Ghép tế bào gốc đồng loài điều trị bệnh máu

🔧 Thủ thuậtHuyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Ghép tế bào gốc đồng loài là phương pháp điều trị các bệnh máu ác tính và không ác tính bằng cách truyền tế bào gốc tạo máu khỏe mạnh từ người hiến tặng (đồng loài) vào người bệnh sau khi đã loại bỏ tủy xương bệnh lý.

Dịch tễ: Ghép tế bào gốc đồng loài được chỉ định cho nhiều bệnh lý huyết học ác tính (bạch cầu cấp, u lympho, MDS) và không ác tính (suy tủy xương, thiếu máu bẩm sinh), với số lượng ca ghép tăng dần trên toàn cầu.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính dựa vào việc loại bỏ tế bào gốc tạo máu bệnh lý của người bệnh bằng hóa trị/xạ trị liều cao, sau đó truyền tế bào gốc tạo máu khỏe mạnh từ người hiến tặng. Các tế bào miễn dịch của người hiến tặng tạo ra hiệu ứng ghép chống u (GVT), tiêu diệt các tế bào ác tính còn sót lại. Tuy nhiên, chúng cũng có thể nhận diện và tấn công các mô lành của người bệnh, dẫn đến bệnh ghép chống chủ (GVHD) cấp hoặc mạn tính.

Phân loại: Có thể phân loại theo nguồn tế bào gốc (tủy xương, máu ngoại vi, máu dây rốn) hoặc mức độ tương hợp HLA giữa người cho và người nhận (ghép đồng hợp HLA, ghép không đồng hợp một phần - haploidentical).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Điều trị các bệnh máu ác tính kháng với hóa chất
- Điều trị một số bệnh máu khác có chỉ định ghép tế bào gốc
Bệnh sử/diễn tiến
- Các bệnh máu ác tính (chiếm chủ yếu 75%):
- Lơ xê mi cấp (Dòng tủy, dòng lympho)
- Lơ xê mi mạn (Dòng bạch cầu hạt, dòng lympho)
- Rối loạn tăng sinh lympho (U lympho ác tính không Hodgkin, U lympho ác tính Hodgkin)
- Hội chứng rối loạn sinh tủy (Thể RA; RAEB, CMML...)
- Hội chứng thực bào tế bào máu
- Hội chứng tăng sinh tủy (Xơ tủy, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu tiên phát...)
- Một số bệnh máu khác:
- Những rối loạn sinh máu: Rối loạn tế bào gốc (suy tủy xương, thiếu máu Fanconi, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, tủy giảm sinh dòng hồng cầu); hội chứng thiếu hụt miễn dịch (bệnh Chediak-Higashi, hội chứng thiếu hụt miễn dịch kết hợp mức độ nặng), bệnh tự miễn...
- Những rối loạn bẩm sinh của dòng hồng cầu: Thalassemia...
- Những khiếm khuyết về chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Bệnh rối loạn chuyển hóa đường (mucopolysaccharidose)...

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ chung
- Tình trạng sức khỏe của người bệnh
- Tình trạng bệnh lý nền
- Nguồn tế bào gốc phù hợp
- Tuổi của người bệnh
- Đặc điểm người hiến (đặc biệt mức độ phù hợp HLA)
Yếu tố nguy cơ CMV tái hoạt động (Bảng 54)
- Các yếu tố trước khi ghép TBG:
- CMV (IgG) người hiến và người nhận: Người hiến (-)/ Người nhận (+); Người hiến (+)/ Người nhận (+)
- Kiểu ghép: Không cùng HT và không hòa hợp HLA hoàn toàn; Cùng HT và không hòa hợp HLA hoàn toàn; Ghép nửa hòa hợp; Ghép máu dây rốn
- Giảm tế bào T trên ex-vivo hoặc in-vivo: Suy giảm tế bào T trên ex-vivo; Liệu pháp huyết thanh (ATG)
- Phác đồ điều kiện hóa: Diệt tủy
- Tuổi người nhận: > 40-50
- Khác: Trước ghép có CMV tái hoạt động; Trước ghép có thiếu hụt miễn dịch
- Các yếu tố sau ghép TBG:
- Ức chế miễn dịch: UCMD mạnh (đặc biệt corticoid, với liều tương đương prednisolon >= 1mg/kg/ngày)
- GVHD: Từ độ 2 trở lên yêu cầu cần sử dụng corticoid với liều tương đương prednisolon >= 1mg/kg/ngày; GVHD cấp >= độ 2; GVHD mạn
- Khác: Giảm số lượng BC lympho (ví dụ: < ALC < 900 tế bào / L ở ngày 100); Phục hồi miễn dịch chậm; Cyclophosphamide sau ghép; Liệu pháp GVHD với ibrutinib hoặc ruxolitinib

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng chảy máu
- Giảm tiểu cầu nặng
- Tiền sử mới phẫu thuật
- Viêm bàng quang chảy máu
Sốt
- Sốt cao, có thể có sốc nhiễm khuẩn (do nhiễm trùng khối tế bào gốc)
- Sốt mức độ nhẹ không kèm rét run, tụt huyết áp hay những triệu chứng gợi ý nhiễm trùng (do cytokin)
Quá tải dịch
Độc chất bảo quản tế bào gốc (DMSO)
- Nôn, buồn nôn
- Ban đỏ ở da, mẩn ngứa
- Đau đầu, chóng mặt
- Thay đổi huyết áp và nhịp tim
- Loạn nhịp tim (rung nhĩ, nhịp tim chậm)
- Tụt huyết áp hoặc tăng huyết áp
- Suy thận
Hội chứng mọc mảnh ghép
- Sốt
- Ban đỏ ở da
- Tổn thương phổi
Nhiễm trùng
- Sốt dai dẳng trên 4 ngày sau khi đã dùng kháng sinh phổ rộng (gợi ý nấm)
- Sốt tái phát sau khi đã ngừng sốt (gợi ý nấm)
- Tổn thương thâm nhiễm phổi mới trong khi đang điều trị kháng sinh phổ rộng (gợi ý nấm)
- Có ban đỏ trên da, giả mạc trắng ở miệng (gợi ý nấm)
- Triệu chứng gợi ý CMV hoạt động: Tiêu chảy, tổn thương phổi; sốt, bất thường các xét nghiệm về chức năng gan và giảm các tế bào máu không rõ nguyên nhân
Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
- Ở da: Tổn thương ban đỏ (lòng bàn tay, gan bàn chân, má, tai, cổ, trên người), dạng sần. Trường hợp nặng: Phỏng nước và hoại tử da.
- Ở gan: Vàng da tắc mật.
- Ở ống tiêu hóa: Tiêu chảy (màu xanh, nước, nhầy, có thể có tế bào và tổ chức phân khuôn), chảy máu ruột, đau co cứng bụng, tắc ruột. Buồn nôn liên tục.
Bệnh ghép chống chủ mạn (cGVHD)
- Da: Dạng sừng hóa, xơ cứng; mất hoặc tăng sắc tố; ban sẩn.
- Móng: Loạn dưỡng, khía và dễ gãy.
- Miệng: Dạng sừng hóa, hạn chế há miệng; khô miệng, teo niêm mạc miệng, giả mạc và loét; ban đỏ, đau.
- Mắt: Khô, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, viêm bờ mi, tăng sắc tố quanh mắt.
- Ống tiêu hóa: Ăn không ngon, buồn nôn, nôn; tiêu chảy; xơ hẹp thực quản.
- Gan: Tăng bilirubin, tăng men gan.
- Phổi: Viêm phế quản tắc nghẽn.
- Cơ, khớp và dây chằng: Xơ cứng khớp, viêm cơ, viêm hoặc đau khớp.
- Hệ máu và miễn dịch: Giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa acid; tăng hoặc giảm globulin.
Bất đồng nhóm máu chính (major ABO incompatibility)
- Dòng hồng cầu hồi phục chậm
- Suy tủy một dòng hồng cầu
Bất đồng nhóm máu hai chiều (bidirectional ABO incompatibility)
- Gây tan máu sớm và kéo dài

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng rối loạn sinh tủy
Hội chứng thực bào tế bào máu
Hội chứng tăng sinh tủy
Hội chứng thiếu hụt miễn dịch
Hội chứng mọc mảnh ghép
Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
Bệnh ghép chống chủ mạn (cGVHD)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán phân biệt với bệnh khác (nhiễm trùng, dị ứng thuốc, ung thư thứ phát…)

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD) ở da — Dị ứng thuốc: Thường có tiền sử dùng thuốc mới, ban đỏ có thể lan tỏa nhưng ít khi có tổn thương niêm mạc nặng như aGVHD độ III-IV. Sinh thiết da có thể giúp phân biệt. · Nhiễm trùng da (ví dụ: viêm mô tế bào, nhiễm virus Herpes): Thường có yếu tố khởi phát rõ ràng, tổn thương khu trú hơn, có thể kèm mụn nước, bọng nước, hoặc dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ. Cấy dịch/PCR có thể xác định tác nhân. · Hội chứng mọc mảnh ghép: Thường xảy ra sớm hơn (D+10-14), biểu hiện sốt, ban đỏ, tổn thương phổi. Ban đỏ của hội chứng mọc mảnh ghép thường tự giới hạn và đáp ứng tốt với corticoid liều thấp.

Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD) ở gan — Bệnh tắc tĩnh mạch xoang gan (VOD/SOS): Thường xảy ra sớm hơn (trong 3 tuần đầu sau ghép), biểu hiện tăng cân, vàng da, gan to, đau hạ sườn phải, cổ trướng. VOD thường có bilirubin tăng nhanh và phosphatase kiềm tăng cao hơn men gan. Siêu âm Doppler gan có thể thấy giảm lưu lượng tĩnh mạch cửa. · Nhiễm trùng gan (ví dụ: CMV, Adenovirus, nấm): Thường kèm sốt, các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Xét nghiệm PCR virus, cấy máu/dịch có thể xác định tác nhân. · Độc tính thuốc (ví dụ: Busulfan, Cyclosporin): Cần xem xét các thuốc đang dùng, đặc biệt nếu có sự thay đổi liều hoặc nồng độ thuốc trong máu. Độc tính thuốc thường cải thiện khi giảm liều hoặc ngừng thuốc.

Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD) ở đường tiêu hóa — Viêm ruột do Clostridium difficile: Tiêu chảy nặng, có thể có máu, đau quặn bụng. Xét nghiệm độc tố C. difficile trong phân dương tính. Thường không kèm tổn thương da hoặc gan. · Nhiễm trùng đường tiêu hóa khác (ví dụ: CMV, Adenovirus, Norovirus): Tiêu chảy, nôn, đau bụng. Xét nghiệm PCR phân hoặc sinh thiết ruột có thể xác định tác nhân. · Viêm niêm mạc do hóa chất (Mucositis): Thường xảy ra sớm sau điều kiện hóa, biểu hiện đau miệng, họng, thực quản, tiêu chảy. Mức độ nặng tương quan với phác đồ hóa chất. Thường cải thiện khi tủy hồi phục.

Bệnh ghép chống chủ mạn (cGVHD) — Bệnh tự miễn thứ phát: Các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren có thể có triệu chứng tương tự cGVHD. Cần dựa vào tiền sử, xét nghiệm kháng thể tự miễn và sinh thiết để phân biệt. · Nhiễm trùng mạn tính: Một số nhiễm trùng virus (ví dụ: HBV, HCV) có thể gây tổn thương gan mạn tính. Nhiễm nấm mạn tính có thể gây tổn thương da. Cần xét nghiệm vi sinh để loại trừ. · Tái phát bệnh nền: Một số bệnh máu ác tính có thể tái phát với các triệu chứng tương tự cGVHD (ví dụ: giảm tế bào máu, gan lách to). Cần làm tủy đồ, sinh thiết tủy xương, chimerism để phân biệt.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm tổng thể trước ghép
- Xét nghiệm HLA cho cả người nhận và người hiến/hoặc đơn vị Tế bào gốc máu dây rốn
- Khám lâm sàng và lập hồ sơ ghép tế bào gốc cho người bệnh
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu
- Các xét nghiệm sinh hóa cơ bản (chức năng gan, thận...)
- Xét nghiệm HIV/HCV/HBV phương pháp PCR hoặc NAT; anti-HCV; HBsAg, anti-HBs, anti-HBc; anti-CMV (IgG, IgM) và anti-EBV; CMV, EBV đo tải lượng
- Xét nghiệm kháng thể kháng HLA
- Xét nghiệm tủy đồ và sinh thiết tủy xương
- Các xét nghiệm về di truyền và miễn dịch (nếu cần)
- Các xét nghiệm về chẩn đoán hình ảnh: CT-scaner (Bụng, ngực, xoang); MRI sọ não
- Khám kiểm tra chức năng tim: Điện tâm đồ, siêu âm tim, một số men tim...
- Khám kiểm tra chức năng hô hấp: Đo chức năng hô hấp...
- Khám kiểm tra các chuyên khoa: Tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt...
- Khám đánh giá hệ tiêu hóa: Nội soi dạ dày, đại trực tràng...
Kiểm tra kết quả huy động tế bào gốc
- Kiểm tra số lượng bạch cầu hàng ngày
- Kiểm tra số lượng tế bào CD34+ vào ngày thứ tư sau khi tiêm thuốc kích thích sinh bạch cầu hạt
Kiểm tra khối tế bào gốc trước truyền
- Kiểm tra lại về số lượng tế bào gốc để đánh giá tỷ lệ tế bào sống chết
Chẩn đoán nhiễm nấm
- Kết quả vi sinh
- Xét nghiệm huyết thanh: Định lượng β-glucan và galactomannan
- Cấy các bệnh phẩm tìm nấm như: Máu, đờm, các chất dịch...
- Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh điển hình cho nhiễm nấm
Theo dõi nồng độ IgG
- Theo dõi nồng độ IgG mỗi 4-12 tuần/lần
Theo dõi thải ghép
- Chỉ số tế bào máu ngoại vi
- Chimerism tế bào dòng tủy và lympho T
- Các xét nghiệm virus như CMV, HHV6...
Theo dõi mảnh ghép mọc kém
- Huyết sắc tố, số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính, tiểu cầu
- Xét nghiệm chimerism
Theo dõi tái phát bệnh
- Tồn dư tối thiểu bệnh máu ác tính
- Xét nghiệm đánh giá mọc mảnh ghép (chimerism)
Theo dõi bất đồng nhóm máu
- Tổng phân tích máu, LDH, bilirubin (hàng ngày từ ngày 4-14 sau ghép)
- Xét nghiệm Coombs trực tiếp (4 ngày/lần)
- Xác định lại nhóm máu hệ ABO, Rh, Mia và Coombs gián tiếp (4 ngày/lần)
Bảng theo dõi xét nghiệm sau ghép (Lơ xê mi cấp, lơ xê mi kinh)
- Tổng phân tích tế bào máu (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Sinh hóa máu cơ bản/IgG,A,M,E (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Đông máu cơ bản (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Xét nghiệm hormon (định kỳ)
- Xét nghiệm marker ung thư (định kỳ)
- Định lượng Cyclo/Tacrolimus (hàng tháng trong năm đầu, sau đó tùy bệnh nhân có cGVHD đang ĐT UCMD)
- Huyết tủy đồ (định kỳ)
- Sinh thiết tủy xương/CD3,4,8 (rốn, haplo) (định kỳ)
- Phân loại miễn dịch tồn dư tối thiểu (định kỳ)
- Gen bệnh (cho Lơ xê mi cấp có gen, CML chuyển cấp) (định kỳ)
- Công thức NST (định kỳ)
- Chimerism hoặc FISH (dòng tủy và lympho) (hàng tháng trong năm đầu, sau đó tùy tình trạng BN)
- CMV đo tải lượng (hàng tháng trong năm đầu, sau đó tùy bệnh nhân có cGVHD đang ĐT UCMD nên có nguy cơ CMV tái hoạt động)
- Bộ nhóm máu (ABO-Rh, hiệu giá KT tự nhiên, miễn dịch, coombs trực tiếp) (nếu bất đồng nhóm máu) (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- EBV IgG/IgM (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Định lượng IgA,M,G,E, CD3-4-8 (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Đo chức năng hô hấp (khi có biến chứng đặc biệt)
- Siêu âm, X-Quang (khi có biến chứng đặc biệt)
- Khám mắt (khi có biến chứng đặc biệt)
- Khám sinh dục (khi có biến chứng đặc biệt)
Bảng theo dõi xét nghiệm sau ghép (Suy tủy xương - Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm)
- Tổng phân tích tế bào máu (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Sinh hóa máu cơ bản (bộ đủ như vào viện) (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Đông máu cơ bản (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Định lượng IgA,M,G,E, CD3-4-8 (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Xét nghiệm hormon (định kỳ)
- Xét nghiệm marker ung thư (định kỳ)
- Định lượng Cyclo/Tacrolimus (hàng tháng trong năm đầu, sau đó tùy bệnh nhân có cGVHD đang ĐT UCMD)
- Huyết tủy đồ (khi có diễn biến đặc biệt thì chỉ định)
- Sinh thiết tủy xương (định kỳ)
- Công thức NST (định kỳ)
- Chimerism hoặc FISH (dòng tủy và lympho) (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- CMV đo tải lượng (hàng tháng trong năm đầu, sau đó tùy bệnh nhân có cGVHD đang ĐT UCMD nên có nguy cơ CMV tái hoạt động)
- Bộ nhóm máu (ABO-Rh, hiệu giá KT tự nhiên, miễn dịch, coombs trực tiếp) (nếu bất đồng nhóm máu) (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- EBV IgG/IgM (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- CD55/59 Hồng cầu, Bạch cầu (Cho BN đái HST) (hàng tháng trong năm đầu, sau đó giảm dần)
- Đo chức năng hô hấp (khi có biến chứng đặc biệt)
- Siêu âm, X-Quang (khi có biến chứng đặc biệt)
- Khám mắt (khi có biến chứng đặc biệt)
- Khám sinh dục (khi có biến chứng đặc biệt)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Xét nghiệm HLA

Phù hợp HLA hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (ít nhất 5/6 hoặc 9/10 đối với máu ngoại vi; ít nhất 4/6 (HLA-A, B và DR) đối với máu dây rốn) — Xác định mức độ tương thích giữa người hiến và người nhận để giảm nguy cơ thải ghép và GVHD.

Tủy đồ và sinh thiết tủy xương

Chẩn đoán xác định bệnh máu ác tính (ví dụ: >20% blast trong tủy xương cho Lơ xê mi cấp). Đánh giá tình trạng tủy xương trước ghép (ví dụ: thuyên giảm hoàn toàn <5% blast). Sau ghép: đánh giá mọc mảnh ghép (tủy tăng sinh tế bào, tạo máu 3 dòng), phát hiện tái phát bệnh (>5% blast) hoặc mảnh ghép mọc kém (theo Y văn) — Chẩn đoán xác định bệnh máu nền, đánh giá tình trạng tủy xương trước và sau ghép, phát hiện tái phát bệnh hoặc mảnh ghép mọc kém.

🔬 Đặc hiệu cao

Số lượng tế bào CD34+ (máu ngoại vi)

> 10-20 tế bào/µl — Xác định thời điểm gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi của người hiến.

Số lượng tế bào CD34+ cần gạn (khối tế bào gốc không xử lý)

≥ 3 x 10^6 tế bào/kg cân nặng người bệnh — Đảm bảo đủ số lượng tế bào gốc để ghép thành công.

Số lượng tế bào CD34+ cần gạn (khối tế bào gốc CD34+ chọn lọc)

≥ 2 x 10^6 tế bào/kg cân nặng người bệnh; CD3+ lympho T < 1 x 10^4 CD3+ tế bào/kg — Đảm bảo đủ số lượng tế bào gốc và giảm tế bào T để giảm nguy cơ GVHD.

Liều tế bào có nhân (TNC) từ máu dây rốn

Ít nhất phải đạt 1,5-2 x 10^7 tế bào có nhân/kg cân nặng người bệnh — Đảm bảo đủ số lượng tế bào gốc để ghép thành công từ máu dây rốn.

Liều CD34+ từ máu dây rốn

Ít nhất phải đạt 1 x 10^5 tế bào CD+34/kg cân nặng người bệnh — Đảm bảo đủ số lượng tế bào gốc để ghép thành công từ máu dây rốn.

Tỷ lệ tế bào gốc sống/chết

Đạt tối thiểu 80% — Đảm bảo chất lượng khối tế bào gốc trước khi truyền.

CMV PCR tải lượng (tất cả các kiểu ghép TBG đồng loài trừ ghép máu dây rốn)

> 1.000 bản copy/ml — Chỉ định điều trị CMV tái hoạt động.

CMV PCR tải lượng (ghép máu dây rốn)

> 250 bản copy/ml — Chỉ định điều trị CMV tái hoạt động.

Số lượng tuyệt đối của bạch cầu trung tính (ANC)

Dưới 0,5G/L — Chỉ định dự phòng nhiễm nấm.

Định lượng β-glucan và galactomannan

Galactomannan huyết thanh: ≥0.5 (hoặc ≥0.7) chỉ số quang học (OD index) trong 2 mẫu liên tiếp hoặc 1 mẫu đơn độc có triệu chứng. β-glucan huyết thanh: ≥80 pg/mL (hoặc ≥60 pg/mL tùy phương pháp) cho chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn (theo Y văn) — Hỗ trợ chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn.

Nồng độ IgG

< 400mg/dl — Chỉ định truyền gammaglobulin (IVIG).

Huyết sắc tố (mảnh ghép mọc kém)

< 100 g/L — Tiêu chuẩn chẩn đoán mảnh ghép mọc kém.

Số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính (mảnh ghép mọc kém)

< 1 G/L — Tiêu chuẩn chẩn đoán mảnh ghép mọc kém.

Tiểu cầu (mảnh ghép mọc kém)

< 30 G/L — Tiêu chuẩn chẩn đoán mảnh ghép mọc kém.

Xét nghiệm Coombs trực tiếp

Dương tính: Phát hiện kháng thể hoặc bổ thể gắn trên bề mặt hồng cầu, gợi ý tan máu miễn dịch (ví dụ: do bất đồng nhóm máu ABO thứ yếu sau ghép) (theo Y văn) — Theo dõi biến chứng tan máu do bất đồng nhóm máu ABO thứ yếu.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Tổng phân tích tế bào máu

Hồi phục mảnh ghép: Bạch cầu hạt trung tính (ANC) ≥500 tế bào/µL trong 3 ngày liên tiếp; Tiểu cầu ≥20.000 tế bào/µL (hoặc ≥50.000 tế bào/µL) không cần truyền trong 7 ngày liên tiếp. Theo dõi thiếu máu (Hb <8 g/dL), giảm tiểu cầu (<20.000/µL) (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng huyết học chung, theo dõi sự hồi phục tủy xương và phát hiện các biến chứng như giảm tế bào máu.

Xét nghiệm sinh hóa cơ bản (chức năng gan, thận)

Chức năng gan: Bilirubin toàn phần >2 mg/dL (>34.2 µmol/L), ALT/AST >2 lần giới hạn trên bình thường (ULN) gợi ý tổn thương gan (ví dụ: GVHD gan, bệnh tắc nghẽn xoang gan). Chức năng thận: Creatinine huyết thanh tăng >25% so với giá trị nền hoặc >0.3 mg/dL (>26.5 µmol/L) trong 48 giờ, gợi ý suy thận cấp (theo Y văn) — Đánh giá chức năng các cơ quan quan trọng, phát hiện độc tính thuốc hoặc biến chứng như GVHD gan, suy thận.

Xét nghiệm kháng thể kháng HLA

Dương tính: Phát hiện kháng thể kháng HLA (ví dụ: MFI >5000 cho kháng thể đơn đặc hiệu) ở người nhận, tăng nguy cơ thải ghép, GVHD hoặc mọc mảnh ghép kém (theo Y văn) — Đánh giá nguy cơ thải ghép hoặc GVHD do sự hiện diện của kháng thể kháng HLA ở người nhận.

CT-scaner (Bụng, ngực, xoang); MRI sọ não

Mô tả hình ảnh: Phát hiện các tổn thương cấu trúc (ví dụ: nốt/thâm nhiễm phổi, ổ áp xe, tổn thương gan/lách, phù não, xuất huyết) gợi ý nhiễm trùng, di căn, GVHD hoặc các biến chứng khác (theo Y văn) — Đánh giá tổn thương cơ quan, phát hiện ổ nhiễm trùng, di căn hoặc các biến chứng khác.

Điện tâm đồ, siêu âm tim, men tim

Điện tâm đồ: Phát hiện rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim. Siêu âm tim: Phân suất tống máu (EF) <50% là yếu tố nguy cơ tim mạch trước ghép. Men tim (Troponin T/I, CK-MB): Tăng trên giới hạn trên bình thường (ULN) gợi ý tổn thương cơ tim (theo Y văn) — Đánh giá chức năng tim mạch trước ghép và theo dõi biến chứng tim trong quá trình điều trị.

Đo chức năng hô hấp

Trước ghép: FEV1 hoặc DLCO <50% giá trị dự đoán là yếu tố nguy cơ. Sau ghép: Giảm FEV1 >10% so với giá trị nền (trước ghép hoặc sau ghép ổn định) hoặc FEV1 <80% giá trị dự đoán gợi ý viêm phế quản tắc nghẽn (BOS) do GVHD mạn tính (theo Y văn) — Đánh giá chức năng hô hấp trước ghép và theo dõi biến chứng phổi như viêm phế quản tắc nghẽn do cGVHD.

Nhiệt độ trên 38oC

> 38oC — Chỉ định cấy tìm vi khuẩn và nấm khi sốt do giảm bạch cầu.

Bilirubin (aGVHD gan)

Giai đoạn 1: 34-50µmol/l; Giai đoạn 2: 51-102 µmol/l; Giai đoạn 3: 103-255 µmol/l; Giai đoạn 4: > 255 µmol/l — Đánh giá mức độ nặng của aGVHD ở gan.

Thể tích tiêu chảy (aGVHD ống tiêu hóa)

Giai đoạn 1: 500-1.000 ml/ngày; Giai đoạn 2: 1.000-1.500ml/ngày; Giai đoạn 3: > 1.500ml/ngày — Đánh giá mức độ nặng của aGVHD ở ống tiêu hóa.

Huyết sắc tố (truyền máu hỗ trợ)

< 90g/L — Chỉ định truyền khối hồng cầu.

Tiểu cầu (truyền máu hỗ trợ)

< 20 G/L — Chỉ định truyền khối tiểu cầu.

🔍 Tầm soát

Xét nghiệm HIV/HCV/HBV (PCR hoặc NAT); anti-HCV; HBsAg, anti-HBs, anti-HBc; anti-CMV (IgG, IgM); anti-EBV; CMV, EBV đo tải lượng

HIV/HCV/HBV (PCR/NAT): Dương tính là chống chỉ định hoặc cần điều trị đặc hiệu. HBsAg dương tính: Nhiễm HBV. Anti-CMV/EBV IgG dương tính: Đã từng nhiễm. Tải lượng CMV DNA: ≥1000 copies/mL (hoặc ≥1000 IU/mL) trong huyết tương/máu toàn phần là ngưỡng khởi đầu điều trị dự phòng trước (pre-emptive therapy). Tải lượng EBV DNA: Tăng nhanh hoặc >10.000 copies/mL (hoặc >1000 IU/mL) trong huyết tương/máu toàn phần gợi ý nguy cơ PTLD (theo Y văn) — Tầm soát các bệnh nhiễm trùng virus tiềm ẩn ở người bệnh và người hiến, đánh giá nguy cơ tái hoạt động virus sau ghép.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định bệnh nền có chỉ định ghép tế bào gốc đồng loài
- Lơ xê mi cấp (Dòng tủy, dòng lympho)
- Lơ xê mi mạn (Dòng bạch cầu hạt, dòng lympho)
- Rối loạn tăng sinh lympho (U lympho ác tính không Hodgkin, U lympho ác tính Hodgkin)
- Hội chứng rối loạn sinh tủy (Thể RA; RAEB, CMML...)
- Hội chứng thực bào tế bào máu
- Hội chứng tăng sinh tủy (Xơ tủy, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu tiên phát...)
- Rối loạn tế bào gốc (suy tủy xương, thiếu máu Fanconi, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, tủy giảm sinh dòng hồng cầu)
- Hội chứng thiếu hụt miễn dịch (bệnh Chediak-Higashi, hội chứng thiếu hụt miễn dịch kết hợp mức độ nặng), bệnh tự miễn...
- Rối loạn bẩm sinh của dòng hồng cầu: Thalassemia...
- Khiếm khuyết về chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Bệnh rối loạn chuyển hóa đường (mucopolysaccharidose)...
Chẩn đoán xác định CMV tái hoạt động
- Khi CMV > 1.000 bản copy/ml (đối với tất cả các kiểu ghép TBG đồng loài trừ ghép máu dây rốn)
- Hai lần kết quả PCR liên tiếp trong khoảng từ 250-1.000 bản copy/ml (đối với tất cả các kiểu ghép TBG đồng loài trừ ghép máu dây rốn)
- Kết quả PCR một lần < 250 bản sao/ ml, sau đó 1 lần trong khoảng từ 250-1.000 bản copy/ml (đối với tất cả các kiểu ghép TBG đồng loài trừ ghép máu dây rốn)
- Kết quả PCR một lần < 1.000 bản sao/ ml, nhưng có triệu chứng gợi ý CMV hoạt động (tiêu chảy, tổn thương phổi; sốt, bất thường các xét nghiệm về chức năng gan và giảm các tế bào máu không rõ nguyên nhân) (đối với tất cả các kiểu ghép TBG đồng loài trừ ghép máu dây rốn)
- Khi CMV > 250 bản copy/ml (đối với ghép máu dây rốn)
- Hai lần kết quả PCR liên tiếp dương nhưng < 250 bản copy/ml (kiểm tra lần 2 sau 3 ngày) (đối với ghép máu dây rốn)
- Kết quả PCR một lần < 250 bản sao/ml, sau đó 1 lần > 250 bản copy/ml (đối với ghép máu dây rốn)
- Kết quả PCR một lần < 250 bản sao/ml, nhưng có triệu chứng gợi ý CMV hoạt động (tiêu chảy, tổn thương phổi, sốt, bất thường các xét nghiệm về chức năng gan và giảm các tế bào máu không rõ nguyên nhân) (đối với ghép máu dây rốn)
Chẩn đoán xác định nhiễm nấm
- Dựa vào kết quả vi sinh
- Điều trị theo kinh nghiệm khi có các triệu chứng sau: Sốt dai dẳng trên 4 ngày sau khi đã dùng kháng sinh phổ rộng; Sốt tái phát sau khi đã ngừng sốt; Tổn thương thâm nhiễm phổi mới trong khi đang điều trị kháng sinh phổ rộng; Có ban đỏ trên da, giả mạc trắng ở miệng...
Chẩn đoán xác định bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
- Dựa vào biểu hiện tổn thương ở da, gan, ruột và phân độ chung theo Glucksberg và cs.
- Cần sinh thiết để chẩn đoán xác định tổn thương ống tiêu hóa.
Chẩn đoán xác định bệnh ghép chống chủ mạn (cGVHD)
- Có ít nhất 1 triệu chứng xác định ghép chống chủ mạn hoặc 1 triệu chứng gợi ý ghép chống chủ mạn (được xác định lại bằng sinh thiết hoặc các xét nghiệm khác)
- Chẩn đoán phân biệt với ghép chống chủ mạn
- Chẩn đoán phân biệt với bệnh khác (nhiễm trùng, dị ứng thuốc, ung thư thứ phát…)
Chẩn đoán xác định thải ghép
- Thải ghép sớm (thải ghép nguyên phát): Không có hiện tượng mọc mảnh ghép thể hiện giảm tế bào máu dai dẳng.
- Thải ghép muộn (thải ghép thứ phát): Xảy ra sau khi đã có hiện tượng mọc mảnh ghép, nhưng sau đó lại có hiện tượng giảm các tế bào máu của người hiến đã mọc.
Chẩn đoán xác định mảnh ghép mọc kém
- Huyết sắc tố < 100 g/L, số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính < 1 G/L, tiểu cầu < 30 G/L ít nhất hai tuần liên tiếp tính từ ngày thứ 14 sau ghép
- Người bệnh tiếp tục phải truyền máu và có những biểu hiện giảm sinh tủy, trong khi xét nghiệm chimerism vẫn đạt gần hoàn toàn và không có biểu hiện của ghép chống chủ mức độ nặng hay tái phát bệnh.
Chẩn đoán xác định tái phát bệnh
- Dựa trên bệnh được chẩn đoán, tình trạng bệnh lúc ghép, tổn thương di truyền và tồn dư tối thiểu bệnh máu ác tính trong giai đoạn điều trị hóa chất và thời điểm khi ghép.
Chẩn đoán xác định bất đồng nhóm máu
- Bất đồng nhóm máu thứ yếu (minor ABO incompatibility): Khi có mặt kháng thể chống A hoặc kháng thể chống B hay cả kháng thể chống A và B trong huyết tương của người hiến mà các kháng thể này có thể gây ngưng kết hồng cầu người bệnh.
- Bất đồng nhóm máu chính (major ABO incompatibility): Khi có mặt kháng thể chống A hoặc kháng thể chống B hay cả kháng thể chống A và B trong huyết tương của người bệnh mà các kháng thể này có thể gây ngưng kết hồng cầu người hiến.
- Bất đồng nhóm máu hai chiều (bidirectional ABO incompatibility): Cả người hiến và người bệnh đều sản xuất ra kháng thể chống lại hồng cầu của nhau.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân độ bệnh ghép chống chủ cấp (theo Glucksberg và cs)
- Mức độ I (nhẹ): Tổn thương da độ 1-2, không tổn thương gan, ruột, chức năng bị tổn thương 0.
- Mức độ II (trung bình): Tổn thương da độ 1-3, gan độ 1, ruột độ 1, chức năng bị tổn thương +.
- Mức độ III (nặng): Tổn thương da độ 2-3, gan độ 2-3, ruột độ 2-3, chức năng bị tổn thương ++.
- Mức độ IV (nguy hiểm tính mạng): Tổn thương da độ 2-4, gan độ 2-4, ruột độ 2-4, chức năng bị tổn thương +++.
Phân độ tổn thương da trong aGVHD
- Giai đoạn 1: < 25% diện tích da cơ thể bị tổn thương.
- Giai đoạn 2: 25-50% diện tích da cơ thể bị tổn thương.
- Giai đoạn 3: 50-100%, tổn thương đỏ da.
- Giai đoạn 4: Tổn thương dạng mụn nước hay phỏng nước.
Phân độ tổn thương gan trong aGVHD
- Giai đoạn 1: Bilirubin: 34-50µmol/l.
- Giai đoạn 2: Bilirubin: 51-102 µmol/l.
- Giai đoạn 3: Bilirubin: 103-255 µmol/l.
- Giai đoạn 4: Bilirubin: > 255 µmol/l.
Phân độ tổn thương ống tiêu hóa trong aGVHD
- Giai đoạn 1: Thể tích 500-1.000 ml/ngày hay buồn nôn liên tục.
- Giai đoạn 2: 1.000-1.500ml/ngày.
- Giai đoạn 3: > 1.500ml/ngày.
- Giai đoạn 4: Đau bụng +/- tắc ruột.
Xếp loại nguy cơ CMV tái hoạt động (Bảng 54)
- Nguy cơ cao: Dựa trên các yếu tố trước và sau ghép TBG như tình trạng CMV IgG của người hiến/nhận, kiểu ghép, suy giảm tế bào T, phác đồ điều kiện hóa diệt tủy, tuổi người nhận >40-50, tiền sử CMV tái hoạt động trước ghép, thiếu hụt miễn dịch, ức chế miễn dịch mạnh, GVHD từ độ 2 trở lên, giảm số lượng BC lympho, phục hồi miễn dịch chậm, Cyclophosphamide sau ghép, liệu pháp GVHD với ibrutinib hoặc ruxolitinib.
- Nguy cơ thấp: Các yếu tố ngược lại với nguy cơ cao.
Đánh giá mức độ nặng của Thalassemia
- Thalassemia class 3 hoặc nhóm mức độ nặng (phụ thuộc truyền máu ngay trong giai đoạn 3 tuổi, Hb khi bắt đầu truyền máu < 7g/dl; gan lách to và bộ mặt thalassemia).

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân cần ghép tế bào gốc
- Các bệnh máu ác tính (Lơ xê mi cấp/mạn, U lympho, Hội chứng rối loạn sinh tủy, Hội chứng thực bào tế bào máu, Hội chứng tăng sinh tủy)
- Một số bệnh máu khác (Rối loạn tế bào gốc, Hội chứng thiếu hụt miễn dịch, Rối loạn bẩm sinh của dòng hồng cầu như Thalassemia, Khiếm khuyết về chuyển hóa ở trẻ sơ sinh)
Nguyên nhân biến chứng chảy máu
- Giảm tiểu cầu nặng
- Tiền sử mới phẫu thuật
- Viêm bàng quang chảy máu
- Heparin trong khối tế bào gốc tủy xương không xử lý
Nguyên nhân sốt
- Nhiễm trùng khối tế bào gốc
- Các cytokin được tiết ra trong quá trình thu gom, xử lý và bảo quản tế bào gốc
Nguyên nhân quá tải dịch
- Truyền dịch/tế bào gốc quá nhanh
Nguyên nhân độc chất bảo quản tế bào gốc
- Dimethyl sulfoxide (DMSO)
Nguyên nhân hội chứng mọc mảnh ghép
- Phản ứng miễn dịch của mảnh ghép
Nguyên nhân nhiễm trùng
- Vi khuẩn (liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch, bệnh ghép chống chủ, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tổn thương loét niêm mạc, tổn thương phổi, tổn thương đường tiêu hóa)
- Virus (CMV, HHV6, HZV, HSV, BK, Adenovirus, EBV)
- Nấm (Candida, Aspergillus, thường do yếu tố môi trường trong giai đoạn giảm bạch cầu trung tính hay sử dụng corticoid)
Nguyên nhân bệnh ghép chống chủ (GVHD)
- Phản ứng miễn dịch của tế bào T người hiến chống lại các kháng nguyên của người nhận
Nguyên nhân thải ghép
- Không có hiện tượng mọc mảnh ghép (thải ghép nguyên phát)
- Giảm các tế bào máu của người hiến đã mọc (thải ghép thứ phát)
Nguyên nhân mảnh ghép mọc kém
- Giảm sinh tủy
- Không đáp ứng với các yếu tố kích thích tạo máu
Nguyên nhân tái phát bệnh
- Bệnh máu ác tính còn tồn dư tối thiểu sau ghép
- Giảm hiệu ứng ghép chống lơxêmi
- Giảm chimerism của người hiến
Nguyên nhân bất đồng nhóm máu
- Bất đồng hệ nhóm máu ABO giữa người hiến và người nhận

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Lựa chọn nguồn tế bào gốc
- Từ tủy xương, từ máu ngoại vi hoặc từ máu dây rốn hoặc kết hợp máu dây rốn với các nguồn khác.
Quy trình truyền tế bào gốc
- Truyền tĩnh mạch khối tế bào gốc sau khi kết thúc điều kiện hóa 24-48 giờ.
Xử trí biến chứng chảy máu
- Với người bệnh có nguy cơ cao, khối tế bào gốc tủy xương nên được cô đặc và rửa để loại heparin hoặc sử dụng ACD (acid citrate dextrose) thay thế heparin khi thu gom tế bào gốc.
Xử trí sốt do nhiễm trùng khối tế bào gốc
- Cấy bệnh phẩm lấy từ túi tế bào gốc để tìm nguyên nhân và điều trị kháng sinh phổ rộng ngay từ đầu cho đến khi cấy máu âm tính hay cho đến khi xác định nguyên nhân gây bệnh.
Xử trí sốt do cytokin
- Truyền hết khối tế bào gốc, xử trí hạ sốt.
Xử trí quá tải dịch
- Truyền chậm và cho lợi tiểu.
Xử trí độc chất bảo quản tế bào gốc (DMSO)
- Truyền chậm tế bào gốc.
- Nếu tụt huyết áp cần phải tăng truyền dịch muối với tốc độ nhanh.
- Nếu sau 20 phút triệu chứng còn nặng và không cải thiện cân nhắc cho dopamine.
- Nếu triệu chứng còn nặng phải loại chất bảo quản DMSO khỏi khối tế bào gốc.
Điều trị thải ghép
- Nên tiến hành ghép lần hai cho người bệnh.
Xử trí tái phát bệnh
- Dừng thuốc ức chế miễn dịch.
- Truyền lympho người hiến (donor lymphocyte infusion - DLI).
- Thuốc nhắm đích.
- Ghép lần 2.
- Điều trị liệu pháp tế bào (Tế bào lympho T gây độc, tế bào diệt tự nhiên NK, tế bào liên võng...).
- Theo dõi và điều trị hỗ trợ.
Truyền máu hỗ trợ sau ghép
- Khi số lượng huyết sắc tố của người bệnh giảm < 90g/L hoặc tùy tình trạng bệnh phối hợp (tim, phổi...): Chỉ định truyền khối hồng cầu.
- Khi số lượng tiểu cầu của người bệnh giảm < 20 G/L hoặc khi có xuất huyết: Chỉ định truyền khối tiểu cầu.
- Loại chế phẩm: Truyền máu và chế phẩm máu đã được lọc bạch cầu và chiếu xạ. Chế phẩm máu có kết quả xét nghiệm CMV âm tính nếu người bệnh CMV âm tính.
Dinh dưỡng
- An toàn dinh dưỡng: Dinh dưỡng được đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Tất cả thức ăn đều được đun nóng lại bằng lò vi sóng trước khi người bệnh ăn.
- Chế độ ăn: Có tư vấn và xây dựng thực đơn dinh dưỡng theo tư vấn của chuyên gia dinh dưỡng.
- Dinh dưỡng bằng truyền tĩnh mạch được chỉ định khi có biểu hiện: Rối loạn chức năng hệ tiêu hóa; Cho ruột nghỉ trong ghép chống chủ cấp đường tiêu hóa; Suy dinh dưỡng nặng.
- Dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: Albumin human; dung dịch đường, mỡ và đạm (túi 2 ngăn và 3 ngăn).

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Ghép tế bào gốc đồng loài là một phương pháp điều trị phức tạp, đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ lưỡng, điều kiện hóa người bệnh, thu thập và truyền tế bào gốc, cùng với việc quản lý chặt chẽ các biến chứng sau ghép. Mục tiêu điều trị là tiêu diệt tế bào ung thư, ức chế hệ miễn dịch người bệnh để đảm bảo mọc mảnh ghép, phòng ngừa và xử trí các biến chứng như nhiễm trùng, GVHD, thải ghép và tái phát bệnh. Việc lựa chọn phác đồ điều kiện hóa và các thuốc điều trị biến chứng cần cá thể hóa dựa trên chẩn đoán bệnh, tuổi, tình trạng sức khỏe của người bệnh, đặc điểm người hiến và mức độ phù hợp HLA.

Thuốc kích thích sinh bạch cầu hạt (Huy động tế bào gốc)

⚙ Kích thích tủy xương sản xuất và giải phóng tế bào gốc tạo máu vào máu ngoại vi để thu thập.

💊 G-CSF (Neupogen)

10g/kg cân nặng/ngày, chia hai lần · Tiêm dưới da

💊 Pegfilgrastim

12mg/lần · Tiêm dưới da

↔ Các thuốc này được sử dụng để huy động tế bào gốc từ máu ngoại vi của người hiến.

Thuốc chống đông máu (Thu thập tủy xương)

⚙ Ngăn ngừa đông máu trong quá trình thu thập dịch tủy xương.

💊 Heparin

Tỷ lệ 1/10 trong hộp chứa vô trùng · Trộn với dịch tủy xương

💊 ACD (acid citrate dextrose)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Trộn với dịch tủy xương

↔ Sử dụng trong quá trình thu thập tế bào gốc từ tủy xương hoặc xử lý khối tế bào gốc để tránh đông máu.

Thuốc trung hòa Heparin

⚙ Trung hòa tác dụng chống đông của heparin.

💊 Protamine

1mg protamine trung hòa 100 đơn vị heparin, liều tối đa 50mg, tốc độ truyền không quá 5mg/phút · Truyền tĩnh mạch

↔ Dùng để xử trí biến chứng chảy máu do heparin trong khối tế bào gốc tủy xương.

Thuốc dự phòng phản ứng phụ khi truyền tế bào gốc

⚙ Giảm phản ứng viêm và dị ứng.

💊 Methylprednisolon

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Thuốc kháng histamin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Sử dụng trước khi truyền tế bào gốc để giảm nguy cơ phản ứng.

Thuốc vận mạch (Xử trí tụt huyết áp do DMSO)

⚙ Tăng huyết áp bằng cách co mạch và tăng sức co bóp cơ tim.

💊 Dopamine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ dùng khi tụt huyết áp nặng và không cải thiện sau truyền dịch.

Corticoid (Hội chứng mọc mảnh ghép)

⚙ Chống viêm và ức chế miễn dịch.

💊 Methylprednisolon

1mg/kg/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Thường đáp ứng tốt với liều này.

Kháng sinh dự phòng nhiễm Pneumonia Carrini

⚙ Kháng khuẩn phổ rộng, đặc biệt chống lại Pneumocystis jirovecii.

💊 Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX)

480mg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày/tuần (uống từ ngày thứ 14 sau ghép đến khi ngừng thuốc ức chế miễn dịch); hoặc 480mg/lần x 2 lần/ngày (uống hàng ngày cho bệnh nhân có ghép chống chủ mạn tiến triển) · Uống

↔ Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận và theo dõi tác dụng phụ.

Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn đường ruột (aGVHD cấp đường ruột)

⚙ Kháng khuẩn phổ rộng, đặc biệt chống lại vi khuẩn đường ruột.

💊 Ampicillin/sulbactam

1g/lần x 2 lần/ngày, cách 12h (dùng đến khi hết ghép chống chủ đường ruột); hoặc 2g/ngày truyền tĩnh mạch cách 12 giờ (cho tất cả các người bệnh ghép chống chủ đường ruột mức độ III-IV) · Truyền tĩnh mạch

↔ Sử dụng cho bệnh nhân có aGVHD cấp đường ruột nặng.

Kháng sinh điều trị sốt do giảm bạch cầu (khởi đầu)

⚙ Kháng khuẩn phổ rộng, bao phủ các tác nhân thường gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu.

💊 Ceftazidime

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Cefepime

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Piperacillin/tazobactam

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Carbapenem

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

↔ Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên dịch tễ vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của từng bệnh viện.

Kháng sinh điều trị sốt do giảm bạch cầu (kết hợp/điều chỉnh)

⚙ Mở rộng phổ kháng khuẩn, bao phủ các tác nhân đặc biệt hoặc kháng thuốc.

💊 Vancomycin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch/Uống

💊 Linezolid

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Aminoglycoside

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Metronidazole

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Teicoplanin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Quinolone

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Colistin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Tigecycline

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Daptomycin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Ceftazidime/avibactam

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

↔ Điều chỉnh kháng sinh dựa trên vị trí tổn thương, kết quả vi sinh và chẩn đoán hình ảnh. Trường hợp nặng nguy kịch cần phối hợp kháng sinh. Nếu có ổ nhiễm trùng chỉ điểm (ví dụ: catheter), cần điều trị kháng sinh phù hợp và rút catheter.

Thuốc dự phòng CMV tái hoạt động

⚙ Ức chế sự nhân lên của virus Herpes.

💊 Acyclovir

500 mg/m2 truyền tĩnh mạch mỗi 8h (3 lần/ngày), từ ngày D -5 cho đến khi bạch cầu trung tính hồi phục; hoặc 600 mg/m2 uống mỗi 6h (bệnh nhân < 20kg) · Truyền tĩnh mạch/Uống

↔ Dự phòng cho bệnh nhân nhi ghép máu dây rốn, nửa hòa hợp hoặc kết hợp cả 2.

Thuốc điều trị CMV tái hoạt động (hàng đầu)

⚙ Ức chế DNA polymerase của virus, ngăn chặn sự nhân lên của CMV.

💊 Ganciclovir

Điều trị tấn công: 5mg/kg truyền tĩnh mạch, mỗi 12h x 7 ngày (trừ ghép máu dây rốn là ít nhất 2 tuần); Điều trị duy trì: 5mg/kg truyền tĩnh mạch 1 lần mỗi ngày cho đến khi xét nghiệm CMV (PCR) âm tính 2 lần liên tiếp (trừ ghép máu dây rốn là đến khi xét nghiệm cho phép dừng điều trị) · Truyền tĩnh mạch

💊 Foscarnet

Liều tấn công: 90mg/kg mỗi 12 giờ x 7 ngày (trừ ghép máu dây rốn là 14 ngày) hoặc 60mg/kg mỗi 8 giờ; Liều duy trì: 90mg/kg/ngày, cho đến khi đủ điều kiện dừng · Truyền tĩnh mạch

↔ Foscarnet được cân nhắc sử dụng nếu bệnh nhân có giảm các tế bào máu do Ganciclovir/Valganciclovir gây ức chế tủy hoặc không đáp ứng với G-CSF. Cần chỉnh liều Ganciclovir theo chức năng thận.

Thuốc điều trị CMV tái hoạt động (hàng hai)

⚙ Tiền chất của Ganciclovir, được chuyển hóa thành Ganciclovir trong cơ thể, ức chế DNA polymerase của virus.

💊 Valganciclovir

Tấn công: 900mg (uống), mỗi 12 giờ trong 7 ngày (trừ ghép máu dây rốn là 14 ngày); Duy trì: 900mg/ngày (uống) cho đến khi đủ điều kiện dừng · Uống

↔ Là lựa chọn thay thế cho Ganciclovir, đặc biệt khi bệnh nhân có thể dùng đường uống.

Thuốc dự phòng/điều trị Virus Herpes simplex (HSV)

⚙ Ức chế DNA polymerase của virus Herpes.

💊 Acyclovir

Dự phòng: 400mg/lần x 3 lần/ngày (uống, điều chỉnh liều theo chức năng thận); Điều trị loét miệng: 400mg/lần x 5 lần/ngày (uống, điều chỉnh liều theo chức năng thận); Điều trị loét niêm mạc nặng, tổn thương phỏng nước ngoài da: 250mg/m2 hay 5mg/kg/lần x 3 lần/ngày (truyền tĩnh mạch) · Uống/Truyền tĩnh mạch

💊 Famciclovir

250mg/lần x 3 lần/ngày · Uống

💊 Foscarnet

40mg/kg/lần x 2-3 lần/ngày (truyền tĩnh mạch, điều chỉnh theo chức năng thận) · Truyền tĩnh mạch

↔ Acyclovir là lựa chọn hàng đầu. Foscarnet được dùng khi kháng Acyclovir.

Thuốc dự phòng/điều trị Virus Varicella zoster (VZV)

⚙ Ức chế DNA polymerase của virus Herpes.

💊 Acyclovir

400mg/lần x 3 lần/ngày · Uống

💊 Famciclovir

500mg/lần x 3 lần/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Dự phòng khi tiếp xúc với người nhiễm VZV. Điều trị khi có tái hoạt động.

Thuốc điều trị Rối loạn tăng sinh lympho liên quan EBV (EBV-PTLD)

⚙ Kháng thể đơn dòng kháng CD20 trên tế bào B, gây ly giải tế bào B.

💊 Rituximab

375mg/m2 mỗi tuần trong 4 tuần · Truyền tĩnh mạch

↔ Ngoài Rituximab, có thể dùng xạ trị tại chỗ hoặc hóa chất toàn thân.

Thuốc điều trị Virus Human herpes 6 (HHV6)

⚙ Ức chế DNA polymerase của virus.

💊 Ganciclovir

5mg/kg mỗi 12 giờ · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Foscarnet

60mg/kg mỗi 8 giờ hoặc 90mg/kg mỗi 12 giờ · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Hai thuốc này có thể được sử dụng để điều trị HHV6 tái hoạt động.

Thuốc chống nấm dự phòng

⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol hoặc thành phần vách tế bào nấm.

💊 Itraconazol

200mg/ngày · Uống

💊 Fluconazole

6-12mg/kg/ngày (tối đa 400mg/ngày), uống hàng ngày từ khi bắt đầu điều kiện hóa cho đến sau ghép 100 ngày, hoặc đến khi ngừng ức chế miễn dịch · Uống

💊 Voriconazole

6mg/kg/lần x 2 lần/ngày, sau đó giảm 4mg/kg/lần x 2 lần/ngày (truyền tĩnh mạch), sau đó chuyển 200mg/lần x 2 lần/ngày (uống) · Truyền tĩnh mạch/Uống

💊 Posaconazole

4mg/kg/lần (tối đa 200/lần) x 3 lần/ngày · Uống sau ăn

↔ Dự phòng khi số lượng tuyệt đối của bạch cầu trung tính (ANC) dưới 0,5G/L cho đến khi ANC hồi phục và dừng corticoid.

Thuốc chống nấm điều trị Candida (Nhóm Echinocandin)

⚙ Ức chế tổng hợp β-(1,3)-D-glucan, thành phần thiết yếu của vách tế bào nấm.

💊 Caspofungin

70mg ngày đầu tiên, sau đó 50mg/ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 Micafungin

100mg/ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 Anidulafungin

200mg ngày đầu tiên, sau đó 100mg/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Các thuốc trong nhóm Echinocandin có cơ chế tương tự và có thể thay thế nhau tùy tình trạng bệnh nhân và độ nhạy cảm của nấm.

Thuốc chống nấm điều trị Candida (Nhóm Azole)

⚙ Ức chế enzyme cytochrome P450 14α-demethylase của nấm, ngăn tổng hợp ergosterol.

💊 Fluconazole

Liều ban đầu 12mg/kg/ngày (tối đa 600mg/ngày), sau đó 200-400mg/ngày · Uống hàng ngày

💊 Voriconazole

Khởi đầu 6mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 3mg/kg/lần x 2 lần/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Posaconazole

400/lần x 2 lần/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Itraconazole

200mg/lần x 2 lần/ngày (dạng viên uống hay siro) hoặc 200mg/lần x 2 lần/ngày x 2 ngày (truyền tĩnh mạch) sau đó chuyển uống 200mg/ngày · Uống/Truyền tĩnh mạch

↔ Lựa chọn tùy thuộc vào độ nhạy cảm của nấm và tình trạng bệnh nhân. Cần lưu ý tương tác thuốc với các thuốc ức chế miễn dịch.

Thuốc chống nấm điều trị Candida (Nhóm Amphotericin B)

⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây rò rỉ thành phần nội bào.

💊 Amphotericin B

1-1,5mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch trong 8 giờ

💊 Amphotericin B lipid

3-5mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch ít nhất trong 2 giờ

↔ Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận. Dạng lipid ít độc tính hơn.

Thuốc chống nấm điều trị Aspergillus (Nhóm Azole)

⚙ Ức chế enzyme cytochrome P450 14α-demethylase của nấm, ngăn tổng hợp ergosterol.

💊 Voriconazole

Khởi đầu 6mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 4mg/kg/lần x 2 lần/ngày (truyền tĩnh mạch); sau đó chuyển uống: 200-300mg/lần x 2 lần/ngày nếu người bệnh nặng trên 40kg, 100-150mg/lần x 2 lần/ngày nếu người bệnh nặng dưới 40kg · Truyền tĩnh mạch/Uống

💊 Posaconazole

400/lần x 2 lần/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Itraconazole

400mg/lần x 2 lần/ngày (dạng viên uống hay siro) hoặc 200mg/lần x 2 lần/ngày x 2 ngày (truyền tĩnh mạch) sau đó chuyển uống 200mg/ngày · Uống/Truyền tĩnh mạch

↔ Posaconazole và Itraconazole được chỉ định khi kháng với Amphotericin B hoặc Voriconazole.

Thuốc chống nấm điều trị Aspergillus (Nhóm Echinocandin)

⚙ Ức chế tổng hợp β-(1,3)-D-glucan, thành phần thiết yếu của vách tế bào nấm.

💊 Caspofungin

70mg ngày đầu tiên, sau đó 50mg/ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 Micafungin

150/ngày · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định khi người bệnh kháng hay không dung nạp với Amphotericin B hoặc Voriconazole.

Thuốc chống nấm điều trị Aspergillus (Nhóm Amphotericin B)

⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây rò rỉ thành phần nội bào.

💊 Amphotericin B

1-1,5mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch trong 8 giờ

💊 Amphotericin B lipid

3-5mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch ít nhất trong 2 giờ

↔ Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận. Dạng lipid ít độc tính hơn.

Gammaglobulin (IVIG)

⚙ Cung cấp kháng thể thụ động, điều hòa miễn dịch.

💊 IgG

400-500mg/kg truyền tĩnh mạch, mỗi 2-4 tuần; Dự phòng trong ghép máu dây rốn: 500mg/kg/ngày bắt đầu vào ngày D-6, sau đó mỗi 2 tuần cho đến ngày D+100 sau ghép · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định khi IgG < 400mg/dl, tiền sử nhiễm trùng tái diễn, nhiễm trùng nặng, viêm phổi do CMV, hoặc dự phòng trong ghép máu dây rốn.

Thuốc ức chế Calcineurin (Dự phòng aGVHD)

⚙ Ức chế hoạt hóa tế bào T bằng cách ngăn chặn calcineurin, một enzyme cần thiết cho sự phiên mã của các cytokine như IL-2.

💊 Cyclosporin A (CSA)

3mg/kg/ngày, chia 2 lần cách 12 giờ (truyền tĩnh mạch từ ngày -4); Khi chuyển sang uống với liều 5mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch/Uống

💊 Tacrolimus

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Duy trì nồng độ thuốc trong máu tùy từng bệnh nhân. Thường phối hợp với Methotrexate hoặc Mycophenolate Mofetil.

Thuốc chống chuyển hóa (Dự phòng aGVHD)

⚙ Ức chế tổng hợp DNA và RNA, ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào lympho.

💊 Methotrexate (MTX)

5mg/m2 da, truyền tĩnh mạch vào ngày thứ 1, 3, 6 sau ghép · Truyền tĩnh mạch

💊 Mycophenolate Mofetil (MMF)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Thường phối hợp với thuốc ức chế calcineurin.

Corticoid (Điều trị aGVHD hàng 1)

⚙ Chống viêm mạnh và ức chế miễn dịch.

💊 Corticoid tại chỗ (Dermovate, Betnovate, Eumovate, 1% Hydrocortisone)

Tùy loại và vị trí: Mặt (Betnovate 2 lần/ngày 4-12 tuần, Eumovate 2 lần/ngày 6-12 tháng, 1% Hydrocortisone 2 lần/ngày lâu dài); Thân mình (Dermovate 2 lần/ngày 4-12 tuần, Betnovate 2 lần/ngày lâu dài); Lòng bàn tay và chân (Dermovate 2 lần/ngày, có thể sử dụng dưới xoa bóp mạnh, lâu dài; Betnovate 2 lần/ngày lâu dài) · Bôi ngoài da

💊 Methylprednisolone

1mg/kg/ngày chia 2-3 lần (tĩnh mạch) x 7 ngày (độ II); 2-10mg/kg/ngày chia 2-3 lần (tĩnh mạch) x 7 ngày (độ III-IV) · Truyền tĩnh mạch

↔ Corticoid tại chỗ cho aGVHD da độ I. Methylprednisolone tĩnh mạch cho aGVHD độ II-IV, vẫn tiếp tục duy trì thuốc ức chế calcineurin.

Thuốc ức chế miễn dịch (Điều trị aGVHD hàng 2 - kháng corticoid)

⚙ Ức chế hoạt hóa tế bào T (ATG, kháng thể kháng IL-2R) hoặc kháng TNF-α (Infliximab, Etanercept) hoặc ức chế tăng sinh tế bào lympho (MMF).

💊 ATG ngựa

15-20mg/kg/ngày x 5 ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 ATG thỏ

3mg/kg/ngày x 5 ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Infliximab

5-10mg/kg mỗi tuần x 4 tuần · Truyền tĩnh mạch trong 2h, dùng fil lọc protein

💊 Etanercept

25mg 2 lần/tuần · Tiêm dưới da

💊 Basiliximab

20mg/ngày, ngày 1, 4; có thể nhắc lại sau 2 tuần nếu triệu chứng chưa cải thiện · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 MMF

2-3g/ngày · Uống 3 lần/ngày

↔ Lựa chọn tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng (ATG ưu tiên tổn thương gan, kháng TNF ưu tiên đường tiêu hóa). Cần dự phòng phản ứng trước truyền Infliximab.

Thuốc ức chế miễn dịch (Điều trị aGVHD hàng 3)

⚙ Ức chế tổng hợp DNA và RNA (Methotrexate) hoặc liệu pháp tế bào (Ghép tế bào trung mô).

💊 Methotrexate

5mg/m2/ngày mỗi tuần x 4 tuần · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Ghép tế bào trung mô cũng là một lựa chọn hàng 3.

Corticoid (Điều trị cGVHD ban đầu)

⚙ Chống viêm và ức chế miễn dịch.

💊 Methylprednisolone

1mg/kg/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Thường phối hợp với thuốc ức chế calcineurin để giảm liều corticoid và hạn chế biến chứng.

Thuốc ức chế Calcineurin (Điều trị cGVHD ban đầu)

⚙ Ức chế hoạt hóa tế bào T.

💊 Ciclosporin A (CSA)

10mg/kg/ngày, chia làm 2 lần trong ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Tacrolimus

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Sử dụng kết hợp với corticoid giúp giảm nhanh liều corticoid và hạn chế các biến chứng.

Thuốc điều hòa miễn dịch (Điều trị cGVHD ban đầu)

⚙ Cơ chế phức tạp, bao gồm điều hòa miễn dịch và chống viêm.

💊 Thalidomide

50-200mg x 2 lần/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Thường chỉ định cho bệnh nhân viêm niêm mạc và tổn thương dạng sừng hóa.

Thuốc ức chế miễn dịch (Điều trị cGVHD hàng 2)

⚙ Ức chế hoạt hóa tế bào T (Ciclosporin A, Tacrolimus), ức chế tăng sinh tế bào lympho (MMF), kháng thể đơn dòng kháng CD20 (Rituximab), ức chế tyrosine kinase (Imatinib, Ibrutinib, Ruxolitinib).

💊 Ciclosporin A

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Tacrolimus

0,05mg/kg mỗi 12 giờ, duy trì nồng độ 5-12 ng/ml · Uống

💊 MMF

15 mg/kg mỗi 12 giờ · Uống

💊 Rituximab

375mg/m2/tuần x 4 tuần · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Thalidomide

50-200mg x 2 lần/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Imatinib

100-400mg/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Ibrutinib

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Ruxolitinib

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Các lựa chọn này được sử dụng khi cGVHD kháng corticoid. PUVA và Extracorporeal photopheresis cũng là các phương pháp điều trị.

Thuốc hỗ trợ tạo máu (Mảnh ghép mọc kém)

⚙ Kích thích sản xuất bạch cầu hạt (G-CSF) hoặc hồng cầu (Erythropoietin).

💊 G-CSF

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Erythropoietin tái tổ hợp

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ G-CSF có hiệu quả ngắn hạn. Erythropoietin cải thiện nồng độ huyết sắc tố. Có thể bổ sung thêm tế bào gốc của người hiến.

Thuốc nhắm đích (Tái phát bệnh)

⚙ Ức chế các con đường tín hiệu đặc hiệu trong tế bào ung thư (TKIs) hoặc gây demethyl hóa DNA (demethylating agents).

💊 TKIs (imatinib...)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Demethylating agents (decitabine, azacitidine...)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Rituximab

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Sử dụng cho các bệnh cụ thể như CML, AML/MDS, U lympho không Hodgkin tế bào B.

Phác đồ điều kiện hóa diệt tủy (Myeloablative Conditioning - MAC)

⚙ Tiêu diệt hoàn toàn tủy xương của người bệnh và ức chế hệ miễn dịch để tạo không gian cho tế bào gốc mới và ngăn thải ghép.

💊 Cyclophosphamide

120mg/kg (kết hợp TBI); 120-200 mg/kg (kết hợp Busulfan); 50mg/kg/ngày x 2 ngày (kết hợp Busulfan, Etoposid); 60mg/kg/ngày x 2 ngày (kết hợp Busulfan, Melphalan); 50 mg/kg/ngày x 4 ngày (kết hợp ATG/Flu); 60mg/kg/ngày D-7,-6 và 50mg/kg/ngày ngày 3,4 sau ghép (kết hợp rATG, Fludarabin); 14,5mg/kg/ngày x 2 ngày và 50mg/kg/ngày ngày 3,4 sau ghép (kết hợp Busulfan, Fludarabin) · Truyền tĩnh mạch

💊 Busulfan

16mg/kg (uống hoặc 12,8 mg/kg truyền tĩnh mạch, kết hợp Cyclophosphamide); 3,2 mg/kg x 3 ngày (truyền tĩnh mạch, kết hợp Cyclophosphamide, Etoposid); 3,2 mg/kg x 4 ngày (truyền tĩnh mạch, kết hợp Cyclophosphamide, Melphalan); 3,2-6 mg/kg x 4 ngày (truyền tĩnh mạch, kết hợp Fludarabin, Melphalan); 16mg/kg (uống hoặc 12,8 mg/kg truyền tĩnh mạch, kết hợp Melphalan); 110-130mg/m2/ngày x 4 ngày (truyền tĩnh mạch, kết hợp Fludarabin, Cyclophosphamide) · Uống/Truyền tĩnh mạch

💊 Etoposid

400mg/m2/ngày x 2 ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 Melphalan

140 mg/m2 1 ngày (kết hợp Busulfan, Cyclophosphamide); 90 mg/m2 x 2 ngày (kết hợp Busulfan, Fludarabin); 120-200 mg/kg (kết hợp Busulfan) · Truyền tĩnh mạch

💊 Fludarabin

30 mg/m2 x 4 ngày (kết hợp Busulfan, Melphalan); 30 mg/m2 x 4 ngày (kết hợp ATG); 30 mg/m2 D-5 đến D-1 (kết hợp rATG, Cyclophosphamide); 25 mg/m2 x 4 ngày (kết hợp Busulfan, Cyclophosphamide) · Truyền tĩnh mạch

💊 hATG

40 mg/kg x 4 ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 rATG

1,5mg/kg/ngày x 4 ngày (kết hợp Flu); 0,5mg/kg/ngày D-9 và 2mg/kg/ngày D-8,-7 (kết hợp Cyclophosphamide, Fludarabin) · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định cho các bệnh máu ác tính hoặc các rối loạn huyết học bẩm sinh như thalassemia. Lựa chọn phác đồ dựa trên chẩn đoán bệnh, tuổi, tình trạng bệnh và đặc điểm người hiến.

Phác đồ điều kiện hóa giảm cường độ liều (Reduced Intensity Conditioning - RIC) hay không diệt tủy

⚙ Giảm độc tính so với phác đồ diệt tủy, vẫn ức chế miễn dịch đủ để mọc mảnh ghép và tạo hiệu ứng ghép chống ung thư.

💊 Fludarabine

90 mg/m2 (kết hợp TBI liều thấp); 125 mg/m2 (kết hợp Melphalan); 180 mg/m2 (kết hợp Busulfan, ATG); 125 mg/m2 (kết hợp Cyclophosphamide); 33 mg/m2 x 4 ngày (kết hợp Gemcitabine, Melphalan); 125 mg/m2 (kết hợp Cyclophosphamide, ATG) · Truyền tĩnh mạch

💊 Melphalan

180 mg/m2 (kết hợp Fludarabine); 70 mg/m2 x 2 ngày (kết hợp Gemcitabine, Fludarabine) · Truyền tĩnh mạch

💊 Busulfan

8 mg/kg uống hoặc 6,4 mg/kg truyền tĩnh mạch · Uống/Truyền tĩnh mạch

💊 ATG

40 mg/kg · Truyền tĩnh mạch

💊 Cyclophosphamide

120 mg/kg · Truyền tĩnh mạch

💊 Gemcitabine

800 mg/m2 trong 1 ngày · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định cho các bệnh máu ác tính không đủ điều kiện sử dụng phác đồ diệt tủy, ung thư tạng đặc và các bệnh rối loạn huyết học không phải ác tính như suy tủy xương, đái huyết sắc tố niệu.

Xạ trị toàn thân (Total Body Irradiation - TBI)

⚙ Tiêu diệt tế bào ung thư và ức chế miễn dịch toàn thân.

↔ TBI 1.000-1.575 centigray (cGy) (phác đồ diệt tủy Cy/TBI); TBI 200 cGy (phác đồ giảm cường độ liều Flu/TBI liều thấp). TBI là một thành phần của phác đồ điều kiện hóa, có thể dùng liều cao (diệt tủy) hoặc liều thấp (giảm cường độ).

Phác đồ điều trị đặc biệt trước ghép cho Thalassemia class 3 hoặc mức độ nặng

⚙ Giảm tăng sinh hồng cầu, thải sắt, ức chế miễn dịch và tăng cường tạo máu để giảm biến chứng thải ghép.

💊 Deferoxamine

40mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 Hydroxyurea

30mg/kg/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Azathioprine

3mg/kg/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 G-CSF

2 lần/tuần · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Erythropoietin

2 lần/tuần · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Fludarabine

40mg/m2/ngày x 5 ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Dexamethazone

25mg/m2/ngày x 5 ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Phác đồ 1 và 2 là các lựa chọn điều trị trước ghép cho bệnh nhân Thalassemia nặng, nhằm tối ưu hóa tình trạng bệnh trước khi ghép.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều kiện để tiến hành ghép
- Người bệnh phải có đủ các điều kiện về: Tình trạng sức khỏe, tình trạng bệnh và nguồn tế bào gốc phù hợp.
Lựa chọn phác đồ điều kiện hóa
- Dựa trên chẩn đoán bệnh, tuổi của người bệnh, tình trạng bệnh và đặc điểm người hiến (đặc biệt mức độ phù hợp HLA).
Điều trị đặc biệt cho bệnh nhân thalassemia class 3 hoặc mức độ nặng
- Giảm việc tăng sinh hồng cầu để giảm biến chứng thải ghép
- Điều trị ức chế miễn dịch
- Tăng cường thải sắt
- Tăng cường truyền máu trước ghép
Xử trí biến chứng chảy máu
- Với người bệnh có nguy cơ cao (giảm tiểu cầu nặng, tiền sử mới phẫu thuật, viêm bàng quang chảy máu), khối tế bào gốc tủy xương nên được cô đặc và rửa để loại heparin hoặc sử dụng ACD thay thế heparin.
Chỉnh liều Ganciclovir
- Chỉnh liều ganciclovir theo chức năng thận.
Tương tác thuốc chống nấm và thuốc ức chế miễn dịch
- Thuốc chống nấm khi phối hợp với các thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporin A, tacrolimus... sẽ làm tăng nồng độ các thuốc này, do đó cần hiệu chỉnh liều thuốc khi có tương tác.
Điều trị cGVHD kháng methylprednisolone
- Khi bệnh tiến triển với liều methylprednisolone 1mg/kg/ngày trong 2 tuần hoặc bệnh ổn định với methylprednisolone liều > 0,5mg/kg/ngày trong 4-8 tuần hoặc không thể giảm liều methylprednisolone dưới 0,5mg/kg/ngày, cần chuyển sang lựa chọn hàng 2.
Lưu ý khi dừng thuốc sau ghép
- Cyclosporin (neoral), tacrolimus (prograft): duy trì nồng độ thấp và ngừng thuốc sớm trong vòng 6 tháng (trừ khi có GvHD nhiều), chú ý chỉnh liều khi suy thận (đối với suy tủy xương - đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm).
- Chống nấm dự phòng (fluconazole, vori, posa, itra…): điều chỉnh tùy theo có sử dụng; hoặc phải ĐT corticoid liều >1mg/kg/ngày.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi huy động tế bào gốc
- Kiểm tra số lượng bạch cầu hàng ngày và số lượng tế bào CD34+ vào ngày thứ tư sau khi tiêm thuốc kích thích sinh bạch cầu hạt.
Đánh giá chất lượng khối tế bào gốc
- Tỷ lệ tế bào gốc sống/chết đạt tối thiểu 80% và lượng tế bào gốc được truyền vào cho người bệnh phải đạt tiêu chuẩn.
Theo dõi biến chứng độc chất DMSO
- Theo dõi chức năng tim trong quá trình truyền tế bào gốc.
Theo dõi đáp ứng điều trị nhiễm khuẩn
- Ngừng kháng sinh nếu hết sốt > 24 giờ hoặc bạch cầu trung tính tăng > 1G/L.
Theo dõi CMV tái hoạt động
- Chỉ định đo tải lượng CMV trong máu cho tất cả các trường hợp ghép tế bào gốc tạo máu.
- Thời điểm bắt đầu theo dõi CMV: Phụ thuộc vào phác đồ điều kiện hóa và nguy cơ tái hoạt động CMV (Bảng 54). Thời điểm làm đầu tiên là trước khi bắt đầu điều kiện hóa. Nếu CMV (IgG, IgM) dương tính trước ghép, cần theo dõi liên tục trong quá trình ghép và trước khi mọc mảnh ghép. Những bệnh nhân có nguy cơ tái hoạt động CMV cao hơn có thể cần theo dõi sớm hơn.
- Tần suất theo dõi: Ít nhất 1 lần/tuần trong thời gian nghi ngờ, thường xuyên (ít nhất 2 lần/tuần) khi CMV đã tái hoạt động. Mẫu xét nghiệm nên được thực hiện 2 lần/tuần và cách nhau ít nhất 3 ngày. Trước khi ghép TBG (nếu có chỉ định): 1 lần/tuần. Trong thời gian điều trị dự phòng (nếu có chỉ định dự phòng): 1 lần/tuần. Nếu có CMV tái hoạt động: 2 lần/tuần. Sau khi CMV trong máu âm tính: 1 lần/tuần. Bệnh nhân có nguy cơ cao (Bảng 54): 2 lần/tuần.
- Thời gian theo dõi: Giai đoạn có nguy cơ cao tái hoạt động sau ghép: 100 ngày sau ghép. Theo dõi liên tục các trường hợp: Dùng thuốc ức chế miễn dịch liên tục hoặc đang có tình trạng ghép chống chủ hoặc thuộc nhóm nguy cơ cao. Bệnh nhân ghép máu dây rốn cần được theo dõi ít nhất 6 tháng sau ghép. Bệnh nhân có thiếu hụt miễn dịch nên được theo dõi CMV kéo dài.
Theo dõi đáp ứng điều trị CMV
- Trong quá trình điều trị xét nghiệm CMV PCR 2 lần/tuần.
- Nếu CMV PCR tăng gấp rưỡi log (0,5 log10, tương đương 125 bản sao) trong 2 lần liên tiếp thì tiếp tục duy trì liều tấn công hoặc chuyển sang thuốc thay thế khác.
- Tiếp tục điều trị cho đến khi: PCR âm tính 1 lần hoặc 2 lần kết quả PCR dương tính < 3,08 log10 (IU / mL) tương đương 250 bản sao/ml (đối với tất cả các kiểu ghép TBG đồng loài trừ ghép máu dây rốn).
- Nếu CMV không giảm được 0,5 log10 (125 bản sao) sau khi điều trị tấn công được 2 tuần, cân nhắc chuyển sang điều trị thuốc khác và xét nghiệm xác định CMV kháng thuốc (đối với ghép máu dây rốn).
- Chuyển điều trị duy trì chỉ khi PCR CMV < 250 bản sao. Tiếp tục điều trị duy trì đến khi: PCR âm tính trong 2 tuần liên tiếp (đối với ghép máu dây rốn).
Theo dõi EBV
- Phòng bằng cách theo dõi số lượng EBV qua PCR.
Theo dõi nồng độ IgG và đáp ứng truyền gammaglobulin
- Theo dõi nồng độ IgG mỗi 4-12 tuần/lần và tùy vào tình trạng nhiễm trùng của người bệnh.
- Ngừng truyền khi IgG > 400 g/dl trong 3 tháng liên tiếp (Theo dõi IgG: mỗi 2-4 tuần sau khi bắt đầu điều trị IVIG).
Đánh giá đáp ứng điều trị aGVHD
- Đánh giá kháng corticoid: Ghép chống chủ cấp mức độ II-IV không đáp ứng với methylprednisolone với liều > 2mg/kg/ngày, đã điều trị tối thiểu 6 ngày liên tiếp; và thất bại sau điều trị thêm 3 ngày liều cao methylprednisolone: 3-10mg/kg/ngày (tổng liều có thể 500mg/ngày).
Đánh giá đáp ứng điều trị cGVHD
- Người bệnh được đánh giá sau 3 tháng điều trị: Nếu đáp ứng hoàn toàn có thể ngừng thuốc, đáp ứng không hoàn toàn thì tiếp tục điều trị trong 3 tháng nữa, sau đó đánh giá lại.
- Nếu trong quá trình giảm liều methylprednisolone bệnh có xu hướng tăng lên thì tăng liều methylprednisolone trở lại và tiếp tục duy trì ít nhất 3 tháng trước khi giảm liều.
Theo dõi thải ghép
- Các xét nghiệm: Chỉ số tế bào máu ngoại vi, chimerism tế bào dòng tủy và lympho T; các xét nghiệm virus như CMV, HHV6...
- Tình trạng nhiễm trùng, bệnh ghép chống chủ, biểu hiện CMV tái hoạt động...
Theo dõi tái phát bệnh
- Tồn dư tối thiểu bệnh máu ác tính: Theo dõi động học sau ghép cho các bệnh AML, CML và ALL để nhận biết người bệnh còn tồn tại bệnh sau ghép hay không để can thiệp sớm.
- Xét nghiệm đánh giá mọc mảnh ghép (chimerism): Qua biểu hiện giảm chimerism của người hiến có thể tiên lượng bệnh tái phát.
Theo dõi bất đồng nhóm máu thứ yếu
- Kiểm tra hàng ngày: Tổng phân tích máu, LDH, bilirubin (từ ngày 4-14 sau ghép).
- Làm xét nghiệm Coombs trực tiếp 4 ngày/lần.
- Xác định lại nhóm máu hệ ABO, Rh, Mia và Coombs gián tiếp 4 ngày/lần.
Bảng theo dõi xét nghiệm sau ghép (Lơ xê mi cấp, lơ xê mi kinh)
- Tổng phân tích tế bào máu, Sinh hóa máu cơ bản/IgG,A,M,E, Đông máu cơ bản, Xét nghiệm hormon, Xét nghiệm marker ung thư, Định lượng Cyclo/Tacrolimus, Huyết tủy đồ, Sinh thiết tủy xương/CD3,4,8, Phân loại miễn dịch tồn dư tối thiểu, Gen bệnh, Công thức NST, Chimerism hoặc FISH, CMV đo tải lượng, Bộ nhóm máu, EBV IgG/IgM, Định lượng IgA,M,G,E, CD3-4-8, Đo chức năng hô hấp, Siêu âm, X-Quang, Khám mắt, Khám sinh dục: Theo dõi định kỳ theo lịch trình chi tiết trong bảng (từ tháng 1 đến ≥5 năm sau ghép).
Bảng theo dõi xét nghiệm sau ghép (Suy tủy xương - Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm)
- Tổng phân tích tế bào máu, Sinh hóa máu cơ bản, Đông máu cơ bản, Định lượng IgA,M,G,E, CD3-4-8, Xét nghiệm hormon, Xét nghiệm marker ung thư, Định lượng Cyclo/Tacrolimus, Huyết tủy đồ, Sinh thiết tủy xương, Công thức NST, Chimerism hoặc FISH, CMV đo tải lượng, Bộ nhóm máu, EBV IgG/IgM, CD55/59 Hồng cầu, Bạch cầu, Đo chức năng hô hấp, Siêu âm, X-Quang, Khám mắt, Khám sinh dục: Theo dõi định kỳ theo lịch trình chi tiết trong bảng (từ tháng 1 đến ≥5 năm sau ghép).

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng sớm liên quan đến truyền tế bào gốc
- Chảy máu (do heparin, giảm tiểu cầu nặng, tiền sử phẫu thuật, viêm bàng quang chảy máu)
- Sốt (do nhiễm trùng khối tế bào gốc, cytokin)
- Quá tải dịch
- Độc chất bảo quản tế bào gốc (DMSO) với các biểu hiện: nôn, buồn nôn, ban đỏ, mẩn ngứa, đau đầu, chóng mặt, thay đổi huyết áp và nhịp tim, loạn nhịp tim, suy thận
Hội chứng mọc mảnh ghép
- Biểu hiện: Sốt, ban đỏ ở da và tổn thương phổi; xảy ra vào khoảng ngày thứ 10-14 sau ghép.
Biến chứng nhiễm trùng
- Nhiễm vi khuẩn (liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch, bệnh ghép chống chủ, giảm bạch cầu)
- Nhiễm virus (CMV tái hoạt động, HHV6, HZV, HSV, BK, Adenovirus, EBV gây rối loạn tăng sinh lympho)
- Nhiễm nấm (Candida, Aspergillus, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong sau ghép)
Bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD)
- Biểu hiện ở da (ban đỏ, sần, phỏng nước, hoại tử)
- Biểu hiện ở gan (vàng da tắc mật)
- Biểu hiện ở ống tiêu hóa (tiêu chảy, chảy máu ruột, đau co cứng bụng, tắc ruột)
Bệnh ghép chống chủ mạn (cGVHD)
- Tổn thương đa cơ quan: Da (sừng hóa, xơ cứng, mất/tăng sắc tố, ban sẩn), móng (loạn dưỡng, khía, dễ gãy), miệng (sừng hóa, hạn chế há miệng, khô miệng, teo niêm mạc, giả mạc, loét, ban đỏ, đau), mắt (khô, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, viêm bờ mi, tăng sắc tố quanh mắt), ống tiêu hóa (ăn không ngon, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, xơ hẹp thực quản), gan (tăng bilirubin, tăng men gan), phổi (viêm phế quản tắc nghẽn), cơ/khớp/dây chằng (xơ cứng khớp, viêm cơ, viêm/đau khớp), hệ máu/miễn dịch (giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa acid, tăng/giảm globulin).
Biến chứng thải ghép
- Thải ghép sớm (nguyên phát): Không có hiện tượng mọc mảnh ghép, giảm tế bào máu dai dẳng.
- Thải ghép muộn (thứ phát): Xảy ra sau khi đã mọc mảnh ghép, nhưng sau đó giảm các tế bào máu của người hiến đã mọc.
Mảnh ghép mọc kém
- Huyết sắc tố < 100 g/L, số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính < 1 G/L, tiểu cầu < 30 G/L ít nhất hai tuần liên tiếp tính từ ngày thứ 14 sau ghép.
- Người bệnh tiếp tục phải truyền máu và có những biểu hiện giảm sinh tủy, trong khi xét nghiệm chimerism vẫn đạt gần hoàn toàn và không có biểu hiện của ghép chống chủ mức độ nặng hay tái phát bệnh.
Tái phát bệnh
- Là biến chứng hay gặp khi ghép cho nhóm bệnh máu ác tính và là nguyên nhân chính gây tử vong sau ghép.
Bất đồng nhóm máu
- Bất đồng nhóm máu thứ yếu (minor ABO incompatibility): Kháng thể chống A/B trong huyết tương người hiến gây ngưng kết hồng cầu người bệnh.
- Bất đồng nhóm máu chính (major ABO incompatibility): Kháng thể chống A/B trong huyết tương người bệnh gây ngưng kết hồng cầu người hiến, biểu hiện dòng hồng cầu hồi phục chậm hay suy tủy một dòng hồng cầu.
- Bất đồng nhóm máu hai chiều (bidirectional ABO incompatibility): Cả người hiến và người bệnh đều sản xuất kháng thể chống lại hồng cầu của nhau, gây tan máu sớm và kéo dài.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (Tình huống nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp)
- Sốc nhiễm khuẩn do nhiễm trùng khối tế bào gốc.
- Tụt huyết áp nặng không cải thiện sau truyền dịch (do độc chất DMSO).
- Loạn nhịp tim như rung nhĩ, nhịp tim chậm, suy thận do độc chất DMSO.
- Sốt do giảm bạch cầu không đáp ứng sau 2-4 ngày điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, đặc biệt trường hợp nặng nguy kịch.
- Nhiễm nấm xâm lấn (là nguyên nhân quan trọng gây tử vong sau ghép).
- Bệnh ghép chống chủ cấp mức độ III-IV (nặng và nguy hiểm tính mạng).
- Thải ghép hoặc tái phát bệnh sau ghép (đặc biệt là tái phát bệnh máu ác tính là nguyên nhân chính gây tử vong).
Chuyển tuyến (Chỉ định chuyển đến cơ sở chuyên sâu hơn)
- Bệnh nhân cần ghép tế bào gốc đồng loài (bản thân thủ thuật này là một kỹ thuật chuyên sâu, thường chỉ thực hiện tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc chuyên khoa huyết học lớn).
- Các biến chứng nặng, phức tạp sau ghép không thể quản lý tại tuyến dưới (ví dụ: GVHD kháng trị, nhiễm trùng kháng thuốc, suy đa tạng).

📚 Theo Y văn

Ghép tế bào gốc đồng loài là một quy trình điều trị phức tạp, đòi hỏi cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại và đội ngũ y bác sĩ chuyên môn cao. Do đó, bệnh nhân thường được chuyển đến các trung tâm ghép tế bào gốc lớn để thực hiện và theo dõi. Các tình huống 'cờ đỏ' là những dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm, yêu cầu can thiệp y tế khẩn cấp để tránh các hậu quả nghiêm trọng, bao gồm tử vong. Việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời các biến chứng này là tối quan trọng trong quản lý bệnh nhân sau ghép.
Nguồn: Hướng dẫn lâm sàng về ghép tế bào gốc tạo máu của các hiệp hội quốc tế (ví dụ: EBMT, ASBMT).

📖 Nguồn: EBMT Handbook, ASBMT Guidelines

💬 Góp ý bước này