Bỏng mắt do hóa chất

ICD-10 · T26.4Mắt✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa40/QĐ-BYT — Một số bệnh về mắt

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bỏng mắt do hóa chất là một cấp cứu nhãn khoa, xảy ra khi mắt tiếp xúc với các chất hóa học gây tổn thương cấu trúc bề mặt và có thể cả các mô sâu hơn của mắt. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào loại hóa chất, nồng độ, thời gian tiếp xúc và diện tích bề mặt bị ảnh hưởng.

Dịch tễ: Bỏng mắt do hóa chất là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tổn thương mắt nghiêm trọng, thường gặp ở nam giới trẻ tuổi, công nhân làm việc trong môi trường công nghiệp hoặc những người tiếp xúc với hóa chất trong sinh hoạt hàng ngày.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh khác nhau giữa bỏng acid và bỏng kiềm. Bỏng acid gây hoại tử đông vón protein, tạo thành hàng rào ngăn cản sự xâm nhập sâu hơn, do đó tổn thương thường khu trú hơn. Ngược lại, bỏng kiềm gây hoại tử hóa lỏng, phá hủy màng tế bào và saponin hóa lipid, cho phép chất kiềm thấm sâu nhanh chóng vào nhu mô giác mạc, tiền phòng và thể mi, gây tổn thương nghiêm trọng và tiến triển hơn. Cả hai loại đều kích hoạt phản ứng viêm, giải phóng cytokine và protease, dẫn đến phá hủy mô, tổn thương tế bào gốc rìa, đục giác mạc, tân mạch và có thể gây biến chứng như tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể.

Phân loại: Phân loại Roper-Hall thường được sử dụng dựa trên mức độ thiếu máu vùng rìa và độ trong của giác mạc: * Độ I: Không thiếu máu rìa, giác mạc trong. * Độ II: Thiếu máu rìa <1/3 chu vi, giác mạc mờ nhẹ, có thể nhìn thấy mống mắt. * Độ III: Thiếu máu rìa 1/3 - 1/2 chu vi, giác mạc đục nặng, khó nhìn thấy mống mắt. * Độ IV: Thiếu máu rìa >1/2 chu vi, giác mạc đục trắng hoàn toàn.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau rát mắt, kích thích dữ dội, khó mở mắt, chảy nước mắt dàn dụa.
- Nhìn mờ hoặc không nhìn thấy gì.
Bệnh sử/diễn tiến
- Bỏng mắt do hoá chất là một cấp cứu đặc biệt trong nhãn khoa, bỏng có thể bị ở một mắt hoặc bị cả hai mắt và có thể bỏng rất nặng.
- Tổn thương cả mi cũng như kết giác mạc và tổ chức nội nhãn, điều trị gặp nhiều khó khăn.
- Tiên lượng dè dặt có thể gây mù không hồi phục.
- Thái độ xử trí ban đầu giúp nhiều đến tiên lượng của bệnh.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Người làm nghề có nguy cơ bỏng cao (cần được trang bị đồ dùng bảo hộ lao động và chấp hành tốt các nội qui quy định về an toàn lao động).
- Điều kiện làm việc không đảm bảo (nơi làm việc không thoáng khí, thiếu ánh sáng, chật chội).

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Cơ năng
- Đau rát mắt, kích thích dữ dội, khó mở mắt, chảy nước mắt dàn dụa.
- Nhìn mờ hoặc không nhìn thấy gì.
Thực thể
- Mi mắt bỏng các mức độ, đặc biệt bờ mi, có thể điểm lệ cũng bị tổn thương.
- Kết mạc có thể gặp: cương tụ, phù kết mạc, chấm xuất huyết xung quanh rìa, xuất huyết dưới kết mạc, thiếu máu kết mạc test Amler (+).
- Giác mạc có thể mờ đục nhẹ, có thể xước biểu mô giác mạc hay nặng hơn là giác mạc mờ đục thậm chí đục trắng sứ, nên không thấy mống mắc, thể thuỷ tinh.
- Có phản ứng với màng bồ đào: Tyndal (+), dính mống mắt, có thể tăng nhãn áp.
- Đo độ Ph xác định tính chất bỏng là axít hay bỏng kiềm.
Triệu chứng toàn thân
- Mệt mỏi, lo lắng, hoảng hốt.
- Nếu bỏng nặng, có diện tích bỏng rộng có thể gây sốc.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng khô mắt (biến chứng muộn)
- Cảm giác cộm, xốn, rát, đỏ mắt, chảy nước mắt phản xạ, nhìn mờ thoáng qua, nhạy cảm ánh sáng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Phân biệt giữa bỏng axit hay bỏng bazơ

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bỏng axit — Đông vón protein, tạo hàng rào bảo vệ, tổn thương thường khu trú hơn, tiên lượng tốt hơn.

Bỏng bazơ — Xà phòng hóa màng tế bào, xuyên sâu và lan rộng, tổn thương nặng hơn, tiên lượng dè dặt.

Viêm kết mạc cấp — Đỏ mắt, tiết dịch, ngứa, không có tiền sử tiếp xúc hóa chất, không có hoại tử kết mạc/giác mạc.

Dị vật kết mạc/giác mạc — Cảm giác cộm xốn, đỏ mắt, chảy nước mắt, có thể nhìn thấy dị vật, không có tổn thương lan tỏa như bỏng hóa chất.

Loét giác mạc do vi khuẩn/virus — Đau, đỏ mắt, sợ ánh sáng, giảm thị lực, có ổ loét trên giác mạc, tiền sử chấn thương/viêm nhiễm, không có tiền sử tiếp xúc hóa chất.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🔬 Đặc hiệu cao

Đo pH

pH bình thường 7.0-7.4; Bỏng axit < 7.0; Bỏng bazơ > 7.4 (theo Y văn) — Xác định tính chất bỏng là axít hay bỏng kiềm. Cần rửa mắt đến khi pH về bình thường.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Siêu âm

Không áp dụng — Xác định các tổn thương phối hợp.

X-quang

Không áp dụng — Xác định những tổn thương phối hợp như dị vật nội nhãn trong nổ (Ví dụ như nổ bình ắc-quy).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào hỏi bệnh
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng
- Đau nhức, nhìn mờ.
- Bỏng mi, bỏng kết mạc ở các mức độ.
- Bỏng giác mạc ở các mức độ.
Đo pH
Cận lâm sàng
- Siêu âm và X quang tìm các tổn thương phối hợp.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại bỏng theo Poliak (1957)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

• Xác định mức độ

Độ I

Không áp dụng — Cương tụ da mi, cương tụ kết mạc, chợt biểu mô nông giác mạc.

Độ II

Không áp dụng — Bọng nước mi, màng giả (thiếu máu kết mạc), đục nông giác mạc (vẫn thấy rõ hình ảnh mống mắt).

Độ III

Không áp dụng — Hoại tử da mi, hoại tử kết mạc một phần, đục sâu không hoàn toàn giác mạc (như kính mờ).

Độ IV

Không áp dụng — Hoại tử dưới da và sụn mi, hoại tử kết mạc và củng mạc, đục sâu hoàn toàn giác mạc (màu trắng sứ).

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Bỏng do axít
- Gồm các loại như axit vô cơ (axit sunfuric, axit Clohydric) hay axit hữu cơ.
Bỏng do bazơ
- Như bỏng vôi, bỏng kiềm.
Xác định tính chất bỏng
- Đo độ Ph xác định tính chất bỏng là axít hay bỏng kiềm.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung trong điều trị bỏng mắt do hóa chất bao gồm: loại trừ chất gây bỏng, chống đau, chống nhiễm khuẩn, chống dính, tăng cường dinh dưỡng giác mạc, điều trị biến chứng và di chứng, và điều trị ngoại khoa khi cần thiết. Thái độ xử trí ban đầu đúng đắn có vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh.

Loại trừ chất gây bỏng (Rửa mắt)

⚙ Làm loãng chất gây bỏng và giảm độc tố chất gây bỏng.

💊 Nước muối sinh lý

Rửa nhiều nước, nhiều lần, mỗi lần rửa ít nhất 15’ - 30’ · Nhỏ/truyền rửa mắt

💊 Dung dịch Ringer

Rửa nhiều nước, nhiều lần, mỗi lần rửa ít nhất 15’ - 30’; truyền nhỏ giọt liên tục · Nhỏ/truyền rửa mắt

💊 Nước sạch

Rửa nhiều nước, nhiều lần, mỗi lần rửa ít nhất 15’ - 30’ · Nhỏ/truyền rửa mắt

↔ Các dung dịch này có thể thay thế nhau tùy theo điều kiện sẵn có. Mục tiêu là rửa càng sớm, càng nhiều càng tốt.

Loại trừ chất gây bỏng (Lấy dị vật)

⚙ Loại bỏ các hạt hóa chất còn sót lại, đặc biệt là vôi, để ngăn chặn tổn thương tiếp diễn.

↔ Kiểm tra kỹ ở các túi cùng, đặc biệt với bỏng vôi phải lấy hết vôi. Bộc lộ cùng đồ rộng bằng hai vành mi, lấy dị vật bằng panh. Trường hợp bỏng vôi sống, trước khi rửa phải lấy hết vôi bám kết mạc sau đó rửa mắt.

Thuốc giảm đau

⚙ Giảm đau rát, kích thích tại chỗ và toàn thân cho bệnh nhân.

💊 Dicain

Theo chỉ định của bác sĩ · Nhỏ mắt

💊 Paracetamol (Efferangan…)

Người lớn: 500-1000mg mỗi 4-6 giờ, tối đa 4g/ngày; Trẻ em: 10-15mg/kg cân nặng mỗi 4-6 giờ (theo Y văn) · Uống

↔ Cần thận trọng khi sử dụng Dicain nhỏ mắt vì có thể gây độc cho biểu mô nếu dùng nhiều. Paracetamol là thuốc giảm đau toàn thân phổ biến.

Kháng sinh (Chống nhiễm khuẩn)

⚙ Phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng thứ phát trên nền loét giác mạc, tránh loét, thủng giác mạc.

💊 Quinolol thế hệ 4

Nhỏ 1 giọt x 4 lần/ngày (ví dụ Moxifloxacin 0.5%) (theo Y văn) · Tra mắt

💊 Mỡ Tetracyclin

Tra 1-2 lần/ngày (theo Y văn) · Tra mắt

💊 Cephalosporin thế hệ 3

15mg/kg cân nặng · Uống hoặc truyền tĩnh mạch

↔ Sử dụng kháng sinh phổ rộng, kết hợp đường tra và đường uống để đạt hiệu quả tối ưu.

Corticosteroid (Chống viêm)

⚙ Chống viêm màng bồ đào, dừng quá trình phát triển tân mạch vào giác mạc.

💊 Corticosteroid tại chỗ

Nhỏ mắt theo chỉ định (ví dụ Dexamethasone 0.1% nhỏ 1 giọt x 4-6 lần/ngày) (theo Y văn) · Tra mắt

💊 Corticosteroid toàn thân

Uống theo chỉ định (ví dụ Prednisolone 0.5-1mg/kg/ngày) (theo Y văn) · Uống

↔ Sử dụng trong 2-3 tuần đầu sau bỏng để kiểm soát viêm và ngăn tân mạch.

Thuốc giãn đồng tử (Chống viêm, chống dính)

⚙ Giãn đồng tử, chống dính mống mắt và giảm co thắt cơ thể mi, giảm đau.

💊 Atropin 1%

Nhỏ 1 giọt x 1-2 lần/ngày (theo Y văn) · Nhỏ mắt

↔ Giúp phòng ngừa dính mống mắt và giảm viêm.

Thuốc hạ nhãn áp

⚙ Giảm áp lực nội nhãn nếu có tăng nhãn áp.

💊 Acetazolamide

250mg x 2-4 lần/ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Chỉ sử dụng khi có dấu hiệu tăng nhãn áp.

Chống dính (Chăm sóc tại chỗ)

⚙ Ngăn ngừa sự hình thành dính kết mạc và cùng đồ, duy trì chức năng vận động nhãn cầu.

↔ Rửa mắt lau sạch tiết tố hàng ngày, tách dính cùng đồ và hướng dẫn bệnh nhân tập vận động nhãn cầu. Tuyệt đối không được băng mắt.

Thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc

⚙ Hỗ trợ quá trình tái tạo biểu mô giác mạc và mô nhục, cải thiện dinh dưỡng cho mắt.

💊 CB2

Nhỏ mắt theo chỉ định (theo Y văn) · Nhỏ mắt

💊 Nước mắt nhân tạo

Nhỏ nhiều lần/ngày theo nhu cầu (theo Y văn) · Nhỏ mắt

💊 Các thuốc tăng cường dinh dưỡng toàn thân

Theo chỉ định của bác sĩ (theo Y văn) · Uống

↔ Sử dụng kết hợp các loại thuốc để tối ưu hóa quá trình hồi phục.

Kính tiếp xúc điều trị

⚙ Bảo vệ lớp biểu mô và mô nhục, giúp lớp biểu mô tái tạo nhanh.

↔ Có thể dùng sau vài tuần khi tình trạng mắt ổn định hơn.

Điều trị biến chứng

⚙ Điều trị các biến chứng cụ thể như viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp.

💊 Kháng sinh

Theo chỉ định của bác sĩ · Tại chỗ và toàn thân

💊 Thuốc chống viêm

Theo chỉ định của bác sĩ · Tại chỗ và toàn thân

💊 Thuốc hạ nhãn áp

Theo chỉ định của bác sĩ · Tại chỗ và toàn thân

↔ Điều trị tùy thuộc vào loại và mức độ biến chứng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi tiến triển của tổn thương
- Đặc điểm của hoá chất là quá trình tiến triển nặng, đặc biệt bỏng kiềm thường tiên lượng khó khăn hơn.
- Theo dõi mức độ thiếu máu kết mạc.
- Theo dõi tình trạng hở mi.
- Theo dõi tình trạng giác mạc: sự tái tạo biểu mô, sự phát triển màng máu từ kết mạc vào giác mạc, loét giác mạc mãn tính, mạch máu xâm nhập vào lớp nhu mô làm cho giác mạc mờ đục và thị lực giảm.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Tổn thương nhãn cầu kết hợp
- Khô mắt do tắc ống bài tiết nước mắt.
- Tăng nhãn áp do tổn thương góc.
- Đục thể thuỷ tinh thứ phát với nghẽn đổng tử.
Tổn thương giác mạc mãn tính
- Loét giác mạc mãn tính.
- Mạch máu xâm nhập vào lớp nhu mô làm cho giác mạc mờ đục và thị lực giảm.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến
- Tổ chức tuyến sơ cứu, cấp cứu và xử trí tốt từ cơ sở lên đến tuyến trên.
- Cần phải chẩn đoán, xử trí kịp thời trong giai đoạn cấp cứu.
Cờ đỏ (Dấu hiệu cần cấp cứu/chuyển tuyến khẩn cấp)
- Bỏng nặng, có diện tích bỏng rộng có thể gây sốc.
- Giác mạc mờ đục thậm chí đục trắng sứ, không thấy mống mắt, thể thủy tinh.
- Quá trình tiến triển nặng, đặc biệt bỏng kiềm với tiên lượng khó khăn.
- Mức độ thiếu máu kết mạc nặng.
- Tình trạng hở mi.
- Giác mạc không có lớp biểu mô che phủ, loét giác mạc mãn tính, mạch máu xâm nhập.

💬 Góp ý bước này