Bệnh lao da

ICD-10 · A18.4Da liễu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa75/QĐ-BYT — Một số bệnh da liễu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh lao da là tình trạng nhiễm trùng mạn tính ở da do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra, có thể là nguyên phát hoặc thứ phát từ ổ lao nội tạng.

Dịch tễ: Lao da là bệnh hiếm gặp ở các nước phát triển nhưng vẫn phổ biến ở vùng dịch tễ và đối tượng suy giảm miễn dịch (HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch) hoặc có tiếp xúc gần với người bệnh lao.

Cơ chế bệnh sinh: Trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis xâm nhập vào da. Nhiễm trùng nguyên phát (săng lao) xảy ra do cấy vi khuẩn trực tiếp vào da ở người chưa mẫn cảm, gây tổn thương tại chỗ và hạch vùng. Thường gặp hơn là thứ phát từ ổ lao nội tạng (phổi, hạch) qua đường máu, bạch huyết, lây lan trực tiếp hoặc tự lây nhiễm ở người có tiền sử bệnh lao hoặc suy giảm miễn dịch.

Phân loại: Các thể lâm sàng chính bao gồm: Lao da nguyên phát (săng lao), Lao lupus (lupus vulgaris), Lao hạch rò da (scrofuloderma), Lao sùi da (tuberculosis verrucosa cutis), Lao lỗ tự nhiên (tuberculosis cutis orificialis), Lao kê da (miliary tuberculosis) và các thể lao dạng củ (tuberculids) do phản ứng quá mẫn.

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Sống ở những nước kém phát triển
- Suy dinh dưỡng
- Giảm miễn dịch
- Nghiện rượu
- Mắc các bệnh mạn tính
Tiền sử bệnh kèm
- Lao phổi (25-30% các trường hợp)
- Lao ruột
- Lao sinh dục
- Lao ở các cơ quan khác

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Săng lao (Lao da nguyên phát)
- Thường gặp ở trẻ em
- Thời gian ủ bệnh: khoảng 15 đến 20 ngày
- Thương tổn thường ở vùng sang chấn
Đặc điểm thương tổn da
- Vết loét không đau
- Kích thước ban đầu khoảng 0,5 cm, sau đó lan rộng vài cm
- Bờ không đều, hàm ếch
- Đáy không cứng, màu đỏ nhạt, mùi hôi, đôi khi có vảy
- Đáy vết loét dần thâm nhiễm và trở nên cứng
- Có thể gây áp xe nếu vi khuẩn thâm nhập sâu
Thương tổn niêm mạc
- Vết trợt, màu hồng, phù nề, không đau
Hạch vùng
- Hạch vùng tương ứng phát triển tạo thành phức hợp lao nguyên phát
- Lúc đầu hạch cứng, sau đó mềm loét, chảy dịch chứa nhiều vi khuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Phức hợp lao nguyên phát
- Săng lao (thương tổn loét tại chỗ xâm nhập)
- Viêm hạch vùng tương ứng (hạch cứng, sau mềm loét, chảy dịch)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Fitzpatrick's Dermatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Săng giang mai — Săng giang mai thường có bờ đều, đáy cứng, không mùi hôi; xét nghiệm huyết thanh học giang mai dương tính.

Loét do nhiễm trùng không điển hình (Mycobacterium không lao) — Cần nuôi cấy vi khuẩn và PCR để phân biệt chủng Mycobacterium.

Carcinoma tế bào vảy (SCC) — Thường gặp ở người lớn tuổi, tổn thương loét bờ gồ cao, đáy sùi, cứng; mô bệnh học có hình ảnh tế bào ung thư.

Nhiễm nấm sâu — Soi tươi, nuôi cấy nấm tìm tác nhân gây bệnh.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Soi trực tiếp
- Mô bệnh học
- Nuôi cấy vi khuẩn
- PCR
- Phản ứng tuberculin

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Nuôi cấy vi khuẩn lao

Dương tính: phân lập được Mycobacterium tuberculosis — Xác định sự hiện diện của trực khuẩn lao, cho phép làm kháng sinh đồ.

PCR tìm trực khuẩn lao

Dương tính: phát hiện DNA của Mycobacterium tuberculosis — Xác định nhanh sự hiện diện của trực khuẩn lao.

🔬 Đặc hiệu cao

Mô bệnh học

Hình ảnh nang lao điển hình (u hạt với tế bào bán liên, tế bào Langhans, hoại tử bã đậu) (theo Y văn) — Gợi ý mạnh chẩn đoán lao da.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Soi trực tiếp tìm trực khuẩn kháng cồn kháng acid (AFB)

Dương tính: tìm thấy trực khuẩn kháng cồn kháng acid — Gợi ý nhiễm lao, cần xác định bằng nuôi cấy hoặc PCR.

Phản ứng tuberculin (Mantoux test)

Dương tính: đường kính nốt sẩn cứng > 10 mm sau 48-72 giờ (ở người không có yếu tố nguy cơ); > 5 mm ở người suy giảm miễn dịch (theo Y văn) — Cho thấy đã từng tiếp xúc với trực khuẩn lao hoặc tiêm BCG, hỗ trợ chẩn đoán nhưng không xác định vị trí lao.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
- Lâm sàng phù hợp (ví dụ: Săng lao)
- Xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính tại thương tổn (nuôi cấy hoặc PCR)
- Phản ứng tuberculin dương tính

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ lan rộng và tổn thương cơ quan khác
- Chụp X-quang phổi: Đánh giá có lao phổi kèm theo hay không.
- Siêu âm ổ bụng: Tìm lao hạch ổ bụng, lao ruột, lao gan lách.
- Chụp CT/MRI: Đánh giá tổn thương xương khớp (cốt tủy viêm), màng não (viêm màng não) nếu có triệu chứng gợi ý.
- Xét nghiệm máu tổng quát: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu, chức năng gan thận.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng (ví dụ: WHO guidelines for TB management)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Tác nhân gây bệnh
- Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
- Kích thước: dài 2-4 µm, rộng 0,2-0,6 µm
Cơ chế lây nhiễm
- Trực khuẩn lao có thể trực tiếp đến da từ cơ quan nội tạng
- Hiếm hơn là từ bên ngoài

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị lao da tuân thủ phác đồ điều trị lao toàn thân của Bộ Y tế và WHO, thường kéo dài 6-9 tháng với nhiều loại thuốc kháng lao để ngăn ngừa kháng thuốc và đảm bảo hiệu quả. Phác đồ bao gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì.

Thuốc kháng lao hàng 1 (First-line anti-TB drugs)

⚙ Các thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh, được sử dụng trong giai đoạn tấn công và duy trì để tiêu diệt trực khuẩn lao.

💊 Isoniazid (H)

5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày) · Uống

💊 Rifampicin (R)

10 mg/kg/ngày (tối đa 600 mg/ngày) · Uống

💊 Pyrazinamide (Z)

25 mg/kg/ngày (tối đa 2000 mg/ngày) · Uống

💊 Ethambutol (E)

15 mg/kg/ngày (tối đa 1200 mg/ngày) · Uống

↔ Phác đồ chuẩn thường kết hợp 3-4 thuốc này trong giai đoạn tấn công (2 tháng) và 2 thuốc (Isoniazid, Rifampicin) trong giai đoạn duy trì (4-7 tháng). Liều lượng cần điều chỉnh theo cân nặng và chức năng gan thận của bệnh nhân.

Thuốc kháng lao hàng 2 (Second-line anti-TB drugs)

⚙ Sử dụng trong trường hợp lao kháng thuốc hoặc không dung nạp thuốc hàng 1.

↔ Bao gồm các fluoroquinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin), aminoglycoside (Amikacin, Kanamycin), Capreomycin, Cycloserine, Ethionamide, PAS, Bedaquiline, Delamanid. Việc lựa chọn và phối hợp thuốc hàng 2 cần được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa lao có kinh nghiệm.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định và thận trọng chung
- Suy gan nặng: Thận trọng với Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide (đặc biệt Pyrazinamide). Cần theo dõi chức năng gan chặt chẽ.
- Suy thận nặng: Cần điều chỉnh liều Ethambutol và Pyrazinamide.
- Viêm dây thần kinh thị giác: Chống chỉ định Ethambutol.
- Bệnh gout cấp: Thận trọng với Pyrazinamide (có thể làm tăng acid uric máu).
- Phụ nữ có thai và cho con bú: Cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ, một số thuốc có thể cần điều chỉnh hoặc tránh.
Tương tác thuốc
- Rifampicin là chất cảm ứng enzyme mạnh, có thể làm giảm nồng độ nhiều thuốc khác (thuốc tránh thai, thuốc chống đông, thuốc điều trị HIV, thuốc chống động kinh).

📖 Nguồn: Hướng dẫn điều trị lao của Bộ Y tế, Dược thư quốc gia (Y văn)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá sự cải thiện của thương tổn da (kích thước, tính chất loét, sẹo hóa).
- Theo dõi các triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân, mệt mỏi).
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (buồn nôn, nôn, vàng da, rối loạn thị giác, tê bì chân tay).
Theo dõi cận lâm sàng
- Soi trực tiếp/Nuôi cấy/PCR tại thương tổn da: Lặp lại định kỳ (ví dụ: cuối tháng 2, tháng 5, cuối điều trị) để đánh giá chuyển đổi âm tính.
- Xét nghiệm chức năng gan (AST, ALT): Định kỳ hàng tháng hoặc khi có triệu chứng gợi ý tổn thương gan.
- Xét nghiệm chức năng thận (Creatinine): Định kỳ nếu có nguy cơ hoặc dùng thuốc ảnh hưởng thận.
- Kiểm tra thị lực và thị trường: Định kỳ khi dùng Ethambutol.

📖 Nguồn: Hướng dẫn điều trị lao của Bộ Y tế, WHO guidelines for TB treatment (Y văn)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng tại chỗ và toàn thân
- Chuyển thành lao thông thường (lao phổi, lao hạch, lao xương khớp...)
- Hồng ban nút
- Lao kê
- Viêm màng não
- Cốt tủy viêm

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cần cấp cứu/chuyển tuyến khẩn cấp)
- Dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương (đau đầu dữ dội, co giật, thay đổi ý thức) gợi ý viêm màng não lao.
- Khó thở nặng, ho ra máu lượng lớn gợi ý lao phổi nặng.
- Sốt cao kéo dài không đáp ứng điều trị, suy kiệt nhanh.
- Tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc kháng lao (suy gan cấp, phản ứng dị ứng nặng).
Chuyển tuyến
- Lao kháng thuốc (đã điều trị phác đồ chuẩn nhưng không đáp ứng hoặc có bằng chứng kháng thuốc).
- Lao da kèm theo lao ở các cơ quan phức tạp (lao xương khớp, lao màng não, lao đa kháng thuốc) cần điều trị chuyên sâu.
- Bệnh nhân có bệnh nền phức tạp hoặc suy giảm miễn dịch nặng cần quản lý đa chuyên khoa.
- Chẩn đoán không rõ ràng hoặc cần các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu hơn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng, Hướng dẫn quản lý lao của Bộ Y tế (Y văn)

💬 Góp ý bước này