biệt là nguy cơ lây truyền dọc từ mẹ sang con.

Dịch tễ: HIV/AIDS ảnh hưởng đến hàng triệu phụ nữ trong độ tuổi sinh sản trên toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con (MTCT) có thể lên tới 15-45% nếu không can thiệp, nhưng giảm đáng kể xuống dưới 1% với điều trị ARV và chăm sóc dự phòng.

Cơ chế bệnh sinh: HIV tấn công và phá hủy tế bào lympho T CD4+, gây suy giảm miễn dịch tiến triển. Trong thai kỳ, virus lây truyền từ mẹ sang con qua nhau thai, trong quá trình sinh nở và qua sữa mẹ. Nguy cơ lây truyền tăng lên khi mẹ có tải lượng virus cao, CD4 thấp và các yếu tố sản khoa bất lợi.

Phân loại: Bệnh HIV/AIDS được phân loại theo các giai đoạn dựa trên mức độ suy giảm miễn dịch và biểu hiện lâm sàng: giai đoạn sơ nhiễm, giai đoạn suy giảm miễn dịch sớm (CD4 > 500 TB/ml), giai đoạn suy giảm miễn dịch trung gian (200 < CD4 < 500 TB/ml), và giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng nề (CD4 < 200 TB/ml).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Mang thai và có kết quả xét nghiệm HIV dương tính (mới phát hiện hoặc đã biết từ trước).
- Đang mang thai và có yếu tố nguy cơ cao nhiễm HIV.
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử chẩn đoán HIV (thời gian, phác đồ ARV đã/đang sử dụng, tuân thủ điều trị, tải lượng virus gần nhất, số lượng CD4 gần nhất).
- Tiền sử các bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý liên quan HIV.
- Tiền sử sản khoa (số lần mang thai, sinh con, sảy thai, nạo phá thai).
- Diễn tiến thai kỳ hiện tại (tuổi thai, các mốc khám thai, các vấn đề sức khỏe trong thai kỳ).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Các phương thức lây truyền HIV
- Quan hệ tình dục: quan hệ đồng giới và khác giới.
- Đường máu: truyền máu bị nhiễm (95%), nghiện ma túy dùng cùng bơm tiêm (0,67%), cán bộ y tế bị kim châm (0,4%).
- Từ mẹ sang con: lây truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC) là sự lây truyền từ người mẹ bị nhiễm HIV sang trẻ sơ sinh trong các giai đoạn mang thai (trong tử cung), quá trình chuyển dạ, cho con bú. Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con là khoảng 25-40%.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Giai đoạn sơ nhiễm
- Hội chứng giả bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng hoặc giả cúm: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ.
- Sưng hạch ở cổ, nách.
- Phát ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da, viêm màng não nước trong.
- Những biểu hiện này sẽ hết trong vòng 7-10 ngày.
Giai đoạn suy giảm miễn dịch sớm (số lượng TB CD4 > 500 TB/ml)
- Người bệnh không có biểu hiện gì trên lâm sàng nhưng trong máu có HIV và trở thành nguồn lây cho người khác.
- Giai đoạn này kéo dài từ 5-20 năm hoặc lâu hơn.
Giai đoạn suy giảm miễn dịch trung gian (200 < CD4 < 500 TB/ml)
- Sốt kéo dài trên 38 độ C, sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể mà không có lý do.
- Viêm da, niêm mạc miệng, sẩn ngứa, viêm nang lông, zona ở da.
Giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng nề (TB CD4 < 200 TB/ml)
- Nguy cơ nhiễm trùng cơ hội nặng hoặc u ác tính của AIDS.
- Hội chứng suy mòn: sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể, sốt, tiêu chảy kéo dài.
- Viêm phổi do Pneumocystis carinii, Toxoplasma não, nấm thực quản, lao ngoài phổi, Kaposi sarcoma….

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng giả bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng hoặc giả cúm: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ, sưng hạch ở cổ, nách, phát ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da, viêm màng não nước trong.
Hội chứng suy mòn: sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể, sốt, tiêu chảy kéo dài.

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (Mononucleosis) — Gây ra bởi virus Epstein-Barr (EBV). Triệu chứng tương tự giai đoạn sơ nhiễm HIV (sốt, đau họng, hạch to, mệt mỏi). Phân biệt bằng xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể EBV và xét nghiệm HIV.

Lao phổi/Lao ngoài phổi — Có thể gây sốt kéo dài, sụt cân, ho, hạch to, là nhiễm trùng cơ hội phổ biến ở bệnh nhân HIV. Phân biệt bằng xét nghiệm đờm tìm AFB, X-quang phổi, nuôi cấy, PCR lao, và xét nghiệm HIV.

Nhiễm trùng cơ hội khác (ví dụ: Toxoplasmosis, Cryptococcosis, CMV) — Gây ra các triệu chứng thần kinh, hô hấp, tiêu hóa tương tự các biểu hiện của AIDS. Phân biệt bằng các xét nghiệm đặc hiệu cho từng tác nhân (PCR, nuôi cấy, huyết thanh học, hình ảnh học).

Ung thư (ví dụ: Lymphoma, Kaposi Sarcoma) — Có thể gây sụt cân, sốt, hạch to, tổn thương da/niêm mạc. Kaposi Sarcoma là bệnh đặc trưng của AIDS. Phân biệt bằng sinh thiết tổn thương, hóa mô miễn dịch.

Suy dinh dưỡng/Suy mòn do các nguyên nhân khác — Sụt cân, mệt mỏi có thể do nhiều bệnh lý mạn tính khác (ung thư, bệnh thận mạn, bệnh đường tiêu hóa). Phân biệt bằng tiền sử bệnh, các xét nghiệm chuyên biệt và xét nghiệm HIV.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Western Blot

Dương tính (có ít nhất 2 trong 3 kháng thể gp160/120, p24, gp41) (theo Y văn) — Xác định sự hiện diện của các kháng thể đặc hiệu với protein của HIV, khẳng định chẩn đoán HIV.

Xét nghiệm gen của virus HIV (ARN hay AND của tiền virus - PCR)

Dương tính — Phát hiện trực tiếp vật liệu di truyền của virus, đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán sớm ở trẻ sơ sinh từ mẹ nhiễm HIV hoặc trong giai đoạn cửa sổ.

🔬 Đặc hiệu cao

Số lượng tế bào CD4

> 500 TB/ml — Giai đoạn suy giảm miễn dịch sớm.

Số lượng tế bào CD4

200 < CD4 < 500 TB/ml — Giai đoạn suy giảm miễn dịch trung gian.

Số lượng tế bào CD4

< 200 TB/ml — Giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng nề, nguy cơ nhiễm trùng cơ hội nặng hoặc u ác tính của AIDS.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Xét nghiệm kháng nguyên P24

Dương tính — Phát hiện kháng nguyên P24 của virus, có thể dương tính sớm hơn kháng thể (giai đoạn cửa sổ).

🔍 Tầm soát

Xét nghiệm kháng thể HIV (Test nhanh, ELISA)

Dương tính — Gợi ý nhiễm HIV, cần xét nghiệm khẳng định.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Các phương cách xét nghiệm HIV tại Việt Nam (phụ thuộc vào mục tiêu)
- Phương cách I (áp dụng cho công tác truyền máu): dương tính với 1 trong các thử nghiệm như ELISA, SERODIA, hay thử nghiệm nhanh.
- Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm): dương tính cả 2 lần xét nghiệm bằng 2 loại sinh phẩm với nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.
- Phương cách III (áp dụng cho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV): dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Nếu kết quả không đồng nhất, phải xét nghiệm lại hoặc gửi mẫu máu xét nghiệm nơi khác.
Chẩn đoán HIV ở trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
- Tất cả trẻ em này xét nghiệm phát hiện kháng thể đều cho kết quả dương tính do kháng thể HIV của mẹ tồn tại lâu dài ở trẻ nhỏ.
- Với trẻ không bị nhiễm HIV, lượng kháng thể này mất dần và sẽ hết vào tháng 9 đến trước 18 tháng tuổi.
- Trẻ ≥18 tháng tuổi, xét nghiệm kháng thể dương tính theo phương thức III nghĩa là trẻ đã bị nhiễm HIV.
- Chẩn đoán bằng xét nghiệm trực tiếp HIV PCA-AND để phát hiện tiền virus ở trẻ 6 tuần tuổi có hiệu quả cao.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Giai đoạn sơ nhiễm
- Dựa trên các triệu chứng giả bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng hoặc giả cúm (sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ, sưng hạch, phát ban, viêm màng não nước trong).
Giai đoạn suy giảm miễn dịch sớm
- Số lượng tế bào CD4 > 500 TB/ml.
- Không có biểu hiện lâm sàng.
Giai đoạn suy giảm miễn dịch trung gian
- Số lượng tế bào CD4 từ 200 đến 500 TB/ml.
- Có các triệu chứng như sốt kéo dài trên 38 độ C, sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể không rõ nguyên nhân, viêm da, niêm mạc miệng, sẩn ngứa, viêm nang lông, zona ở da.
Giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng nề (AIDS)
- Số lượng tế bào CD4 < 200 TB/ml.
- Có các biểu hiện của hội chứng suy mòn (sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể, sốt, tiêu chảy kéo dài) hoặc các nhiễm trùng cơ hội nặng, u ác tính (viêm phổi do Pneumocystis carinii, Toxoplasma não, nấm thực quản, lao ngoài phổi, Kaposi sarcoma).

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Do virus Human immunodeficiency virus (HIV) gây ra.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều Lamivudine (3TC) '150mg (khi chuyển dạ và sau đẻ)' không rõ ràng. Liều tiêu chuẩn cho người lớn thường là 150mg x 2 lần/ngày. Nếu chỉ ghi 150mg mà không có tần suất, có thể gây hiểu nhầm là liều đơn hoặc không đủ liều.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị HIV/AIDS ở phụ nữ mang thai là giảm tải lượng virus HIV ở người mẹ xuống mức không phát hiện được (<50 bản sao/ml) để giảm tối đa nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC), đồng thời duy trì sức khỏe cho người mẹ. Điều trị ARV cần được bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay khi phát hiện nhiễm HIV trong thai kỳ, và tiếp tục suốt đời. Việc lựa chọn phác đồ cần cân nhắc tính an toàn cho thai nhi và hiệu quả kháng virus.

Thuốc ức chế men sao chép ngược Nucleoside/Nucleotide (NRTI)

⚙ Ức chế men sao chép ngược của HIV, ngăn cản quá trình tổng hợp DNA của virus.

💊 Zidovudine (AZT)

300mg x 2 lần/ngày (cho mẹ khi mang thai và sau đẻ); 600mg (liều khởi đầu khi chuyển dạ); 4mg/kg uống ngày 2 lần (cho con) · Uống

💊 Lamivudine (3TC)

150mg (khi chuyển dạ và sau đẻ) · Uống

↔ AZT và 3TC thường được sử dụng phối hợp trong phác đồ điều trị dự phòng LTMC. Các thuốc NRTI khác có thể được sử dụng trong phác đồ điều trị lâu dài cho mẹ.

Thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI)

⚙ Gắn trực tiếp vào men sao chép ngược của HIV, làm thay đổi cấu trúc và chức năng của men, ngăn cản quá trình sao chép của virus.

💊 Nevirapine (NVP)

200mg (khi chuyển dạ); 6mg (liều đơn cho con) · Uống

↔ NVP được sử dụng trong phác đồ dự phòng LTMC, đặc biệt là liều đơn cho trẻ sơ sinh. Cần theo dõi tác dụng phụ trên gan và da.

Can thiệp sản khoa trong giai đoạn chuyển dạ và sinh con

⚙ Giảm tối đa sự phơi nhiễm của thai nhi với HIV từ các dịch cơ thể của mẹ và các yếu tố nguy cơ LTMC.

↔ Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn chung. Sát khuẩn đường sinh dục bằng dung dịch Chlorua de Benzalkonium hay Chlorhexidin 0,2. Hạn chế tối đa thủ thuật gây tổn thương da và niêm mạc cho mẹ và con (không bấm ối sớm, Forceps, giác hút, đặt điện cực vào đầu thai nhi, không cắt TSM quá sớm). Mổ lấy thai chủ động hoặc trước khi vỡ ối có thể giảm nguy cơ LTMC từ 50-80% khi phối hợp với ARV, nhưng chỉ mổ khi có chỉ định sản khoa. Giới thiệu sản phụ nhiễm HIV tới các cơ sở sản khoa tuyến huyện trở lên có dịch vụ PLTMC.

Can thiệp sau sinh

⚙ Tiếp tục dự phòng LTMC và chăm sóc toàn diện cho mẹ và trẻ sơ sinh.

↔ Chăm sóc sản khoa: theo dõi hậu sản, co hồi tử cung, chảy máu, nhiễm trùng. Điều trị dự phòng lây truyền HIV tiếp tục theo phác đồ. Tư vấn và giới thiệu chuyển tiếp đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS và khẳng định tình trạng nhiễm HIV. Tư vấn phương thức nuôi con an toàn. Chăm sóc sơ sinh: cắt rốn sớm ngay sau đẻ, tắm ngay sau khi cắt rốn hoặc lau khô dịch trên người trẻ, hạn chế hút dịch ở đường mũi - hầu - họng. Trẻ sơ sinh sau đẻ tốt nhất phải được dự phòng ARV trước 72h. Khi xuất viện cần giới thiệu đưa trẻ đến các cơ sở nhi khoa khi trẻ được 6 tuần tuổi, dùng thuốc dự phòng các bệnh nhiễm trùng khác, theo dõi và xét nghiệm cho đến khi khẳng định tình trạng HIV, đồng thời với việc theo dõi tăng trưởng và tiêm chủng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định và thận trọng với thuốc ARV
- Nevirapine (NVP): Chống chỉ định ở phụ nữ có CD4 > 250 tế bào/mm3 khi bắt đầu điều trị ARV do nguy cơ cao gây độc gan nặng, đặc biệt trong 18 tuần đầu. Cần thận trọng và theo dõi chức năng gan chặt chẽ.
- Zidovudine (AZT): Thận trọng ở bệnh nhân thiếu máu hoặc giảm bạch cầu nặng. Có thể gây thiếu máu, giảm bạch cầu, buồn nôn, nôn. Cần theo dõi công thức máu định kỳ.
- Lamivudine (3TC): Thường dung nạp tốt, ít chống chỉ định. Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.
- Tất cả các thuốc ARV đều có khả năng tương tác thuốc với các thuốc khác, cần rà soát kỹ các thuốc bệnh nhân đang sử dụng, bao gồm cả thuốc bổ, thuốc nam, thực phẩm chức năng.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Suy thận: Cần điều chỉnh liều các thuốc ARV thải trừ qua thận (ví dụ: 3TC, AZT) theo mức lọc cầu thận.
- Bệnh gan: Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc có độc tính gan (ví dụ: NVP). Có thể cần thay đổi phác đồ nếu có bệnh gan mạn tính hoặc viêm gan virus đồng nhiễm (HBV, HCV).
- Thiếu máu: Cần theo dõi công thức máu và cân nhắc thay thế AZT nếu thiếu máu nặng.
- Đái tháo đường, tăng huyết áp: Quản lý các bệnh lý này theo hướng dẫn chuẩn, đồng thời lựa chọn phác đồ ARV ít ảnh hưởng đến chuyển hóa lipid và glucose.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: WHO, DHHS guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi trẻ sơ sinh
- Theo dõi tăng trưởng và tiêm chủng.
- Xét nghiệm HIV cho đến khi khẳng định tình trạng HIV.

📚 Theo Y văn

Theo dõi đáp ứng điều trị ARV ở mẹ
- Tải lượng virus HIV (HIV viral load): Đo định kỳ (ví dụ: mỗi 3-6 tháng) để đánh giá hiệu quả điều trị. Mục tiêu là đạt tải lượng virus không phát hiện được (<50 bản sao/ml) trước khi sinh để giảm tối đa nguy cơ LTMC.
- Số lượng tế bào CD4: Đo định kỳ (ví dụ: mỗi 3-6 tháng) để đánh giá tình trạng miễn dịch và chỉ định dự phòng nhiễm trùng cơ hội.
- Tác dụng phụ của thuốc ARV: Theo dõi các tác dụng phụ lâm sàng và xét nghiệm (công thức máu, chức năng gan, thận, lipid máu, glucose máu) định kỳ.
- Tuân thủ điều trị: Đánh giá và tư vấn tuân thủ điều trị ARV thường xuyên.
Theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV
- Xét nghiệm PCR HIV DNA/RNA: Thực hiện vào các thời điểm 4-6 tuần tuổi, 4-6 tháng tuổi và 18 tháng tuổi (hoặc khi trẻ ngừng bú mẹ hoàn toàn).
- Xét nghiệm kháng thể HIV: Thực hiện ở trẻ ≥18 tháng tuổi để khẳng định tình trạng nhiễm HIV (nếu PCR âm tính).
- Theo dõi sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ.
- Dự phòng nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: Cotrimoxazole) theo chỉ định.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: WHO, DHHS guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng liên quan đến suy giảm miễn dịch nặng nề (AIDS)
- Nhiễm trùng cơ hội nặng: Viêm phổi do Pneumocystis carinii, Toxoplasma não, nấm thực quản, lao ngoài phổi.
- U ác tính: Kaposi sarcoma.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến
- Trạm y tế xã không có khả năng điều trị dự phòng ARV cho mẹ và sơ sinh khi chuyển dạ và sau đẻ cần giới thiệu sản phụ nhiễm HIV tới các cơ sở sản khoa (tối thiểu tuyến huyện) có cung cấp dịch vụ PLTMC.

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Tình huống cần can thiệp khẩn cấp)
- Sốt cao kéo dài không rõ nguyên nhân, đặc biệt khi kèm theo các triệu chứng thần kinh (đau đầu dữ dội, co giật, yếu liệt).
- Khó thở cấp tính, ho ra máu, đau ngực.
- Tiêu chảy nặng, mất nước, sụt cân nhanh.
- Xuất hiện các tổn thương da, niêm mạc mới, loét miệng họng lan rộng.
- Dấu hiệu tiền sản giật, sản giật, chảy máu âm đạo bất thường trong thai kỳ.
- Chuyển dạ sớm, vỡ ối sớm.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này