← Trang chủ

Bệnh Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

ICD-10 · H35.7Mắt✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa40/QĐ-BYT — Một số bệnh về mắt
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC) là tình trạng bong thanh dịch võng mạc thần kinh cảm giác khỏi biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) do rò rỉ dịch từ hắc mạc.
Dịch tễ: Thường gặp ở nam giới hơn nữ giới (tỷ lệ 3-10:1), trong độ tuổi 20-50. Đây là một trong những bệnh lý võng mạc phổ biến gây giảm thị lực thoáng qua ở người trẻ và trung niên.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là rối loạn chức năng hàng rào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và/hoặc tăng tính thấm mao mạch hắc mạc. Điều này dẫn đến sự tích tụ dịch dưới RPE và sau đó là dưới võng mạc thần kinh cảm giác, gây bong võng mạc. Yếu tố liên quan bao gồm căng thẳng, sử dụng corticosteroid và hội chứng Cushing.
Phân loại: Gồm thể cấp tính (tự giới hạn, hồi phục trong vài tháng) và thể mạn tính (dịch tồn tại >6 tháng, tái phát, teo RPE, thay đổi sắc tố).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Giảm nhanh thị lực trung tâm một bên mắt
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Kèm theo các triệu chứng: nhìn vật nhỏ đi, rối loạn thị lực màu, ám điểm dương tính trung tâm
    • Bệnh nhân có thể đau nhức nhẹ hố mắt, căng thẳng, mất ngủ
    • Bệnh thường gây giảm thị lực tạm thời một bên mắt
    • Một số trường hợp thị lực giảm không phục hồi dù bong thanh dịch võng mạc đã hết
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố nguy cơ
    • Hay gặp ở nam giới trong độ tuổi từ 20 đến 50
    • Các cá thể có trạng thái thần kinh căng thẳng
    • Cao huyết áp
    • Liên quan đến sự tăng nồng độ cortison và epinephrine trong máu, tác động đến cơ chế tự điều hoà của mao mạch hắc mạc
    • Có sự liên quan giữa bệnh và tình trạng nhiễm Helicobacter pylori
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cơ năng
    • Giảm nhanh thị lực trung tâm
    • Nhìn vật nhỏ đi
    • Rối loạn thị lực màu
    • Ám điểm dương tính trung tâm
    • Đau nhức nhẹ hố mắt
    • Căng thẳng
    • Mất ngủ
  • Thực thể (Soi đáy mắt)
    • Thấy vùng bong võng mạc do thanh dịch (không có dịch xuất huyết phía dưới)
    • Có thể thấy các tổn thương khác kèm theo như: bong biểu mô sắc tố võng mạc, thoái hoá sắc tố võng mạc, các sợi tơ huyết hoặc các cặn lipid dưới võng mạc
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Phác đồ Bộ Y tế và y văn lâm sàng chuẩn không mô tả bệnh Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch như một hội chứng mà là một bệnh lý riêng biệt với các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cần phân biệt với các nguyên nhân gây bong thanh dịch vùng hoàng điểm khác
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Hố đĩa thị bẩm sinh — Thường kèm theo các bất thường bẩm sinh khác của đĩa thị, có thể có bong võng mạc thanh dịch nhưng liên quan trực tiếp đến hố đĩa, thường xuất hiện sớm hơn trong đời.
Tân mạch hắc mạc (Choroidal Neovascularization - CNV) — Thường có xuất huyết dưới võng mạc hoặc dưới biểu mô sắc tố, dịch xuất tiết cứng, phù hoàng điểm. Chụp mạch huỳnh quang hoặc OCTA sẽ thấy hình ảnh tân mạch.
Khối u (U hắc mạc, ví dụ: u hắc tố ác tính) — Khối u có thể gây bong thanh dịch thứ phát. Siêu âm B-scan, OCT, chụp mạch huỳnh quang có thể giúp phân biệt khối u với tổn thương viêm/dịch đơn thuần. Khối u thường có hình thái đặc trưng và có thể tăng kích thước theo thời gian.
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt (Wet Age-related Macular Degeneration - AMD) — Thường ở người lớn tuổi (>50-60 tuổi), có drusen lớn, tân mạch hắc mạc, xuất huyết, dịch dưới võng mạc/biểu mô sắc tố. CSC thường gặp ở nam giới trẻ tuổi hơn.
Viêm màng bồ đào sau (Posterior Uveitis) — Có dấu hiệu viêm (tế bào tiền phòng, dịch kính), phù gai thị, tổn thương viêm hắc võng mạc. CSC không có nguồn gốc viêm.
📚 Theo Y văn
  • Hố đĩa thị bẩm sinh
  • Tân mạch hắc mạc (Choroidal Neovascularization - CNV)
  • Khối u (U hắc mạc, ví dụ: u hắc tố ác tính)
  • Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt (Wet Age-related Macular Degeneration - AMD)
  • Viêm màng bồ đào sau (Posterior Uveitis)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chụp mạch huỳnh quang
  • Hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc (OCT)
  • Hình ảnh ICG (chụp mạch huỳnh quang với Indocyanin Green)
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chụp mạch huỳnh quang (Fluorescein Angiography - FA)
Không áp dụng ngưỡng số học — Cho thấy hình ảnh các điểm dò riêng rẽ của bệnh HVMTTTD điển hình (dạng 'khói' hoặc 'nấm') hoặc các vùng tăng huỳnh quang không đều với các điểm dò kín đáo của bệnh biểu mô sắc tố lan toả. Giai đoạn muộn còn cho thấy hình ảnh lấp đầy huỳnh quang của bọng thanh dịch dưới võng mạc.
Chụp cắt lớp võng mạc (Optical Coherence Tomography - OCT)
Không áp dụng ngưỡng số học — Cho thấy rõ các tổn thương của bệnh như: dịch dưới võng mạc, bong biểu mô sắc tố, dày hắc mạc. Được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán và theo dõi bệnh.
🔬 Đặc hiệu cao
Chụp mạch huỳnh quang với Indocyanin Green (ICG Angiography)
Không áp dụng ngưỡng số học — Cho thấy hình ảnh tổn thương của mạch máu hắc mạc, mao mạch hắc mạc tăng tính thấm, giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương hắc mạc.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dựa vào kết hợp các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng
    • Soi đáy mắt sau khi nhỏ giãn: thấy vùng bong võng mạc do thanh dịch
    • Hình ảnh OCT: Cho thấy rõ các tổn thương của bệnh như: dịch dưới võng mạc, bong biểu mô sắc tố
    • Chụp mạch huỳnh quang: Cho thấy hình ảnh các điểm dò riêng rẽ của bệnh HVMTTTD điển hình hoặc các vùng tăng huỳnh quang không đều với các điểm dò kín đáo của bệnh biểu mô sắc tố lan toả. Giai đoạn muộn còn cho thấy hình ảnh lấp đầy huỳnh quang của bọng thanh dịch dưới võng mạc.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại bệnh theo thể lâm sàng
    • Bệnh HVMTTTD điển hình: gây ra bởi một hoặc nhiều điểm dò riêng biệt của lớp biểu mô sắc tố trên phim chụp mạch huỳnh quang.
    • Bệnh biểu mô sắc tố toả lan (Bệnh HVMTTTD mạn tính): do rối loạn toả lan chức năng của lớp biểu mô sắc tố, biểu hiện trên đáy mắt là vùng bong thanh dịch võng mạc trên nền một vùng thoái hoá của biểu mô sắc tố, biểu hiện trên phim chụp huỳnh quang là một vùng tăng huỳnh quang không đều với một hoặc nhiều điểm dò kín đáo.
📚 Theo Y văn
  • Các thăm dò xác định giai đoạn/thể bệnh
    • Soi đáy mắt: Đánh giá vùng bong thanh dịch, thoái hóa sắc tố.
    • Chụp mạch huỳnh quang: Xác định điểm dò, vùng tăng huỳnh quang.
    • Chụp cắt lớp võng mạc (OCT): Đánh giá dịch dưới võng mạc, bong biểu mô sắc tố, độ dày hắc mạc.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân của bệnh còn chưa rõ ràng
  • Các giả thuyết và yếu tố liên quan
    • Vận chuyển ion bất thường qua lớp biểu mô sắc tố võng mạc
    • Bệnh lý khu trú của mạch máu hắc mạc
    • Tổn thương của lớp mao mạch hắc mạc gây rối loạn chức năng của lớp biểu mô sắc tố võng mạc
    • Liên quan đến sự tăng nồng độ cortison và epinephrine trong máu, tác động đến cơ chế tự điều hoà của mao mạch hắc mạc
    • Liên quan đến tình trạng nhiễm Helicobacter pylori
    • Dịch dò từ mao mạch hắc mạc xuyên qua lớp biểu mô sắc tố võng mạc gây bong thanh dịch của lớp võng mạc thần kinh
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc chung
    • Bệnh thường tự khỏi sau 1 đến 6 tháng mà không cần điều trị.
    • Bệnh không có nguồn gốc viêm nên không chỉ định thuốc chống viêm đường toàn thân.
    • Chỉ định điều trị laser được đặt ra trong một số trường hợp đặc biệt.
  • Điều trị nội khoa
    • Với các trường hợp bị bệnh lần đầu, chỉ cần điều trị nội khoa và theo dõi hằng tháng.
  • Điều trị laser
    • Chỉ định điều trị laser đặt ra nếu điểm dò nằm cách xa hoàng điểm trên 300 micron và bệnh nhân cần phục hồi thị lực nhanh (laser không làm tăng kết quả thị lực cuối cùng), hoặc các trường hợp bong võng mạc thanh dịch kéo dài trên 4 tháng hoặc tái phát trên mắt đã bị giảm thị lực vì bệnh HVMTTTD lần trước.
    • Sử dụng nốt laser có đường kính 100 micron, thời gian từ 0,1 - 0,2s, năng lượng vừa đủ để nốt bắn có màu xám nhạt và thường chỉ bắn từ 1 đến 5 nốt cho mỗi điểm dò.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Bệnh thường tự giới hạn và tự khỏi trong vòng vài tháng. Mục tiêu điều trị là rút ngắn thời gian bong thanh dịch, cải thiện thị lực và ngăn ngừa tái phát hoặc biến chứng. Các yếu tố nguy cơ như căng thẳng, sử dụng corticosteroid cần được kiểm soát. Điều trị nội khoa thường được ưu tiên cho các trường hợp cấp tính, lần đầu mắc bệnh. Điều trị laser hoặc các phương pháp can thiệp khác được xem xét khi bệnh kéo dài, tái phát, hoặc có nguy cơ giảm thị lực vĩnh viễn.
Thuốc giúp thanh dịch dưới võng mạc rút nhanh hơn (Carbonic Anhydrase Inhibitors)
⚙ Giảm sản xuất dịch, thúc đẩy bơm dịch qua biểu mô sắc tố võng mạc (RPE).
💊 Acetazolamid
250mg · Uống 1 đến 2 viên/ngày (chia 2 lần) trong 2 tuần
💊 Kali
600mg · Uống 1 viên/ngày (1 lần) trong 2 tuần (dùng kèm Acetazolamid)
↔ Acetazolamid có thể gây hạ kali máu, do đó cần bổ sung kali. Các thuốc trong nhóm Carbonic Anhydrase Inhibitors có thể thay thế nhau tùy theo dung nạp và chỉ định.
Thuốc tăng cường sự vững bền thành mạch
⚙ Chống oxy hóa, hỗ trợ cấu trúc mạch máu, có thể giúp giảm tính thấm thành mạch.
💊 Acid ascorbic (Vitamin C)
100mg · Uống 05 viên/ngày (1 lần) trong 10 ngày
↔ Vitamin C là một chất bổ sung hỗ trợ, không phải điều trị chính.
Thuốc giúp phục hồi chức năng của lớp biểu mô sắc tố võng mạc
⚙ Tham gia vào quá trình chuyển hóa năng lượng tế bào, có thể hỗ trợ chức năng của biểu mô sắc tố võng mạc.
💊 Nicotinamid (Vitamin PP)
50mg · Uống 2 viên/ngày (chia 2 lần) trong 2 tuần
↔ Vitamin PP là một chất bổ sung hỗ trợ, không phải điều trị chính.
Thuốc giãn mạch, tăng cường tuần hoàn
⚙ Cải thiện vi tuần hoàn, chống oxy hóa, có thể giúp tăng cường lưu thông máu đến hắc mạc.
💊 Ginkgo biloba
40mg · Uống 3 viên/ngày (chia 3 lần) trong 2 tuần
↔ Hiệu quả của Ginkgo Biloba trong CSC còn đang được nghiên cứu, thường được dùng như một liệu pháp hỗ trợ.
Điều trị laser quang đông
⚙ Tạo các nốt đông quang tại điểm dò trên biểu mô sắc tố võng mạc để bịt kín điểm rò rỉ dịch, giúp dịch dưới võng mạc được hấp thu.
↔ Laser quang đông truyền thống được chỉ định khi điểm dò nằm ngoài vùng hoàng điểm trung tâm (>300 micron). Các phương pháp laser khác như laser quang động (PDT) hoặc laser vi xung (micropulse laser) có thể được xem xét cho các trường hợp mạn tính hoặc điểm dò gần hoàng điểm, nhưng không được đề cập chi tiết trong phác đồ này.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định
    • Không chỉ định thuốc chống viêm đường toàn thân vì bệnh không có nguồn gốc viêm.
📚 Theo Y văn
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, căng thẳng.
    • Tránh sử dụng corticosteroid toàn thân hoặc tại chỗ nếu có thể, vì đây là yếu tố nguy cơ đã biết của CSC.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi định kỳ
    • Theo dõi hằng tháng đối với các trường hợp điều trị nội khoa.
  • Đánh giá phục hồi thị lực
    • Đa số bệnh nhân (80-90%) phục hồi thị lực tốt (từ 8/10 trở lên) sau 1 đến 6 tháng.
📚 Theo Y văn
  • Các phương pháp theo dõi
    • Đo thị lực: Đánh giá sự cải thiện hoặc ổn định thị lực.
    • Soi đáy mắt: Kiểm tra sự rút dịch dưới võng mạc và tình trạng biểu mô sắc tố.
    • Chụp cắt lớp võng mạc (OCT): Đánh giá định lượng dịch dưới võng mạc, bong biểu mô sắc tố và độ dày hắc mạc. Đây là phương pháp quan trọng nhất để theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng sau phục hồi thị lực
    • Nhìn vật biến dạng
    • Giảm độ tương phản
  • Biến chứng nặng và lâu dài
    • Phục hồi thị lực kém hơn (số ít bệnh nhân)
    • Tái phát bệnh trên cùng một mắt (40-50% bệnh nhân HVMTTTD điển hình)
    • Chuyển thành bệnh biểu mô sắc tố lan toả, gây giảm thị lực nặng (từ 1/10 trở xuống) vĩnh viễn
    • Tân mạch hắc mạc (nguy cơ khá thấp dưới 5%, nhưng tăng cao hơn ở người lớn tuổi)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyên sâu)
    • Giảm thị lực đột ngột hoặc nặng nề, không cải thiện.
    • Bong thanh dịch kéo dài trên 4-6 tháng mặc dù đã điều trị nội khoa.
    • Tái phát nhiều lần, đặc biệt nếu gây giảm thị lực đáng kể.
    • Nghi ngờ tân mạch hắc mạc (CNV) hoặc các biến chứng khác như xuất huyết dưới võng mạc.
    • Bong biểu mô sắc tố lớn hoặc có dấu hiệu tiến triển.
    • Không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu.
  • Chuyển tuyến (chỉ định chuyển bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa mắt hoặc tuyến cao hơn)
    • Các trường hợp cần điều trị laser quang đông, laser quang động (PDT) hoặc các can thiệp chuyên sâu khác không thể thực hiện tại tuyến dưới.
    • Các trường hợp chẩn đoán khó, cần phân biệt với các bệnh lý võng mạc phức tạp khác.
    • Bệnh nhân có biến chứng như tân mạch hắc mạc.
    • Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân phức tạp cần phối hợp điều trị (ví dụ: cao huyết áp khó kiểm soát, hội chứng Cushing) mà tuyến dưới không đủ khả năng quản lý.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này