← Trang chủ

Đái tháo đường típ 2

ICD-10 · E11Nội tiết✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí5481/QĐ-BYT (30/12/2020)
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Đái tháo đường típ 2 là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do sự kết hợp giữa đề kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào beta tụy.
Dịch tễ: Đái tháo đường típ 2 chiếm khoảng 90-95% tổng số ca đái tháo đường, với tần suất mắc bệnh ngày càng gia tăng trên toàn cầu, đặc biệt ở người lớn tuổi, thừa cân béo phì và lối sống ít vận động.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính bao gồm đề kháng insulin ở các mô ngoại vi (cơ, gan, mô mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta tụy tiến triển, dẫn đến giảm tiết insulin tương đối. Ngoài ra, còn có sự tăng sản xuất glucose tại gan và rối loạn chuyển hóa lipid.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đặc điểm lúc khởi phát đái tháo đường (nhiễm toan ceton đái tháo đường, phát hiện đái tháo đường bằng xét nghiệm nhưng không có triệu chứng)
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Tuổi
    • Cách ăn uống, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử cân nặng, thói quen luyện tập thể lực, đặc điểm công việc hàng ngày
    • Trình độ học vấn, sự hiểu biết về chăm sóc sức khoẻ, bệnh ĐTĐ, tiền sử và nhu cầu về hỗ trợ tâm lý
    • Tiền sử sử dụng thuốc lá, đồ uống có cồn và thuốc gây nghiện
    • Tìm hiểu BN có tham gia các chương trình giáo dục về ĐTĐ, tự quản lý
    • Rà soát lại các phác đồ điều trị trước và đáp ứng điều trị (dựa vào các số liệu HbA1c, cơn hạ đường huyết)
    • Đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc uống, thuốc tiêm và các rào cản đối với sự tuân thủ điều trị
    • Khai thác việc sử dụng các thuốc bổ sung và thay thế (thực phẩm chức năng, thuốc cổ truyền, thuốc điều trị bệnh khác)
    • Các bệnh đồng mắc và bệnh về răng miệng đang mắc
    • Tầm soát trầm cảm, lo âu, các khó khăn về tài chính, sự trợ giúp xã hội
    • Kiểm tra các thông số theo dõi glucose huyết và xử trí của BN (nếu có máy thử glucose huyết cá nhân hoặc sổ theo dõi)
    • Tiền sử nhiễm toan ceton, tần suất, độ trầm trọng, nguyên nhân
    • Tiền sử các cơn hạ glucose máu, khả năng nhận biết và cách xử trí lúc có cơn, tần suất, nguyên nhân
    • Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
    • Các biến chứng mạch máu nhỏ (võng mạc, thận, thần kinh)
    • Các biến chứng mạch máu lớn (bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi)
    • Cân nặng các con lúc sinh của phụ nữ
    • Đối với phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản: hỏi về kế hoạch sinh con, phương pháp ngừa thai
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố nguy cơ cần tầm soát ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng
    • Thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) kèm một trong các yếu tố sau:
    • Có người thân đời thứ nhất (bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ) bị ĐTĐ
    • Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
    • Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA)
    • HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9mmol/L) và/hoặc triglyceride >250mg/dL (2,8mmol/L)
    • Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang
    • Ít hoạt động thể lực
    • Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như dấu gai đen: acanthosis nigricans)
    • Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ (cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm)
    • Tất cả mọi người từ 45 tuổi trở lên
  • Tiền sử cần khai thác
    • Tiền sử sử dụng thuốc lá, đồ uống có cồn và thuốc gây nghiện
    • Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết
    • Đái nhiều
    • Uống nhiều
    • Sút cân nhanh chóng (thường gặp ở ĐTĐ típ 1)
    • Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng (thường gặp ở ĐTĐ típ 2)
  • Dấu hiệu lâm sàng khi khám thực thể
    • Thể trạng béo, thừa cân
    • Dấu gai đen (Acanthosis nigricans)
    • Các thay đổi da do ĐTĐ kiểm soát kém
    • Vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ tại vùng tiêm chích (nếu dùng insulin)
    • Dị cảm ở chi dưới (tê bì, đau nhức, nóng rát)
    • Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ Achilles
    • Giảm cảm giác xúc giác, cảm giác rung, cảm giác áp lực bằng sợi đơn (monofilament)
    • Đau thắt ngực (bệnh mạch vành)
    • Đau cách hồi hay tê bì chân (bệnh động mạch chi dưới)
    • Chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân
    • Teo cơ liên đốt, hoại thư
    • Da vùng chân tái khi giơ chân cao, teo lớp mỡ dưới da, mất lông bàn ngón chân, móng dày lên, nhiễm nấm móng, hoại tử
    • Biến dạng bàn chân do teo cơ
  • Triệu chứng của biến chứng cấp tính
    • Nhiễm toan ketone:
    • Tiểu nhiều, khát nước
    • Thở sâu do tăng thông khí bù trừ (thở kiểu Kussmault)
    • Hơi thở có mùi ketone (giống mùi thuốc tẩy móng tay)
    • Đau bụng, nôn, buồn nôn (đặc biệt ở trẻ em)
    • Tăng áp lực thẩm thấu:
    • Mất nước nặng
    • Rối loạn ý thức
    • Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người, co giật) khi áp lực thẩm thấu > 320 mOsmol/kg
    • Nhiễm toan lactic:
    • Yếu mệt nhiều
    • Buồn nôn, nôn và đau bụng
    • Thở nhanh (Kussmaul)
    • Rối loạn ý thức
    • Mất nước trung bình, đái ít
    • Giảm nhiệt độ, giảm huyết áp và shock
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng liên quan đến ĐTĐ
    • Hội chứng buồng trứng đa nang
    • Hội chứng chuyển hóa
    • Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner)
    • Hội chứng Cushing
    • Hội chứng Mitchell-Riley
    • Hội chứng Wolcott-Rallison
    • Hội chứng Wolfram
    • Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine
  • Hội chứng cấp tính của ĐTĐ
    • Nhiễm toan ketone
    • Tăng áp lực thẩm thấu
    • Nhiễm toan lactic
    • Hội chứng mạch vành cấp
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân biệt Đái tháo đường típ 1 và típ 2
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Đái tháo đường típ 1 — Tuổi xuất hiện: Trẻ, thanh thiếu niên · Khởi phát: Các triệu chứng rầm rộ · Biểu hiện lâm sàng: Sút cân nhanh chóng, đái nhiều, uống nhiều · Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu: Dương tính · Insulin/C-peptid: Thấp/không đo được · Kháng thể (ICA, GAD65, IAA, IA-2, ZnT8): Dương tính · Điều trị: Bắt buộc dùng insulin · Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác: Có thể có · Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: Không có
Đái tháo đường đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) — Thường khởi phát ở tuổi trẻ (<25 tuổi), di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường · Không có kháng thể tự miễn · Thường không cần insulin ngay từ đầu, có thể đáp ứng với sulfonylurea liều thấp
Đái tháo đường thứ phát (Secondary Diabetes) — Có nguyên nhân rõ ràng như bệnh tụy (viêm tụy, u, cắt tụy), bệnh nội tiết (to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp), hoặc do sử dụng thuốc (corticoid, thiazide, interferon alpha) · Chẩn đoán dựa vào tiền sử bệnh lý, sử dụng thuốc, và các xét nghiệm đặc hiệu cho bệnh nền
Tiền đái tháo đường (Prediabetes) — Glucose huyết tương lúc đói: 100-125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L) · Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose 75g bằng đường uống: 140-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L) · HbA1c: 5.7-6.4% (39-47 mmol/mol) · Chưa đạt ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ
Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus - GDM) — Được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ · Không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó · Tiêu chuẩn chẩn đoán riêng (OGTT 75g ở tuần 24-28)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các xét nghiệm chẩn đoán Đái tháo đường
    • Glucose huyết tương lúc đói
    • Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống
    • HbA1c
    • Glucose huyết tương bất kỳ (khi có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc cơn tăng glucose huyết cấp)
  • Các xét nghiệm đánh giá toàn diện và theo dõi
    • Công thức máu
    • Glucose huyết
    • HbA1c
    • Fructosamin
    • Insulin/C-peptide
    • Ure, Creatinin, tính eGFR
    • ALT, AST, GGT
    • Na+, K+, Ca++, Cl-
    • Albumin/Protein
    • Acid uric
    • Lipid máu (LDL cholesterol, Triglycerides, HDL cholesterol)
    • Tổng phân tích nước tiểu
    • MAU/creatinin niệu (UACR)
    • Điện tim, X-quang ngực
    • Siêu âm ổ bụng, Siêu âm tim, Doppler mạch
    • Khám răng hàm mặt, Khám đáy mắt, Chụp đáy mắt
    • ABI, CK, CKMB, BNP, Pro-BNP
  • Các xét nghiệm cần làm ban đầu khi có biến chứng cấp tính
    • Sinh hóa máu (Glucose, điện giải đồ, ure và creatinin máu)
    • Công thức máu
    • Ketone niệu và/hoặc ketone máu (đo trực tiếp acid beta-hydroxybutyrate có giá trị hơn)
    • Khí máu động mạch (pH, Bicarbonate, Khoảng trống anion)
    • Điện tâm đồ
    • Áp lực thẩm thấu máu
    • Lactate máu (nếu nghi ngờ nhiễm toan lactic)
    • Cấy nước tiểu/máu/đờm, amylase máu, chụp XQ phổi (tùy BN cụ thể)
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Glucose huyết tương lúc đói
≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) — Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường.
Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống
≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) — Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường.
HbA1c
≥ 6,5% (48 mmol/mol) — Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường, phản ánh glucose huyết trung bình trong 3 tháng.
Glucose huyết tương bất kỳ
≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) — Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường khi có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp.
Ketone niệu và/hoặc ketone máu
Dương tính (ketone niệu), Tăng (ketone máu) — Chẩn đoán nhiễm toan ketone.
Khí máu động mạch (pH, Bicarbonate, Khoảng trống anion)
pH < 7.30, Bicarbonate < 18, Khoảng trống anion > 10 (nhiễm toan ketone). pH < 7.35, Bicarbonate < 10, Khoảng trống anion > 16 mEq/L (nhiễm toan lactic). — Chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa trong biến chứng cấp.
Áp lực thẩm thấu máu
> 320 mOsmol/kg (áp lực thẩm thấu hiệu dụng) — Chẩn đoán tăng áp lực thẩm thấu.
Lactate máu
≥ 5 mmol/L (4mEq/L) — Chẩn đoán nhiễm toan lactic.
🔬 Đặc hiệu cao
Kháng thể (ICA, GAD65, IAA, IA-2, ZnT8)
Dương tính (ĐTĐ típ 1), Âm tính (ĐTĐ típ 2) — Xác định cơ chế tự miễn trong ĐTĐ típ 1.
MAU/creatinin niệu (UACR)
>30 mg/g (bệnh thận mạn), >300 mg/g (đặc biệt) — Đánh giá albumin niệu, dấu hiệu sớm của bệnh thận do ĐTĐ.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Fructosamin
Không nêu ngưỡng chẩn đoán — Phản ánh glucose huyết trung bình trong 2 tuần gần nhất.
C-peptide/Insulin
Thấp/không đo được (ĐTĐ típ 1), Bình thường hoặc tăng (ĐTĐ típ 2) — Đánh giá chức năng tế bào beta tụy, hỗ trợ phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2.
Creatinin, eGFR
eGFR < 30 mL/phút (chống chỉ định metformin), eGFR 30-45 mL/phút (giảm liều metformin) — Đánh giá chức năng thận, điều chỉnh liều thuốc.
ALT, AST
ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường (chống chỉ định TZD) — Đánh giá chức năng gan, điều chỉnh thuốc.
🔍 Tầm soát
Lipid máu (LDL cholesterol, Triglycerides, HDL cholesterol)
LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L) (mục tiêu chung), <70 mg/dL (1,8 mmol/L) (có BTMDVX), <50 mg/dL (nguy cơ xơ vữa cao). Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L). HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. — Đánh giá nguy cơ và quản lý rối loạn lipid máu, biến chứng tim mạch.
Tổng phân tích nước tiểu
Không nêu cụ thể — Phát hiện nhiễm trùng tiểu, protein niệu, hỗ trợ đánh giá biến chứng thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán Đái tháo đường
    • Dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau:
    • Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L)
    • Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
    • HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) (phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế)
    • BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
    • Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
  • Chẩn đoán Đái tháo đường có nhiễm toan ketone
    • Tăng đường huyết, thường ở mức 350 – 500mg/dL (19,5 – 28,0 mmol/L) (một số trường hợp đường huyết có thể chỉ tăng nhẹ)
    • Toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion (> 10)
    • Tăng Ketone máu
  • Chẩn đoán Tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu
    • Tăng đường huyết nhiều, thường trên 600mg/dL (33,3 mmol/L)
    • Tăng áp lực thẩm thấu > 320 mosmol/kg
    • pH > 7,30, bicarbonate máu > 18 mEq/L, ketone máu có thể tăng nhẹ
  • Chẩn đoán Đái tháo đường có nhiễm toan lactic
    • Lactate máu ≥ 5 mmol/L (4mEq/L), ngay cả khi không có nhiễm toan rõ
    • Khí máu: pH < 7,35, bicarbonate < 10 mmol/L
    • Khoảng trống anion > 16 mEq/L
    • Xét nghiệm nồng độ metformin trong máu có thể cao
  • Một số BN đái tháo đường có cả nhiễm toan ketone và tăng áp lực thẩm thấu
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân tầng nguy cơ tim mạch, thận ở BN ĐTĐ típ 2
    • Nguy cơ trung bình:
    • BN trẻ (ĐTĐ típ 1, <35 tuổi hoặc típ 2, <50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ <10 năm không có yếu tố nguy cơ khác
    • Thăm dò: Đánh giá tuổi, thời gian mắc bệnh, các yếu tố nguy cơ tim mạch
    • Nguy cơ cao:
    • Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ yếu tố nguy cơ nào
    • Thăm dò: Đánh giá tiền sử bệnh tim mạch, hẹp động mạch vành/cảnh/chi dưới (>50%), dày thất trái, LVEF (<45%), eGFR, UACR
    • Nguy cơ rất cao:
    • BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi eGFR <30 mL/ph/1.73m2, phì đại thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥ 3 yếu tố nguy cơ chính hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm, có thời gian mắc bệnh >20 năm
    • Thăm dò: Đánh giá tiền sử bệnh tim mạch, hẹp động mạch vành/cảnh/chi dưới (>50%), dày thất trái, LVEF (<45%), eGFR, UACR
  • Mức độ bệnh thận mạn
    • Được định nghĩa khi eGFR < 60 mL/phút/1,73m2 hoặc albumin niệu > 30 mg/g creatinine
    • Thăm dò: Tỷ số A/C niệu, eGFR
  • Mức độ bệnh võng mạc ĐTĐ
    • Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): giai đoạn sớm (vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết - phù võng mạc có thể gây tổn thương tại hoàng điểm và gây mù)
    • Bệnh võng mạc tăng sinh: Tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc dẫn đến tắc mạch máu nhỏ, thiếu ôxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới, nặng có thể xuất huyết dịch kính, bong võng mạc gây mù
    • Thăm dò: Soi đáy mắt, chụp Vi mạch động mạch võng mạc bằng Fluorescen
  • Phân độ bàn chân ĐTĐ theo Wagner và Meggit
    • Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân
    • Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân)
    • Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương
    • Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương
    • Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân
    • Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân
    • Thăm dò: Khám bàn chân toàn diện (nhìn, sờ, bắt mạch mu chân và chày sau, hốc kheo chân, cảm giác xúc giác, cảm giác rung, cảm giác áp lực bằng sợi đơn monofilament), siêu âm Doppler mạch chi, chụp mạch
  • Phân mức độ hạ đường huyết
    • Mức 1: Glucose <70 mg/dL (3,9 mmol/L) và ≥54 mg/dL (3,0 mmol/L)
    • Mức 2: Glucose <54 mg/dL (3,0 mmol/L)
    • Mức 3: Hạ đường huyết mức độ nặng, BN có rối loạn ý thức và/hoặc có thay đổi biểu hiện toàn thân cần xử trí cấp cứu
    • Thăm dò: Đo glucose huyết mao mạch
  • Mức độ biến chứng cấp tính (Nhiễm toan ketone, Tăng áp lực thẩm thấu)
    • Nhiễm toan ketone: Nhẹ, Vừa, Nặng (dựa vào pH máu động mạch, Bicarbonate, Ketone niệu/máu, Khoảng trống anion)
    • Tăng áp lực thẩm thấu: Dựa vào Đường huyết, Áp lực thẩm thấu hiệu dụng, Thay đổi ý thức
    • Thăm dò: Đường huyết, pH máu động mạch, Bicarbonate, Ketone niệu/máu, Áp lực thẩm thấu hiệu dụng, Khoảng trống anion
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đái tháo đường típ 1
    • Do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối
    • 95% do cơ chế tự miễn (típ 1A), 5% vô căn (típ 1B)
  • Đái tháo đường típ 2
    • Do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin
    • Không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu
    • Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to
  • Đái tháo đường thai kỳ
    • Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó
  • Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác
    • Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta:
    • ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
    • Insulin hoặc proinsulin đột biến
    • Đột biến kênh K ATP
    • Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta:
    • Hội chứng Mitchell-Riley
    • Hội chứng Wolcott-Rallison
    • Hội chứng Wolfram
    • Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine
    • ĐTĐ do đột biến DNA ty thể
    • Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin
    • Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner)
    • Bệnh lý tụy (viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt)
    • ĐTĐ do bệnh lý nội tiết (to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon)
    • ĐTĐ do thuốc, hóa chất (interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố. Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hoá mục tiêu điều trị. Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ưu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lượng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ưu điều trị, khả thi với BN, có tính yếu tố chi phí và tính sẵn có. Mục tiêu điều trị HbA1c < 7% (53mmol/mol), glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L), đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L). Mục tiêu có thể thấp hơn (<6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp; hoặc cao hơn (7,5 – 8%) ở BN lớn tuổi, mắc bệnh lâu, nhiều bệnh kèm, tiền sử hạ glucose máu nặng. Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg, tâm trương <90 mmHg (hoặc <130/80 mmHg nếu có biến chứng thận/nguy cơ tim mạch cao). Mục tiêu lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L) (hoặc thấp hơn tùy nguy cơ), Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L), HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. Thay đổi lối sống bao gồm luyện tập thể lực (150 phút/tuần, 5 ngày/tuần, không ngưng 2 ngày liên tiếp, kết hợp tập kháng lực 2-3 lần/tuần) và dinh dưỡng (đảm bảo đủ dinh dưỡng, không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, duy trì cân nặng hợp lý, kiểm soát cân nặng, giảm 5-10% trọng lượng cơ thể nếu thừa cân/béo phì, Glucid 50-60% tổng năng lượng, Lipid 20-30%, Protein 15-20%, hạn chế muối <5g/ngày, hạn chế rượu bia, tăng chất xơ 20-30g/ngày).
Thay đổi lối sống (Dinh dưỡng, Hoạt động thể lực)
⚙ Cải thiện đường huyết, kiểm soát cân nặng, giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Giảm năng lượng ăn vào, tăng tiêu hao năng lượng.
↔ Áp dụng cho tất cả người bệnh, các giai đoạn. Bao gồm không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực hợp lý, kiểm soát cân nặng. Nên tập thể dục 5 ngày mỗi tuần, tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần. Chế độ ăn cân bằng Glucid (50-60%), Lipid (20-30%), Protein (15-20%), hạn chế đường, muối, chất béo bão hòa, tăng chất xơ.
Biguanide
⚙ Giảm sản xuất glucose ở gan. Có tác dụng incretin yếu.
💊 Metformin
500 - 2000 mg/ngày (có thể đến 2500mg/ngày). Dạng phóng thích chậm (XR): 500-2000 mg/ngày. · Uống
↔ Thuốc khởi đầu điều trị, dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ. Giảm liều khi eGFR 30-45 mL/phút, chống chỉ định khi eGFR < 30 mL/phút. Uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm để hạn chế tác dụng phụ đường tiêu hóa.
Sulfonylurea (SU)
⚙ Kích thích tế bào beta tụy tiết insulin.
💊 Glyburide/Glibenclamide
Khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung bình 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng. Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày. · Uống
💊 Glimepiride
1mg-8mg/ngày. · Uống
💊 Gliclazide
Viên thường: 40-80mg/ngày (khởi đầu), tối đa 320 mg/ngày, chia uống 2-3 lần. Dạng phóng thích chậm: 30-60mg, tối đa 120 mg/ngày, uống 1 lần/ngày. · Uống
💊 Glipizide
Viên thường: 2,5-5mg (khởi đầu), tối đa 40 mg/ngày (khuyên dùng 20mg/ngày), uống 30 phút trước khi ăn 1 hoặc 2 lần/ngày. Dạng phóng thích chậm: 2,5-10 mg/ngày, uống 1 lần. · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau, nhưng cần chú ý nguy cơ hạ glucose máu và tăng cân. Cần giảm liều hoặc ngưng thuốc khi suy thận/gan. Uống trước ăn 30 phút.
Glinides
⚙ Kích thích tiết insulin nhanh, tác dụng tương tự sulfonylurea nhưng thời gian bán hủy ngắn hơn.
💊 Repaglinide
0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút. Liều tối đa 16 mg/ngày. · Uống
↔ Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh, chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn. Có thể dùng ở người già, khi suy thận do thời gian bán hủy ngắn. Tăng cân và có nguy cơ hạ glucose máu.
Thiazolidinedione (TZD)
⚙ Hoạt hóa thụ thể PPARγ, tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan.
💊 Pioglitazone
15-45 mg/ngày. · Uống
↔ Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu. Tăng nguy cơ phù/suy tim, gãy xương (phụ nữ), có thể tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Chống chỉ định suy tim độ III-IV (NYHA), bệnh gan đang hoạt động, ALT tăng > 2,5 lần giới hạn trên. Dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn.
Ức chế enzyme α-glucosidase
⚙ Cạnh tranh và ức chế enzyme thủy phân đường phức thành đường đơn, làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột.
💊 Acarbose
Khởi đầu 25 mg, 3 lần/ngày. · Uống
↔ Chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose máu. Tác dụng phụ đường tiêu hóa (sình bụng, đầy hơi, tiêu chảy). Uống ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên. Bữa ăn phải có carbohydrat.
Ức chế enzyme Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4i)
⚙ Ức chế enzyme DDP-4, làm tăng nồng độ GLP-1 nội sinh, tăng tiết insulin phụ thuộc glucose, giảm tiết glucagon.
💊 Sitagliptin
Liều thường dùng 100 mg/ngày uống 1 lần. Giảm đến 50 mg/ngày khi eGFR 30-50 mL/phút và 25 mg/ngày khi eGFR < 30 mL/phút. · Uống
💊 Saxagliptin
2,5-5 mg/ngày, uống 1 lần. Giảm đến 2,5 mg/ngày khi eGFR < 50 mL/phút. · Uống
💊 Vildagliptin
50 mg, uống 1-2 lần/ngày. · Uống
💊 Linagliptin
5 mg, uống 1 lần/ngày. · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng. Linagliptin không cần chỉnh liều khi suy thận. Có thể gây dị ứng, viêm hầu họng, đau khớp. Các thuốc có thể thay thế nhau tùy tình trạng chức năng thận và gan.
Đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA)
⚙ Tương tác đặc hiệu với thụ thể GLP-1, kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose, giảm tiết glucagon, làm chậm làm rỗng dạ dày, giảm cân nặng. Giảm biến cố tim mạch.
💊 Liraglutide
Khởi đầu 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày, tăng đến 1,2 mg/ngày sau 1 tuần. Liều tối đa 1,8 mg/ngày. · Tiêm dưới da
↔ Giảm HbA1c, giảm cân, giảm huyết áp, giảm biến cố tim mạch. Tác dụng phụ chính là buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Không cần chỉnh liều khi suy thận nhẹ, trung bình, nặng hoặc suy gan nhẹ, trung bình. Thận trọng tiền sử cá nhân/gia đình ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2.
Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (SGLT2i)
⚙ Ức chế SGLT2 ở ống thận gần, tăng thải glucose qua đường tiểu, độc lập với insulin. Giảm biến cố tim mạch, giảm nhập viện do suy tim, bảo vệ thận.
💊 Dapagliflozin
10 mg/ngày, uống 1 lần. 5 mg khi suy gan nặng, nếu dung nạp có thể tăng liều lên 10 mg. · Uống
💊 Empagliflozin
Liều khởi đầu 10 mg/ngày, có thể tăng lên 25 mg/ngày, uống 1 lần. Không khuyến cáo suy gan nặng. · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này dùng đơn độc ít gây hạ glucose máu. Giảm cân, giảm huyết áp, giảm biến cố tim mạch, giảm nhập viện do suy tim, bảo vệ thận. Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn/nấm sinh dục, nhiễm toan ceton (hiếm). Cần tham khảo thông tin kê toa cụ thể về eGFR cho từng hoạt chất và quốc gia.
Insulin
⚙ Bù đắp thiếu hụt insulin, giảm glucose máu. Là thuốc hạ glucose máu mạnh nhất.
💊 Insulin người (Regular, NPH)
Khởi đầu (phối hợp thuốc viên): 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng/ngày (insulin nền). Khởi đầu (chỉ insulin): 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày (chia nền và nhanh). Thai kỳ: 0,7-1,0 đơn vị/kg/ngày tùy giai đoạn thai kỳ. · Tiêm dưới da (trừ cấp cứu truyền tĩnh mạch Regular insulin)
💊 Insulin analog (Aspart, Lispro, Glulisine, Glargine, Detemir, Degludec)
Khởi đầu (phối hợp thuốc viên): 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng/ngày (insulin nền). Khởi đầu (chỉ insulin): 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày (chia nền và nhanh). Thai kỳ: 0,7-1,0 đơn vị/kg/ngày tùy giai đoạn thai kỳ. · Tiêm dưới da
💊 Insulin trộn (Human trộn, Analog trộn)
Khởi đầu (chưa dùng insulin): 12 đơn vị vào bữa ăn tối (1 lần/ngày) hoặc 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (2 lần/ngày). Khởi đầu (đang dùng insulin nền): bằng liều insulin nền trước đó, chia 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều. · Tiêm dưới da
↔ Không có giới hạn liều insulin. Nguy cơ hạ glucose máu cao nhất. Cần giáo dục BN về kỹ thuật tiêm, nhận biết và xử trí hạ đường huyết. Các loại insulin có thể thay thế nhau tùy phác đồ điều trị (nền, nhanh, trộn) và đặc điểm dược động học.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
⚙ Ngăn ngừa hình thành cục máu đông, giảm biến cố tim mạch.
💊 Aspirin
75-160mg/ngày (trọn đời) · Uống
💊 Clopidogrel
75mg/ngày · Uống
💊 Ticagrelor /Prasugrel
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Phòng ngừa thứ phát sau biến cố tim mạch. Cân nhắc phòng ngừa tiên phát ở BN nguy cơ cao/rất cao. Clopidogrel thay thế Aspirin khi dị ứng/không dung nạp. Ticagrelor/Prasugrel dùng phối hợp Aspirin sau hội chứng mạch vành cấp.
Thuốc điều trị tăng huyết áp
⚙ Hạ huyết áp, bảo vệ tim mạch và thận.
💊 Ức chế men chuyển (ACEi)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Ức chế thụ thể angiotensin II (ARB)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Lợi tiểu
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Chẹn kênh calci (ví dụ Amlodipin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Mục tiêu HA <140/90 mmHg (hoặc <130/80 mmHg nếu có biến chứng thận/nguy cơ tim mạch cao). Cần phối hợp nhiều thuốc. Theo dõi chức năng thận và kali máu. Không phối hợp ACEi và ARB. Chống chỉ định ACEi/ARB ở phụ nữ có thai.
Statin
⚙ Giảm LDL cholesterol, giảm nguy cơ tim mạch.
💊 Statin (cường độ trung bình/mạnh)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Mục tiêu LDL-C <100 mg/dL (hoặc thấp hơn tùy nguy cơ). Ưu tiên statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được. Chống chỉ định statin trong thai kỳ.
Thuốc điều trị biến chứng thần kinh
⚙ Giảm triệu chứng đau do biến chứng thần kinh ĐTĐ.
💊 Pregabalin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Gabapentin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Duloxetine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Khởi trị các triệu chứng đau do biến chứng thần kinh ĐTĐ. Các thuốc có thể thay thế nhau tùy đáp ứng và tác dụng phụ.
Thuốc điều trị biến chứng võng mạc
⚙ Giảm tiến triển bệnh võng mạc.
💊 Fenofibrate
145-200 mg/ngày · Uống
💊 Anti-VEGF
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm
↔ Fenofibrate cho bệnh võng mạc không tăng sinh mức độ nhẹ. Anti-VEGF và laser quang đông do bác sĩ chuyên khoa mắt thực hiện.
Glucagon
⚙ Tăng glucose máu.
💊 Glucagon
1mg · Tiêm bắp
↔ Dùng trong trường hợp hạ đường huyết nặng khi bệnh nhân không tỉnh táo và không có đường truyền tĩnh mạch.
Glucose ưu trương
⚙ Cung cấp glucose trực tiếp vào máu, tăng glucose máu.
💊 Dung dịch glucose 50%
12,5 – 25g glucose (tương đương 25-50ml dung dịch glucose 50%) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Dùng trong trường hợp hạ đường huyết nặng khi bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch.
Bicarbonate
⚙ Điều chỉnh toan chuyển hóa.
💊 NaHCO3
100 mEq NaHCO3/400mL muối NaCl 0,9% · Truyền tĩnh mạch
↔ Dùng cho BN có pH ≤ 6,9 và giảm co bóp cơ tim (nhiễm toan ketone) hoặc nhiễm toan lactic nặng (pH < 7,1; bicarbonate ≤ 6 mEq/L). Nếu kali máu < 5,3 mmol/L thì pha thêm 20 mEq KCl.
Mannitol
⚙ Giảm phù não.
💊 Mannitol
0,25-1g/kg · Truyền tĩnh mạch
↔ Dùng trong biến chứng phù não do điều trị nhiễm toan ketone, xảy ra chủ yếu ở trẻ em.
Vacxin
⚙ Phòng ngừa nhiễm trùng.
💊 Vacxin cúm
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm
💊 Vacxin phế cầu trùng
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm
💊 Vacxin viêm gan siêu vi B
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm
↔ Tiêm phòng các bệnh nhiễm trùng thường gặp ở BN ĐTĐ.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định và thận trọng với thuốc hạ glucose máu
    • Metformin:
    • Chống chỉ định: Suy thận (eGFR < 30 mL/phút), suy tim nặng, choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các tình huống giảm lượng máu/oxy đến tổ chức.
    • Thận trọng: BN > 80 tuổi, nghiện rượu mạn.
    • Điều chỉnh: Giảm liều khi eGFR 30-45 mL/phút. Ngưng 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang hoặc phẫu thuật.
    • Sulfonylurea (Glyburide/Glibenclamide):
    • Chống chỉ định: Suy thận, dị ứng thuốc.
    • Thận trọng: Người già (nguy cơ hạ glucose máu cao hơn).
    • Thiazolidinedione (Pioglitazone):
    • Chống chỉ định: Suy tim độ III-IV (NYHA), bệnh gan đang hoạt động, enzyme gan ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường.
    • Thận trọng: Tiền sử ung thư bàng quang (cần hỏi kỹ, kiểm tra hồng cầu niệu, dùng liều thấp, không kéo dài).
    • Ức chế enzyme DPP-4 (Vildagliptin):
    • Chống chỉ định: AST/ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của bình thường.
    • Đồng vận thụ thể GLP-1 (Liraglutide):
    • Thận trọng: Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2.
    • Ức chế kênh SGLT2:
    • Thận trọng: Suy gan nặng (Empagliflozin không khuyến cáo, Dapagliflozin khởi trị liều 5 mg).
    • Điều chỉnh: Ngừng thuốc nếu có nhiễm toan ceton.
    • Insulin:
    • Thận trọng: Không nên chọn cách dùng insulin tích cực ở người già, không có khả năng tự theo dõi glucose huyết, rối loạn tâm thần, nhiều bệnh đi kèm, biến chứng nặng (suy thận mạn giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não) do nguy cơ hạ glucose máu cao.
  • Chống chỉ định và thận trọng với thuốc điều trị bệnh kèm
    • Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II:
    • Chống chỉ định: Phụ nữ có thai.
    • Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể.
    • Thận trọng: Cần theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu.
    • Statin:
    • Chống chỉ định: Thai kỳ.
  • Điều chỉnh theo tình trạng bệnh kèm và đặc biệt
    • Bệnh nhân dùng glucocorticoid:
    • Thêm insulin nhanh với liều 0,1 IU/ngày với mỗi 10 mg prednison (hoặc liều tương đương), chia 3 lần (20% trước ăn sáng, 40% trước ăn trưa, 40% trước ăn tối) nếu dùng 1 lần buổi sáng.
    • Thêm insulin 0,1 IU/kg/ngày (25% vào insulin nền, 75% insulin nhanh chia đều 3 lần trước các bữa ăn) nếu dùng 2 lần/ngày hoặc glucocorticoid tác dụng kéo dài.
    • Bệnh nhân chu phẫu:
    • Ngừng metformin trong ngày phẫu thuật.
    • Ngừng các thuốc uống hạ glucose khác vào buổi sáng ngày phẫu thuật.
    • Tiêm nửa liều insulin NPH hoặc 60-80% liều insulin tác dụng kéo dài.
    • Bệnh nhân có hạ đường huyết không nhận biết hoặc nặng:
    • Cần điều chỉnh nới lỏng mục tiêu kiểm soát đường huyết trong vài tuần để giảm nguy cơ hạ đường huyết.
    • Bệnh thận mạn:
    • Khuyến cáo chế độ ăn với khẩu phần đạm xấp xỉ 0,8 g/kg cân nặng/ngày (nếu không lọc thận).
    • Thai kỳ:
    • Không áp dụng tiêu chuẩn HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ.
    • Insulin là thuốc được ưu tiên sử dụng để kiểm soát ĐTĐ trong thai kỳ.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mục đích theo dõi
    • Xem xét việc điều trị trước đây và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ
    • Đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc uống, thuốc tiêm và các rào cản
    • Xây dựng kế hoạch hoặc điều chỉnh để chăm sóc liên tục, toàn diện người bệnh
  • Tần suất tái khám
    • Giai đoạn mới phát hiện, đang điều chỉnh thuốc: tái khám 0,5-1 tháng/lần
    • BN ổn định: khám định kỳ mỗi 1-2 tháng/lần
  • Theo dõi glucose huyết
    • HbA1c:
    • Ít nhất 2 lần/năm ở BN đáp ứng mục tiêu điều trị và đường huyết ổn định
    • Hàng quý ở BN được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc không đáp ứng mục tiêu
    • Thực hiện tại thời điểm khám để thay đổi điều trị kịp thời
    • Glucose huyết mao mạch (tùy đối tượng và tình trạng):
    • BN nội trú (khoa thường):
    • ĐTĐ típ 1: 4 lần/ngày (trước 3 bữa ăn và lúc đi ngủ)
    • ĐTĐ típ 2 không dùng thuốc: 1-2 lần/ngày (trước ăn sáng và/hoặc tối), giảm xuống 1-2 lần/tuần nếu ổn định
    • ĐTĐ típ 2 dùng thuốc uống: 2 lần/ngày (trước ăn sáng và tối), giảm xuống 1 lần/ngày nếu ổn định
    • ĐTĐ típ 2 tiêm 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày: 3 lần/ngày (trước 3 bữa ăn), đo lúc đi ngủ 1-2 lần/tuần
    • ĐTĐ típ 2 tiêm 3-4 mũi insulin/ngày: 4 lần/ngày (trước 3 bữa ăn và lúc đi ngủ)
    • Nếu BN nặng, nhiễm trùng nặng, dùng Corticoid, phẫu thuật: ít nhất 4 lần/ngày
    • BN ngoại trú:
    • ĐTĐ típ 1: ít nhất 4 lần/ngày (trước các bữa ăn và lúc đi ngủ)
    • ĐTĐ típ 2 không dùng insulin/sulfonylurea: 2-3 lần/tuần (vào bữa ăn hoặc lúc đi ngủ)
    • ĐTĐ típ 2 đang điều trị insulin/sulfonylurea: 4 lần/ngày (nếu insulin tích cực), 3 lần/ngày (nếu insulin thông thường), 2 lần/ngày (nếu insulin nền + insulin trước ăn hoặc insulin nền + thuốc uống)
    • Đo thêm khi có dấu hiệu hạ đường huyết hoặc thay đổi chế độ ăn/luyện tập
    • Đái tháo đường thai kỳ:
    • Chế độ ăn: 1-2 lần/ngày (trước ăn sáng, và sau ăn các bữa sáng – trưa – tối, ưu tiên sau ăn 1h)
    • Điều trị insulin: 6 lần/ngày (trước và sau ăn 3 bữa chính), đo thêm lúc đi ngủ hoặc nửa đêm nếu tiêm nhiều mũi/nghén nhiều
    • Đo đường huyết liên tục (CGM):
    • Chỉ định khi thường xuyên hạ đường huyết (glucose < 3,9 mmol/L) hoặc hạ đường huyết không triệu chứng, HbA1c cao ≥ 7,0% và đường huyết dao động nhiều, muốn hạ HbA1c < 7,0% mà không gây hạ đường huyết, trước và trong khi mang thai, ĐTĐ thai kỳ, BN nằm viện điều trị bệnh cấp tính, BN có mong muốn quản lý bệnh tốt hơn.
  • Theo dõi biến chứng cấp tính
    • Nhiễm toan ketone/Tăng áp lực thẩm thấu:
    • Đường huyết mao mạch hàng giờ cho đến khi ổn định
    • Điện giải đồ, ure, creatinin và khí máu mỗi 2-4 giờ tùy tình trạng lâm sàng
    • Hạ đường huyết:
    • Kiểm tra đường máu mao mạch 15-30 phút sau tiêm glucose 50% (nếu có)
    • Kiểm tra đường máu mao mạch mỗi giờ cho tới khi nồng độ glucose máu ổn định
    • Chú ý thời gian tác dụng của insulin hoặc thuốc uống hạ đường máu
  • Theo dõi biến chứng mạn tính
    • Thận: Đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận (eGFR) ít nhất mỗi năm một lần. Nếu UACR > 30 mg/g và/hoặc eGFR < 60 mL/phút/1,73m2, đánh giá hai lần một năm.
    • Mắt: Khám mắt hàng năm. Nếu không có bệnh võng mạc và đường huyết kiểm soát tốt, có thể khám 2 năm một lần. Nếu bệnh võng mạc tiến triển hoặc đe dọa thị lực, khám thường xuyên hơn.
    • Bàn chân: Đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần. Kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.
    • Huyết áp: Đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám.
    • Lipid máu: Kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm.
  • Kiểm tra kỹ thuật tiêm insulin
    • Kiểm tra mỗi khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tổng quan
    • Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.
  • Biến chứng cấp tính
    • Hạ đường huyết:
    • Là biến chứng cấp tính thường gặp, rào cản lớn trong kiểm soát đường huyết.
    • Phân mức độ: Mức 1 (glucose <70 mg/dL và ≥54 mg/dL), Mức 2 (glucose <54 mg/dL), Mức 3 (hạ đường huyết nặng, rối loạn ý thức).
    • Nhiễm toan ketone:
    • Biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng, do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối và tăng hormone đối nghịch.
    • Tăng áp lực thẩm thấu:
    • Biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng, do thiếu insulin và tăng hormone đối nghịch, thường diễn biến âm thầm.
    • Nhiễm toan lactic:
    • Biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng, liên quan đến điều trị biguanide (metformin), tỷ lệ tử vong cao.
    • Biến chứng của điều trị biến chứng cấp:
    • Phù não (chủ yếu ở trẻ em nhiễm toan ketone, biểu hiện đau đầu, rối loạn ý thức, nôn, co giật).
    • Rối loạn điện giải, hạ đường huyết, phù phổi (do truyền dịch nhiều và nhanh).
  • Biến chứng mạn tính
    • Biến chứng vi mạch:
    • Biến chứng mắt ĐTĐ: Bệnh võng mạc không tăng sinh (vi phình mạch, xuất huyết, phù hoàng điểm), bệnh võng mạc tăng sinh (tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc), đục thủy tinh thể, Glaucoma.
    • Biến chứng thận ĐTĐ: Bệnh thận mạn ⏳ (albumin niệu, giảm eGFR).
    • Biến chứng thần kinh ĐTĐ: Bệnh thần kinh ngoại biên (dị cảm, tê bì, đau nhức, mất cảm giác, mất phản xạ), thần kinh tự động (ảnh hưởng nhiều cơ quan).
    • Bệnh lý mạch máu lớn:
    • Bệnh lý mạch vành: Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
    • Tăng huyết áp: Yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu nhỏ.
    • Bệnh mạch máu ngoại biên: Đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím, teo cơ, hoại thư (khô hoặc ướt).
    • Bàn chân người ĐTĐ:
    • Tổn thương bắt đầu ở ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, dễ hình thành chai chân, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư.
    • Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi, khô da, dễ nứt nẻ, loét, hoại tử.
    • Biến dạng bàn chân do teo cơ, tạo vùng chịu trọng lực đặc biệt, thuận lợi xuất hiện loét và hoại tử.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chuyển tuyến
    • BN ĐTĐ típ 1: Cần được khám bởi bác sĩ chuyên khoa nội tiết, sau đó cùng theo dõi với bác sĩ đa khoa.
    • BN ĐTĐ típ 2: Cần được chuyển lên khám bác sĩ chuyên khoa nội tiết khi không đạt mục tiêu điều trị, hoặc khi phác đồ điều trị ngày càng phức tạp dần (thí dụ tiêm insulin nhiều lần trong ngày).
    • Khám đáy mắt:
    • BN ĐTĐ típ 2: Ngay khi mới chẩn đoán và sau đó mỗi 1-2 năm một lần.
    • BN ĐTĐ típ 1: 5 năm sau khi chẩn đoán, đôi khi sớm hơn: 3 năm sau khi chẩn đoán.
    • Phụ nữ có thai bị ĐTĐ: Ngay khi biết có thai.
    • Khám bàn chân:
    • Khi BN có bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhất là có biến dạng bàn chân và mất cảm giác ở chân (cảm giác đau, cảm giác xúc giác), cần được khám để đánh giá nguy cơ loét bàn chân.
    • Khám răng miệng hàng năm.
    • Gửi khám chuyên khoa khi có một số biến chứng mạn của bệnh ĐTĐ: thí dụ cơn đau thắt ngực không ổn định, bệnh thận mạn giai đoạn 3.
  • Cờ đỏ (Red flags) - Tình huống cần xử trí cấp cứu hoặc chuyển tuyến khẩn cấp
    • Hạ đường huyết mức độ nặng (Mức 3): BN có rối loạn ý thức và/hoặc có thay đổi biểu hiện toàn thân cần xử trí cấp cứu.
    • Nhiễm toan ketone, Tăng áp lực thẩm thấu, Nhiễm toan lactic: Là những biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng BN.
    • Phù não: Biến chứng của điều trị nhiễm toan ketone, biểu hiện đau đầu, rối loạn ý thức, nôn, co giật, giãn đồng tử, nhịp chậm và ngừng thở.
    • Shock giảm thể tích: Trong các biến chứng cấp tính, cần truyền dịch nhanh chóng.
    • Nhiễm trùng nặng: Khi bạch cầu tăng > 25.000/microL trong bối cảnh biến chứng cấp tính, cần tìm nguyên nhân nhiễm trùng.
💬 Góp ý bước này